Внедрение неинвазивной транзиторной эластографии на месте оказания медицинской помощи для оценки заболеваний печени в педиатрических популяциях с муковисцидозом

Summary

Целью данного протокола является демонстрация техники и использования транзиторной эластографии в месте оказания медицинской помощи для детских гастроэнтерологов, наблюдающих за поражением гепатобилиарной системы и прогрессирующим заболеванием печени муковисцидоза у лиц с муковисцидозом.

Abstract

Муковисцидоз (МВ) — это наследственное заболевание, которое поражает несколько систем органов, одной из которых является печень. Проявления и проявления заболевания печени при муковисцидозе разнообразны, и в настоящее время проводятся исследования, позволяющие лучше понять его этиологию и клинические последствия. Некоторые исследования показали, что заболевание печени при муковисцидозе поражает 10% людей с муковисцидозом (PwCF) к 10 годам и 30% к 30 годам. Скрининг и мониторинг вовлечения печени при муковисцидозе продолжают развиваться по мере создания новых рекомендаций и методов лечения.

В 2023 году были выпущены новые согласованные рекомендации по оценке, номенклатуре и мониторингу заболеваний печени при муковисцидозе. Два новых термина определяют влияние муковисцидоза на печень: гепатобилиарное поражение муковисцидоза (CFHBI) и прогрессирующее заболевание печени, ассоциированное с муковисцидозом (aCFLD). Мониторинг и оценка прогрессирования заболевания печени при муковисцидозе требуют тщательного лабораторного мониторинга в координации с визуализацией. Основой оценки PwCF при CFHBI является эластографическое сканирование для определения показателей жесткости печени для оценки возможного фиброза. Доступным, портативным и неинвазивным подходом к полной оценке эластографии является транзиентная эластография в месте оказания медицинской помощи (POCTE).

В этой статье будет рассмотрено использование и полезность POCTE применительно к оценке CFHBI и aCFLD в педиатрической популяции с муковисцидозом. В частности, в этой статье будет представлена справочная информация о рекомендациях о том, когда и как использовать POCTE в уходе за PwCF. Он также предоставит подробные инструкции о том, как выполнять POCTE, как интерпретировать результаты, о следующих шагах в уходе, ограничениях POCTE, а также о других соображениях по его использованию. Наконец, в этой статье будет описан проект по повышению качества, в рамках которого POCTE впервые внедряется в крупной педиатрической клинике по лечению муковисцидоза.

Introduction

Трансмембранный рецептор проводимости муковисцидоза (CFTR) кодирует эпителиальный цАМФ-активированный хлоридный канал, который регулирует секрецию экзокринной слизи в нескольких системах, включая легкие, поджелудочную железу, кишечник, внутрипеченочные желчные протоки, желчный пузырь, потовые железы и репродуктивные органы. Ошибки в синтезе белка CFTR приводят к муковисцидозу (МВ) — заболеванию, характеризующемуся системным сгущением выработки слизи, нарушением оттока слизи и усилением воспаления. Терапия с помощью модулятора трансмембранного рецептора муковисцидоза (CFTR) направлена на устранение ошибок в синтезе белка и коррекцию или стабилизацию дефектного белка, вызывающего заболевание¹. Эффективные модуляторные методы лечения стали широко доступными и эффективными для лечения муковисцидоза (МВ) в 2010-х годах, и в настоящее время 80% пациентов с муковисцидозом имеют право на лечение. Эти методы лечения продлевают и улучшают жизнь людей с муковисцидозом (PwCF). По мере того, как пациенты живут дольше, возникает более глубокий акцент на вовлечении печени при муковисцидозе. Проявления поражения печени при муковисцидозе варьируются как по форме, так и по степени тяжести. Двумя наиболее распространенными проявлениями муковисцидоза в печеночной системе являются повышение уровня ферментов^{печени 2} и стеатоз печени^{3, при этом} у многих пациентов прогрессирует фиброз. Влияние муковисцидоза на печеночную систему хорошо задокументировано и требует тщательного мониторинга, поскольку прогрессирование фиброза может привести к печеночной недостаточности.

В 2023 году Фонд муковисцидоза в координации со многими экспертами в области гастроэнтерологии, гепатологии, диетологии, пульмонологии, фармацевтики, а также людьми с муковисцидозом (PwCF) и их опекунами создал новые рекомендации по оценке заболеваний печени при муковисцидозе. Эти новые рекомендации устанавливают критерии для определения заболевания печени при муковисцидозе, а также содержат рекомендации по мониторингу¹. Были определены два ключевых термина: гепатобилиарное поражение муковисцидоза (CFHBI) и прогрессирующее заболевание печени, ассоциированное с муковисцидозом (aCFLD)¹. CFHBI — это широкая категоризация, которая оценивает степень заболевания печени на ранних стадиях прогрессирования, в то время как aCFLD определяет точку, в которой повреждение печени является необратимым (со значительным фиброзом или признаками портальной гипертензии) и может потребовать вмешательств, таких как трансплантация. Более подробное описание этих категорий выходит за рамки данной статьи, но читатели могут обратиться к новым рекомендациям для получения дополнительной информации¹. Важно отметить, что частью этих категорий является степень фиброза или жесткости печени на фоне муковисцидоза, как это видно на эластографии. Текущие рекомендации по измерению жесткости печени включают базовую эластографию печени для пациентов с CFHBI для оценки тяжести CFHBI или aCFLD¹. Жесткость печени можно измерить с помощью нескольких методов, включая МРТ с эластографией, УЗИ с эластографией и транзиентную эластографию в месте оказания медицинской помощи (POCTE).

POCTE измеряет жесткость и стеатоз в печени с помощью пульсирующих вибраций с помощью ручного зонда; Вибрации проходят через печень и отражаются обратно к зонду⁴. Эти измерения сопротивления движению и скорости, с которой вибрационные волны возвращаются к зонду, позволяют интерпретировать жесткость и стеатоз⁴. Этот метод позволяет проводить амбулаторные клинические измерения жесткости печени 4,5,6,7,8,9. POCTE, в частности, имеет много преимуществ, поскольку он может быть пройден врачами, медсестрами и техниками в клинике после краткого^{обучения.} Его результаты могут быть прочитаны квалифицированным гастроэнтерологом и не требуют экспертизы врача-рентгенолога. Это позволяет использовать удобную технику в кабинете, которая экономит время и деньги пациентов. Кроме того, эта визуализация в значительной степени может быть выполнена без использования седации, так как она делается быстро и безболезненно, что приводит к тому, что она в целом хорошо переносится пациентами старше 5-11 лет. Диагноз CFHBI может быть поставлен при жесткости печени выше 5,95 кПа с помощью POCTE, а диагноз aCFLD может быть установлен при измерениях, превышающих 8,7 кПа ^1,11. Существует опасение, что вариабельность в измерениях жесткости с помощью POCTE может возникать из-за внутриличностных и межличностных различий, а также различий между исследуемыми популяциями¹². Вероятной причиной этих различий является отсутствие однородности в печени при каждом показателе, поскольку фиброз может иметь неоднородный вид. Тем не менее, исследования показали, что в условиях aCFLD вероятны большие расхождения в жесткости. Использование POCTE в педиатрических условиях по сравнению со взрослыми сопряжено с новыми проблемами. Во-первых, существует более ограниченное количество данных о применении POCTE у детей и меньшее количество исследований, определяющих педиатрические референсные диапазоны. Кроме того, проведение этих тестов может быть сложной задачей у более молодых педиатрических пациентов, поскольку для этого необходимо, чтобы пациент мог лежать неподвижно и следовать инструкциям. Также рекомендуется, чтобы пациенты голодали в течение нескольких часов перед получением POCTE, поскольку были исследования, предполагающие, что прием пищи может повлиять на измерения жесткости печени на POCTE⁸. Тем не менее, в педиатрии голодание может быть очень сложным в зависимости от возраста пациента (особенно младенцев или детей младшего возраста). В настоящее время ведутся исследования на эту тему, которые ставят под сомнение то, приводят ли различия в голодании по сравнению с POCTE без голодания к клинически значимым различиям. Одно недавнее исследование показало, что эти различия могут быть клинически незначимыми¹³. Несмотря на наличие ограничений, использование POCTE для определения CFHBI и aCFLD является практичным и полезным инструментом для оценки жесткости печени. В этой статье мы описываем использование, клиническое применение и интерпретацию результатов POCTE при оценке CFHBI или aCFLD.

Protocol

Клиника, в которой это было реализовано, была большой детской клиникой муковисцидоза, расположенной в Далласе, штат Техас, с населением пациентов около 300 PwCF. Этот проект был освобожден от IRB, поскольку он был признан улучшением качества. Правильное положение пациента и выбор инструмента необходимы для создания точных измерений жесткости печени. После правильной настройки зонд должен быть расположен таким образом, чтобы получить наилучшие результаты, после чего следует интерпретация данных.

1. Выбор размера щупа

1. Сначала используйте зонд среднего размера, чтобы установить межреберье для пациента. Если зонд находится не в межреберье, перейдите к зондам малого или очень большого размера.
2. В педиатрической популяции используйте зонд меньшего размера у молодых и маленьких пациентов. Используйте зонд меньшего размера, если периметр грудной клетки составляет менее 75 см, и самый маленький зонд, если периметр грудной клетки меньше 45 см.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Меньшие пробники могут быть неспособны к сбору данных о параметрах контролируемого затухания (CAP).

2. Положение пациента и оператора (Рисунок 1)

1. Попросите пациента лечь на спину на смотровой стол правой стороной своего тела лицом к оператору (рисунок 1A, C).
2. Попросите пациента завести правую руку за голову, а правую ногу скрестить на левой. Попросите их изогнуть или отвести правую сторону своего тела наружу, чтобы правая сторона грудной клетки была обращена на видное место к оператору. Напомните пациенту о необходимости лежать неподвижно, чтобы измерения были точными (рис. 1A, C).
3. Пусть оператор сядет на стул рядом со столом для осмотра, лицом к пациенту и экрану POCTE так, чтобы его правое предплечье опиралось на стол для осмотра, держа при этом груз датчика. Попросите оператора использовать левую руку для управления направлением и углом наклона щупа (рис. 1B, C).
4. Попросите оператора поместить зонд в межреберье перпендикулярно пациенту, где мечевидный кость будет пересекаться со среднеподмышечной линией. Если это пространство не работает должным образом, попросите оператора переместиться вверх или вниз на одно межреберье (рис. 1B, D).
5. Нанесите гель для ультразвука на пациента в том месте, где будет размещен зонд.

3. Настройка POCTE

1. Откройте профиль пациента или создайте новый профиль обследования, введя личные данные пациента (рисунок 2).
2. Убедитесь, что вы выбрали правильный режим размера щупа на аппарате (Рисунок 3, коричневая рамка).
3. Нажмите кнопку воспроизведения, чтобы начать экзамен.

4. Сбор данных

1. После того, как щуп будет правильно расположен, нажмите кнопку на щупе , чтобы начать сбор данных. Пациент будет ощущать вибрацию, исходящую от зонда.
2. Поиск и устранение неисправностей и соответствующий сбор данных (специально для указанной машины POCTE [см. Таблицу материалов])
3. Ультразвуковой сигнал (TM-Mode): При сборе данных контролируйте ультразвуковой сигнал TM-Mode, чтобы обеспечить надлежащий сбор данных. Если сигнал не следует равномерной, слоистой схеме, измените положение зонда для коррекции содержания жира, сосудов, структур, легких или нижних долей печени, что приводит к нарушению сигнала. Добавьте больше геля для ультразвука для улучшения сигнала (рисунок 4).
   1. Согласование правильного давления и положения: На экране появляются два больших круга, которые бывают синего и оранжевого цвета. Эти кружки должны иметь галочку, чтобы обеспечить правильное положение и давление зонда в печеночном пространстве. Кроме того, убедитесь, что есть 4 зеленые полоски, указывающие на соответствующее давление, приложенное зондом к печени. Если это не удается, попробуйте переместить зонд в другое место, добавить больше геля, отрегулировать угол наклона зонда или отрегулировать давление, оказываемое на зонд (рис. 5).
   2. Распространение поперечной волны: Убедитесь в правильном размещении преобразователя, посмотрев на карту поперечной волны. Параллельная волновая модель нужна для сбора данных. Измените положение пробника, чтобы устранить распространенные ошибки, такие как волны A или E (рис. 6).
   3. Для завершения сбора данных необходимо десять действенных мер. Убедитесь, что в собираемых измерениях нет слишком большой вариативности, убедившись, что коэффициент жесткости (кПа) составляет менее 30% (Рисунок 3, зеленые и оранжевые прямоугольники).

5. Чтение и интерпретация POCTE

1. Контролируемый параметр затухания (CAP)
   1. CAP является мерой стеатоза; укажите это как медианное значение всех точек данных в децибелах на метр (дБ/м) (Рисунок 3, синяя рамка).
   2. Ищите стеатоз печени при значениях выше 250^14,15.
2. Жесткость (кПа)
   1. Измерьте жесткость или упругость (E) в кПа и сообщите о них как о медианном значении всех точек данных. (Рисунок 3, оранжевая рамка).
   2. Установить диагноз CFHBI, если жесткость печени превышает 5,95 кПа по ТЭ, и диагноз aCFLD с измерениями, превышающими 8,7^кПа1.
3. Сдвиговая волна
   1. Скорость волны помогает определить жесткость печени. Измерьте скорость волны в метрах в секунду (м/с) и создайте отчет как медианное значение всех собранных точек данных (рис. 3, оранжевый прямоугольник).
   2. Установить диагноз CFHBI с жесткостью печени > 1,45 м/с по методу POCTE и диагноз aCFLD с измерениями, превышающими 1,84 м/^с1.
4. Межквартильный диапазон (IQR) и IQR/M
   1. IQR представляет собой интервал вокруг медианного значения, в котором получен результат 50 процентов всех действительных измерений (рис. 3, оранжевый прямоугольник).
   2. Разделите IQR на медиану и выразите его в процентах. Используйте это значение IQR/M для оценки жесткости. Повторите тест, если значение составляет >30%.

6. Дальнейшие действия по результатам POCTE

1. Нормальные измерения
   1. Если все измерения в норме, попросите PwCF с CFHBI или aCFLD продолжать проходить POCTE ежегодно, независимо от нормальных измерений.
   2. Если все измерения в норме и у пациента нет CFHBI или aCFLD, рассмотрите возможность отсрочки POCTE до тех пор, пока пациент не будет соответствовать другим диагностическим критериям CFHBI.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Наша клиническая практика заключается в ежегодном получении POCTE для всех пациентов, независимо от того, имеют ли они право на CFHBI.
2. Повышенные измерения жесткости
   1. После того, как измерения жесткости будут повышены для квалификации на CFHBI или aCFLD, попросите пациентов проходить POCTE не реже одного раза в год (чаще POCTE, если клинические изменения происходят раньше).
3. Неверные измерения
   1. Если измерения неверны (IQR/M > 30%), повторите POCTE как можно скорее.

7. Специфические для педиатрии соображения

1. Сотрудничество с Test
   ПРИМЕЧАНИЕ: Молодые пациенты могут испытывать трудности при работе с POCTE, так как для этого им необходимо лежать неподвижно в течение нескольких минут и следовать инструкциям. В нашей клинике мы не начинаем рассматривать POCTE до тех пор, пока пациенту не исполнится 3 года (именно в это время рекомендуется ультразвуковое исследование в соответствии с рекомендациями CFHBI), если нет других опасений.
   1. Чтобы попытаться повысить комфорт педиатрического пациента с помощью теста, всегда используйте понятный для детей язык и объясняйте процесс теста. Например, когда вы просите молодого пациента задержать дыхание, попросите его сделать пузыри щеками или спросите, как долго он может быть рыбой и задерживать дыхание. Предложите пациенту увидеть и потрогать зонд перед началом исследования. Предложите смоделировать тест по образцу своего родителя/опекуна, чтобы они чувствовали себя более комфортно.
   2. Некоторые пациенты не смогут задерживать дыхание в соответствии с инструкциями, несмотря на тренировки. Продолжайте тест, но учтите, что результаты могут быть изменены.
   3. Иногда, даже после многочисленных попыток коучинга и проб различных методов, чтобы помочь пациентам завершить POCTE, некоторые пациенты не могут этого сделать. В этих случаях прекратите POCTE и повторите попытку через 6 месяцев или 1 год.
2. Пост
   ПРИМЕЧАНИЕ: Голодание может быть сложным в педиатрии, особенно для молодых пациентов. Кроме того, pwCF часто перегружены тестами и запросами. В нашей практике мы не требуем от пациентов голодать перед POCTE.
   1. У пациентов в возрасте 10 лет и старше, которые проходят пероральные тесты на толерантность к глюкозе и собираются голодать для этого, получают POCTE во время этих визитов.

Results

Для внедрения улучшенного скрининга печени и, в частности, использования POCTE в нашей клинике, был разработан проект по улучшению качества (QI). Были созданы инструменты повышения качества, такие как Global Aim, SMART Aim, Process Maps и Key Driver Diagrams. Вмешательства осуществлялись в рамках циклов «Планируй-Делай-Изучай-Действуй» (PDSA), в общей сложности состоявших из четырех циклов. К последнему циклу PDSA, с диапазоном дат с 1 сентября 2023 года по 31 августа 2023 года, группа отсканировала 163 уникальных пациен...

Discussion

Использование POCTE в клинических условиях позволяет проводить доступную, эффективную и хорошо переносимую оценку жесткости печени при PwCF 1,4,5,6,7,8,9. В новых рекомендациях по оценке заболевания печени при муковисцидозе основное внимание уделяется визуал...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
FibroScan или другой POCTE	Echosense или другой POCTE	Н/Д	POCTE Machine
Гель для ультразвука	При наличии	Н/Д	Для использования с POCTE
Ультразвуковой датчик (разные размеры)	Эхосенс	Н/Д	Зонд POCTE