Методическая статья

Профилактика кровотечения после эндоскопической подслизистой диссекции с использованием полисахаридных гемостатических материалов

DOI:

10.3791/68118

⸱

23 мая 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В данной работе мы представляем протокол использования полисахаридных гемостатических материалов для лечения кровотечения после эндоскопической подслизистой диссекции (ESD).

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) является минимально инвазивной процедурой, которая широко используется для лечения раннего рака желудка и некоторых подслизистых опухолей. ESD часто приводит к образованию больших искусственных язв, что приводит к риску интраоперационных и послеоперационных кровотечений, что является значительным осложнением. Традиционные методы лечения этого кровотечения включают ингибиторы протонной помпы (ИПП), местные гемостатические спреи, гемостатические зажимы, электрокоагуляцию и т. д. Тем не менее, в этом исследовании материалы на основе полисахаридов представлены в качестве нового гемостатического раствора, демонстрируя их эффективность в предотвращении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с ESD. Результаты нашего исследования, сосредоточенного на поражениях желудка и пищевода, свидетельствуют о том, что микропористый полисахаридный гемостатический материал эффективен в предотвращении кровотечений после процедур ESD в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. К ключевым преимуществам полисахаридных гемостатических материалов относятся биосовместимость, отсутствие иммунного риска, отличная абсорбция и высокая скорость гемостаза. Клинические результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов, получавших эти материалы, не наблюдалось замедленного кровотечения, а последующая гастроскопия показала хорошее заживление раны без негативного воздействия на искусственную язву. Это говорит о том, что полисахаридные гемостатические материалы являются безопасным и эффективным вариантом для пациентов, перенесших операцию ESD в желудке.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С развитием эндоскопических технологий ESD широко используется в минимально инвазивном лечении раннего рака желудка и подслизистых опухолей1. Эта технология позволяет полностью удалять большие участки поражения и имеет низкую остаточную и рецидивную частоту2. К основным осложнениям операции ESD в желудке относятся перфорация, кровотечение, инфекция и стеноз3. Среди них отсроченное кровотечение после операции ESD считается одним из самых серьезных и сложных осложнений ESD4. Несмотря на использование профилактических мер, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), интраоперационная электрокоагуляция и металлические зажимы, частота послеоперационных кровотечений остается проблемой; частота желудочных ESD послеоперационных кровотечений по-прежнему составляет около 0,4%5. Таким образом, это подчеркивает необходимость продолжения исследований и разработки более эффективных стратегий для предотвращения этого осложнения.

Полисахаридные гемостатические материалы, как природные полимерные материалы без ингредиентов животного или человеческого происхождения, обладают такими преимуществами, как низкая стоимость, хорошая биосовместимость, биоразлагаемость и абсорбция6. Основными компонентами являются целлюлоза, крахмал и хитозан7. Полисахаридные гемостатические материалы могут быстро связываться с компонентами в крови, такими как факторы свертывания крови и тромбоциты, образуя «мгновенный гель», который герметизирует сосудистые разрывы при одновременной активации эндогенного пути свертывания, тем самым достигая быстрого гемостаза 8,9. Многочисленные исследования показали, что полисахаридные гемостатические материалы могут быть использованы в качестве гемостатического метода для лечения желудочно-кишечных кровотечений и имеют хорошую клиническуюоценку. Полисахаридные гемостатические материалы позволяют эффективно лечить желудочно-кишечные кровотечения без варикозно расширенных вен, а также интраоперационные и послеоперационные кровотечения при эндоскопическом лечении желудочно-кишечного тракта11. Полисахаридные гемостатические материалы распыляются на рану язвы после операции ESD через эндоскопические каналы с помощью устройства доставки, которое имеет преимущества точного позиционирования, минимального повреждения тканей и простоты операции11. Это исследование показало, что полисахаридные гемостатические материалы могут быть использованы в качестве гемостатического метода при хирургии желудка и пищевода ESD для предотвращения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и было достигнуто хорошие клинические результаты. Использование полисахаридных гемостатических материалов в операциях ESD показало многообещающие результаты: у пациентов не наблюдалось замедленного кровотечения и наблюдалось хорошее заживление ран при последующей гастроскопии. Это говорит о том, что эти материалы не только эффективны в предотвращении кровотечений, но и безопасны для пациентов, так как не препятствуют заживлению искусственных язв.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование было одобрено Комитетом больниц гражданской авиации Шанхая (Этическое одобрение No: 2023-06), и перед их включением в исследование было получено письменное информированное согласие от всех участников.

1. Предоперационная подготовка

  1. Подтвердите, что пациент голодал в течение 8 часов перед процедурой.
  2. Вводите внутривенные жидкости для предотвращения гипогликемии и поддержания электролитного баланса.
  3. Установка для интубации трахеи для облегчения общей анестезии.
  4. Давайте ингибиторы протонной помпы за 1 ч до операции, чтобы снизить риск кровотечения.

2. Гастроскопические исследования

  1. Проводят гастроскопию под общим наркозом с интубацией трахеи.
  2. Надуваем желудочную полость газом.
  3. Исследуйте и промойте слизистую оболочку и подтвердите расположение опухоли.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Перед операцией объем, характер и глубина инвазии поражений определяются путем сочетания окрашивания и эндоскопического исследования.

3. Область маркировки и обнажение очагов поражения

  1. Используйте одноразовый высокочастотный режущий нож (золотой нож), чтобы четко определить и обозначить границу поражения, сохраняя расстояние 5 мм от края поражения.
  2. Выполняйте многоточечные подслизистые инъекции за пределами отмеченной границы, чтобы подтянуть и отделить поражение от собственной мускулатуры.
  3. Введите глицерин, фруктозу, румяна и адреналин под очаг поражения для оптимальной подтяжки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Правильная подтяжка поражения имеет решающее значение для предотвращения повреждения собственной мускулатуры, тем самым уменьшая осложнения, такие как перфорация и кровотечение. Все процедуры ESD были выполнены опытным гастроэнтерологом, прошедшим обширную подготовку и практику проведения ESD верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В частности, гастроэнтеролог имеет более чем 10-летний опыт проведения ESD и ежегодно выполняет более 150 процедур.

4. Эндоскопическая подслизистая диссекция

  1. С помощью одноразового высокочастотного режущего ножа надрезают слизистую вокруг очага поражения и проникают в подслизистую оболочку.
  2. Повторно приподтяните основание поражения, затем аккуратно отделите и полностью снимите кожуру с очага.
  3. Используйте горячие биопсийные щипцы для локального электрокоагуляционного гемостаза во время диссекции.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Оцените подтяжку поражения перед рассечением. Поддерживайте достаточную высоту, чтобы полностью удалить поражение за одну попытку. Во время процедур ESD использовались следующие настройки: Режим: Эндорезка (для резки): 40 Вт, эффект 3, ширина реза 3, время интервала резки 3.

5. Закрытие дефекта стенки желудка

  1. Распылите гемостатический материал непосредственно на послеоперационные раны, обеспечивая полное покрытие.
  2. Подключите устройство, содержащее кровоостанавливающий материал, к дозатору порошка.
  3. Вставьте передний конец дозатора порошка в вазелин, следя за тем, чтобы 1 см кончика дозатора порошка был покрыт желе.
  4. Пропустите трубку дозатора порошка через биопсийный канал эндоскопа, чтобы добраться до места раны.
  5. Под прямым зрением распылите на рану 1 г или 2 г полисахаридного гемостатического порошка и наблюдайте в течение 5 минут.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Покрытие 1 см наконечника дозатора порошка вазелином помогает предотвратить контакт гемостатического порошка с любой жидкостью и преждевременное затвердевание, что может сделать его неэффективным перед использованием. Во время процедур использовались следующие настройки: Режим: Форсированная коагуляция (для гемостаза): 40 Вт, эффект 2

6. Хирургическая проверка раны

  1. Осмотрите раневую поверхность, чтобы подтвердить отсутствие активного кровотечения.
  2. Полностью выводить газы и жидкость из желудка.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Смойте излишки кровоостанавливающего материала при чрезмерном нанесении.

7. Забор образцов

  1. При больших поражениях используйте эндоскопическую корзину для извлечения образца из желудка.

8. Отбор образцов

  1. После процедуры визуально подтвердите состояние образца.
  2. С помощью пинцета и игл из нержавеющей стали разложите образец и прикрепите его к монтажной пластине.
  3. Запишите размер образца с помощью фотографии.
  4. Полностью погрузите образец в 4% раствор нейтрального формалина для фиксации.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Своевременно фиксируйте образец после экстракции, чтобы предотвратить ишемию тканей и высыхание, которые могут повлиять на патологический анализ.

9. Послеоперационное восстановление

  1. Используйте непрерывную инфузию ингибитора протонной помпы для ускорения заживления и минимизации риска кровотечения.
  2. Убедитесь, что пациент остается в постели в течение 24 часов после операции с помощью электрокардиограммы (ЭКГ).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В мае 2024 г. 5 пациентам, перенесшим операцию ESD на слизистой оболочке пищевода и желудка, были введены полисахаридные гемостатические материалы для локального гемостаза ран (табл. 1). В этом исследовании 1 г микропористого полисахаридного гемостатического материала равномерно наносили на каждую язву. Однако при язвах, расположенных в кардии, применялось 2 г материала, что обусловлено обильным расположением кровеносных сосудов в этой области. Каждый диагноз поражения слизистой оболочки пищевода и желуд...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Несмотря на то, что эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) считается относительно безопасным методом лечения, она не лишена потенциальных рисков и осложнений3. К ним относятся кровотечение, перфорация, инфекция, риски, связанные с анестезией, послеоперационная боль и т.д. 3. Кровотечение является особенно серьезной проблемой, особенно в случаях больших или глубоко расположенных опухолей4. Послеоперационное кров...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Эта работа была поддержана Научно-исследовательским проектом Комитета по здравоохранению и благополучию района Чаннин, Шанхай (No 2023QN30; No 20214Y050), научно-исследовательский проект Комитета по здравоохранению и благополучию района Чаннин Шанхая (No 20233010) и проект Фонда больницы гражданской авиации Шанхая (No 2024mhyk001).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Аргоновый электродERBE Elektromedizin GmbH20132-177
Система ножей для эндоскопии пищеварительной аргоноплазменной коагуляции (APC)ERBE Elektromedizin GmbHVIO200
Одноразовый высокочастотный режущий ножMicro-Tech (Nanjing) CO, LtdMK-T-2-195
Аппарат эндоскопической терапииFujifilm (China) Investment Co., LtdBL-7000
ГастроскопFujifilm (China) Investment Co., LtdEG-760CT
Щипцы для горячей биопсииNanwei Medical Technology Co., LtdN/A
ВазелинQingdao Jinqi Biotechnology Co., LtdN/A Полисахаридный
гемостатический порошок Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LtdN/A
Дозатор порошкаJiangsu Deviceland Medical Devices Co., Ltd N/A

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Ono, H., et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 33 (1), 4-20 (2021).
  2. Landin, M. D., Guerrón, A. D. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Surg Clin North Am. 100 (6), 1069-1078 (2020).
  3. Young, E., Philpott, H., Singh, R. Endoscopic diagnosis and treatment of gastric dysplasia and early cancer: Current evidence and what the future may hold. World J Gastroenterol. 27 (31), 5126-5151 (2021).
  4. Tomizawa, Y., Hwang, J. H. Endoscopic submucosal dissection in the West-making progress toward a promising future. Gastroenterology. 161 (4), 1101-1103 (2021).
  5. Hideki, K., Naoya, T., Shintaro, F., Noriko, N., Tsutomu, M. Clinical and technical outcomes of endoscopic closure of postendoscopic submucosal dissection defects: Literature review over one decade. Dig Endosc. 35 (2), 216-231 (2023).
  6. Fan, P., Zeng, Y., Zaldivar-Silva, D., Agüero, L., Wang, S. Chitosan-based hemostatic hydrogels: The concept, mechanism, application, and prospects. Molecules. 28 (3), 1473(2023).
  7. Gheorghiță, D., et al. Chitosan-based biomaterials for hemostatic applications: A review of recent advances. Int J Mol Sci. 24 (13), 10540(2023).
  8. Yang, X., et al. Design and development of polysaccharide hemostatic materials and their hemostatic mechanism. Biomater Sci. 5 (12), 2357-2368 (2017).
  9. Hu, B., Bao, G., Xu, X., Yang, K. Topical hemostatic materials for coagulopathy. J Mater Chem B. 10 (12), 1946-1959 (2022).
  10. Lee, A. Y., Cho, J. Y. Advancements in hemostatic strategies for managing upper gastrointestinal bleeding: A comprehensive review. World J Gastroenterol. 30 (15), 2087-2090 (2024).
  11. Zhicheng, L., et al. Chitosan-based hemostatic sponges as new generation hemostatic materials for uncontrolled bleeding emergency: Modification, composition, and applications. Carbohydr Polym. 311, 120780(2023).
  12. Misumi, Y., Nonaka, K. Prevention and management of complications and education in endoscopic submucosal dissection. J Clin Med. 10 (11), 2511(2021).
  13. Yi, J., Gang, Z., Erli, W., Peng, C. L. Efficacy of local hemostatic agents after endoscopic submucosal dissection: A meta-analysis. Minim Invasive Ther Allied Technol. 31 (7), 1017-1025 (2022).
  14. Zhang, S., Lei, X., Lv, Y., Wang, L., Wang, L. N. Recent advances of chitosan as a hemostatic material: Hemostatic mechanism, material design and prospective application. Carbohydr Polym. 327, 121673(2024).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Gastric ESDGastrointestinal BleedingHemostatic SpraysHemostatic ClipsElectrocoagulationArtificial UlcerUpper Gastrointestinal TractWound Healing
Видео скоро будет доступно

Похожие статьи