Роботизированная лапароскопическая резекция аневризмы селезеночной артерии

Краткое содержание

Аневризмы селезеночных артерий (САА) признаны наиболее распространенным типом аневризм висцеральных артерий, составляя примерно 60% таких случаев. Исторически сложилось так, что лечение САА включало открытое хирургическое, эндоваскулярное или неоперативное лечение. В данной работе описана роботизированная лапароскопическая хирургическая техника резекции аневризмы селезеночной артерии.

Аннотация

Аневризмы селезеночной артерии (САА) являются наиболее распространенными висцеральными аневризмами и могут привести к значительному риску разрыва и опасных для жизни осложнений при росте более 3 см, во время беременности или при наличии псевдоаневризмы. Традиционные варианты лечения открытой хирургической коррекции и эндоваскулярной коррекции были широко изучены, но роль роботизированной лапароскопической хирургии в окончательном лечении САА становится многообещающей минимально инвазивной альтернативой при отдельных патологиях. Этот случай направлен на то, чтобы представить технические детали, проблемы и результаты САА у молодой женщины, получавшей роботизированную лапароскопическую резекцию, подчеркнув осуществимость и эффективность этого подхода. У 38-летней женщины без значительного анамнеза в анамнезе случайно была обнаружена аневризма дистальной третьей селезеночной артерии диаметром 2,2 см, и она была направлена в клинику сосудистой хирургии для дальнейшего обследования. Хотя в то время она не была беременна, она проходила лечение от бесплодия с планами эвтаназии. Она обратилась за окончательным лечением аневризмы, хотела избежать множественных вмешательств и намеревалась забеременеть с помощью ЭКО в течение следующего года, что делало повторную аксиальную визуализацию непригодной для последующего наблюдения. Визуализационная оценка показала, что аневризматичный мешок содержал одну выступающую питающую артерию и две сильно извилистые дренирующие ветви. После предоставления информированного согласия пациенту было выполнено успешное роботизированное лапароскопическое иссечение аневризмы селезеночной артерии. Роботизированная лапароскопическая хирургия представляет собой ценный подход к окончательному лечению аневризм дистального отдела селезеночной артерии или аневризм с вовлечением сильно извитых сосудов, состояния, которые исторически требовали открытой хирургической лигирования, резекции или реконструкции сосудов. В этой статье показано, как сложные аневризмы можно точно визуализировать, препарировать и лечить с помощью роботизированной лапароскопии с хирургической системой DaVinci, выделяя ключевые минимально инвазивные методы для оптимального воздействия и сосудистого контроля при восстановлении аневризмы селезеночной артерии.

Введение

Аневризмы селезеночных артерий (САА) признаны наиболее распространенным типом аневризм висцеральных артерий (ВАА), составляя примерно 60% таких случаев¹. Эти аневризмы могут нести значительный риск разрыва при соответствии критериям размера (более 3 см) или при беременности с увеличенным объемом плазмы и сердечным выбросом, что приводит к потенциально опасному для жизни^{кровотечению2}. Исторически сложилось так, что лечение САА включало открытую хирургическую коррекцию и консервативное лечение (неоперативное ведение пациентов, не соответствующих критериям размера, морфологии псевдоаневризмы или немолодых фертильных женщин)^3,4. За последнее десятилетие эндоваскулярные (ВВ) подходы стали использоваться все чаще из-за их менее инвазивного характера и благоприятных краткосрочных результатов по сравнению с открытой операцией⁵.

Недавние исследования, сравнивающие эндоваскулярный и открытый хирургические подходы к лечению САА, показали многообещающие результаты эндоваскулярных методов. Эндоваскулярное восстановление связано с более низкой частотой осложнений, более коротким пребыванием в больнице и снижением использования ресурсов по сравнению с открытой хирургией ^5,6. Метаанализ показал значительно более низкие общие показатели смертности при эндоваскулярном лечении⁷. Тем не менее, рандомизированные испытания показали схожие показатели спленэктомии и технические варианты для обоих подходов, при этом лапароскопия предлагает более короткие процедуры и более низкую заболеваемость⁸. В то время как эндоваскулярное вмешательство демонстрирует преимущества в периоперационных исходах⁹, потребность в повторном вмешательстве после эндоваскулярного вмешательства остается проблемой, при этом отсутствие повторного вмешательства через 3 года после операции составляет 82,4%, в основном из-за реперфузии мешка⁶. Эти результаты свидетельствуют о том, что эндоваскулярное восстановление может быть предпочтительной начальной стратегией лечения САА, но необходимы дальнейшие сравнительные исследования.

Роботизированная и лапароскопическая хирургия стали жизнеспособными минимально инвазивными вариантами лечения САА. Эти подходы демонстрируют сопоставимое время операции, низкие коэффициенты открытой конверсии и меньшую заболеваемость по сравнению с открытой операцией². Роботизированная лапароскопическая хирургия позволяет проводить сложные процедуры, включая иссечение аневризмы с артериальной реконструкцией, и показывает многообещающие среднесрочные результаты ^4,9. Рандомизированное исследование, сравнивающее открытое и лапароскопическое лечение САА, показало, что лапароскопия позволяет использовать несколько технических вариантов без увеличения частоты спленэктомии при одновременном снижении послеоперационных осложнений и пребывания в больнице⁸. Тем не менее, лапароскопические артериальные анастомозы показали плохие долгосрочные результаты. Сложные сосудистые реконструкции были продемонстрированы в литературе по трансплантации и международными сосудистыми хирургами на платформе DaVinci Xi, подчеркивая повышенную ловкость и запястный инструмент роботизированной платформы, что является предварительным ограничением лапароскопической^{хирургии.} Как роботизированный, так и лапароскопический подходы приводят к сокращению продолжительности госпитализации и снижению общей заболеваемости по сравнению с открытой хирургией ^2,8. Эти минимально инвазивные методы представляют собой важные достижения в лечении САА, предлагая индивидуальные варианты для пациентов, особенно с высоким хирургическим риском.

Несмотря на эти достижения, редкость САА не позволяет проводить крупные рандомизированные контролируемые исследования, что приводит к зависимости от отчетов о случаях и серий для информирования клинической практики⁴. Существующая литература указывает на то, что, хотя эндоваскулярные подходы могут обеспечить превосходные краткосрочные результаты, они также требуют большего количества повторных вмешательств по сравнению с открытой хирургией, что связано с меньшим количеством поздних осложнений⁵. Кроме того, инфаркт селезенки и панкреатит отмечаются как частые осложнения при минимально инвазивных подходах¹¹.

Изучая этот случай, мы стремимся дать дальнейшее представление о технических деталях роботизированной лапароскопической хирургии при САА, предоставив комплексный протокол. Этот документ и сопроводительное видео послужат шаблоном для инструкций по выбору роботизированного инструмента, размещению порта и стыковке робота DaVinci Xi, гастропексии для визуализации, обнажению аневризмы дистального отдела селезеночной артерии, сосудистому контролю питающих и дренирующих артерий, а также лигированию аневризмы селезеночной артерии.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:

38-летняя женщина европеоидной расы обратилась в клинику сосудистой хирургии для обследования после случайного обнаружения аневризмы дистального отдела селезеночной артерии, обнаруженной на МРТ, выполненной для оценки надпочечников. У нее был хирургический анамнез с предыдущими кесаревыми сечениями и не было другого значимого анамнеза. Ее домашние лекарства включали аспирин 81 мг в день, фолиевую кислоту, рыбий жир и витамины для беременных. Она проходила лечение от бесплодия с планами экстракорпорального оплодотворения в этом году. Она употребляла алкоголь в общественных местах и отрицала употребление табака и наркотиков. Что касается САА, у нее не было симптомов, и при просмотре ее визуализации не было выявлено других висцеральных аневризм. Физикальный осмотр не был ничем примечательным, за исключением хорошо зажившего разреза Пфанненштиля.

Диагностика, оценка и планирование
Было принято решение о получении новой контрастной компьютерной томографии для изучения анатомии аневризмы селезеночной артерии и планирования хирургического вмешательства. КТА брюшной полости/таза показала аневризму дистальной 1/3 селезеночной артерии размером 2,2 см x 1,9 см с двумя дренирующими ветвями и одной питающей артерией. Все артерии показали высокий уровень извитости (рис. 1A-B). Пациентка была проинформирована о рекомендациях по восстановлению, учитывая ее план на предстоящую беременность, которая подвергала бы ее повышенному риску разрыва аневризмы. Она согласилась на хирургическое вмешательство, но попросила избегать эндоваскулярного доступа, так как не хотела подвергаться повышенному воздействию радиации во время операции и последующего курса, учитывая ее лечение бесплодия и планы на предстоящую вспомогательную беременность. Ей были описаны варианты открытой хирургии через срединную лапаротомию с планом восстановления аневризмы селезеночной артерии в сравнении с роботизированной лапароскопической резекцией аневризмы селезеночной артерии и возможным восстановлением. Она выбрала минимально инвазивный роботизированный подход. С пациентом были подробно обсуждены риски и последствия, включая, помимо прочего, периоперационное кровотечение, периоперационный панкреатит, окклюзию селезеночной артерии и инфаркт селезенки, вторичные инфекции, необходимость переливания крови, спленэктомии, а также необходимость вакцинации после спленэктомии. На все вопросы были даны ответы, и она хотела продолжить.

Протокол

Пациентка предоставила информированное согласие на отчет с деталями ее случая и визуализирующими исследованиями. Это исследование было проведено, и протокол был написан в соответствии с этическими принципами и правилами Комитета по этике Хьюстонской методистской больницы.

1. Предоперационное планирование

1. Получите полное письменное информированное согласие пациента. Согласие должно касаться следующего: роботизированная лапароскопическая лигирование и/или резекция аневризмы селезеночной артерии, реконструкция селезеночной артерии, преобразование в резекцию аневризмы открытой селезеночной артерии (лапаротомия), спленэктомия (полная или частичная), восстановление повреждения поджелудочной железы, восстановление травмы кишечника, переливание крови, установка хирургических дренажей, вакцины после спленэктомии.
2. Используйте надлежащую процедуру тайм-аута, чтобы определить правильного пациента, правильную процедуру и оперирующего хирурга.
3. Отведите пациента в операционную, примите его в положение лежа на спине и введите общую эндотрахеальную анестезию. Обезопасьте пациента с помощью мешка с фасолью или гелевых подушечек.
4. Подготовьте операционное место антисептическим раствором (2% раствор хлоргексидина или бетадина) и наложите простыню стандартным стерильным способом (при этом пациент подвергается воздействию от лобкового симфиза до мечевидного отростка). Введите 2 г Анчефа внутривенно перед индукцией для профилактики антибиотиками.

2. Лапароскопический и роботизированный ввод

1. Отметьте четыре роботизированных порта с интервалом 8 см горизонтальной линией, примерно на 14 см ниже мечевидного отростка. Сделайте горизонтальный разрез 8 мм на коже в левой парамедианной области и с помощью оптического троакара получите доступ к брюшной полости по стандартной методике (рисунок 2).
2. Установить пневмоперитонеум. При лапароскопической визуализации поместите три дополнительных порта 8 мм в отмеченных местах порта, а также поместите дополнительный порт 5 мм в правую подреберную область для левого ретрактора печени с помощью стандартной техники и закрепите его на кровати. Наклоните кровать в обратном направлении по Тренделенбургу (15°-20°), чтобы облегчить лучшую визуализацию верхней части живота.
3. Поместите порт-помощник 12 мм внизу и между надпупочным и левым парамедианным портом (рис. 2).
4. Удалите порт 12 мм и используйте аппарат PMI и шов 0 Vicryl для предварительного закрытия фасциального дефекта, наложив шов через брюшную фасцию, но не перевязывайте его в этот момент. Затем снова вставьте вспомогательный порт 12 мм.

