Методическая статья

Артроскопическая реконструкция верхней капсулы при непоправимых разрывах задневерхней вращательной манжеты плеча с аутологичным трансплантатом Fascia Lata

654 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68064

⸱

6 июня 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, New Taipei Municipal Tu-Cheng Hospital, Chang Gung Memorial Hospital, 2Comprehensive Sports Medicine Center, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 3Department of Occupational Therapy and Graduate Institute of Behavioral Sciences, College of Medicine, Chang Gung University, 4Department of Orthopedic Surgery, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 5Department of Orthopedic Surgery, Jen-Ai Hospital, 6Chang Gung University College of Medicine, 7Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital

В этой статье

Краткое содержание

В этом протоколе изложены шаги по реконструкции превосходной капсулы с помощью аутотрансплантата широчайшей фасции, направленной на восстановление стабильности и функции плеча у пациентов с непоправимыми разрывами вращательной манжеты плеча с последующей структурированной послеоперационной реабилитацией для оптимального заживления.

Аннотация

В этом исследовании изучается эффективность реконструкции верхней капсулы (SCR) с использованием аутотрансплантата широкой фасции для лечения непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча. Основываясь на нашем опыте и существующей литературе, SCR продемонстрировала многообещающие результаты, обеспечивая улучшенную стабильность плеча, уменьшение боли и профилактику миграции головки плечевой кости. Пациенты, перенесшие SCR с аутотрансплантатом широкой фасции, достигли почти нормального диапазона движений плеча после операции, при этом при рентгенологическом наблюдении наблюдалось сохранение акромио-плечевого расстояния. Были изучены различные модификации трансплантатов, в том числе использование дермальных трансплантатов и длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча. Тем не менее, исследования показывают, что превосходная толщина и прочность на разрыв аутотрансплантата fascia lata обеспечивают более долговечные результаты. Протокол SCR, подробно описанный в этом исследовании, включает тщательный забор трансплантата, артроскопическое обследование и точную установку трансплантата с помощью шовных анкеров для обеспечения стабильности. Послеоперационный уход включает в себя иммобилизацию с последующей постепенной реабилитацией, способствующей эффективному заживлению и функциональному восстановлению. Этот подход подчеркивает потенциал SCR в качестве ценного лечения активных пациентов с непоправимыми разрывами вращательной манжеты плеча.

Введение

Несмотря на достижения в области медицины, окончательный золотой стандарт лечения массивных непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча еще не установлен. Исторически сложилось так, что было опробовано несколько вариантов лечения, включая санацию, частичное восстановление и консервативное лечение 1,2,3,4. В последние годы были внедрены многочисленные инновационные хирургические методики, которые продемонстрировали благоприятные краткосрочные результаты 3,5,6,7,8. Одним из разработанных методов является реконструкция верхней капсулы (SCR), которая была представлена Mihata et al. в 2013году. Основной целью SCR является восстановление верхней стабильности плечевой кости и функции плеча путем предотвращения верхней миграции головки плечевой кости у пациентов с непоправимыми разрывами вращательной манжеты плеча. Примечательно, что SCR был первоначально разработан в Японии, где обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (RTSA) еще не было одобрено в то время. Этот исторический контекст подчеркивает, что SCR была задумана как суставосохраняющая альтернатива при непоправимых разрывах вращательной манжеты плеча. Биомеханически доказано, что он стабилизирует плечевой сустав и предотвращает проксимальную миграцию головки плечевой кости10. В настоящее время наиболее подходящим показанием к СЦР считаются непоправимые заднепревосходные массивные разрывы вращательной манжеты плеча с 2 стадией по Хамаде или менее. И наоборот, при непоправимых задневерхних массивных разрывах вращательной манжеты плеча с 3 стадией по Хамаде или выше, или когда они сопровождаются непоправимым разрывом подлопаточной мышцы, SCR считается противопоказанной.

