Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Исследовательская статья

Результаты хирургической помощи SDRNP для стент-графтов с тремя фенестрациями в лечении патологий дуги аорты

467 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68168

⸱

8 августа 2025 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Vascular Surgery, General Surgery Clinical Center, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

Реконструкция сосудов дуги аорты является одним из самых важных и сложных процессов в лечении заболеваний дуги аорты. В данной статье представлено применение хирургически ассистированной техники ретроградной игольчатой пункции на короткие расстояния для стент-графтов с тремя фенестрациями при лечении аневризмы аорты, расслоения или проникающих язв с вовлечением дуги аорты.

Аннотация

Торакальная эндоваскулярная пластика аорты (TEVAR) на сегодняшний день стала предпочтительным методом лечения заболеваний дуги аорты. Из-за сложного анатомического строения и методики реконструкции пациентам с поражением дуги аорты сложно провести тотальное эндоваскулярное лечение дуги аорты. Наша команда инициирует реконструкцию сосудов дуги аорты с использованием хирургической техники короткой ретроградной игольчатой пункции (SDRNP) для стент-графтов с тремя фенестрациями. Целью данной статьи является демонстрация целесообразности и безопасности применения методики SDRNP для трехфенестрионных стент-графтов при лечении аневризмы аорты, расслоения или проникающей язвы с вовлечением дуги аорты. Проведен ретроспективный обзор 12 пациентов с заболеваниями дуги аорты, которым была выполнена хирургическая техника SDRNP на трехфенестраторных стент-графтах для реваскуляризации наддуговых ветвей. Общий показатель технического успеха составил 100,0% (12/12). Среднее время операции и интраоперационное кровотечение составили 228,5 ± 69,6 мин и 74,5 ± 26,9 мл соответственно. Осложнения состояли из 1 инсульта, 1 острого инфаркта миокарда и 2 эндоподтекания (1 типа III и 1 типа I). Состояние пациента с эндоподтеканием III типа улучшилось после эмболизации катушки после повторного вмешательства. Смертельных случаев, связанных с аортой, не было зарегистрировано в среднем за 10,3 ± 2,8 месяцев. Все мостовые стенты были патентованными, без миграции. Стент-графты с тремя фенестрациями с использованием хирургической техники SDRNP предлагают большой шаг вперед в лечении заболеваний дуги аорты, что может быть идеальным операционным процессом для сосудов дуги аорты.

Введение

Тотальное эндопротезирование считалось традиционным хирургическим лечением. Предыдущие исследования показали, что, несмотря на совершенствование хирургических методов, травмы и риски, связанные с полной заменой дуги, остаются относительно высокими 1,2. Современные стратегии торакальной эндоваскулярной пластики (TEVAR) с реконструкцией ветвей сосудов, включая TEVAR + DeBranching, TEVAR + Chimney /in situ fenestration и т.д., имеют некоторые ограничения, такие как извитость аорты и недостаточная зона приземления 3,4. Из-за сложной анатомии дуги аорты и ограничений существующих устройств тотальное эндоваскулярное лечение поражений дуги аорты остается хирургической проблемой. Поэтому на сегодняшний день требовалась разработка оптимального метода лечения поражений дуги аорты.

Сообщалось, что фенестрация in situ (ISF) максимально сохраняет кровоток в надаортальных ветвях 5,6. По сравнению с методом дымохода, эндоподтекание и компрессия ветвевых стентов в технике ISF были значительно ниже, и эта методика получила широкое распространение. Некоторые исследования показали, что существует множество методов фенестрации надаортальных ветвей, включая радиочастотные, лазерные и пункционные. Эти методы фенестрации включали большие расстояния для достижения радиочастотным катетером, лазерным катетером или пункционной иглой целевых мест в надаортальных ветвях 8,9. Более того, искривление целевых сосудов затруднило бы регулировку угла наклона наконечников в катетерах, что привело бы к трудностям с достижением нужного положения. Это часто приводит к невыполнению прокола на мембране или даже к травме кровеносных сосудов, что приводит к осложнениям, таким как кровоизлияние, особенно при большом угле надаортальных ветвей или10-й дуге аорты III типа. Кроме того, прижигание стентовых мембран от лазерной или радиочастотной фенестрации in situ во время TEVAR может привести к образованию обломков, которые могут вызвать риск смещения обломков, что приводит к дистальному инфаркту11.

Для того, чтобы повысить вероятность успешности пункции и уменьшить травматизацию, в этом исследовании был предложен новый подход, основанный на предыдущих методах фенестрации. В нашем центре мы разработали in situ фенестрацию сосудов дуги аорты с использованием хирургической техники короткой ретроградной игольчатой пункции (SDRNP) для стент-графтов с тремя фенестрациями. В этой технике для фенестрации in situ на короткие расстояния быстро использовали пункционную иглу, также называемую иглой соногидной чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧПК), и развивающуюся короткую оболочку 10Fr, а для поддержания кровотока сонной артерии и перфузии головного мозга использовалась система шунтирования бедренной артерии и общей сонной артерии. Такой подход может значительно сократить расстояние от иглы для прокола до мембраны стента, лучше контролировать силу прокола и легко регулировать угол прокола. В данном исследовании были проанализированы данные 12 пациентов с поражением дуги аорты, использующих эту методику, с целью изучения прикладных значений хирургически ассистированной SDRNP фенестрации in situ в TEVAR. Результаты этого исследования послужат экспериментальной основой и основой для хирургически ассистированной (SDRNP) техники трехфенестрионных стент-графтов для лечения заболеваний дуги аорты.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

В данном исследовании ретроспективно проанализированы данные 12 пациентов с поражением дуги аорты, поступивших в наш центр с марта 2021 года по март 2024 года, которым проводилось лечение методом TEVAR в сочетании с хирургически ассистированной (SDRNP) техникой стент-графтов с тремя фенестрациями. Данное исследование было разрешено Комитетом по этике Шанхайской больницы общего профиля Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун (2021-N-17). Для участия в этом исследовании было получено информированное согласие всех пациентов.

Отбор пациентов

В исследование были включены пациенты в возрасте >18 лет с поражениями дуги аорты (рис. 1), такими как ретроградное расслоение аорты типа А, расслоение аорты типа В, аневризмы дуги аорты и проникающие язвы дуги аорты, которым проводилась операция TEVAR в сочетании с хирургически ассистированной техникой (SDRNP) для стент-графтов с тремя фенестрациями. поражения дуги с вовлечением восходящей аорты с ≤ 20 мм от коронарного устья или проксимальной опорной зоной диаметром ≥ 45 мм ядер Американского общества анестезиологов с доминированием левой позвоночной артерии более III степени, происходящие из аркардиальной аорты и патологий легкихизной недостаточности; и неполные клинические данные

Предоперационная подготовка

Пациентов просили голодать, начиная за 6 ч до операции для жидкости и за 8 ч для твердой пищи. Внутривенная канюля 14G была помещена в периферическую вену, а также в центральную венозную линию. Проводили мониторинг электрокардиограммы, сатурации кислорода и капнографа, артериального давления (канюляция правой лучевой артерии и дорсальной артерии левой стопы), объемов мочи, пульсоксиметрии, температуры тела. Пациентке была проведена общая анестезия (ингаляционная и внутривенная анестезия) путем интубации трахеи в положении лежа на спине. Профилактические антибиотики с цефалоспоринами второго поколения назначали за 30 мин до операции.

Изоляция левой подключичной артерии (ЛСА)

Поперечный разрез круглым ножом диаметром 4 см был выполнен в левой надключичной области. Ткани рассекали для обнажения передней косой мышцы, уделяя внимание защите возвратного гортанного нерва. Чтобы обеспечить ретроградный доступ для фенестрации SDRNP LSA, второй сегмент левой подключичной артерии был обнажен через пересечение передней косой мышцы.

Изоляция левой общей сонной артерии (ЛХКА)

Ткани были рассечены для обнажения внутренней яремной вены в левом надключичном поперечном разрезе. Чтобы обеспечить ретроградный доступ для фенестрации SDRNP LCCA, LCCA был изолирован на внутренней стороне внутренней яремной вены, уделяя внимание защите блуждающего нерва.

Отделение правой общей сонной артерии (ОККА)

Продольный разрез диаметром 3 см выполнялся с помощью круглого ножа в области правой шеи. Чтобы обеспечить ретроградный доступ для фенестрации SDRNP ОККА и бедренно-сонного шунтирования, ткани были рассечены для разделения ОККА.

Пункция артерии

Для начала перед пункцией артерии вводили 62,5 ЕД гепарина натрия/кг массы тела. Затем выполняли один кисетный шов в LSA и LCCA, или два кисетных шва в RCCA с использованием полипропиленового шва 5-0. Затем развивающийся короткий тубус 10Fr помещали в кисетные швы LSA, LCCA и RCCA методом ретроградной пункции соответственно (рис. 2A). Следите за тем, чтобы кончики влагалища доходили до дуги аорты. Короткий тубус 11Fr помещали в кисетную ткань ПККА методом антероградной пункции, подготавливая к шунтированию бедренной артерии – правой общей сонной артерии (рис. 2А). Правильный доступ к общей бедренной артерии выбирали при отсутствии аномалий после оценки факторов риска. Доступ к левой общей бедренной артерии был предпочтительным, если доступ к правой подвздошно-бедренной артерии был тонким или включал диссекционные поражения. Инструменты для наложения сосудистого шва были зарезервированы в общей бедренной артерии для блокировки точек прокола. Короткий тубус 11Fr помещался в общую бедренную артерию.

Операция по эндоваскулярной пластике грудной аорты (TEVAR)

Расположение фенестрации и характеристики стента определяли на основании предоперационной компьютерной томографической ангиографии (КТА) и патологических особенностей. Убедитесь, что проксимальная зона крепления TEVAR (более 1,5 см) достаточна, что позволяет обеспечить достаточную проксимальную площадь остекления для SDRNP. Проксимальный конец первого стента был помещен напротив устья LSA в нисходящей аорте. Проксимальный конец второго стента (стент, покрытый аортой c-TAG) был закреплен в восходящей аорте, примерно в 3-4 см над устьем коронарной артерии, а дистальный конец второго стента перекрывался с первым стентом в нисходящей грудной аорте. Немедленно была выполнена заранее подготовленная временная система шунтирования правой бедренной артерии – правой общей сонной артерии (рис. 2Б), поддерживающая кровоток в правой общей сонной артерии и сохраняющая церебральную перфузию.

Фенестрация SDRNP LCCA

Предварительно изогнутая мозговая аспирационная трубка вводилась через развивающуюся короткую оболочку 10Fr (рис. 2C). Положение и угол мозговой аспирационной трубки, а также кончик развивающейся короткой оболочки 10Fr регулировались в зависимости от положения перспективного позиционера (рис. 2D), достигая большей изогнутой стороны закрытого стента. Была выявлена мозговая аспирационная трубка, непосредственно контактирующая со стентом, и минимальный угол наклона через нормальное положение и боковую проекцию. Пункционная игла вводилась через мозговую аспираторную трубку. Покрытый стент был проколот легким ощущением прорыва, и было подтверждено, что игла для прокола входит в закрытый стент. Проволока Supercore вводилась в восходящую аорту через трубку для пункции, а затем отсасывающая трубка для мозга и игла для пункции извлекались. Отверстие для остекления расширяли путем введения баллона высокого давления с использованием стандартного атмосферного давления 16, размер которого на 2 мм меньше целевого сосуда. Закрытый стент имплантировался на 1-2 мм больше целевого сосуда. Постстенотическая дилатация проводилась с помощью баллона того же диаметра. Было установлено, что стеноза в стенте не существует, и контраст вводится в дугу аорты с помощью цифровой субтракционной ангиографии из короткой сосудистой оболочки LCCA.

SDRNP фенестрация брахиоцефального ствола (BCT)

Временная система шунтирования правой бедренной артерии – правой общей сонной артерии. Фенестрация BCT проводилась по тому же методу, что и фенестрация LCCA. После баллонной дилатации был имплантирован закрытый стент (Рисунок 2E). Морфологию покрытого стента и кровоток оценивали с помощью цифровой субтракционной ангиографии из короткой оболочки БЦК.

Фенестрация SDRNP LSA

Фенестрация LSA проводилась по методу так же, как и фенестрация LCCA. После баллонной дилатации был введен закрытый стент. Состояние стентов было повторно проверено с помощью цифровой субтракционной ангиографии из короткой сосудистой оболочки ЛСА.

Окончание процедуры

Ангиография восходящей аорты была выполнена для определения проходимости и отсутствия эндоподтекающих зон при BCT, LCCA и LSA (рис. 2F). Все короткие сосудистые оболочки были изъяты, а все разрезы закрыты.

Наблюдаемые показатели

Частота технического успеха была определена следующим образом: фенестрация in situ и имплантация стента были интраоперационно успешными у пациентов, которым был выполнен TEVAR. Ангиограмма показала, что стенты в дуге аорты имеют хорошую морфологию, нормальный кровоток и отсутствие эндоподтеканий. Кроме того, были включены другие показатели, такие как время операции, послеоперационные осложнения, 30-дневная смертность и состояние эндоподтекания во время наблюдения (Рисунок 3).

Статистический анализ

Сбор данных осуществлялся с помощью программного обеспечения SPSS. Данные измерений были представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения (SD), а данные перечисления были выражены в процентах [n(%)].

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В период с марта 2021 г. по март 2024 г. 12 пациентам была проведена успешная операция TEVAR в сочетании с хирургически ассистированной (SDRNP) техникой для стент-графтов с тремя фенестрациями (Таблица 1). Стенты для фенестрации сосудов дуги аорты представляли собой стенты, покрытые c-TAG. Стент Анкура считался имплантируемым в соответствии с дистальными поражениями нисходящей аорты. Средний возраст составил 62,1 ± 9,5 лет, а средний срок наблюдения составил 10,3 ± 2,8 месяца.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В технике TEVAR для лечения заболеваний дуги аорты необходима проксимальная зона приземления не менее 15 мм, поскольку покрытие наддуговых сосудов необходимо для получения адекватной пломбы. Метод TEVAR + DeBranching может быть применен без заботы о проксимальной зоне приземления. По сравнению с тотальным эндопротезированием, этот подход был менее травматичным, но все же показал определенную частоту инфаркта головного мозга и смертность13. Среди эндоваскулярных ме...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Отсутствие конфликта интересов

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Ankura StentLifeTech Scientific Corporation, КитайXJZDZ3026160
Баллонно-расширяемый покрытый стентBARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD., КитайLSM0801038
C-TAG покрытый стентGore Company, СШАTGU373720
Баллон высокого давленияBoston Scientific Corporation, США  H74939171100810 
LunderquistWire Cook Medical Trading Co., LTD, СШАTSMG-35-260-LES
Полипропиленовый шовный материал (5-0)PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, СШАEPH8710
пункцииHakko Co, LTD, Япония18G*150 мм
программное обеспечение SPSSInternational Business Machines Corporation, СШАверсия 22.0
Проволока SupercoreAbbott Laboratories, СШАNo.100270302
Сосудистая оболочкаTerumo Corporation, ЯпонияRS*A10K10SQ
Инструменты для наложения сосудистых швовPerclose ProGlide Suture-Mediated Closure System, Abbott Laboratories, СШАNo12673
Игла для

Ссылки

  1. Okada, K. Total arch replacement: When and how. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 31 (1), 42-47 (2023).
  2. Sanphasitvong, V., Wongkornrat, W., Jantarawan, T., Khongchu, N., Slisatkorn, W. Mortality and complications following total aortic arch replacement: 14 years' experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 30 (6), 679-687 (2022).
  3. ue, Y., et al. Different aortic arch surgery methods for type A aortic dissection: clinical outcomes and follow-up results. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 31 (2), 254-262 (2020).
  4. bjigitova, D., Mokhles, M. M., Papageorgiou, G., Bekkers, J. A., Bogers, A. Outcomes of different aortic arch replacement techniques. J Card Surg. 35 (2), 367-374 (2020).
  5. accenti, L., Kobeiter, H., Tacher, V. Is In Situ Fenestration the Future of Complex TEVAR . Cardiovasc Intervent Radiol. 47 (6), 728-729 (2024).
  6. i, Y., et al. Endovascular In Situ Fenestration Technique of Aortic Arch Pathology: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Vasc Surg. 76, 472-480 (2021).
  7. ao, W., et al. Short-Term Outcomes of In Situ Fenestration in Total Endovascular Aortic Arch Treatment. Ann Vasc Surg. 81, 105-112 (2022).
  8. ndrási, T. B., Grossmann, M., Zenker, D., Danner, B. C., Schöndube, F. A. Supra-aortic interventions for endovascular exclusion of the entire aortic arch. J Vasc Surg. 66 (1), 281-297 (2017).
  9. iu, M., et al. Comparison of Chimney and Fenestrated Techniques for Supra-Aortic Branch Revascularization During Thoracic Endovascular Aortic Repair: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 46 (10), 1315-1328 (2023).
  10. Shu, C., et al. Endovascular treatment for aortic arch pathologies: chimney, on-the-table fenestration, and in-situ fenestration techniques. J Thorac Dis. 12 (4), 1437-1448 (2020).
  11. Zeng, Q., et al. Experimental Analysis of In Situ Fenestration of Endovascular Stent-Grafts: Comparison between Needle and Laser Puncture. Ann Vasc Surg. 77, 280-287 (2021).
  12. Boufi, M., et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Ex-Situ and In-Situ Fenestrated Stent-Grafts for Endovascular Repair of Aortic Arch Pathologies. J Endovasc Ther. 31 (6), 1041-1051 (2024).
  13. Sa, M. P., et al. Six-Year Outcomes of Total Arch Replacement vs Debranching With TEVAR for Aortic Arch Pathologies: Meta-Analysis of Kaplan-Meier-Derived Data From Propensity Score-Matched Studies. J Endovasc Ther. 2, 15266028241266207(2024).
  14. Qin, J. B., et al. In Situ Laser Fenestration Is a Feasible Method for Revascularization of Aortic Arch During Thoracic Endovascular Aortic Repair. J Am Heart Assoc. 6 (4), e004542(2017).
  15. Redlinger, R. E. Jr, Ahanchi, S. S., Panneton, J. M. In situ laser fenestration during emergent thoracic endovascular aortic repair is an effective method for left subclavian artery revascularization. J Vasc Surg. 58 (5), 1171-1177 (2013).
  16. Queiroz, A. B., et al. Physician-modified Stent Graft for Total Endovascular Aortic Arch Repair. Ann Vasc Surg. 72, e617-e667 (2021).
  17. Bacri, C., Hireche, K., Alric, P., Canaud, L. Total aortic arch repair with double-fenestrated physician-modified endografts, at least 3-year follow-up. J Vasc Surg. 80 (2), 344-354 (2024).
  18. Canaud, L., et al. Homemade fenestrated stent-graft for thoracic endovascular aortic repair of zone 2 aortic lesions. J Thorac Cardiovasc Surg. 155 (2), 488-493 (2018).
  19. Kuo, H. S., Huang, J. H., Chen, J. S. Handmade stent graft fenestration to preserve left subclavian artery in thoracic endovascular aortic repair. Eur J Cardiothorac Surg. 56 (3), 587-594 (2019).
  20. Li, J., et al. Outcomes of thoracic endovascular aortic repair with chimney technique for aortic arch diseases. Front Cardiovasc Med. 9, 868457(2022).
  21. Hu, J., et al. Clinical Validation of the Impact of Branch Stent Extension on Hemodynamics in ISF-TEVAR Involving LSA Reconstruction. Front Cardiovasc Med. Front Cardiovasc Med. 9, 911934(2022).
  22. Glorion, M., et al. A Comprehensive Review of In Situ Fenestration of Aortic Endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 52 (6), 787-800 (2016).
  23. Li, H. L., Chan, Y. C., Jia, H. Y., Cheng, S. W. Methods and clinical outcomes of in situ fenestration for aortic arch revascularization during thoracic endovascular aortic repair. Vascular. 28 (4), 333-341 (2020).
  24. Zhao, Z., et al. In Situ Laser Stent Graft Fenestration of the Left Subclavian Artery during Thoracic Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection with Limited Proximal Landing Zones: 5-Year Outcomes. J Vasc Interv Radiol. 31 (8), 1321-1327 (2020).
  25. Zeng, Q., Ye, P., Ma, M., Miao, H., Chen, Y. Percutaneous In Situ Microneedle Puncture Fenestration via the Left Subclavian Artery for branched Thoracic Endovascular Aortic Repair. J Vasc Interv Radiol. 33 (2), 136-140 (2022).
  26. Bai, J., et al. Single-stage endovascular management of complicated thoracic aorta coarctation concurrent with aortic arch aneurysm using a novel fenestration device. J Thorac Dis. 10 (4), 2474-2480 (2018).
  27. Usai, M. V., Austermann, M. Experience with the Ankura Thoracic Stent Graft and In-situ Fenestration for the Left Subclavian Artery with the Fu-Through Needle - a Technical Overview and Comparison to Similar Endovascular Techniques. Zentralbl Chir. 148 (5), 425-428 (2023).
  28. Luo, M., et al. Midterm Results of Retrograde In Situ Needle Fenestration During Thoracic Endovascular Aortic Repair of Aortic Arch Pathologies. J Endovasc Ther. 28 (1), 36-43 (2021).
  29. Yu, Z., Hu, S., Wang, D., Yang, T., Lang, D. Early and midterm outcomes of in situ fenestration via adjustable puncture needle for Ankura aortic stent graft: A single-center experience. Vascular. 32 (5), 964-972 (2024).
  30. Buth, J., et al. Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology: Incidence and risk factors. a study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J Vasc Surg. 46 (6), 1103-1110 (2007).
  31. Ullery, B. W., Wang, G. J., Low, D., Cheung, A. T. Neurological complications of thoracic endovascular aortic repair. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 15 (4), 123-140 (2011).
  32. Brown, J. A., Szeto, W. Y., Sultan, I. Hybrid and endovascular approaches to the aortic arch. Curr Opin Cardiol. 37 (6), 439-445 (2022).
  33. Katada, Y., et al. Endovascular Total Arch Repair Using In Situ Fenestration for Arch Aneurysm and Chronic Type A Dissection. Ann Thorac Surg. 101 (2), 625-630 (2016).
  34. Jayet, J., Heim, F., Coggia, M., Chakfe, N., Coscas, R. An Experimental Study of Laser in situ Fenestration of Current Aortic Endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 56 (1), 68-77 (2018).
  35. Shihata, M., et al. Selective antegrade cerebral perfusion during aortic arch surgery confers survival and neuroprotective advantages. J Thorac Cardiovasc Surg. 141 (4), 948-952 (2011).
  36. Pacini, D., et al. Antegrade selective cerebral perfusion and moderate hypothermia in aortic arch surgery: clinical outcomes in elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg. 42 (2), 249-253 (2012).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Видео скоро будет доступно
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.