3. Роботизированная стыковка и настройка

1. Пристыкуйте робота DaVinci Xi с правой стороны пациента с помощью стандартной методики. Выровняйте плечо штанги параллельно средней линии пациента. Нажмите кнопку Port Assignment на сенсорном мониторе и выберите Four-arm Setup (Настройка четырех рук). Убедитесь, что штанга камеры расположена по центру запланированного порта камеры (порт #2), используя лазерное перекрестие для помощи.
2. Прикрепите роботизированные манипуляторы к портам: рука робота 1 (левый боковой порт) к фенестрированному биполярному захвату, рука 2 (средний порт) к камере, рука 3 (правый боковой порт) к герметизатору сосудов, рука 4 (крайний правый боковой порт) к щипцам Cadiere.
3. Обнажите селезеночную артерию, как описано ниже.
   1. С помощью биполярного фенестрированного захвата, герметика для сосудов и щипцов Кадира выполните рассечение вдоль большей кривизны желудка, чтобы разделить переднюю створку большого сальника и войти в малый мешок. Далее диссекцию выполняют сверху и снизу, вверх до отрыва коротких желудочных артерий, которые должны быть сохранены в целости, и ниже до нижней части большого искривления.
   2. Используйте прикрепляющие швы со швами Vicryl V-Loc 2-0, чтобы прикрепить живот к передней брюшной стенке.
   3. После вскрытия малого мешочка визуализировался задний желудочный жировой пакет. Была видна пульсирующая масса; Используйте его в качестве ориентира для того, где открыть жировую подушку, визуализируйте селезеночную артерию. Определите селезеночную артерию на верхней границе поджелудочной железы (рисунок 1D). Выполните диссекцию с помощью фенестрированного биполярного захвата и монополярного крючка вокруг проксимальной селезеночной артерии и получите проксимальный контроль.

4. Сосудистый контроль и лигирование

1. Контролируйте артерию с помощью петли сосуда и красного резинового катетера диаметром 1 см, чтобы сделать модифицированную технику Румеля. Зафиксируйте сосудистые петли, чтобы зафиксировать их на месте. Далее проводят диссекцию вокруг входной артерии и артерий оттока аневризмы с помощью фенестрированного захвата и крючкового электрокоагулятора.
2. Оберните артериальные входные и оттоковые ветви и получите сосудистый контроль с помощью сосудистых петель. Окклюзируйте питающую артерию и проверьте флуоресценцию Firefly для адекватной перфузии селезенки.
3. Проведите тщательный осмотр дистальных отводящих ветвей. На ней были видны три ветви, две из которых были большими, а одна – маленькой. Обе большие ветви были чрезвычайно тонкостенными, что в этом случае представляло бы риск расхождения и разрушения анастомотического шва с образованием псевдоаневризмы и, следовательно, не стоило риска первичного восстановления. Поэтому было принято решение о перевязке артерии и резекции аневризмы.
4. Обрежьте все артериальные входящие и оттоковые ветви и разделите их с помощью герметика сосудов по стандартной методике (рис. 1E).

5. Удаление образца аневризмы, гемостаз и закрытие

1. Рассекайте аневризму из забрюшинного пространства с помощью крючковой электрокаутеризации по стандартной методике. Поддерживайте гемостаз с помощью фенестрированного биполярного захвата. Полностью иссеките аневризму и поместите в мешок для извлечения Endo Catch (Рисунок 1C).
2. Орошайте участок обычным солевым раствором до тех пор, пока возвратная жидкость не станет прозрачной. Безопасный гемостаз. Снимите швы на животе для гастропексии. Удалите ретрактор печени из правого подреберного порта.
3. Удалите порты под визуализацией. Обеспечить безопасность гемостаза на участках порта. Извлеките мешок Endo Catch с образцом из вспомогательного порта 12 мм. Полностью прекратить прием пневмоперитонеума.
4. Завяжите предварительно размещенные в фасции нити Vicryl в месте порта 12 мм. Орошите все разрезы физиологическим раствором и закройте оставшиеся участки портов 8 мм и 5 мм глубоким дермальным простым прерывистым швом 3-0 PDS. Экстубируйте пациента и переместите в послеоперационную палату.

