В этой статье подробно описана техника открытой передней капсулярной реконструкции с использованием кожного аллотрансплантата человека при непоправимых разрывах подлопаточной мышцы, обеспечивающая структурную поддержку и улучшающая функциональные результаты за счет точной фиксации трансплантата и реабилитации.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Реконструкция передней капсулы с помощью кожного аллотрансплантата человека при непоправимых разрывах подлопаточной мышцы
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Передняя капсулярная реконструкция (ACR) с использованием дермального аллотрансплантата человека (HDA) является инновационным хирургическим методом лечения непоправимых разрывов сублопаточной мышцы (SSc). Эта процедура начинается с позиционирования пациента в конфигурации шезлонга под общей анестезией в сочетании с межлестничной блокадой для послеоперационного контроля боли. Используется дельтопекторальный доступ с разрезом 8-10 см, проходящим от кончика коракоида до дельтовидного бугра. После определения и втягивания дельтопекторального интервала передний суставной железо подготавливают путем декортикации поверхности кости для содействия интеграции трансплантата. Два шовных анкера размещаются в положениях 2 и 4 часа переднего сустава. HDA, размером от 50 мм × 40 мм и толщиной 3-4 мм, складывается в двухслойную конфигурацию или используется как один слой в зависимости от требований пациента. Трансплантат фиксируется швами к суставным анкерам, при этом рука располагается в нейтральном сгибании, отведении на 30° и внешнем вращении на 30° для оптимального натяжения. Дополнительная фиксация к меньшему бугристости достигается с помощью двухрядной техники мостовидного материала с анкерами. В случаях с жизнеспособным, но втянутым SSc сухожилием проводится аугментация поверх трансплантата. Послеоперационная иммобилизация в отводящем корсете сохраняется в течение 6 недель с последующей постепенной реабилитацией. Точная фиксация трансплантата, натяжение и структурная поддержка, обеспечиваемые этим методом, делают ACR с HDA ценной альтернативой пересадке сухожилий, сохраняя родную биомеханику плеча и предлагая жизнеспособное решение без артропластики при тяжелом дефиците передней капсулы.
Введение
Подлопаточная мышца (SSc) является важнейшим компонентом вращательной манжеты плеча, отвечающим за поддержание стабильности плеча, облегчение внутренней ротации и действие в качестве ограничителя против передней нестабильности1. Повреждение или непоправимые разрывы ССк могут привести к значительной боли, дисфункции и прогрессирующей нестабильности плеча, часто достигая кульминации в артропатии разрыва манжеты2. Хотя хирургические методы, такие как пересадка сухожилий, широко используются для устранения этих разрывов, они имеют присущие им ограничения. Пересадки сухожилий, включая пересадку большой грудной мышцы, пересадку широчайшей мышцы спины и широчайшую мышцу спины с пересадкой большой мышцы, являются биомеханически неанатомическими и часто не позволяют восстановить нативную кинематику плеча, что приводит к высокой частоте неудач и осложнений 3,4,5,6.
Передняя капсулярная реконструкция (ПКС) с аллотрансплантатом стала многообещающей альтернативой для лечения непоправимых разрывов ССк 5,7. Этот метод предлагает биомеханическое анатомическое решение путем воссоздания передней капсулы без ущерба для будущих хирургических вариантов8. Он сохраняет биомеханику плеча, обеспечивая стабильную и функциональную среду суставов8. Успех ACR был вдохновлен принципами превосходной капсульной реконструкции, которые продемонстрировали улучшенные результаты в восстановлении стабильности плеча при других патологиях вращательной манжеты плеча9.
С другой стороны, многочисленные исследования подчеркивают эффективность кожных аллотрансплантатов человека в качестве аугментации при восстановлении вращательной манжеты плеча, а их клинические преимущества также хорошо задокументированы при реконструкции верхней капсулы 9,10,11.
В этом техническом примечании представлен всесторонний обзор техники ACR с использованием кожных аллотрансплантатов человека для устранения непоправимых разрывов SSc. Сосредоточившись на этой конкретной технике, мы стремимся провести хирургов через основные шаги и соображения для успешного ACR, уделяя особое внимание процедурным нюансам и потенциалу улучшения клинических результатов. Этот подход направлен на оптимизацию функционального восстановления и облегчения боли у пациентов с тяжелым повреждением ССк, предлагая жизнеспособное решение для тех, у кого ограниченные возможности лечения.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека нашего учреждения.
1. Позиционирование и подготовка пациента
- Расположите пациента в виде шезлонга (таблица материалов) под общей анестезией, чтобы обеспечить оптимальный доступ к плечевому суставу.
- Введение межлестничной блокады для послеоперационного обезболивания.
ПРИМЕЧАНИЕ: Межлестничная блокада проводится анестезиологом, вводящим местный анестетик рядом с плечевым сплетением на уровне передних и средних лестничных мышц. Процедура проводится под контролем ультразвука для обеспечения точной установки, обеспечивая целенаправленную блокаду нервов при операциях на плече и плече. - Подготовьте операционное место с помощью стандартной техники стерильной драпировки, чтобы обнажить переднюю область плеча.
2. Хирургическая техника
- Подход и экспозиция
- Сделайте дельтопекторальный разрез длиной 8-10 см, начиная с кончика коракоида и простираясь дистально по направлению к дельтовидному бугристости (Рисунок 1).
- Определите дельтопекторальный интервал и втяните головную вену медиально или латерально, чтобы защитить ее от повреждения.
- Надрежьте ключикопекторальную фасцию с помощью электрохирургических карандашей, чтобы обнажить капсулу переднего сустава (Рисунок 2).
- Используйте ретракторы для поддержания чистого операционного поля и минимизации травматизации окружающих структур (Рисунок 3).
- Оценка и подготовка подлопаточной мышцы
- Используйте кюретку для создания кровоточащей костной поверхности на плечевой кости с меньшей бугристостью, чтобы улучшить интеграцию аллотрансплантата (Рисунок 4).
- Мобилизуйте сухожилие SSc с помощью острого и тупого рассечения, чтобы освободить спайки.
- Визуально оцените целесообразность восстановления без растяжения, оценив качество сухожилия и его втягивание.
- Приступайте к реконструкции передней капсулы5 , если сухожилие сильно втянуто или имеет плохое качество.
- Подготовка гленоида
- Вставьте втягивающее устройство Фукуда (Таблица материалов) для улучшения видимости сустава (Рисунок 5).
- Декортикируйте переднюю суставную поверхность в положениях 2 и 4 часа с помощью надкостничного подъемника, рашпиля и кюретки, чтобы создать кровоточащую поверхность кости.
- Поместите два шовных анкера (Таблица материалов) на подготовленный суставной участок для стабильной фиксации трансплантата (Рисунок 6).
- Подготовка прививки
- Выберите дермальный аллотрансплантат человека (Таблица материалов) размером примерно 50 мм × 40 мм и толщиной 3-4 мм.
- Если требуется дополнительная толщина, сложите привой пополам, чтобы получилась двухслойная конструкция. Складывание не является обязательным и остается на усмотрение хирурга.
- Укрепите края трансплантата шелковыми швами 1-0 для стабильности и удобства работы во время фиксации (Рисунок 7).
- Фиксация трансплантата
- Поместите два дополнительных шовных анкера (Таблица материалов) в плечевую малую бугристость, чтобы закрепить трансплантат (Рисунок 8).
- Нитку продеть из сустава через сустав через трансплантат и закрепить его на передней суставной кости с помощью прочного узла (рис. 9 и рис. 10).
ПРИМЕЧАНИЕ: В этом проиллюстрированном случае трансплантат не складывается для увеличения его толщины. Однако, в зависимости от предпочтений хирурга, трансплантат может быть сложен для создания более толстой конструкции. - Расположите руку в нейтральном сгибании с отведением на 30° и внешним вращением на 30°, чтобы обеспечить надлежащее натяжение реконструированной капсулы.
- Используйте швы из плечевых анкеров малой бугристости (Таблица материалов) для прохождения через трансплантат (Рисунок 11). Закрепите трансплантат на плечевой стороне с помощью двухрядной техники наложения швового моста (Рисунок 12).
- Доработка и приумножение
- Если культя сухожилия SSc втянута, но жизнеспособна, наложите ее на трансплантат, чтобы усилить реконструкцию.
- Закройте ротаторный интервал (рис. 13) и нижнюю капсулу (рис. 14) с помощью швов на прилегающие ткани для восстановления нативной оболочки мягких тканей.
3. Послеоперационная реабилитация
Примечание: Цефалоспорины первого поколения назначались в качестве антибиотиков до 1-го дня после операции. Для лечения боли НПВП назначались вместе с опиоидами на основе PRN. Опиоиды вводились, когда оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) послеоперационной боли превышала 7.
- Фаза иммобилизации
- Иммобилизуйте плечо с помощью отводящего бандажа на 6 недель, чтобы защитить реконструкцию и облегчить первоначальное заживление.
- В этот период начните выполнять упражнения на сгибание в пассивном диапазоне движений вперед, чтобы предотвратить скованность и сохранить подвижность сустава без ущерба для фиксации трансплантата.
- Ранняя фаза реабилитации
- Через 6 недель начните постепенную программу реабилитации, уделяя особое внимание пассивным и активным упражнениям на амплитуду движений.
- Первоначально ограничьте внешнее вращение до 30°, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на трансплантат.
- Фаза укрепления
- Вводите изометрические укрепляющие упражнения в три месяца, чтобы постепенно восстанавливать мышечную силу.
- Переход к полному активному диапазону движений и продвинутые укрепляющие упражнения к шести месяцам.
- Вернуться к активности
- Постепенно переводите пациентов к повседневной деятельности и занятиям спортом после достижения достаточной силы и устойчивости.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Это ретроспективное исследование5 было проведено с одобрения институционального наблюдательного совета у пациентов, которым в период с августа 2020 года по январь 2022 года была проведена открытая ACR с использованием кожного аллотрансплантата человека по поводу непоправимых разрывов SSc.
В общей сложности 18 пациентам (средний возраст: 63,7 года) была выполнена открытая передняя капсулярная реконструкция (ACR) с использованием человеческих дермальных аллотрансплантатов...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Успех ACR с использованием кожного аллотрансплантата человека зависит от тщательной хирургической техники и соблюдения ключевых этапов процедуры. Точная подготовка передней суставной кости и меньшая бугристость плечевой кости имеют решающее значение для достижения оптимальной фиксации и облегчения интеграции трансплантата. Правильное натяжение реконструированной капсулы также имеет решающее значение и достигается путем позиционирования руки в нейтральном сгибании с отведением на 30° и вн...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Авторы не имеют никаких признательностей.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Позиционер пляжного стула Lift-Assist | Arthrex, Неаполь, Флорида, США | АР-1627 | Хирургическая кровать |
| Универсальный позиционер головки | Arthrex, Неаполь, Флорида, США | АР-1627-05 | Держатель головы |
| SPIDER2 | Смит и Племянник, Уотфорд, Великобритания | 72203299 | Держатель пневматического рычага |
| HEALICOIL | Смит и Племянник, Уотфорд, Великобритания | 72203707 | Анкеры для гленоида |
| Hi-Fi лента | CONMED, Ютика, штат Нью-Йорк, США | ЮРК03 | Анкеры для плечевой кости, медиального ряда |
| КроссФТ | CONMED, Ютика, штат Нью-Йорк, США | КФК-55ДТ | Якоря для плечевой кости, |
| Безузловой DT | CONMED, Ютика, штат Нью-Йорк, США | КФК-55ДТ | Боковой ряд |
| Электрохирургические карандаши | CONMED, Ютика, штат Нью-Йорк, США | 131307А | Электроприжигание |
| BellaCell HD | Ханс, Тэджон, Корея | Не применимо | Кожные аллотрансплантаты человека |
| Модифицированный втягивающий ретрактор типа «Фукуда» | Innomed, Саванна, Джорджия, США | 1930 | Ретрактор для оптимизации хирургического обзора суставной железы |
Ссылки
- Meshram, P., Rhee, S. M., Park, J. H., Oh, J. H. Comparison of functional and radiological outcomes of tears involving the subscapularis: Isolated subscapularis versus combined anterosuperior rotator cuff tears. Orthop J Sports Med. 8 (2), 2325967119899355(2020).
- Su, W. -R., Budoff, J. E., Luo, Z. -P. The effect of anterosuperior rotator cuff tears on glenohumeral translation. Arthroscopy. 25 (3), 282-289 (2009).
- Elhassan, B. T., Wagner, E. R., Kany, J. Latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tear. J Shoulder Elbow Surg. 29 (10), 2128-2134 (2020).
- Luo, Z., et al. Outcome comparison of latissimus dorsi transfer and pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tendon tear: A systematic review. Am J Sports Med. 50 (7), 2032-2041 (2022).
- Rhee, Y. G., Kyeong, T. H., Rhee, S. M., Kantanavar, R. Anterior capsular reconstruction in irreparable subscapularis tear: human dermal allograft. J Shoulder Elbow Surg. 32 (11), 2256-2263 (2023).
- Baek, C. H., Kim, J. G., Baek, G. R. Outcomes of combined anterior latissimus dorsi and teres major tendon transfer for irreparable anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 31 (11), 2298-2307 (2022).
- Pogorzelski, J., Hussain, Z. B., Lebus, G. F., Fritz, E. M., Millett, P. J. Anterior capsular reconstruction for irreparable subscapularis tears. Arthrosc Tech. 6 (4), e951-e958 (2017).
- Omid, R., et al. Biomechanical analysis of anterior capsule reconstruction and latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tears. J Shoulder Elbow Surg. 29 (2), 374-380 (2020).
- Mihata, T., et al. Biomechanical role of capsular continuity in superior capsule reconstruction for irreparable tears of the supraspinatus tendon. Am J Sports Med. 44 (6), 1423-1430 (2016).
- Nuvoli, N., et al. Biological patch in the repair of rotator cuff tears: Functional and clinical evaluation of twenty-three cases with a mean follow-up of six years. J Clin Med. 13 (18), 5596(2024).
- Russo, M., Dirkx, G. K., Rosso, C. Patch augmentation in arthroscopic rotator cuff surgery-review of current evidence and newest trends. J Clin Med. 13 (17), 5066(2024).
- Mirzayan, R., Korber, S. Anterior capsular reconstruction with acellular dermal allograft for subscapularis deficiency: a report of two cases. Clin Shoulder Elb. 27 (1), 126-130 (2024).
- Shin, J. J., et al. Pectoralis major transfer for treatment of irreparable subscapularis tear: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (6), 1951-1960 (2016).
- Elhassan, B., et al. Transfer of pectoralis major for the treatment of irreparable tears of subscapularis: does it work. J Bone Joint Surg Br. 90 (8), 1059-1065 (2008).
- Ruiz-Ibán, M. A., Murillo-González, J. A., Díaz-Heredia, J., Avila-Lafuente, J. L., Cuéllar, R. Pectoralis major transfer for subscapular deficiency: anatomical study of the relationship between the transferred muscle and the musculocutaneous nerve. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21 (9), 2177-2183 (2013).
- Komperda, K. W., et al. Anterior Capsule reconstruction versus pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tears involving the anterior capsule: A comparative biomechanical cadaveric study. Arthroscopy. 35 (11), 3002-3008 (2019).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