В последнее время было разработано несколько модифицированных методов SCR, включающих в себя различные подходы и различные материалы трансплантата, включая использование длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча (LHBT) или дермальных трансплантатов 11,12,13,14. Тем не менее, биомеханические исследования показывают, что традиционный аутотрансплантат fascia lata обеспечивает превосходную толщину, жесткость и прочность на разрыв трансплантата по сравнению с бесцелевыми дермальными аллотрансплантатами15,16. В этом протоколе мы описываем наш подход с использованием аутологичного трансплантата широчайшей фасции для достижения SCR. Этот метод лучше всего подходит для молодых пациентов с непоправимыми разрывами задневерхней вращательной манжеты плеча со стадией по Хамаде 2 или ниже, где суставосохраняющее лечение имеет приоритет над протезированием.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом Медицинского фонда Чанг Гунг (IRB No 202000604B0), и было получено информированное согласие всех участников.

1. Забор аутотрансплантата тензорной фасции Лата

  1. Под общей анестезией поместите пациента, первоначально размещенного в боковое положение пролежня, чтобы облегчить забор трансплантата.
  2. После стандартной стерильной препарации кожи раствором повидон-йода и стерильной драпировки операционного поля с помощью лезвия скальпеля No 10 сделать продольный одиночный разрез длиной примерно 8 см над проксимальным боковым отделом бедра с центром над тензорной широчайшей фасцией. Выполняйте тщательное рассечение через подкожную клетчатку и вниз к широкой фасции с помощью ножниц Метценбаума и электрокоагуляции, обеспечивая при этом тщательный гемостаз.
  3. Соберите полоску широчайшей фасции размером примерно 4 см в ширину и 12 см в длину с помощью скальпеля и ножниц Метценбаума. (Рисунок 1) Обратите внимание на поддержание равномерной толщины и избегайте травмирования подлежащей мышцы. Заверните привой во влажную марлю, смоченную в физрастворе и отложите в сторону стерильным способом.
  4. После достижения гемостаза орошают донорский участок стерильным солевым раствором. Закройте глубокие фасции и подкожные слои с помощью прерывистых рассасывающихся швов 1-0 Викрилом. Закройте кожу прерывистыми или подкожными швами с помощью Vicry 2-0 и 3-0 с последующим наложением стерильной компрессионной повязки.
  5. Переместите пациента в положение шезлонга для подготовки к артроскопической реконструкции верхней капсулы.

2. Артроскопическое исследование

  1. Создайте пять стандартных артроскопических порталов - задний, передний, латеральный, переднебоковой и заднелатеральный - каждый из которых делается с помощью 5-миллиметрового разреза кожи с помощью лезвия No 11.
  2. Проводят систематическое артроскопическое обследование для оценки внутрисуставной патологии. Начните со стандартного заднего портала для оценки плечевого сустава и установите передний портал под прямой визуализацией по мере необходимости.
  3. Осмотрите суставной хрящ головки плечевой кости и суставной кости на предмет хондральных поражений или дегенерации. Осмотрите суставную губу по окружности на предмет отслоения, изнашивания или разрывов, особенно в верхней и задневерхней областях.
  4. Оцените капсулу сустава на наличие синовита, избыточности или рубцевания. Обратите особое внимание на длинную головку сухожилия двуглавой мышцы плеча (LHBT), в том числе на ее начало в верхней части губы и ее прохождение через биципитальную борозду. Оцените наличие тендинопатии, подвывиха или поражения SLAP (передние и задние поражения верхней губы). (Рисунок 2А).
  5. В случаях разрывов суставной или верхней полнослойной подлопаточной мышцы используйте двойной шовный анкер, чтобы снова прикрепить сухожилие к следу меньшего бугра.
  6. Введите артроскопию в субакромиальное пространство для проверки задневерхнего массивного разрыва манжеты.

3. Установка шовных анкеров на суставном и плечевом участках

  1. Как правило, сильно втянутая манжета хорошо видна через заднебоковой портал. Выполнить тщательную субакромиальную бурсэктомии и санацию культи сухожилия с помощью моторизованной бритвы и радиочастотного устройства через переднебоковые и боковые рабочие порталы.
  2. Начните с бурсэктомии для улучшения визуализации и рабочего пространства в субакромиальном пространстве. Затем очистите культи сухожилия вращательной манжеты плеча, чтобы удалить изношенную или дегенерированную ткань сухожилия, создавая здоровую кровоточащую поверхность для облегчения заживления трансплантата.
  3. Выполняйте акромиопластику с помощью заусенца через боковой портал, чтобы выровнять нижнюю поверхность акромиона. Этот шаг помогает увеличить субакромиальное рабочее пространство и снизить риск послеоперационного импинджмента трансплантата. Выполняйте эти подготовительные процедуры, чтобы обеспечить плавное прохождение трансплантата и оптимальную визуализацию во время фиксации трансплантата.
  4. Создание кровоточащей поверхности путем санации над верхним суставом. Поместите два полношовных анкера диаметром 2,3 мм на передневерхнем и задневерхнем краях сустава. Направляющая для сверла вставляется через рабочий портал, а специальное сверло используется для создания направляющих отверстий. Затем анкеры вставляются и развертываются в соответствии с техникой производителя для обеспечения надежной фиксации на ободе сустава. (Рисунок 2B,C).
  5. Декортикация и демонстрация большего количества бугристого следа. Вставьте два дополнительных шовных анкера на хрящевом краю надостного пятна, чтобы обеспечить полное покрытие дефекта (Рисунок 2D).
  6. Извлеките все швы к боковому порталу, чтобы облегчить их последующее прохождение через трансплантат.

4. Подготовка привоя

  1. Сложите аутотрансплантат широкой фасции в пластырь размером 3 см в ширину и 4 см в длину. Убедитесь, что толщина трансплантата составляет от 6 мм до 8 мм (Рисунок 3A, B).
  2. Наложите несколько швов Кракова и матраса вдоль медиального и латерального краев трансплантата с помощью рассасывающихся плетеных швов No 2. Такая конфигурация помогает предотвратить переворачивание трансплантата во время артроскопического введения и позволяет лучше контролировать ориентацию трансплантата во время фиксации.
  3. Удлините боковой портал на 2 мм, как в верхнюю, так и в нижнюю сторону, чтобы обеспечить более плавное прохождение трансплантата (Рисунок 3C).

5. Введение трансплантата в субакромиальное пространство

  1. Пропустите предварительно нагруженные высокопрочные нерассасывающиеся шовные нити No 2 из двух цельношовных анкеров на стороне сустава и двух на плечевой стороне через соответствующие медиальный и латеральный края трансплантата соответственно. Убедитесь, что все швы наложены на расстоянии не менее 5 мм от края трансплантата (Рисунок 3C).
  2. Вводите трансплантат через боковой портал контролируемым образом. Чтобы предотвратить запутывание швов, используйте толкатель узла, чтобы последовательно натягивать и направлять каждую прядь шовной нити во время продвижения трансплантата. Эта методика помогает сохранить правильную ориентацию швов и способствует плавной доставке трансплантата в суставное пространство.
  3. Завяжите швы с конфигурацией матраса от суставных анкеров после подтверждения правильного расположения трансплантата на стороне сустава. Затем завяжите швы с конфигурацией матраса от края хряща, чтобы закрепить трансплантат на надостном пятне (Рисунок 3D).
  4. Вставьте два анкера без узлов на боковом крае бугристости, используя двухрядную технику, чтобы закрепить привой на месте (Рисунок 3E).
  5. Правильное натяжение трансплантата имеет решающее значение для восстановления превосходной стабильности плечевой кости при SCR. Во время фиксации трансплантата поддерживайте плечелопаточный сустав примерно под углом отведения 45° для оптимизации натяжения трансплантата. Эта позиция основана на биомеханических данных, когда фиксация, выполненная под углом от 15° до 45° отведения руки, дает благоприятные результаты для аутологичных трансплантатов широкой фасции17.
  6. Выполните боковое наложение швов между аутотрансплантатом широкой фасции и нативным сухожилием подостной мышцы для усиления задней силовой пары. Используйте изогнутый шовный крючок, чтобы облегчить прохождение швов как через толстый аутотрансплантат, так и через сухожилие подостной мышцы.
  7. Наложите 1-2 прерывистых стежка вдоль бокового края, чтобы обеспечить прочную интеграцию мягких тканей. Закройте весь открытый след комплексом трансплантат-сухожилие (рис. 3F). Закройте раны нейлоновыми швами 3-0.

6. Послеоперационный уход

  1. Наложите на пациента отводящий корсет для иммобилизации операционной руки на срок 6 недель. Во время этого периода иммобилизации удерживайте руку под углом отведения под углом 45° для поддержки заживления.
  2. Через 6 недель начните реабилитацию с пассивных упражнений и упражнений с активной помощью, уделяя особое внимание поднятию лопаточной плоскости, или капсуле. Постепенный переход от пассивных движений к более активным упражнениям является ключом к предотвращению ранней нагрузки на восстановление.
  3. К 8 неделям после операции введите укрепляющие упражнения, нацеленные как на мышцы вращательной манжеты плеча, так и на стабилизаторы лопатки.
  4. Начните активное движение примерно через 12 недель после операции, при условии, что пациенты достигли почти полного диапазона пассивных движений. Такая прогрессия обеспечивает защиту реконструкции и способствует функциональному восстановлению.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Через 1 год после операции у пациентов, которым была выполнена SCR по вышеупомянутой методике, наблюдалось практически нормальное восстановление объема движений плечевого сустава, включая сгибание вперед, наружное вращение и внутреннее вращение (рис. 4А). Рентгенологическое наблюдение в тот же момент времени показало, что акромиальное плечевое расстояние (AHD) также хорошо поддерживается. (Рисунок 4В).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

С момента своего появления Mihata et al. в 2013 году, SCR претерпел различные изменения, в частности, в выборе привитых материалов, которые претерпели значительные изменения. Вероятно, это одна из причин непоследовательных клинических исходов, наблюдаемых в предыдущей литературе в отношении SCR20. Предыдущие исследования Михаты показали, что использование аутотрансплантата широкой фасции обеспечивает значительные биомеханические преимущества в предотвращении верхн...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не сообщают о конфликтах интересов или раскрытии финансовой информации, связанных с этой работой.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Министру науки и технологий Тайваня и Мемориальному госпиталю Линкоу Чанг Гунг за финансовую поддержку данного исследования (Грант: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Шовный анкер PEEK без узлаSmith & Племянник, Андовер, МассачусетсДва анкера 4,5 мм для фиксации бокового ряда над плечевым участком
Сленоидальные и плечевые анкерыStrykerIconixШовный
анкер Iconix Шовный анкерStryker Endoscopy, Сан-Хосе, КалифорнияДва анкера 2,3 мм для суставного участка и два 2,3 мм для фиксации медиального ряда над плечевым участком 
Якорь бокового рядаSmith & NephewFootprint Ultraдля ремонта мостов будущего

Ссылки

  1. Anley, C. M., Chan, S. K., Snow, M. Arthroscopic treatment options for irreparable rotator cuff tears of the shoulder. World J Orthop. 5 (5), 557-565 (2014).
  2. Kim, S. J., Kim, S. H., Lee, S. K., Seo, J. W., Chun, Y. M. Arthroscopic repair of massive contracted rotator cuff tears: Aggressive release with anterior and posterior interval slides do not improve cuff healing and integrity. J Bone Joint Surg Am. 95 (16), 1482-1488 (2013).
  3. Burnier, M., Elhassan, B. T., Sanchez-Sotelo, J. Surgical management of irreparable rotator cuff tears: What works, what does not, and what is coming. J Bone Joint Surg Am. 101 (17), 1603-1612 (2019).
  4. Valenti, P. Joint-preserving treatment options for irreparable rotator cuff tears. Orthopade. 47 (2), 103-112 (2018).
  5. Sheth, M. M., Shah, A. A. Massive and irreparable rotator cuff tears: A review of current definitions and concepts. Orthop J Sports Med. 11 (5), 23259671231154452(2023).
  6. Kovacevic, D., et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: A systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg. 29 (12), 2459-2475 (2020).
  7. Wagner, E. R., Elhassan, B. T. Surgical management of massive irreparable posterosuperior rotator cuff tears: Arthroscopic-assisted lower trapezius transfer. Curr Rev Musculoskelet Med. 13 (5), 592-604 (2020).
  8. Stewart, R. K., et al. Outcomes of subacromial balloon spacer implantation for massive and irreparable rotator cuff tears: A systematic review. Orthop J Sports Med. 7 (10), 2325967119875717(2019).
  9. Mihata, T., et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 29 (3), 459-470 (2013).
  10. Mihata, T., Mcgarry, M. H., Pirolo, J. M., Kinoshita, M., Lee, T. Q. Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: A biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 40 (10), 2248-2255 (2012).
  11. Chillemi, C., Mantovani, M., Gigante, A. Superior capsular reconstruction of the shoulder: The abc (arthroscopic biceps chillemi) technique. Eur J Orthop Surg Traumatol. 28 (6), 1215-1223 (2018).
  12. Denard, P. J., Brady, P. C., Adams, C. R., Tokish, J. M., Burkhart, S. S. Preliminary results of arthroscopic superior capsule reconstruction with dermal allograft. Arthroscopy. 34 (1), 93-99 (2018).
  13. Chiu, C. H., et al. Anatomical dermal allograft and autologous biceps long head superior capsule reconstruction for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. Arthrosc Tech. 10 (10), e2237-e2243 (2021).
  14. Hsu, C. H., et al. Arthroscopic superior capsule reconstruction using autologous fascia lata and biceps tendon augmentation. Arthrosc Tech. 10 (6), e1411-e1415 (2021).
  15. Na, Y., et al. Histologic and biomechanical comparison of fascia lata autograft, acellular dermal xenograft, and synthetic patch for bridging massive rotator cuff tear in a rabbit model. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 36, 28-39 (2024).
  16. Cline, K. E., et al. Superior capsule reconstruction using fascia lata allograft compared with double- and single-layer dermal allograft: A biomechanical study. Arthroscopy. 37 (4), 1117-1125 (2021).
  17. Mihata, T., et al. Biomechanical effect of thickness and tension of fascia lata graft on glenohumeral stability for superior capsule reconstruction in irreparable supraspinatus tears. Arthroscopy. 32 (3), 418-426 (2016).
  18. Cheng, Y. H., et al. Arthroscopic superior capsule reconstruction with fascia lata autograft and in-situ biceps tendon augmentation: Feasible outcomes after minimum two-year follow-up. Arthrosc Sports Med Rehabil. 4 (5), e1675-e1682 (2022).
  19. Mihata, T., et al. Five-year follow-up of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 101 (21), 1921-1930 (2019).
  20. Altintas, B., et al. Superior capsule reconstruction for irreparable massive rotator cuff tears: Does it make sense? A systematic review of early clinical evidence. Am J Sports Med. 48 (13), 3365-3375 (2020).
  21. Mihata, T., et al. A biomechanical cadaveric study comparing superior capsule reconstruction using fascia lata allograft with human dermal allograft for irreparable rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg. 26 (12), 2158-2166 (2017).
  22. Boutsiadis, A., et al. Long head of the biceps as a suitable available local tissue autograft for superior capsular reconstruction: "The chinese way". Arthrosc Tech. 6 (5), e1559-e1566 (2017).
  23. Tang, J., Zhao, J. Dynamic biceps rerouting for irreparable posterior-superior rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 9 (11), e1709-e1714 (2020).
  24. Ângelo, A., De Campos Azevedo, C. I. Donor-site morbidity after autologous fascia lata harvest for arthroscopic superior capsular reconstruction: A midterm follow-up evaluation. Orthop J Sports Med. 10 (2), 23259671211073133(2022).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи