Методическая статья

Применение технологии индокианина зелёной флуоресцентной визуализации в лапароскопической резекции головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки

DOI:

10.3791/68169

⸱

21 ноября 2025 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол представляет собой флуоресцентно-управляемый лапароскопический подход для резекции головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной железы с использованием предоперационного индокианинового зелёного цвета для чёткого визуализации анатомии желчных артерий, с целью уменьшения обычных повреждений желчных протоков и повышения безопасности и воспроизводимости процедуры.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол направлен на демонстрацию интеграции индокианино-зелёной флуоресцентной визуализации (ICG) в лапароскопическую резекцию головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (LDPPHR), чтобы обеспечить визуализацию желчного дерева в реальном времени и минимизировать риск повреждения общих желчных проток (CBD). Отбираются взрослые пациенты с доброкачественными или низкостепенными злокачественными опухолями головы поджелудочной железы. Перед операцией внутривенно вводят 5 мг ИГГ для достижения оптимального поглощения печени и выделения желчных органов. Во время LDPPHR используется система ближнего инфракрасного видеонаблюдения для обнаружения флуоресценции и определения КБД и его анатомических связей. Троакары устанавливаются для оптимизации доступа к приборам, а поэтапное вскрытие обнажает поджелудочную железу и желчный путь. Флуоресцентная визуализация позволяет точно скелетизировать и защитить КБД во время отделения головы поджелудочной железы. Шея поджелудочной железы делится с помощью ультразвуковой энергии; Реконструкция проводится с помощью протока в слизисточую поджелудочную железу. Интраоперационное УЗИ используется как дополнение для подтверждения анатомических краёв и сосудистой близости. Послеоперационное лечение включает установку дренажей и мониторинг под руководством измерений амилазы. В серии из шести пациентов этот протокол позволил точно определить желчные пути, предотвратил повреждение желчных протоков и был связан с благоприятными исходами. Этот метод под управлением флуоресценции повышает хирургическую безопасность и может способствовать внедрению стратегий сохранения органов при отдельных поражениях головы поджелудочной железы.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Доброкачественные и низкостепенные злокачественные опухоли поджелудочной железы обычно имеют благоприятный прогноз и в основном включают серозные кистозные опухоли (СКН), муцинозные кистозные опухоли (МКН), нейроэндокринные опухоли, солидные псевдопапиллярные новообразования (СПН) и внутрипроточные папиллярные муцинозные новообразования (ИПМН). Клинически СКН часто не имеет специфических симптомов и обычно обнаруживается случайно во время рутинных визуализаций 1,2. Некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт в животе, вздутие живота или желтуху. Эпидемиологические данные показывают, что SCN составляет примерно 25% кистозных опухолей поджелудочной железы и преимущественно встречается у женщин среднего и пожилого возраста. В последние годы его распространённость демонстрирует растущую тенденцию, возможно, связанную с развитием технологий визуализации и повышением осведомлённости о общественном здравоохранении. Хотя у SCN низкий злокачественный потенциал, его рост может сдавливать окружающие ткани и органы, вызывая ряд клинических симптомов и увеличивая нагрузку на пациентов. Современные стратегии лечения в основном включают тщательный мониторинг и хирургическую резекцию. Для бессимптомных пациентов с СКН с небольшим диаметром опухоли и отсутствием риска злокачественных заболеваний могут быть проведены регулярные последующие наблюдения. Однако при выраженных симптомах, увеличении опухоли или подозрении на злокачественность предпочтительным методом лечения является хирургическая резекция.

Лапароскопическая резекция головы поджелудочнойжелезы с сохранением двенадцатиперстной двенадцатиперстной кишки 3,4,5 (LDPPHR), как передовая малоинвазивная хирургическая техника, в последние годы получила широкое внимание для лечения доброкачественных и низкостепенных злокачественных заболеваний головы поджелудочной железы. Основная концепция LDPPHR заключается в удалении поражения в голове поджелудочной железы с помощью минимально инвазивной хирургии при сохранении двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, что максимизирует сохранение эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы. По сравнению с классической панкреатикодуоденэктомией (ППП), ЛДПЧЧ избегает чрезмерного удаления ткани поджелудочной железы и окружающих органов, снижает влияние на анатомическую структуру пищеварительного тракта, снижает частоту послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни пациентов послеоперации 6. Однако из-за сложной анатомической структуры поджелудочной железы и близости головы поджелудочной железы к жизненно важным кровеносным сосудам и желчной системе, LDPPHR сталкивается с определёнными трудностями при его применении, особенно в отношении обнажения и защиты внутрипанкреатического сегмента общего желчного протока. Вскрытие внутрипанкреатического общего желчного протока подвержено повреждениям желчных протоков, с более высокой частотой послеоперационного протекания желчи и стриктуры желчных протоков, что ограничивает дальнейшее развитие LDPPHR.

Индоцианинзелёный 7,8 (ICG) — это безопасный, нетоксичный ближний инфракрасный флуоресцентный краситель с отличными свойствами проникновения в ткани и флуоресценцией. ICG — это амфифильный йодидный краситель с быстрой скоростью очищения печени 18%–24% вминуту 9. После внутривенной инъекции ICG может проникнуть в внепеченные желчевые протоки в течение двух минут, обеспечивая визуализацию желчной системы, и может быть введен несколько раз во время операции. Флуоресцентная визуализация с индоцианиновым зелёным (ICG) стала перспективным интраоперационным инструментом в гепатопанкреатобилиарной хирургии, предлагая в реальном времени определение анатомии желчных и сосудистыхорганов 10,11. По сравнению с традиционными методами, основанными исключительно на визуальных анатомических ориентирах или интраоперационном УЗИ, флуоресценция ICG обеспечивает улучшенную визуализацию и точность, при этом недавние исследования показали заметное снижение частоты повреждений желчных протоков. Кроме того, флуоресцентная визуализация не требует интраоперационного излучения, легко воспроизводимается и может интегрироваться в стандартные лапароскопические платформы высокого разрешения.

Основная цель этого протокола — облегчить онкологически безопасную, но сохраняющую органы резекцию соответствующих поражений головы поджелудочной железы с помощью лапароскопической резекции головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной двенадцатиперстной кишки (LDPPHR), интегрированной с индоцианиновым зелёным (ICG) ближним инфракрасным флуоресцентным изображением (см. рисунок 1). Сохраняя как двенадцатиперстную двенадцатиперстную кишку, так и естественную желчную анатомию, LDPPHR стремится поддерживать желудочно-кишечную непрерывность, защищать эндокринную и экзокринную функцию поджелудочной железы, а также значительно снижать послеоперационную заболеваемость по сравнению с традиционной панкреатикодуоденэктомией. Этот протокол наиболее подходит для взрослых с доброкачественными или низкостепенными злокачественными опухолями (такими как ветвь-протоковые папиллярные слизистые неоплазмы или нейроэндокринные опухоли длиной менее 3 см), ограниченными головкой поджелудочной железы, без сосудистого или двенадцатиперстного вторжения при предоперационной визуализации. Описанная техника лучше всего применяется в центрах с большим объёмом работы с продвинутым опытом лапароскопии и доступом к системам флуоресцентной визуализации.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Операция была одобрена Первой аффилированной больницей Медицинского университета Куньмина, и было получено информированное согласие всех пациентов на участие и публикацию.

1. Отбор пациентов

  1. Включать пациентов с диагнозом доброкачественных или низкостепенных злокачественных опухолей с особым вниманием к выявлению серозных кистозных новообразования (СКН).
  2. Изучите все предоперационные исследования визуализации (рисунок 2A-I), такие как контрастно-усиленная КТ или МРТ, и подтвердите, что опухоль локализована в голове поджелудочной железы и соответствует всем критериям хирургической резекции, включая размер, границу и анатомические отношения.
  3. Изучить визуализацию и интраоперационные результаты, чтобы исключить пациентов с крупными сосудистыми инвазиями, такими как поражение воркальной вены или верхней брыжейки, либо инвазия в окружающие органы. Отобранные пациенты, подходящие для лапароскопической резекции головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (LDPPHR).
  4. Проведите тщательную предоперационную оценку, включая физический осмотр, лабораторные анализы и кардиопульмональную оценку, чтобы убедиться, что общее состояние здоровья пациента удовлетворительно и что пациент может переносить общую анестезию и лапароскопическую хирургию.
  5. Получите и задокументируйте письменное информированное согласие, чтобы пациенты понимали хирургическую процедуру, риски, возможные осложнения, а также согласились на операцию и использование хирургических изображений/видео для исследований.

2. Предоперационная подготовка

  1. Приготовьте раствор индоцианина (ICG) в соответствии с рекомендациями производителя. Рассчитайте точную дозу на основе веса пациента (0,5 мг/кг).
  2. Инъекция ICG внутривенно через периферическую вену ровно за 24 часа до операции для обеспечения оптимального захвата для интраоперационной флуоресцентной навигации.
  3. Следите за пациентом на наличие побочных реакций после инъекции ICG и фиксируйте время и дозу инъекции в его медицинской карте.
  4. Убедиться, что всё необходимое оборудование, включая используемую флуоресцентную лапароскопическую систему с длиной волны возбуждения 780-790 нм, длиной волны сбора 800-900 нм и расстоянием камеры 3-150 мм, до начала операции.

