Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Артроскопическое лечение массивных непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча: реконструкция всего ротаторного кабеля с использованием аутотрансплантата сухожилия проксимального отдела двуглавой мышцы плеча

1.3K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68098

⸱

6 июня 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Sports Medicine, The 909th Hospital, School of Medicine, Xiamen University

В этой статье

Краткое содержание

Массивные непоправимые разрывы вращательной манжеты плеча (MIRCT) представляют собой значительные клинические проблемы из-за их сложной патологии и ограниченных возможностей лечения. В этом исследовании представлена реконструкция всего ротаторного кабеля (WRCR) с использованием аутотрансплантата сухожилия проксимального отдела бицепса в качестве новой хирургической техники при MIRCT.

Аннотация

Массивные непоправимые разрывы вращательной манжеты плеча (MIRCT) не являются редкостью в клинической практике, значительно влияя на функцию плеча и повседневную деятельность. Обширный размер разрыва, контрактура сухожилия и инфильтрация жира в вращательной манжете плеча представляют собой серьезную проблему как для пациентов, так и для врачей. Этот тип разрыва является ключевой областью интересов и проблемой в исследованиях и лечении. Современные варианты лечения включают консервативное лечение, санацию, частичное восстановление, реконструкцию верхней капсулы (SCR), пересадку сухожилий и обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (RTSA). Тем не менее, клинические исходы широко варьируются.

Вращательный трос (RC) имеет перпендикулярную ориентацию по отношению к верхним вращательным манжетам, тем самым образуя дугообразное прикрепление к проксимальному отделу плечевой кости, и играет важную роль в поддержании силовой пары вращательной манжеты плеча. Прикрепления как переднего, так и заднего RC играют решающую роль в облегчении движений над головой. Когда невозможно достичь полного покрытия занимаемой площади без натяжения, альтернативным подходом к MIRCT является реконструкция всего вращательного кабеля (WRCR). Мы использовали аутологичное сухожилие, собранное из проксимального сухожилия двуглавой мышцы плеча, для артроскопической WRCR. Предложенная методика имеет явные преимущества: использование аутологичной ткани исключает иммуногенность; упрощенная уборка урожая снижает сложность операции; А минимальное использование анкеров повышает экономическую эффективность. В этом исследовании 12 пациентам была проведена WRCR, при этом значительное улучшение функции плеча и облегчение боли наблюдались в течение 1 года наблюдения.

Введение

Массивные разрывы вращательной манжеты плеча (MRCT) определяются как разрывы, затрагивающие не менее двух сухожилий или разрывы шириной более 5 см. Примерно 20% первичных разрывов вращательной манжеты плеча и 80% повторных разрывов попадают в эту категорию 1,2. Документально подтвержденная частота неудач лечения МКРТ составляет примерно 40%3. В некоторых случаях МРТ считаются непоправимыми из-за атрофии мышц, инфильтрации жира и тяжелой контрактуры сухожилий, что делает невозможным анатомическое восстановление с низким давлением 4,5. Некоторые исследователи сообщают о частоте MIRCT до 30%6,7. В связи с растущей распространенностью боли в плече среди пожилых пациентов и растущими требованиями к повседневной деятельности и физическим упражнениям, а также уникальными характеристиками MIRCT, его лечение требует очень сложного и важного процесса принятия решений.

Современные терапевтические стратегии для МИРЧП охватывают спектр вмешательств, начиная от консервативного лечения и заканчивая передовыми хирургическими методами, такими как верхняя капсулярная реконструкция (SCR) и обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (RTSA) 8. Правильное лечение зависит от всесторонней оценки различных факторов. Реконструкция вращательной манжеты плеча считается основным методом лечения пожилых пациентов с низким спросом и остеоартритом, не относящимся к плечевому суставу9.

Ротаторный кабель (RC), проходящий от переднего края надостной мышцы до задней границы подостной мышцы, функционирует как биомеханическая система подвески, которая сохраняет равновесие силы в корональной плоскости в комплексе вращательной манжетыплеча 10. Данные свидетельствуют о том, что комбинированная техника восстановления вращательной манжеты плеча и реконструкции переднего кабеля с использованием сухожилия проксимального отдела двуглавой мышцы плеча позволяет достичь удовлетворительных функциональных и анатомических результатов у пациентов с массивными втянутыми передневерхними L-образными разрывами вращательной манжеты плеча11. В предыдущем исследовании реконструкция переднего вращательного кабеля была успешно достигнута с использованием V-образного аллотрансплана подколенного сухожилия для лечения MIRCT, продемонстрировав благоприятную биомеханическую функциональность12.

Сообщается, что введение заднего кабеля играет решающую роль в качестве соединительной структуры между малой тересной (ТМ), подостной мышцей (ИСП) и надостной мышцей (ССП). В результате полный разрыв всего кабеля может привести к значительному нарушению функции плеча у пациентов13. Предыдущее исследование было проведено с целью изучения эффективности реконструкции кабеля на основе швов при частичном восстановлении вращательной манжетыплеча 14. Основываясь на предыдущих исследованиях, мы применяем метод полной реконструкции вращательного кабеля (WRCR) для лечения MIRCT.Теоретически, этот метод предлагает больший потенциал для восстановления оптимального равновесия в корональной плоскости и с большей вероятностью улучшит функцию плеча пациента, когда вращательная манжета плеча не может быть полностью восстановлена без приложения напряжения.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Это исследование проводилось в соответствии с руководящими принципами, установленными Комитетом по этике 909-й больницы Медицинской школы Сямыньского университета. Информированное согласие было получено от всех участников. В исследование включено 12 пациентов (7 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 50 до 70 лет.

1. Предоперационная подготовка

  1. Установите следующие критерии включения: пациенты с предварительным диагнозом MIRCT по методу магнитно-резонансной томографии (МРТ) и MIRCT15-го типа по шкале Хамада 2-го или 1-го типа, в возрасте от 50 до 70 лет, а также пациенты с неэффективностью лечения после стандартного консервативного лечения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердите MIRCT под артроскопией, если швы без натяжения не могут адекватно покрыть след.
  2. Установите следующие критерии исключения: пациенты с предыдущими операциями на плечевом суставе в анамнезе; пациенты с жировой инфильтрацией 4 степени16; травма более половины сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча или отсутствие сухожилия; пациенты с непереносимостью общей анестезии; и те, у кого были непоправимые разрывы передней или задней вращательной манжеты плеча, которые не смогли восстановить равновесие горизонтальной силовой пары.

2. Хирургические процедуры артроскопии

  1. Анестезия и позиционирование пациента
    1. Проводят операцию под общим наркозом с блокадой плечевого сплетения. Положите пациента на бок. Смягчите все костные выступы губчатыми подушечками, чтобы предотвратить появление пролежней. Оцените степень адгезии в плечевом суставе и вручную отпустите сустав.
    2. Иммобилизуйте операционную руку с помощью поролоновой тяговой втулки. Приложите тяговое усилие 3-6 кг с помощью простой тяговой рамы. Наклоните туловище назад под углом 30°, сохраняйте отведение операционной руки на 60° и установите сгибание на 30°. Отметьте анатомические ориентиры и положения порталов перед дезинфекцией с помощью настойки йода и спирта (рисунок 1).
  2. Установление артроскопических подходов
    1. Создайте стандартный задний портал. Сделайте разрез кожи 0,5 см с помощью лезвия 11 G.
    2. Вставьте артроскоп под углом 30° в направлении интервала вращения плеча. Нацельтесь на переднее световое пятно через разрез вдоль латерального коракоидного отростка. Наблюдайте за содержимым полости плеча, оценивайте длинное сухожилие головки бицепса и освобождайте интервал вращения плеча, если оно прилегает.
    3. Войдите в субакромиальное пространство через задний артроскопический доступ. Установите переднебоковой и латеральный подходы на расстоянии 4 см от границы латерального акромиона (рис. 2).
  3. Оценка субакромиального пространства
    1. Осмотрите субакромиальное пространство с заднего портала и введите бритву через переднебоковой доступ, чтобы удалить утолщенную бурсу и адгезивные ткани. Используйте радиочастотный зонд для гемостаза и отметьте переднебоковой акромион, если наблюдается гиперплазия или импинджмент. Удаляйте субакромиальные мягкие ткани с гиперплазией с помощью артроскопической бритвы, а субакромиальные шпоры удаляйте с помощью заусенца.
    2. Повторно оцените разрывы вращательной манжеты плеча от бокового портала, включая характер разрыва, разгибание, жировую атрофию, ретракцию и локализацию. Оцените длинное сухожилие головки бицепса. Продолжайте работу с WRCR, если MIRCT не могут быть восстановлены до посадочного места без натяжения после снятия (Рисунок 3).
  4. Подготовка сухожилия длинной головки бицепса
    1. С помощью радиочастотного зонда тщательно рассеките и полностью обнажите дистальный конец длинной головки сухожилия бицепса, обеспечивая четкую визуализацию окружающих структур. Осторожно пересеките сухожилие в месте введения с помощью Basket Punch и сохраняйте длину сухожилия 6-7 см по всей длине (Рисунок 4).
    2. Заплетайте длинное сухожилие головки с помощью четырех плетеных композитных швов No 2 Orthocord с обоих концов и по центру (Рисунок 5).
  5. Освобождение вращательной манжеты плеча и подготовка посадочного места
    1. Тщательно освежите след на поверхности кости с помощью заусенца. Создайте U-образную бороздку, идущую от края хряща до дистального конца большого бугорка, расположенную в исходных местах переднего и заднего кабелей (рис. 6).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Втянутые ткани вращательной манжеты плеча должны быть полностью освобождены для предотвращения повреждения надлопаточного нерва. При наличии разорванных подлопаточных сухожилий следует восстановить с помощью якорных швов.
  6. Реконструкция всего троса ротатора
    1. Установите два анкера 4,5 мм (каждый с двумя швами #2). Расположите первый якорь у переднего края U-образной канавки вдоль края хряща; Затем поместите второй якорь на задний край канавки. Осторожно втяните сплетенное сухожилие длинной головки в субакромиальное пространство и закрепите сухожилие на дистальном конце U-образной канавки с помощью двух анкеров. Убедитесь, что оба конца длинной головки сухожилия бицепса надежно закреплены в дистальной части U-образной борозды (Рисунок 7).
    2. Выберите белый шов из анкера края хряща и пропустите белый шов через сухожилие длинной головки, чтобы обеспечить надежную фиксацию. Завяжите белый шов с помощью узла SMC, чтобы надежно зафиксировать сухожилие в костной канавке. Обеспечьте равномерное натяжение и правильную посадку сухожилия в канавку. Не режьте зашитый хвост, оставьте его для последующего наложения швов на втянутую вращательную манжету.
    3. С помощью челнока швов последовательно проведите швы от якоря края хряща и плетеные швы в центре длинной головки сухожилия бицепса через втянутую ткань вращательной манжеты плеча. С помощью манипулятора с полнопетлевым узлом закрепите ремонт узлом SMC. Используйте канюлю для наложения швов и предотвращения запутывания на протяжении всей процедуры. (Рисунок 8).
    4. Оцените наложение швов с помощью крючка артроскопического зонда. При необходимости добавьте анкеры или композитные швы для армирования, чтобы закрыть плечевой сустав и субакромиальное пространство.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Количество анкеров или композитных швов, необходимых для укрепления шва, должно определяться в зависимости от интраоперационной ситуации. Это проиллюстрировано в кейсе, представленном в видео.
  7. Наложение швов на разрез
    1. Проводят радиочастотную абляцию при гемостазе. Слить жидкость из субакромиального пространства. Сшить разрез шелковой тесьмой 3-0.

3. Реабилитация и последующее наблюдение

  1. Проинструктируйте пациентов о необходимости ношения отводящего корсета в течение шести недель после операции. Разрешите движение запястья и локтя, начиная с 1-го дня после операции. Начните пассивные движения плечом в 3 недели, активные движения в 6 недель и тренировку мышечной силы в 12 недель. Допуск к полноценной физической активности, включая контактные виды спорта, в 6 месяцев.
  2. Поощряйте пациентов к передвижению в послеоперационный день 2.
  3. Меняйте повязки каждые 3 дня. Снимите швы через 14 дней после операции.
  4. Перед выпиской проведите рентгенографию плечевого сустава (проекция AP и выход надостной мышцы).
  5. Выписка пациента после уменьшения боли (VAS ≤ 4).
  6. Запланируйте последующие визиты через 3 и 6 недель, через 3 и 6 месяцев и через 1 год после операции.
  7. Оценивайте шкалу VAS, ROM плеча, оценку ASES, рентген и МРТ через 6 месяцев, 12 месяцев и ежегодно в дальнейшем.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В период с февраля 2021 г. по март 2023 г. WRCR с использованием аутотрансплантата сухожилия проксимального отдела двуглавой мышцы плеча было выполнено у 12 пациентов с наложением швов в четырех случаях частичного разрыва подлопаточной мышцы; У 7 из 12 пациентов были спайки разной степени, и всем им был выполнен ручной релиз после анестезии. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. В течение одного года наблюдения было выявлено значительное улучшение функции плеча (P < 0,0...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Лечение МИРЧП остается важнейшей проблемой в ортопедической хирургии, что требует продолжения изучения биомеханически обоснованных методов реконструкции. Анатомическое восстановление разорванной вращательной манжеты плеча без натяжения представляет собой оптимальный терапевтический подход в нашей клинической практике. Наличие обширных разрывов и выраженной контрактуры сухожилий у пациентов с MIRCT отрицательно влияет на достижение анатомической репарации без натяжения. Доступные методы л...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
ACCU-PASS Шовный шаттлСмит и Смит племянник721042345°, левый
ACCU-PASS Шовный шаттлСмит и Смит племянник721042445°°, правый
Пунш в корзинеСмит и Смит племянник72070573,5 мм
ЛезвиеСмит и Смит племянник722025344,5 мм
ЗаусенецСмит и Смит племянник7205668Прямой
Блок управления камеройСмит и Смит племянник72202334NTSC/PAL
Головка камерыСмит и Смит племянник72200561NTSC/PAL
Диагностическая канюля Смит и Смит племянник72200829
Диагностический канюля обтуратор Смит и Смит племянник4356100-240 В переменного тока, 50/60 Гц
Артроскопы прямого обзораСмит и Смит племянник72202087
Ножной переключатель DYONICS POWERСмит и Смит племянник7205399
Бритвенная система DYONICS POWER IIСмит и Смит племянник722008736,0 мм, двухклапанный
Радиочастотная система DYONICSСмит и Смит племянник72202149конический наконечник
Наконечник для бритвы DYONICSСмит и Смит племянник722006164,0 мм, 30&d;
Волоконно-оптические световые кабели и адаптерыСмит и Смит племянник72051804,5 мм
FOOTPRINT Ultra PK Шовный анкерСмит и Смит племянник722029014,5 мм
Манипулятор с полным циклом узла Смит и Смит племянник722012134,0 мм x 10 футов
Анкер Healix advance BRДеПюи Митек2222954,5 мм
Источник светаСмит и Смит племянник72200588500XL
ORTHOCORD Фиолетовый плетеный композитный шовный материалДеПюи Митек223104#2
Дрель с лопаточным наконечникомСмит и Смит племянник722021163,5 мм
Резак для наложения швовСмит и Смит племянник7209492
Горизонтальный захват шовной петлиСмит и Смит племянник72201179
Вертикальный захват шовной петлиСмит и Смит племянник7209494
Резьбовая канюляСмит и Смит племянник722009057,0 мм x 72 мм 

Ссылки

  1. Lo, I. K., Burkhart, S. S. Arthroscopic revision of failed cuff repairs: technique and results. Arthroscopy. 20 (3), 250-267 (2004).
  2. Burkhart, S. S., Danaceau, S. M., Pearce, C. E. Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy. 17 (9), 905-912 (2001).
  3. Chung, S. W., Kim, J. Y., Kim, M. H., Kim, S. H., Oh, J. H. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: outcome and analysis of factors associated with healing failure or poor postoperative function. Am J Sports Med. 41 (7), 1674-1683 (2013).
  4. Shon, M. S., et al. Arthroscopic partial repair of irreparable rotator cuff tears: Preoperative factors associated with outcome deterioration over 2 years. Am J Sports Med. 43 (8), 1965-1975 (2015).
  5. Rockwood, C. A., Williams, G. R., Burkhead, W. Z. Débridement of degenerative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 77 (6), 857-866 (1995).
  6. Warner, J. J. Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role of tendon transfer. Instr Course Lect. 50, 63-71 (2001).
  7. Neri, B. R., Chan, K. W., Kwon, Y. W. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 18 (5), 808-818 (2009).
  8. Oh, J. H., Park, M. S., Rhee, S. M. Treatment strategy for irreparable rotator cuff tears. Clin Orthop Surg. 10 (2), 119-134 (2018).
  9. Burnier, M., Elhassan, B. T., Sanchez-Sotelo, J. Surgical management of irreparable rotator cuff tears: What works, what does not, and what is coming. J Bone Joint Surg Am. 101 (17), 1603-1612 (2019).
  10. Burkhart, S. S., Esch, J. C., Jolson, R. S. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy. 9 (6), 611-616 (1993).
  11. Yang, H., Lee, S., Shin, S. J. Satisfactory functional and structural outcomes of anterior cable reconstruction using the proximal biceps tendon for large retracted rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 31 (5), 1910-1918 (2023).
  12. Denard, P. J., Park, M. C., McGarry, M. H., Adamson, G., Lee, T. Q. Biomechanical assessment of a V-shaped semitendinosus allograft anterior cable reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 38 (3), 719-728 (2022).
  13. Rahu, M., Kolts, I., Põldoja, E., Kask, K. Rotator cuff tendon connections with the rotator cable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 25 (7), 2047-2050 (2017).
  14. Adams, C. R., Pasqualini, I., Heidenthal, J. M., Brady, P. C., Denard, P. J. A Technique for a suture-based cable reconstruction of an irreparable posterosuperior rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 11 (11), e2055-e2060 (2022).
  15. Brolin, T. J., Updegrove, G. F., Horneff, J. G. Classifications in brief: Hamada classification of massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. (11), 2819-2823 (2017).
  16. Fuchs, B., Weishaupt, D., Zanetti, M., Hodler, J., Gerber, C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg. 8 (6), 599-605 (1999).
  17. Kovacevic, D., et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg. 29 (12), 2459-2475 (2020).
  18. Collin, P., Matsumura, N., Lädermann, A., Denard, P. J., Walch, G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 23 (8), 1195-1202 (2014).
  19. Mihata, T., McGarry, M. H., Pirolo, J. M., Kinoshita, M., Lee, T. Q. Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 40 (10), 2248-2255 (2012).
  20. Mihata, T., et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 29 (3), 459-470 (2013).
  21. Denard, P. J., Brady, P. C., Adams, C. R., Tokish, J. M., Burkhart, S. S. Preliminary results of arthroscopic superior capsule reconstruction with dermal allograft. Arthroscopy. 34 (1), 93-99 (2018).
  22. Kim, Y. S., et al. Arthroscopic in situ superior capsular reconstruction using the long head of the biceps tendon. Arthrosc Tech. 7 (2), e97-e103 (2018).
  23. Burkhart, S. S., Pranckun, J. J., Hartzler, R. U. Superior capsular reconstruction for the operatively irreparable rotator cuff tear: Clinical outcomes are maintained 2 years after surgery. Arthroscopy. 36 (2), 373-380 (2020).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Артроскопическое лечение массивных непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча: реконструкция всего ротаторного кабеля с использованием аутотрансплантата сухожилия проксимального отдела двуглавой мышцы плеча
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.