6. Послеоперационный уход

1. Для контроля боли после операции используйте следующий режим. Применяйте тайленол 650 мг перорально каждые 6 ч, метокарбамол 500 мг перорально 3 раза в день, габапентин 200 мг перорально 2 раза в день, лидокаин 4% пластырь накладывают на брюшную полость ежедневно и трамадол 50 мг перорально каждые 6 ч по мере необходимости при сильной боли (оценка боли 7-10).
2. Вводите внутривенно (ВВ) Зофран 4 мг по мере необходимости каждые 8 ч и в/в прометазин 6,25 мг каждые 6 ч по мере необходимости при тошноте.
3. Рассчитывайте на пребывание в больнице в течение 2-3 дней. Здесь пациент оставался в общей сложности 4 дня до выписки домой из-за стойкой послеоперационной тошноты, которая улучшилась после введения 4 мг в/в Зофрана и 6,25 мг в/в прометазина.
4. Попросите пациента понаблюдаться в клинике через 1 месяц после операции. Проведите физикальное обследование и ультразвуковое исследование брюшной полости, при этом ультразвуковое исследование подтвердило наличие проксимальной и средней селезеночной артерии без остаточной аневризмы или образования новой псевдоаневризмы. Повторное ультразвуковое исследование селезенки через 7 месяцев после операции с нормальными формами артериальных и венозных волн, подтверждающими адекватную перфузию селезенки.

Результаты

Процедуру проводил сосудистый хирург, прошедший обучение по роботизированной хирургии. Хирургическая бригада состояла из лечащего хирурга, медсестры по кровообращению, медсестры по чистке и хирурга-ординатора. Общее время работы составило 233 мин. Расчетная кровопотеря составила 20 мл. Интраоперационных осложнений или переливаний крови не было. Пациент был переведен из послеоперационной палаты на операционный этаж с нормальной гемодинамикой и контролируемой болью.

Обсуждение

Лапароскопические и роботизированные методы лечения аневризм висцеральных артерий (ВАА) описаны в литературе 12,13,14,15. Тем не менее, исторически сложилось так, что они ограничены в повседневной клинической практике в основном из-за ограниченного опыта сосудистых хирургов и стоимости хирургических роботов. Кроме того, эндоваскулярное восстановление в большинс...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
2-0 Vicryl V-Lock Шовный VLOCM0115
эндоскоп 8 м плюс, 30 градусов	Интуитивный хирургический	470057
8 мм тупой обтуратор	Intuitive Surgical	470008
канюля 8 мм	Intuitive Surgical	470002
BD Bard Универсальный красный резина унисекс, 16FR, прямой	Bard	277716
шнур для инструментов биполярной энергии	Intuitive Surgical	470384
Щипцы Cadiere	Интуитивный хирургический	471049
Хирургический робот Da Vinci Xi	Intuitive Surgical	380662-21	Роботизированная хирургическая платформа
Эндо мешок для сбора образцов	Medtronic	173050G
Фенестрированные биполярные щипцы	Интуитивный хирургический	471205
горячие ножницы (монополярные изогнутые ножницы)	Интуитивный хирургический	470179
Лапароскопический троакар 5 мм x 100 мм Ethicon		2B12LT
Лапароскопический аспиратор для ирригации	Пиллинг	728145
большим аппликатором зажима	Интуитивно понятный хирургический	470230
Большой игловодец для швов SutureCut	Интуитивно понятный хирургический	471296
Монополярный энергетический шнур для инструментов	Интуитивный хирургический	470383
Постоянный монополярный крючок для прижигания	Интуитивный хирургический	470183
Ретрактор для змеиной печени 5 мм 80 мм Наконечник	Ремесленные медицинские устройства	SNK-100
Tip-Up Фенестрированный захват	Интуитивно понятный хирургический	470347
Петля сосуда McKesson Mini красный силиконовый рентгеноконтрастный	McKesson	487858
Герметик для сосудов Extend	Intuitive Хирургическая	480422