3. Расположение пациента и распределение троакара

  1. Положите пациента в положение на спине, разведя обе ноги. Начинайте обезболивание с медленным внутривенным болюсом ремифентанила (0,5-1,0 мкг/кг), затем индукцировать гипноз внутривенным пропофолом (1,5-2,0 мг/кг). Подтвердить успешную масковую вентиляцию, затем достичь нейромышечной блокады внутривенным рокуронием (0,6–0,9 мг/кг). После интубации трахеи поддерживайте анестезию с помощью непрерывных инфузий пропофола (75-150 мкг/кг/мин) и ремифентанила (0,05–0,2 мкг/кг/мин); Используйте соответствующие мониторы для пациентов и согревающие одеяла.
  2. Дезинфицируйте кожу брюшной полости с помощью раствора повидона-йода, начиная с пуповина и распространяясь по спирали наружу. Накройте пациента стерильно.
  3. Сделайте поперечный разрез кожи шириной 1,5 см на нижнем краю пупка. Введите иглу Вересса для создания пневмоперитонеума CO2 и установите внутрибрюшное давление на уровне 14 мм рт. ст. Замените иглу на троакар диаметром 12 мм для смотрового отвора и введите лапароскоп для визуализации брюшной полости.
  4. Определите пересечение левой и правой линий средней ключичной части горизонтальной плоскостью на 2 см над пупком. Сделайте два небольших разреза в этих местах. Вставьте троакар 12 мм справа и 5 мм троакар слева под прямым обзором.
  5. Определите левую и правую передние подмышечные линии и отметьте точки на две ширины пальца ниже реберного края. Сделайте разрезы и разместите троакар диаметром 5 мм на каждом месте.
  6. Расположите хирурга справа от пациента, первого ассистента — слева, а помощника камеры — между ног пациента для оптимального доступа и визуализации.

4. Диссоциация головы поджелудочной железы

  1. Обнажение головы поджелудочной железы
    1. Открыть гепато-желудочную связку с помощью лапароскопического ультразвукового скальпеля. Подвесьте левую латеральную долю печени с помощью шва с кошельком и ниткой.
    2. Разрезать гастроколическую связку рядом с толстой стороной с помощью энергетического устройства. Обмотайте небольшой кусочек стерильной марли вокруг живота, чтобы создать повязку, затем поднимите живот и закрепите полощу на верхней стенке брюшной стенки швом 2-0, чтобы полностью обнажить поджелудочную железу.
    3. Очистите ткань между правым концом поперечной кишки и двенадцатиперстной кишкой, чтобы обнажить нисходящие и горизонтальные части двенадцатиперстной кишки и переднюю поверхность поджелудочной железы.
  2. Диссекция гастродуоденальной артерии (ГДА)
    1. Определите верхнюю границу пилора. Тщательно вскрытие, чтобы обнажить общую печёночную артерию, правильную печёночную артерию и гастродуоденальную артерию (ГДА). Используйте резиновую трубку для подвески этих сосудов для лучшей визуализации.
    2. Проследите ГДА дистально и рассеките, чтобы выявить передние и задние ветви, питающие голову поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку. Прорезать ветви передней верхней панкреатикодуоденальной артерии (ASPDA) к поджелудочной железе с помощью ультразвукового скальпеля для гемостаза, сохраняя при этом заднюю верхнюю панкреатикодуоденальную артерию (PSPDA).
  3. Поднять поперечную кишку и расчленить передний слой поперечной мезоколоны. Связывайте и разделяйте гастроколический ствол (ствол Генле) и его притоки с помощью гемоклипсов. Втягивают ткани снизу и обнажают основной ствол верхней брыжейной вены (SMV) на нижней границе шеи поджелудочной железы.

5. Резекция головы поджелудочной железы

  1. Пересечение шеи поджелудочной железы
    1. Вскрытие рыхлой соединительной ткани, покрывающей SMV. Индивидуально определите и разделите маленькие ветви поджелудочной железы, стекающие в SMV, с помощью соответствующих энергетических устройств или клипс.
    2. Создайте задний туннель через шею поджелудочной железы, перед SMV, используя тупую диссекция и щипцы под прямым углом. Пропустите шелковый шов через туннель и используйте его для подъёма и стабилизации дистальной поджелудочной железы.
    3. Проведите интраоперационное УЗИ шеи поджелудочной железы. Убедитесь, что хирургические поля отрицательны, прежде чем продолжать. Зажмите шею атравматическими щипцами и перерезайте шею поджелудочной железы ультразвуковым скальпелем под прямым зрением.
    4. Резко пересечение главного поджелудочного протока с помощью лапароскопических ножниц. Подтвердите наличие прозрачной поджелудочной жидкости, выходящей из протока.
  2. Обработка портальной вены (ПВ)
    1. Аккуратно поднимите головку поджелудочной железы и раскрите процесс слева направо. Разделить все мелкие ветви портальной вены, питающей поджелудочную железу, с помощью лигатур или клипс, при сохранении основного ствола нижней панкреатикодуоденальной вены.
  3. Экспозиция общего желчного протока (CBD)
    1. Переверните отросток и головку поджелудочной железы вправо и расчлените ретро-поджелудочную фасциальную плоскость ультразвуковым скальпелем, установленным на низкую или среднюю мощность. Держитесь близко к паренхиме поджелудочной железы, чтобы избежать повреждения верхней брыжейной вены и общего желчного протока. Выявить и сохранить небольшие сосудистые ветви и обнажить общий желчный проток возле сосочковой ясочки.
    2. Активируйте флуоресцентную лапароскопическую систему для чёткого визуализации и идентификации КБД. Тщательно вскрывайте и защищайте желчный проток на протяжении всей процедуры.
  4. Закрытие главного поджелудочного протока
    1. Отдельте головку поджелудочной железы от двенадцатиперстной петли. Перерезайте основной проток поджелудочной железы в панкреатобилярном соединении и закройте его прерванными медленно впитывающими швами, чтобы предотвратить утечку поджелудочной железы.
    2. Поместите резецированный образец головы поджелудочной железы в стерильный мешок для извлечения и извлекайте его через расширенный разрез в портовом участке по мере необходимости.
  5. Хирургическое полевое исследование
    1. Промывайте хирургическое поле тёплым стерильным физиологическим раствором. Используйте всасывание жидкости и обеспечьте чистое рабочее поле.
    2. При необходимости подавать образцы замороженных срезов для подтверждения отрицательных хирургических краёв.
    3. Проверьте кровоснабжение желчного протока и стенки двенадцатиперстной железы, а также перистальтику кишечника. Проверьте кишечную перистальтику, аккуратно прощупывая лапароскопическими щипцами. Используйте флуоресцентную лапароскопию для проверки на вытекание желчи.

6. Реконструкция пхеологического тракта

  1. Определите еюнум и измерьте расстояние 20 см от связки Трейца. В этом месте перерезайте ежунум с помощью лапароскопического линейного степлера.
  2. Поднимите дистальную конечность кеюнума через окно в поперечном мезоколоне, подняв её к поджелудочной части для последующего панкреатикоэюностомии.
  3. Вставьте силиконовый стент в разрезанный конец главного поджелудочного протока для управления дренажем и поддержки анастомоза.
  4. Непрерывно зашивайте заднюю часть поджелудочной железы и серомышечный слой тонкой кишки с помощью медленно впитывающего шва. При непосредственной визуализации выполните прерванное наложение швов на задний слизистый слой панкреатико-йеюностомии медленно всасывающими швами. Повторите эту технику для переднего слизистого слоя.
    1. Непрерывно зашивайте переднюю часть поджелудочной железы и серомышечный слой тонкого кишечника медленно впитывающимся швом. Наконец, промыйте анастомоз и тщательно проверьте герметичность и отсутствие протеканий.
  5. Создайте боковую жеюноеюностомию в расстоянии ~35 см от места панкреатической юноностомии, выравнив кишечник и используя лапароскопический линейный степлер. Осмотрите шнур скобы и при необходимости укрепляйте её дополнительными швами.

7. Размещение слива

  1. Тщательно промыйте всю брюшную полость тёплым физиологическим раствором и аспирируйте остаточную жидкость с помощью всасывания.
  2. Вставьте два силиконовых брюшных дренажа; Одно расположение спереди и другое сзади от места панкреатикоэюностомии. Удалите их через отдельные колючие разрезы и зашвите кожу вокруг трубок, чтобы закрепить их.
  3. Снимите все троакары при прямой визуализации. Закрытые фасциальные дефекты ≥ 10 мм с рассыпаемыми швами. Закройте все кожные разрезы невпитывающимися швами или скобками и наложите стерильные повязки.

8. Послеоперационное лечение

  1. Профилактически вводить внутривенные широкоспектральные антибиотики для предотвращения инфекции согласно институциональному протоколу.
  2. Вводите препараты, такие как соматостатин, внутривенно или подкожно, для подавления секреции ферментов поджелудочной железы и стимулирования гемостаза по назначению (например, соматостатин, непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 0,25 мг/ч через шприц).
  3. Начинайте энтеральное питание после восстановления функции кишечника (моторики желудочно-кишечного тракта), обычно в течение 72 часов. Если энтеральное питание невозможно, начните полное парентеральное питание для поддержания калорийного и электролитного питания.
  4. Послеоперационное управление дренажем: Отслеживайте ежедневный уровень дрейной амилазы и объём выхода. Удалите дренаж, если уровень амилозы на третий день после операции ниже в 3 раза выше верхней нормы сывороточной амилазы и выходной объём меньше 50 мл/сутки, без признаков инфекции. Если происходит биохимическая утечка, продолжайте консервативное лечение и откладываете удаление дренажа до её устранения. Внимательно следите за признаками инфекции или кровотечения и при необходимости своевременно вмешивайтесь.
  5. Проводите ежедневную лабораторную оценку, включая количество лейкоцитов, функцию печени и почек, амилозу и липозу сыворотки, а также воспалительные маркеры. Корректируйте медикаменты и пищевую поддержку в зависимости от прогресса пациента.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С января 2022 по январь 2024 года в исследование было включено всего шесть пациентов с периодом наблюдения 6 месяцев.

Внутриоперационные состояния
Операция была успешно проведена у всех пациентов, время операции составило 370–560 минут, а внутриоперационная потеря крови составила 150–350 мл (Таблица 1). Во время резекции головы поджелудочной железы флуоресцентная визуализация ICG чётко помогает визуализировать общий желчный проток (рисунок 3A, B). После резекции можно использовать флуоресцентную визуализацию ICG для обнаружения протечки желчи (рисунок 3C-F).

Послеоперационный статус
Все пациенты хорошо восстановились и смогли передвигаться в послеоперационные дни с 1 по 3. Назогастральная трубка была удалена на послеоперационные дни с 3 по 7. Послеоперационный уровень глюкозы в крови оставался в пределах 10 ммоль/л у всех пациентов (Таблица 1).

Ни у одного пациента не было выделений желчи, абдоминальной инфекции, анастомоцитического кровотечения или стриктуры, а также перфорации двенадцатиперстной кишки. У пяти пациентов после операции развилась биохимическая утечка. Дренажные трубки были удалены на 5-7 день после операции, а пациенты выписывались на 5-8 дни (Таблица 1).

Гистопатологические результаты
Послеоперационное патологическое обследование показало, что у пяти пациентов диагностировали серозную кистозную неоплазму (СКН) (рисунок 4A), а одному пациенту — внутрипротоковую папиллярную муцинозную неоплазму (IPMN) (рисунок 4B).

Статус продолжения
Все пациенты находились под наблюдением в течение 6 месяцев после операции (рисунок 2J-L). Общее состояние было хорошим, без рецидивов опухоли, хронической диареи, диабета, диспепсии, желудочно-кишечных протечек или стриктуры желчных протоков. Пациент поддерживал хорошее качество жизни.

figure-results-1
Рисунок 1: Схематическая схема технологии флуоресцентной визуализации ICG при лапароскопической резекции головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.Сокращения: ICG = индокианин зелёный. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-2
Рисунок 2: Предоперационные и послеоперационные изображения. (A-C) предоперационные КТ-снимки, (A) обычное сканирование, (B) артериальная фаза, (C) венозная фаза; (Д-Ж) Предоперационные изображения МРТ, (D) T2, (E) MRCP, (F) T1 усиление; (G-I) Предоперационные изображения EUS, (G) опухоль, (H) связь между поджелудочным протоком и опухолью, (I) желчный проток; (J-L) Послеоперационные снимки МРТ, (J) T2, (K) MRCP, (L) УСИЛЕНИЕ T1. Примечание: жёлтая стрелка: опухоль; зелёная стрелка: желчный проток; Голубая стрела: поджелудочная железа. Сокращения: CT = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; MRCP = магнитно-резонансная холангиопанкреатография; EUS = эндоскопическое УЗИ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-3
Рисунок 3: Интраоперационные состояния. (A) CBD при резекции головы поджелудочной железы; (B) CBD с флуоресцентной визуализацией ICG во время резекции головы поджелудочной железы; (C) CBD после резекции головы поджелудочной железы; (D) КБД с флуоресцентной визуализацией ICG после резекции головы поджелудочной железы; (E) Сосудистый курс в хирургической области; (F) Удалена опухолевая ткань. Сокращения: CBD = общий желчный проток; ICG = индоцианин зелёный. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-4
Рисунок 4: Гистопатологические результаты. (A) SCN; (B) IPMN. Сокращения: SCN = серозная кистозная опухоль; IPMN = внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

СлучайОперативный
Время (мин)		Интраоперационный
Потеря крови
(мл)		Иди
(день)		Назогастральный
Трубка удалена
(день)		Дренажная труба
удаленный
(день)		Послеоперационный
Пребывание в больнице
(день)		Патологический
Результаты
14202002356SCN
24803001556SCN
35603503778SCN
43701503555SCN
53902001555IPMN
65503003567SCN

Таблица 1: Интраоперационные и послеоперационные состояния пациентов, прошедших ЛДПЧГ с ИГГ.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этом исследовании мы изложили этапы применения технологии флуоресцентной визуализации индокианина Грин (ICG) для лапароскопической резекции головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной двенадцатиперстной кишки (LDPPHR), с акцентом на её роль в интраоперационной анатомической идентификации и предотвращении послеоперационных осложнений. Благодаря предоперационной внутривенной инъекции соответствующей дозы ICG желчная система стала чётко видима при ближнем инфракрасном флуоресцентном томографии во время процедуры. Эта техника позволила нам точно определить и защитить поджелудочную часть общего желчного протока, снизив риск повреждения желчных протоков из-за сложности анатомических структур и повысив точность и безопасность операции.

Доброкачественные или низкостепенные злокачественные опухоли головыподжелудочной железы 12,13 являются основными хирургическими показаниями лапароскопической резекции головы поджелудочной железы (LDPPHR), сохраняющей двенадцатиперстную двенадцатиперстную кишку, включая серозные кистозные опухоли, муцинозные цистаденомы, внутрипротоковые папиллярные слизистые новообразования, солидные псевдопапиллярные опухоли и нейроэндокринные опухоли. И LDPPHR, и лапароскопическая панкреатикодуоденэктомия (LPD) могут достичь терапевтических целей при этих состояниях. Однако LDPPHR сохраняет непрерывность пищеварительного тракта при резецировании патологической ткани, что приводит к значительно меньшей хирургической травме по сравнению с LPD, меньшему уровню осложнений и улучшению качества жизни пациентов. Предоперационная качественная диагностика поражения является обязательным условием для проведения этой операции. Хотя в настоящее время доступны различные диагностические методы для локализации и характеристики поражений головы поджелудочной железы, достижение точного качественного диагноза остаётся сложным. Поэтому интраоперационное быстрое патологическое обследование с использованием замороженного сечения становится особенно важным. В этом исследовании для пациента были выполнены хирургические показания. Предоперационная оценка типа и характера поражения проводилась путём интеграции медицинской истории пациента, физического обследования, лабораторных анализов и результатов визуализации, с первоначальным рассмотрением доброкачественного поражения. После резекции образца интраоперационное быстрое патологическое обследование с использованием замороженного сечения показало высокую вероятность доброкачественного поражения головы поджелудочной железы, соответствующего требованиям для LDPPHR.

Успех LDPPHR заключается в сохранении кровоснабжения дветырественной кишки и общего желчного протока (CBD)14. Двенадцатиперстная и головка поджелудочной железы имеют общий кровоснабжение и венозный возврат, главным образом через переднюю и заднюю артериальные/венозные аркады, которые включают заднюю верхнюю панкреатикодуоденальную артерию/вену (PSPDA/V), переднюю верхнюю панкреатикодуоденальную артерию/вену (ASPDA/V), переднюю нижнюю панкреатикодуоденальную артерию/вену (AIPDA/V) и заднюю нижнюю панкреатикодуоденальную артерию/вену (PIPDA/V). Классическая процедураBeger 15 сохраняет часть ткани поджелудочной железы вдоль двенадцатиперстного края для поддержания целостности передней и задней артериальных аркад панкреатикодуоденальной аркады, обеспечивая достаточное кровоснабжение двенадцатиперстной и дистальной части CBD.

На самом деле, задняя панкреатикодуоденальная артерия и её ветви в основном снабжают дистальный CBD и ампулу Vater. Сохранение этой аркады имеет решающее значение для предотвращения послеоперационных осложнений, связанных с ишемией, таких как некроз двенадцатиперстной кишки и стриктура КБД. Поскольку эти артерии в основном берут начало с дорсальной стороны поджелудочной железы и проходят позади КБД, их относительно легче сохранять. С другой стороны, деление ASPDA способствует мобилизации и резекции поджелудочной железы в области головы. Таким образом, Такада и др.16 предложили, что передняя аркадная аркада панкреатикодуоденальной арки может быть полностью или частично удалена, если сохранена задняя аркада панкреатикодуоденальной артерии для обеспечения достаточного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной части желчного протока. В этом исследовании мы пересекли ASPDA, сохранив PSPDA, AIPDA и PIPDA. Кроме того, при рассечении поджелудочной части КБД мы минимизировали использование ультразвукового скальпеля, чтобы избежать повреждения кровоснабжения вокруг желчного протока.

Ещё одним важным аспектом LDPPHR является анатомическое воздействие поджелудочной железы общего желчного протока (CBD)17. Этот сегмент желчного протока окружён поджелудочной тканью, что затрудняет его обнаружение и обнажение при лапароскопической операции из-за отсутствия тактильной обратной связи для идентификации желчного протока. Эта сложность часто приводит к интраоперационным конверсиям и более высокой частоте послеоперационных осложнений желчных заболеваний. Для решения этой проблемы была проведена интраоперационнаяхолангиография 18 через кистозный проток, но процедура сложна, требует значительного облучения и занимает много времени. Для лучшего экспонирования и защиты КБДIshizawa 19,20 внедрил индоцианиновую флуоресцентную визуализацию (ICG) для интраоперационной визуализации желчных протоков. Эта техника позволяет в реальном времени идентифицировать анатомию желчных путей, снижая риск повреждения желчных протоков. Технология ICG позволяет осуществлять внутриоперационное отслеживание и визуализацию CBD в реальном времени, помогая предотвратить повреждения желчных протоков и снижать частоту послеоперационной утечки желчи и стриктуры желчных протоков. Кроме того, флуоресцентная визуализация ICG позволяет выявлять скрытые утечки желчи, невидимые невооружённым глазом во время операции, что позволяет хирургу оперативно их устранить. Факторы, влияющие на качество флуоресцентной визуализации ICG, включают дозу и время инъекции ICG. В нашем исследовании пациентам, проходящим ЛДППЧ с флуоресцентной визуализацией ИКГ, была предоперационная периферическая внутривенная инъекция 0,5 мг/кг ИГГ за 24 часа до операции. Качество интраоперационной флуоресцентной визуализации, как правило, было достаточным для удовлетворения хирургических потребностей.

В данном исследовании точное применение флуоресцентной визуализации ICG в LDPPHR имеет решающее значение для оптимизации внутриоперационной анатомической идентификации и безопасности. Ключевые этапы включают предоперационное внутривенное введение ИГЧ с дозой 0,5 мг/кг за 24 часа до операции, что обеспечивает чёткий флуоресцентный контраст в желчныхпутях 10,17,21. Во время резекции головы поджелудочной железы флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR) надёжно определяет общий желчный проток (CBD), облегчая его экспозицию и защиту, особенно внутрипанкреатический сегмент. Ещё одним важным этапом является тщательное сосудистое сохранение: а именно, сохранение задней верхней панкреатикодуоденальной артерии (PSPDA), передней нижней панкреатикодуоденальной артерии (AIPDA) и задней нижней панкреатикодуоденальной артерии (PIPDA), при этом разделение передней верхней панкреатикодуоденальной артерии (ASPDA) для облегчения мобилизации. Эти меры в совокупности минимизируют интраоперационные повреждения желчных протоков, ишемию и анатомические нарушения.

Недостаточная желчная визуализация может быть вызвана неоптимальным использованием ICG или параметрами визуализации; К решению относятся повторная инъекция ICG, регулировка камеры или аккуратное вскрытие. Подозрение на ишемию двенадцатиперстной кишемии требует обследования панкреатикодуоденальных аркад; Если проблема повреждена, ограничите резекцию или перейдите к другой процедуре для предотвращения ишемических осложнений. Минимизируйте энергопотребление вблизи центрального центра (CBD). Если травма произошла, немедленно восстанавливайте, устанавливайте Т-образную трубку, либо рассмотрите альтернативные хирургические методы, если нерешены 22,23.

Интеграция флуоресцентной визуализации ICG в LDPPHR обеспечивает значительные преимущества по сравнению с традиционными методами, включая снижение хирургической травмы, сохранение желудочно-кишечной непрерывности и лучшее послеоперационное восстановление по сравнению с ЛПР или традиционной панкреатикодуоденэктомией. Картирование желчных органов в реальном времени с помощью ICG превосходит интраоперационную холангиографию, обеспечивая мгновенную, безрадиационную визуализацию и облегчает обнаружение и восстановление скрытых желчных утечек, потенциально снижая послеоперационные желчные осложнения и стриктуры24,25. В будущем сочетание ICG-флуоресценции с современными методами визуализации — такими как 3D-навигация или интраоперационное ультразвук — может преодолеть текущие ограничения проникновения и расширить его использование на более сложные случаи, анатомические вариации и отдельные злокачественные опухоли. Кроме того, оценка перфузии тканей в реальном времени может помочь предотвратить ишемические осложнения, подчёркивая перспективные направления развития этой методики.

Несмотря на улучшение идентификации CBD, флуоресцентная визуализация ICG имеет внутренние ограничения. Его ограниченное проникновение тканей (обычно несколько миллиметров) затрудняет визуализацию у пациентов с ожирением или у людей с выраженнымвоспалением 26. Фоновая флуоресценция печени может скрывать анатомические детали, особенно в сложных случаях. Наше исследование ограничено доброкачественными и низкостепенными злокачественными опухолями поджелудочной железы; Его эффективность не подтверждена при запущенных опухолях или анатомических изменениях.

В заключение, LDPPHR сохраняет целостность и непрерывность пищеварительного тракта, поддерживает нормальную физиологическую функцию органов и улучшает долгосрочное качество жизни пациентов с доброкачественными или низкостепенными злокачественными опухолями головы поджелудочной железы. Применение ICG-флуоресцентной визуализации облегчает визуализацию поджелудочного сегмента общего желчного протока, снижает сложность хирургической процедуры и способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, таких как стриктура желчных протоков и утечка желчи. Эта техника обладает значительной клинической ценностью.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы выражают признательность всей хирургической и сестринской команде кафедры гепатобилиарной хирургии Первой аффилированной больницы Куньминского медицинского университета за их поддержку и помощь. Авторы также выражают благодарность команде анестезиологов Первой аффилированной больницы Медицинского университета Куньмина за поддержку и помощь, а также персоналу операционной за фотоподдержку.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Лапароскопическая камера с флуоресценцией 4KХилнок, Чжэцзян, КитайECS-F400Ближняя инфракрасная флуоресцентная визуализация (используется с ICG)
Поглощайте шов (4-0 PDS ПЛЮС пудис)Johnson & Джонсон, Нью-Джерси, СШАPDP771DПанкреатикоэюностомия
Клип-аплайерКан Цзи, Чжэцзян, Китай101.113BПрименение полимерных зажимов для перевязки тканей и сосудистых сосудов
CO2 ИнсуффлаторКарл Шторц, Тюрингия, ГерманияUI400CO2 инсуффляция для формирования пневмоперитонеума
Индоцианиновый зелёный (ICG)Даньдун Ичуан, Ляонин, КитайОдобрение No (Китай): H20055881Флуоресцентный краситель для визуализации желчной анатомии
Интраоперационная система УЗИBK Medical, Копенгаген, ДанияBK5000Интраоперационное разграничение краёв опухоли
Лапароскопический линейный степлерMedtronic, Дублин, ИрландияЭндо GIA 45Используется для еюноеюностомии
Лапароскопический держатель для иглыКарл Шторц, Тюрингия, Германия26173KLДля интраоперационного швования
Лапароскопический ультразвуковой скальпельЭтикон, Огайо, СШАHARH36Ультразвуковое энергетическое устройство для вскрытия и гемостаза
Полимерные зажимы для лигированияКан Цзи, Чжэцзян, Китай103Y.301Для использования с клип-апплиером
Силиконовые брюшные дренажиДиалл, Чжэнчжоу, Китай52-3522Брюшной дренаж
Силиконовый стентНаньтун Санли, Цзянсу, КитайFQ-типСтент/шина в протоках поджелудочной железы при панкреатэнтериальном анастомозе
Трокар, 12 ммКан Цзи, Чжэцзян, Китай101Y.307Лапароскопические инструментальные порты (12 мм)
Troca, 5 ммКан Цзи, Чжэцзян, Китай101Y.302Лапароскопические инструментальные порты (5 мм)
Ультразвуковой датчик (криволинейный)BK Medical, Копенгаген, ДанияI12C4f (9066) 4Используется с BK5000; Лапароскопический/криволинейный зонд

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Dietrich, C. F., et al. Serous pancreatic neoplasia, data and review. World J Gastroenterol. 23 (30), 5567-5578 (2017).
  2. Kim, H. S., Jang, J. Y. Management algorithms for pancreatic cystic neoplasms. Arch Pathol Lab Med. 146 (3), 322-329 (2022).
  3. Boggi, U. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection for pancreatic tumors: the difficult balance among overtreatment, ideal treatment, and undertreatment. Langenbecks Arch Surg. 407 (8), 3859-3861 (2022).
  4. Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: a novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
  5. Xia, Z., et al. Short-term clinical outcomes of laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection for the management of pancreatic-head cystic neoplasms. BMC Surg. 23 (1), 104(2023).
  6. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
  7. Reinhart, M. B., Huntington, C. R., Blair, L. J., Heniford, B. T., Augenstein, V. A. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations. Surg Innov. 23 (2), 166-175 (2016).
  8. Cassese, G., Troisi, R. I. Indocyanine green applications in hepato-biliary surgery. Minerva Surg. 76 (3), 199-201 (2021).
  9. Salehi, O., Kazakova, V., Vega, E. A., Conrad, C. Indocyanine green staining for intraoperative perfusion assessment. Minerva Surg. 76 (3), 220-228 (2021).
  10. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  11. Zhang, Y., Zhang, J., Jiang, K., Wu, W. Indocyanine green real-time-guided laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. J Minim Access Surg. 18 (4), 632-634 (2022).
  12. Asano, Y., et al. Clinical outcomes of organ-preserving pancreatectomy for benign or low-grade malignant pancreatic tumors: a multicenter nationwide survey in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (8), 898-910 (2022).
  13. Qin, H., et al. Duodenum-preserving pancreas head resection in the treatment of pediatric benign and low-grade malignant pancreatic tumors. HPB (Oxford). 22 (2), 306-311 (2020).
  14. Liu, X., et al. How to implement minimally invasive duodenum-preserving total pancreatic head resection for patients with pancreatic head lesions: a retrospective study. Medicine (Baltimore). 102 (31), e34608(2023).
  15. Beger, H. G., Poch, B. High incidence of redo surgery after Frey procedure for chronic pancreatitis in the long-term follow-up. J Gastrointest Surg. 20 (5), 1076-1077 (2016).
  16. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  17. Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. 24 (1), 130-136 (2024).
  18. Polat, F. R., Abci, I., Coskun, I., Uranues, S. The importance of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 4 (2), 103-107 (2000).
  19. Ishizawa, T., et al. Intraoperative fluorescent cholangiography using indocyanine green: a biliary road map for safe surgery. J Am Coll Surg. 208 (1), e1-e4 (2009).
  20. Ishizawa, T., Bandai, Y., Kokudo, N. Fluorescent cholangiography using indocyanine green for laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Arch Surg. 144 (4), 381-382 (2009).
  21. Zhou, J., Tan, Z., Sun, B., Leng, Y., Liu, S. Application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Int J Surg. 110 (12), 7948-7961 (2024).
  22. Dickens, E. O. Common bile duct injury in cholecystectomy. JAMA Surg. 159 (5), 591-592 (2024).
  23. Cubisino, A., Dreifuss, N. H., Cassese, G., Bianco, F. M., Panaro, F. Minimally invasive biliary anastomosis after iatrogenic bile duct injury: a systematic review. Updates Surg. 75 (1), 31-39 (2023).
  24. Wang, X., et al. Consensus guidelines for the use of fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Ann Surg. 274 (1), 97-106 (2021).
  25. Schols, R. M., et al. Combined vascular and biliary fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 27 (12), 4511-4517 (2013).
  26. Hardy, N. P., et al. Real-time administration of indocyanine green in combination with computer vision and artificial intelligence for the identification and delineation of colorectal liver metastases. Surg Open Sci. 12, 48-54 (2023).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи