Методическая статья

Забор васкуляризированного композитного аллотрансплантата верхней конечности для аллотрансплантации проксимального отдела руки

1.1K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68170

⸱

13 июня 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 2Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur, Hôpital Edouard Herriot, HCL, 3Department of Orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, 4Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d'Azur, 5Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice

В этой статье

Краткое содержание

Здесь в протоколе пошагово объясняется техника забора аллотрансплантата плеча на трансплечевом или гленоплечевом уровне во время аллотрансплантации руки.

Аннотация

При васкуляризированном композитном аллотрансплантате (ВАК) для реконструкции верхних конечностей трансплантация на уровне плеча или трансгумеральная трансплантация выполняется реже, чем трансплантация предплечья и кисти. Трансплантация технически более осуществима на этом проксимальном уровне, в основном благодаря использованию макрососудистых анастомозов. Несмотря на эти проблемы, перспективы аллотрансплантации рук остаются обнадеживающими, и этот протокол обеспечивает стандартизированную технику забора васкуляризированного композитного аллотрансплантата верхней части руки, обеспечивая как оптимальные результаты, так и минимальную травматизацию тканей. В случае пересадки плеча техника варьируется в зависимости от уровня трансплантации: надмыщелковая, трансгумеральная на проксимальном уровне руки или через плечо с донорской головкой плечевой кости. Делается круговой разрез кожи в средней части руки или, в зависимости от уровня в начале верхней конечности. Кожный лоскут, такой как лоскут дельтовидной мышцы, может быть взят у донора для закрытия кожи на проксимальном уровне. Требуется рассечение головной вены и более глубоких плечевых или подмышечных артерий и вен. Затем хирург должен определить нервы в зависимости от уровня (концевые ветви плечевого сплетения или переднемедиальные и переднебоковые канатики для проксимальной трансплантации) и пересечь двуглавые, плечевые и трицепсные мышцы. Коракобрахиалис и дельтовидные мышцы также могут быть рассечены в зависимости от степени ампутации. Наконец, хирург должен провести трансгумеральную остеотомию или, при необходимости, забор донорской головки плечевой кости для реконструкции плеча. В этом случае также может быть собран трансплантат малоберцовой кости для подвесной лигаментопластики. Целью данного протокола является стандартизация процедуры забора и подготовки аллотрансплантата плеча.

Введение

С момента первой двусторонней трансплантации руки в 2008 году в Германии1, аллотрансплантация плеча была проведена всего 18 раз 2,3. Идея трансплантации на этом уровне исходит из исследования, показывающего хорошие функциональные результаты при реплантации на том же уровне 4,5,6. Эти 18 пациентов открыли новую перспективу в лечении пациентов с ампутированными конечностями выше локтя. Преимущества васкуляризированного композитного аллотрансплантата (VCA) на руке по сравнению с протезом заключаются в основном в восстановлении чувствительности и целостного образа тела 7,8. Первые исследования исходов обнадеживали и повышали интерес к трансплантации на проксимальных уровнях 9,10.

Аллотрансплантация руки встречается реже, чем трансплантация кисти, и это объясняется, среди прочего, большим расстоянием для регенерации нервов и возможностью менееэффективной функции. Трансплантация кисти лучше изучается с большим количеством данных о результатах и подробным протоколом операции 11,12,13,14. Хирургическая репетиция необходима для подготовки к вероятному увеличению СВУ руки в будущем. Следовательно, необходимы протоколы заготовки и подготовки привоя.

В этом протоколе подробно описаны все процессы от установки до закрытия донорской конечности во время СВК плеча. В нем объясняются шаги по забору трансплантата на проксимальном уровне плечевой кости или через плечо с использованием второго метода. Уровень обеспеченности зависит от состояния культи реципиента и от того, требуется ли реконструкция плечевого сустава.

Общая цель этого метода заключается в стандартизации протокола забора для аллотрансплантации руки. Действительно, эта процедура проводилась очень мало раз в мире и может быть реализована только опытной, многопрофильной командой для успешного проведения трансплантата и послеоперационного наблюдения, которое включает в себя очень длительную реабилитацию. Кроме того, эта процедура может быть выполнена только в авторизованных центрах или в рамках национальной программы клинических исследований больницы.

