Озоно-опосредованная денервация почек (РДН) под контролем КТ путем введения газовой смеси O2-O 3 вокруг поясничных ганглиев снижает нагрузку антигипертензивных препаратов и обеспечивает улучшенный контроль артериального давления в домашних условиях. Мы представляем новую, упрощенную, одностороннюю и не содержащую контрастов технику РДН, которая минимизирует повреждение почечной артерии при лечении пациентов с резистентной гипертензией (РГ).
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Улучшенный контроль артериального давления в домашних условиях с помощью озоно-опосредованной денервации почек под контролем КТ у пациентов с резистентной гипертензией
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Накопленные данные клинических испытаний в последние годы последовательно подтверждают эффективность почечной симпатической денервации (РДН) в снижении артериального давления (АД). Тем не менее, наиболее широко используемая техника RDN на основе катетера все еще имеет ограничения в клинической практике. Поэтому необходимо разработать альтернативный подход RDN для контроля АД. В нашем предыдущем клиническом исследовании мы продемонстрировали, что озоно-опосредованная РДН под контролем КТ эффективно снижает как офисное, так и амбулаторное АД через 12 недель после процедуры у пациентов с резистентной гипертензией (РГ). В этом исследовании мы дополнительно оценили эффективность этой методики при контроле АД на дому у 15 пациентов с резус-фактором. Основываясь на снижении использования антигипертензивных препаратов после процедуры, контрольные показатели АД в домашних условиях (<140/90 мм рт.ст.) для общей когорты составили 60,0%/93,3%, 80,0%/100% и 80,0%/100% на 4, 8, 12 неделях соответственно, и 57,1%/90,91, 81,8%/100% и 90,9%/100% на 4, 8, 12 неделях у пациентов с нормальной исходной функцией почек. Кроме того, 33,3% пациентов достигли оптимального утреннего целевого показателя АД в ≤135/85 мм рт.ст. Об осложнениях внутри или после процедуры не сообщалось. Мы представляем упрощенную, в одностороннем порядке оперируемую технику РДН без контрастирования, которая позволяет избежать повреждения почечной артерии при лечении резус-фактора.
Введение
Резистентная гипертензия (РГ) диагностируется, когда люди не достигают целевых показателей АД, несмотря на прием трех антигипертензивных препаратов, или когда люди достигают целевого уровня АД, но нуждаются в четырех или более антигипертензивных препаратах. Резус-фактор связан со значительно более высоким риском сердечно-сосудистых и почечных нежелательных явлений2. Почечная симпатическая денервация (РДН) - в результате хирургической симпатэктомии или современной катетерной РДН - была продемонстрирована как эффективная в лечении резус-фактора 3,4,5.
Из-за инвазивности и тяжелых побочных эффектов хирургическая симпатэктомия была исключена. По-прежнему существуют некоторые ограничения для катетерной РДН, включая контрастную зависимость, потенциальное повреждение почечной артерии, относительно более низкую экономическую эффективность и потребность вспециальной катетерной помощи. Эти ограничения подчеркивают необходимость совершенствования подходов к RDN. В последние годы были внедрены другие методы РДН, такие как КТ-контролируемая периваскулярная этанол-опосредованная РДН, трансуретральная лапароскопическая РДН и периваскулярная односторонняя РДН на лапароскопической основе, демонстрирующие эффективное снижение АД 7,8,9,10.
Симпатические ганглии, особенно ганглии из T9-L2, являются важными компонентами почечной симпатической иннервации и удобны для нацеливания под контролем КТ11,12. Спатический ганглий был самой ранней мишенью для RDN в хирургии. Недавний эксперимент на животных показал, что инъекция этанола в ганглий чревного ствола приводит к значительному снижению АД. Высокие концентрации озона (18-30 г/мл) способствуют увеличению скорости апоптоза и гибели клеток нейробластов13. Наше предыдущее исследование показало, что озоно-опосредованная РДН под контролем КТ эффективно снижает офисное и амбулаторное АД через 12 недель после процедуры у пациентов с резус-фактором14. В данном исследовании мы оцениваем изменения в антигипертензивном режиме и влияние на частоту контроля АД в домашних условиях при таком подходе к РДН.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Это исследование было одобрено Советом по этике больниц Красного Креста в Гуанчжоу (No 2022-145-01), и перед регистрацией было получено письменное информированное согласие от всех участников. Это клиническое исследование в одной группе было разработано и зарегистрировано в Chictr.org.cn году (ChiCTR2300071375).
1. Дизайн исследования
Примечание: Это было проспективное клиническое исследование в одной группе, направленное на наблюдение за уровнем контроля АД в домашних условиях у пациентов до и после процедуры.
- Установите следующие инклюзивные критерии: возраст от 18 до 80 лет; гипертоники с АД, которое остается повышенным выше 140/90 мм рт.ст. даже при одновременном применении трех антигипертензивных препаратов из разных классов, чаще всего включающих диуретик; или пациенты, у которых АД достигает менее 140/90 мм рт.ст. на приеме антигипертензивных препаратов ≥4.
- Исключить следующих пациентов: диагностирована вторичная гипертензия; деформации позвоночника или инфекционные; ангиопластика почечной артерии или катетерная денервация; предшествующая радиочастотная абляция внутреннего позвоночного диска поясничного отдела или симпатическая блокада; инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака в течение 3 месяцев до включения в исследование; пациенты, которые своевременно не загрузили весы в соответствии с требованиями в течение периода наблюдения.
- Оценка бремени антигипертензивных препаратов (AHMB)
- Оцените нагрузку антигипертензивных препаратов путем подсчета количества классов препаратов, не обращая внимания на дозы. Когда критерии для снижения дозы лекарств соблюдены, рассмотрите возможность прекращения приема одного класса лекарств, независимо от дозировки, как снижение одной нагрузки. Чтобы сохранить приверженность и предотвратить непроверенные изменения в лекарствах, попросите команду последующего наблюдения еженедельно проверять план приема лекарств с пациентами и убедиться, что те, кто имеет право на снижение, следуют предписанным корректировкам.
- Установите критерии снижения антигипертензивных препаратов в качестве систолического артериального давления (САД) ≤ 110 мм рт.ст. по крайней мере при двух последовательных измерениях после процедуры.
- Домашний монитор АД
- Чтобы обеспечить точность измерения АД в домашних условиях, обучите всех пациентов измерять АД в домашних условиях в четыре разных момента каждый день стандартизированным образом: при пробуждении, в 10:00 утра, в 4:00 вечера и перед сном. Попросите пациентов записывать свои домашние показания АД в регистрационную форму, которая будет собираться исследовательской группой каждую неделю во время наблюдения. Определите контроль АД в домашних условиях как САД на уровне ≤140 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД) на уровне ≥90 мм рт.ст.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для измерения АД плечевой артерии использовался электронный автоматический прибор.
- Чтобы обеспечить точность измерения АД в домашних условиях, обучите всех пациентов измерять АД в домашних условиях в четыре разных момента каждый день стандартизированным образом: при пробуждении, в 10:00 утра, в 4:00 вечера и перед сном. Попросите пациентов записывать свои домашние показания АД в регистрационную форму, которая будет собираться исследовательской группой каждую неделю во время наблюдения. Определите контроль АД в домашних условиях как САД на уровне ≤140 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД) на уровне ≥90 мм рт.ст.
- Безопасность: Сообщайте и записывайте все возможные нежелательные явления по телефону, в приложениях для обмена сообщениями или в амбулаторной клинике. Потенциальные осложнения включают ортостатическую гипотензию, дисфункцию желудочно-кишечного тракта, дизурию и мужскую эректильную дисфункцию.
2. Подготовка к процедуре (тренировка положения лежа на животе для пациентов в палате)
- Предложите пациенту принять положение лежа на кровати, вытянув руки параллельно над головой.
- Подложите подушку под нижнюю часть живота, чтобы выровнять поясничный изгиб, убедившись, что спина и ягодицы находятся на одном уровне.
ПРИМЕЧАНИЕ: Расположение подушки может варьироваться в зависимости от типа телосложения. - Выполняйте это упражнение два раза в день в течение 2-3 дней с целью удержания позиции в неподвижном положении не менее 20 минут.
3. Озон-опосредованная денервация почек (в лаборатории КТ)
- Снимите верхнюю одежду пациента, чтобы обнажить туловище.
- Подсоедините электроды и подключите к монитору электрокардиограммы.
- Измерьте артериальное давление в положении лежа на спине.
- Попросите пациента переключиться в положение лежа, обеспечив комфорт и устойчивость.
- Для опорных точек на поверхности тела поместите металлическую проволоку на среднюю линию туловища (примерно на уровне T12-L3), которая будет действовать как эталон для расстояния отклонения от средней линии точки прокола поверхности тела под контролем КТ (точка C на рисунке 1).
- Определение цели прокола
- Используйте компьютерный томограф для получения переднезадних и боковых изображений поясничного отдела позвоночника (диапазон: от S2 до T11) для подсчета позвонков и оценки переходных позвонков.
- На поперечных изображениях определите уровень начала левой почечной артерии и определите целевую точку инъекции (точка А на рисунке 1) в переднебоковой трети правого края позвонка на этом уровне.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если почечная артерия находится непосредственно под поперечным отростком на том же уровне, отрегулируйте уровень инъекции, чтобы избежать поперечного процесса. - Запишите соответствующее положение в поперечной плоскости.
- Измерение параметров прокола под контролем компьютерной томографии
- На выбранном поперечном изображении на шаге 3.6.2 определите целевую точку инъекции А (рисунок 1) в переднебоковой трети стороны позвонка.
ПРИМЕЧАНИЕ: Целевая точка должна находиться ниже фасции большой ипсилатеральной поясничной мышцы, на расстоянии ~2-3 мм от левой почечной артерии. - Проведите линию от точки А вдоль внешней боковой границы левой большой поясничной мышцы. Пересечение этой линии с поверхностью тела является точкой прокола кожи B, а металлическая проволока на поверхности поясничного отдела тела соответствует точке C. Измерьте длину AB (глубина введения иглы), угол между AB и BC (угол прокола Q) и длину BC (боковое расстояние от точки прокола поверхности тела от средней линии (рис. 1)).
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что игла полностью остается в пределах большой поясничной мышцы на протяжении всей траектории.
- На выбранном поперечном изображении на шаге 3.6.2 определите целевую точку инъекции А (рисунок 1) в переднебоковой трети стороны позвонка.
- Позиционирование точки прокола поверхности
- Отрегулируйте кровать в положение, записанное в шаге 3.6.2. Активируйте лазерную линию позиционирования и отметьте маркером две линии: одну вдоль проекционной линии (линия А), а другую вдоль предварительно замененной металлической линии на средней линии поверхности тела (линия В). Пересечение этих двух линий является точкой С на шаге 3.5.
- Снимите металлическую проволоку и отметьте точку прокола В на линии А в соответствии с длиной сегмента ВС, измеренной на шаге 3.7.
- Протокол пункции
- Введите иглу 21 G с маркерами длины в точку В, прокалывая под заданным углом до прогнозируемой глубины. Выполняйте непрерывное сканирование срезов толщиной 2 мм вокруг точки прокола ± 0,4-0,8 см, чтобы подтвердить кончик иглы.
ПРИМЕЧАНИЕ: При возникновении сопротивления, указывающего на чрезмерный угол прокола и контакт иглы с позвонком, втяните и отрегулируйте угол прокола под контролем КТ. - Подсоедините шприц объемом 10 мл, убедитесь, что кровь или газ не аспирируются, а затем введите 2 мл 10% ропивакаина. С помощью шприца объемом 20 мл наберите 10 мл газовой смеси O2-O 3 из медицинского генератора озона и медленно вводите вдоль иглы. Повторите компьютерную томографию, чтобы показать распределение озона.
ПРИМЕЧАНИЕ: Концентрация озона составляет 30 мкг/мл.
- Введите иглу 21 G с маркерами длины в точку В, прокалывая под заданным углом до прогнозируемой глубины. Выполняйте непрерывное сканирование срезов толщиной 2 мм вокруг точки прокола ± 0,4-0,8 см, чтобы подтвердить кончик иглы.
- После процедуры попросите пациента лечь в положение лежа на спине, и измеряйте АД манжеты каждые 5 минут. Следите за тем, чтобы наблюдение в кабинете КТ длилось не менее 20 минут.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Исходные характеристики:
Первоначально было отобрано 20 пациентов. Два пациента с диагнозом стеноз почечной артерии и один с синдромом апноэ во сне были исключены, в результате чего 17 пациентов соответствовали критериям включения. Из этих 17 пациентов двое не смогли продолжить наблюдение. Наконец, в данное клиническое наблюдение были включены 15 пациентов в возрасте 65,1 ± 10,8 лет. У шести пациентов (6/15; 40,0%) была хроническая дисфункция почек, а один (1/15; 5,9%) находился на диализе на момент в...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Наше предыдущее исследование показало, что озон-опосредованная РДН значительно снижает АД в больнице, офисе и амбулатории, а также использование антигипертензивных препаратов. Снижение АД было быстрым и сохранялось в течение 12 недель наблюдения. Кроме того, мы отметили, что эффект снижения АД был особенно заметен у пациентов с нормальной исходной функцией почек14. В этом исследовании озоно-опосредованная РДН под контролем КТ показала эффект улучшения контроля АД ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы не могут заявить об отсутствии финансового конфликта интересов.
Благодарности
Это исследование финансируется Муниципальным бюро науки и технологий Гуанчжоу (2023A03J0984 и 2024A03J0654).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Компьютерный томограф | General Electrics, Hi Speed ZX/I. США | ||
| Градуированная измерительная лента | без указанной марки | ||
| Маркерная ручка | без указанной марки | ||
| Медицинский генератор озона | Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Германия | ||
| Металлическая проволока | без указанной марки | ||
| Peit игла | Hakko Co., Ltd. ЯПОНИЯ | 21 г x 150 мм | |
| Ропивакаина гидрохлорид для инъекций | AstraZeneca AB | 100 мг/10 мл | |
| Одноразовая упаковка для прокола | не указана марка | содержит стерильные ватные тампоны, стерильную марлю, стерильную хирургическую простыню, шприц объемом 5 мл и шприц объемом 20 мл. |
Ссылки
- Carey, R. M., et al. Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 72 (5), e53-e90 (2018).
- Irvin, M. R., et al. Apparent treatment-resistant hypertension and risk for stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality. J Am Soc Hypertens. 8 (6), 405-413 (2014).
- Crile, G. The clinical results of celiac ganglionectomy in the treatment of essential hypertension. Ann Surg. 107 (6), 909-916 (1938).
- Smithwick, R. H., Thompson, J. E. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 152 (16), 1501-1504 (1953).
- Bhatt, D. L., et al. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: Final follow-up of the randomised SYMPLICITY HTN-3 trial. Lancet. 400 (10361), 1405-1416 (2022).
- Vinayak, M., Olin, J. W., Stone, G. W. The ongoing odyssey of renal denervation. J Am Coll Cardiol. 82 (19), 1824-1827 (2023).
- Hering, D., et al. Transurethral renal pelvic denervation: A feasibility trial in patients with uncontrolled hypertension. Hypertension. 79 (12), 2787-2795 (2022).
- Luo, G., Zhu, J. J., Yao, M., Xie, K. Y. Computed tomography-guided chemical renal sympathetic nerve modulation in the treatment of resistant hypertension: A case report. World J Clin Cases. 9 (32), 9970-9976 (2021).
- Gao, C., et al. Laparoscopic-based perivascular unilateral renal sympathetic nerve denervation for treating resistant hypertension: A case report. Hypertens Res. 42 (8), 1162-1165 (2019).
- Ricke, J., et al. Renal sympathetic denervation by CT-guided ethanol injection: A phase ii pilot trial of a novel technique. Cardiovasc Intervent Radiol. 39 (2), 251-260 (2016).
- Kirkpatrick, J. J., Foutz, S., Leslie, S. W. Anatomy, abdomen and pelvis: Kidney nerves. StatPearls. , StatPearls Publishing LLC. Treasure Island, FL. (2022).
- García-Touchard, A., Sañudo, J. R. Renal denervation. Importance of knowledge of sympathetic nervous system anatomy in refining the technique. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 72 (7), 531-534 (2019).
- Orlandin, J. R., et al. Evaluation of targeted oxidative stress induced by oxygen-ozone in vitro after ischemic induction. Redox Rep. 27 (1), 259-269 (2022).
- Li, L., et al. Ct-guided ozone-mediated lumbar-renal sympathetic denervation for resistant hypertension treatment: A pilot single-arm clinical trial. Cardiovasc Revasc Med. 67, 51-57 (2024).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