Трансплантацию верхних конечностей и протезирование следует рассматривать не как конкурирующие варианты, а скорее как два метода лечения с различными профилями риска и пользы и показаниями8. Трансплантация конечностей является уникальным вариантом для восстановления чувствительности, образа тела и функций. Долгосрочная оценка этих пациентов (от 4 до 20 лет) показывает, что функциональные исходы и качество жизни в целом очень хорошие, с прогрессирующим улучшением в течение первых трех лет до стабилизации. Во Франции утвержденные показания к васкуляризированной композитной аллотрансплантации верхних конечностей ограничены двусторонней трансплантацией, особенно в случаях двусторонней травматической ампутации.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Анатомическая лаборатория медицинского факультета Ниццы, Франция, любезно предоставила образцы и материалы, использованные для исследования. Национальный комитет по этике Франции одобрил это исследование (номер одобрения 83.2024), которое было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией.

1. Предоперационный уход

  1. В вегетативном состоянии пациента, который является донором органов, установите пациента в полусидячем положении под углом 30°, слегка согнув бедра и подвешенную пятку, на специальную подушку. Рука расположена на Trimano для легкой мобилизации.
    Примечание: В идеале забор должен быть выполнен в условиях работающего сердца, чтобы свести к минимуму время ишемии и до извлечения других органов, чтобы сохранить оптимальное качество тканей без негативного влияния на исход оставшихся трансплантатов.
  2. Подготовьте и задрапируйте верхнюю конечность, включая грудино-ключичный сустав, сосцевидный отросток, бимаммарную линию и лопатку. Закрепите стерильные поля скобами. Кроме того, при необходимости накиньте обе нижние конечности для забора, а также бедренные сосуды, малоберцовую кость, малоберцовые сухожилия и икроножные нервы для потенциальных трансплантатов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Сбор урожая должен быть как можно ближе; Следовательно, использование жгута невозможно. Точное время между командами доноров и реципиентов имеет важное значение; Бригады по сбору обычно начинают за 1 час до разреза реципиента.

2. Забор верхних конечностей донора для трансгумеральной трансплантации (Рисунок 1)

ПРИМЕЧАНИЕ: Все структуры были идентифицированы, изолированы и помечены во время процедуры восстановления.

  1. Сделайте круговой надрез рта рыбы хирургическим лезвием скальпеля No 15 проксимальнее дельтовидного плечевого введения.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Держите дельтовидный и подмышечный кожный лоскут со стороны трансплантата, чтобы они соединялись с ладонным и тыльным лоскутом кожи реципиента.
  2. Поднимите лоскут ладонного проксимального отдела кожи с помощью тонкоигольного прижигания и пары тканевых щипцов Адсона, перевязывая проксимально и разделяя головные вены.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Перевязывайте структуры с помощью оплетки рассасывающегося шовного материала или кровоостанавливающих зажимов. Разрез в дельтопекторальном интервале может быть полезен для рассечения головной вены проксимально.
  3. Отделите большую грудную мышцу от плечевой кости с помощью монополярной диатермии, чтобы обнажить coracobrachialis. Откидите дельтовидную мышцу скальпелем из ключицы и акромиона, чтобы получить доступ к лопаточному прикреплению длинной части двуглавой мышцы плеча.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Лоскут дельтовидной мышцы трансплантата должен быть миокожным, чтобы кожа была васкуляризирована мышечным перфоратором огибающей артерии дельтовидной мышцы.
  4. Изолируйте и отделите с помощью скальпеля длинную часть двуглавой мышцы плеча и ее короткую часть вместе с coracobrachialis. Кроме того, отделите малую грудную мышцу от коракоида, чтобы получить доступ к плечевому сплетению.
  5. Рассеките и пересеките ножницами срединный, локтевый, лучевой и кожно-мышечный нервы в их проксимальной трети или на уровне спинного мозга. Разрежьте подмышечный нерв, чтобы обеспечить мышечную инволюцию дельтовидной мышцы.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Медиальный плечевой и антебрахиальный кожные нервы также могут быть пересечены на одном уровне для возможной репарации.
  6. Обнажите ножницами плечевую артерию и вены до подмышечных сосудов и пометьте их.
    ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости может быть выполнена ключичная остеотомия, чтобы облегчить рассечение подмышечной артерии и вен как можно более проксимально. Перевязывайте плечевую артерию проксимальнее начала профундальной брахийной артерии.
  7. Сделайте продольную отметку вдоль биципитальной борозды, чтобы облегчить точное выравнивание вращения во время остеосинтеза. Сделайте поперечную остеотомию плечевой кости качающейся пилой на предоперационном плановом уровне. Уровень может быть отрегулирован в соответствии с остатком плечевой кости на культе реципиента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В зависимости от уровня остеотомии, может потребоваться пересечение дельтовидной мышцы и отделение от их плечевого прикрепления сухожилий широчайшей мышцы спины и большой тересии. Убедитесь, что сухожилия на плечевой кости сохраняются как можно дольше для будущей тенорафии. Пересечение подлопаточной кости также может быть полезным для получения хорошей экспозиции проксимального конца плечевой кости.
  8. Поднимите дорсальный проксимальный кожный лоскут с помощью тонкоигольного прижигания и пары тканевых щипцов Адсона и зафиксируйте проксимально любые поверхностные вены с помощью гемостатических зажимов.
  9. Изолируйте и отделите с помощью скальпеля от их проксимальных истоков длинную и боковую головки трицепса плеча.
  10. Заличите проксимально подмышечные сосуды и разделите их.

figure-protocol-1
Рисунок 1: Трансгумеральный трансплантат. (1) Головная вена, (2) Длинная часть двуглавой мышцы плеча, (3) Короткая часть двуглавой мышцы плеча с коракобрахиалисом, (4) Кожно-мышечный нерв, (5) Срединный нерв, (6) Подмышечная артерия, (7) Боковая головка трицепса плеча, (8) Подмышечная вена, (9) Лучевой нерв, (10) Длинная головка трицепса плеча, (11) Медиальный предплечевой кожный нерв, (12) Локтевый нерв. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

3. Упаковка привоя

  1. Катетеризируйте подмышечную артерию и закрепите канюлю с помощью наложения швов.
  2. Промойте конечность с помощью универсального набора для орошения до прозрачного венозного оттока с помощью консервирующей жидкости, такой как раствор Висконсинского университета (UW) при температуре 4° C, гестидин-триптофан кетоглутарат (HTK) с добавлением 5000 единиц нефракционированного гепарина или IGL-1 для сохранения трансплантата.
  3. Упакуйте трансплантат в соответствии со стандартным протоколом трансплантации солидных органов (СОТ), оберните конечность стерильными полотенцами, затем поместите ее в стерильные пакеты, третий из которых наполните ледяной водой. Поместите пакеты в холодильник на колесиках.

4. Управление культей донора

  1. Проверьте наличие кровотечений и сделайте гемостаз с биполярной диатермией.
  2. Закройте разрез швом или скобами, чтобы получить водонепроницаемое уплотнение.
  3. Установите на место протез для восстановления формы.

5. Вторая техника забора: забор донорской верхней конечности для трансплантации на плечевом уровне (с реконструкцией плеча) (Рисунок 2 и Рисунок 3)

ПРИМЕЧАНИЕ: Тот же предоперационный уход, который описан в разделе 1.

  1. Сделайте двойной разрез в форме глаза, проксимальный отдел конечности на уровне коракоида и основание на 10 см дистальнее, с верхним акромиально-ключичным лоскутом, ограниченным дельтопекторальным интервалом и нижним подмышечным лоскутом. Продлите проксимально разрез кожи до грудино-ключичного сустава, затем на 10 см вверх до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Сохраните головную вену в дельтопекторальном интервале на этом уровне.
  2. Отделите три головки дельтовидной мышцы от ключицы, акромиона и лопатки с помощью скальпеля. Срежьте заднюю главу перпендикулярно шипу лопатки в 10 см от акромиона.
  3. Отделите малую грудную мышцу и короткую часть двуглавой мышцы плеча с помощью скальпеля вместе с коракобрахиалисом от коракоида.
  4. Отсоедините ключичное прикрепление большой грудной мышцы и проведите через мышечное брюшко большой грудной мышцы с помощью монополярной диатермии, сохраняя все сухожилия на ее плечевом прикреплении плюс 10 см мышцы.
  5. Выполните подключичную остеотомию для доступа проксимально к сосудам и плечевому сплетению.
  6. Рассеките и наложите сосудистые петли вокруг подключичной артерии и вены на проксимальном уровне.
  7. Определите латеральные, медиальные и задние канатики плечевого сплетения и пересекте их ножницами проксимально к истокам их концевых ветвей.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Подмышечные и лучевые нервы будут отдельно анастомозированы на культе реципиента и должны быть индивидуализированы.
  8. Рассеките ножницами от проксимальных до дистальных подключичных сосудов вниз к подмышечным сосудам и пометьте их.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если, несмотря на проксимальный забор сосудов, анастомозы невозможны, забор бедренных сосудов возможен с помощью сосудистого шунтирования.
  9. Перевязать все коллатеральные артерии и вены от подмышечных сосудов, предназначенных к грудной клетке, с помощью гемостатических зажимов или плетеных рассасывающихся швов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг позволяет откинуть все сосудисто-нервные пучки в сторону и обнажить подлопаточную зону.
  10. Изолируйте и отделите скальпелем от его проксимального начала длинную часть двуглавой мышцы плеча для будущего тенодезя плечевой кости.
  11. Надрезать скальпелем сухожилие подлопаточной кости и капсулу плечевого сустава в области шейки лопатки. Пересеките на одном уровне сухожилия надостной и подостной мышц и поясные малые мышцы сзади от сустава. Расчлените плечевой сустав, чтобы собрать всю головку плечевой кости вместе с трансплантатом.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте осторожны, чтобы оставить 2-3 см сухожилий вращательной манжеты плеча на бугристости плечевой кости.
  12. Мобилизуйте латерально плечевую кость и отсоедините скальпелем от ее проксимального начала длинную головку трицепса. Отделяют от плечевых вставок широчайшие мышцы спины и большие тересы.
  13. Перевязать проксимально подмышечные/подключичные сосуды и разделить их.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Перелигируйте подмышечную вену проксимально к концу головной вены. Нужна такая же упаковка трансплантата и управление культей донора. Малоберцовая кость и малоберцовые сухожилия могут быть собраны для помощи в остеосинтезе и связке плеча.

figure-protocol-2
Рисунок 2: Инфраключичная диссекция. (1) Сухожилие большой грудной мышцы, (2) Дельтовидная, (3) Короткая часть двуглавой мышцы плеча с коракобрахиалисом, (4) Длинная часть двуглавой мышцы плеча, (5) Головная вена, (6) Боковой канатик плечевого сплетения, (7) Подключичная артерия, (8) Подключичная вена, (9) Задний канатик плечевого сплетения, (10) Медиальный канатик плечевого сплетения, (11) Длинная головка трицепса плеча. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-protocol-3
(1) Сухожилие большой грудной мышцы, (2) Короткая часть двуглавой мышцы плеча с коракобрахиалисом, (3) Дельтовидная, (4) Длинная часть двуглавой мышцы плеча, (5) Подлопаточная мышца, (6) Боковой канатик плечевого сплетения, (7) Подключичная артерия, (8) Медиальный канатик плечевого сплетения, (9) Подключичная вена с головной веной, (10) Задний канатик плечевого сплетения с подмышечным нервом в белой петле, (11) Сухожилия надостной, подостной и малой мышцы, (12) Сухожилие большой мышцы, (13) Длинная головка трицепса плеча, (14) Сухожилие широчайшей мышцы спины. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Этот протокол позволяет провести аллотрансплантацию плеча с помощью подготовленного трансплантата, собранного с достаточным количеством ткани. Плечевая кость подвергается остеосинтезу с помощью пластины 3,9 или интрамедуллярного стержня15. В случае реконструкции плечевого сустава капсула плечевого сустава может быть пришита к суставной капсуле суставной впадины15. Еще один вариант – подвесная лигаментопластика с исп...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Некоторые важные шаги требуют особого внимания. Для трансгумерального забора, в зависимости от уровня остеотомии плечевой кости, может потребоваться отслойка дистального прикрепления большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой кругной мышцы3. При пересечении нерва уровень зависит от культи реципиента. Анастомоза может быть реализована на 7 см проксимальнее локтевого сустава15. Кроме того, медиальные плечевые и антебрахиальные ко...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не раскрывают информацию.

Благодарности

Авторы выражают искреннюю благодарность людям, которые щедро пожертвовали свои тела науке, тем самым позволив проводить анатомические исследования. Выводы, полученные в результате таких исследований, могут значительно продвинуть научные знания и улучшить уход за пациентами. Таким образом, эти доноры и их семьи заслуживают нашей глубочайшей признательности.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
11,5 дюйма Аппликатор для зажимов для сосудов среднего и большого размера Premium Surgiclip II Auto SutureКовидьенН/Д
2-0 и 0 шелковый шов Достаточно любой марки
Щипцы АдсонаМПМ106-2112А
Биполярные коагуляционные щипцыОлсен20-1320И
Custodiol HTK Раствор для перфузии конечностейEssential Pharmaceuticals Inc.https://www.custodiol.com/hansjb/wp-content/uploads/2023/03/Custodiol-HTK-IFU.pdfИспользование не по прямому назначению
Набор для орошения кистоза/ мочевого пузыря Бакстер Хелскес Корп.https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?pid=1018837&lid=10039&cid=10032
Одноразовый скальпель #15Склярhttps://www.sklarcorp.com/
DLP 3 мм сосуд канюля тупой наконечникMedtronic Inc30003
Прижигание тонкими игламиКормедикаhttps://www.cormedica.fr/en/cormedica-en/
Щипцы для расширенияВПИ15910
Запорный кран для внутривенного введенияН/ДН/ДДостаточно любой марки
МикроножницыВПИ504492
Монополярная диатермияВаллэбН/Д
Качающаяся пилаGPC МедицинаН/Д
Солевой раствор 0,9%GenDepotС0600-101
Ножницы для косоглазияСуртекс102-4109
Ручка для хирургической маркировкиКардинальное здоровье212ПР
Шовные материалы Ethilon 4.0 и 3.0Этикон1667Г
Шпринцевая 10 млAgilent9301-6474
Три стерильных пластиковых пакета для закупок и три стерильные стяжкиН/ДН/Д
Тканевые щипцыМПМ106-0511
Сосудистая петляДеройял30-711

Ссылки

  1. Tuffs, A. Munich surgeons perform first transplantation of whole arms. BMJ. 337 (2), a1162-a1162 (2008).
  2. Iglesias, M., et al. Functional outcomes 18 months after total and midarm transplantation: a case report. Transplant Proc. 50 (3), 950-958 (2018).
  3. Lahlali, S., et al. Proximal bilateral arm transplantation with left shoulder reconstruction: outcomes at 24 months. Plast Reconstr Surg Glob Open. 12 (6), e5884-e5884 (2024).
  4. Jones, N. F., Schneeberger, S. Arm transplantation: prospects and visions. Transplant Proc. 41 (2), 476-480 (2009).
  5. Chew, W. Y., Tsai, T. M. Major upper limb replantation. Hand Clin. 17 (3), 395-410 (2001).
  6. Chen, Z. W., Yu, H. L. Current procedures in China on replantation of severed limbs and digits. Clin Orthop. 215, 15-23 (1987).
  7. Salminger, S., et al. Functional and psychosocial outcomes of hand transplantation compared with prosthetic fitting in below-elbow amputees: a multicenter cohort study. PLoS One. 11 (9), e0162507-e0162507 (2016).
  8. Kubiak, C. A., et al. Prosthetic rehabilitation and vascularized composite allotransplantation following upper limb loss. Plast Reconstr Surg. 143 (6), 1688-1701 (2019).
  9. Cavadas, P. C., Ibáñez, J., Thione, A., Alfaro, L. Bilateral trans-humeral arm transplantation: result at 2 years. Am J Transplant. 11 (5), 1085-1090 (2011).
  10. Kaczmarzyk, J. Result of arm-level upper-limb transplantation in two recipients at 19- and 30-month follow-up. Ann Transplant. 17 (3), 126-132 (2012).
  11. Hartzell, T. L., et al. Surgical and technical aspects of hand transplantation: is it just another replant. Hand Clin. 27 (4), 521-530 (2011).
  12. Mendenhall, S. D., et al. Technique for rapid hand transplant donor procurement through the elbow. Hand. 16 (3), 391-396 (2021).
  13. McClelland, B., et al. Proximal forearm transplantation for below elbow amputations: rationale and surgical technique. Vasc Compos Allotransplantation. 2 (1), 26-28 (2015).
  14. Cetrulo, C. L., Kovach, S. J. Procurement of hand and arm allografts. Tech Hand Up Extrem Surg. 17 (4), 232-238 (2013).
  15. Iglesias, M., et al. Anatomical and microsurgical implications in total and midarm transplantation. J Reconstr Microsurg Open. 2 (2), e94-e102 (2017).
  16. Salminger, S., Roche, A. D., Sturma, A., Mayer, J. A., Aszmann, O. C. Hand transplantation versus hand prosthetics: pros and cons. Curr Surg Rep. 4 (2), 8-8 (2016).
  17. Agnew, S., Ko, J., De La Garza, M., Kuiken, D., Dumanian, G. Limb transplantation and targeted reinnervation: a practical comparison. J Reconstr Microsurg. 28 (1), 63-68 (2012).
  18. Lupon, E., et al. Vascularized composite allografts in France: An update. Ann Plast Surg. 70 (2), 140-147 (2024).
  19. Shores, J. T., Brandacher, G., Lee, W. P. A. Hand and upper extremity transplantation: an update of outcomes in the worldwide experience. Plast Reconstr Surg. 135 (2), 351e-360e (2015).
  20. McFarland, L. V., Winkler, S. L. H., Heinemann, A. W., Jones, M., Esquenazi, A. Unilateral upper-limb loss: satisfaction and prosthetic-device use in veterans and servicemembers from Vietnam and OIF/OEF conflicts. J Rehabil Res Dev. 47 (4), 299(2010).
  21. Wells, M. W., Rampazzo, A., Papay, F., Gharb, B. B. Two decades of hand transplantation: a systematic review of outcomes. Ann Plast Surg. 88 (3), 335-344 (2022).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи