Методическая статья

Модифицированная техника «Осьминог» при торакоабдоминальной аневризме аорты

DOI:

10.3791/68211

⸱

1 августа 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Clinical Medical College, Hebei University, 2Vascular Surgery Department, Peking University People's Hospital, 3Vascular Surgery Department, The Second Hospital of Tianjin Medical University

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В данном исследовании описана модифицированная техника лечения аневризм торакоабдоминальной аорты осьминогом, демонстрирующая благоприятные клинические исходы.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Торакоабдоминальная аневризма аорты (TAAA) поражает как грудную, так и брюшную аорту, и хирургическое лечение требует реконструкции нескольких важных висцеральных артерий. Открытая хирургия считается стандартным методом лечения ТААА, но она несет в себе высокие риски и множество осложнений. С развитием эндоваскулярных техник эндоваскулярное восстановление ТААА постепенно стало новым направлением в лечении.

В данной статье представлен случай 61-летней женщины с TAAA. Пациентке была проведена контрольная торакоабдоминальная КТА после операции тератомы, в результате которой была выявлена торакоабдоминальная аневризма аорты (тип III по Кроуфорду), распространяющаяся от шестого межреберья до 5 см ниже почечных артерий. Сложность лечения этого случая заключалась в реконструкции висцеральных артерий. Метод осьминога, разновидность параллельного стентирования, имеет преимущества, но имеет присущие ему технические ограничения, такие как множественные пути доступа для одновременной установки стента, потенциальный риск эндоподтекания желоба и взаимная компрессия между параллельными стентами.

Чтобы избежать этих недостатков, необходимы модификации техники осьминога. Мы соединили несколько небольших стент-графтов бок о бок и встык с одной ветвью основного аортального стент-графта. Эта улучшенная конструкция эффективно обошла эндоподтекания желоба и проблемы с компрессией стента, что позволило провести последовательную реконструкцию висцеральной артерии через доступ к одной верхней конечности. Эта модифицированная техника осьминога тесно связана с концепцией дизайна разветвленных стентов. Целью данной статьи является описание случая полной эндоваскулярной реконструкции TAAA с использованием модифицированной техники осьминога в сочетании с техникой наружной ветви, обеспечивая глубокий анализ конкретных этапов процедуры и их клинического применения.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Торакоабдоминальная аневризма аорты (ТААА) — это тяжелое сосудистое заболевание, поражающее как грудной, так и брюшной сегменты аорты. Несмотря на то, что она встречается относительно редко, составляя всего 10% всех аневризм аорты1, частота ее разрыва и смертность значительно высоки, а 5-летняя выживаемость составляет всего 10%-20% при отсутствии лечения2. В связи с необходимостью тщательного лечения чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и двусторонних почечных артерий во время лечения, лечение TAAA уже давно является серьезной проблемой в сосудистой хирургии. С момента первого успешного лечения TAAA в 1955 году открытая хирургия считалась стандартнымлечением 4. Однако, несмотря на многочисленные достижения и усовершенствования в хирургических методах и периоперационном лечении, открытая хирургия по-прежнему имеет относительно высокий уровень смертности и частоты осложнений 5,6.

Благодаря постоянному совершенствованию медицинских устройств и эндоваскулярных техник был достигнут значительный прогресс в эндоваскулярном лечении TAAA. Основываясь на различных стратегиях реконструкции ветвей сосудов, методы полностью эндоваскулярного восстановления могут быть классифицированы на фенестрированное и разветвленное эндоваскулярное восстановление аорты (F/B EVAR) или методы параллельного стентирования7. Техника осьминога — это тип метода параллельного стента, который включает в себя параллельное размещение нескольких небольших стент-графтов внутри большого стент-графта. Этот подход реконструирует висцеральные ветви артерий, исключая аневризматический мешок, достигая двойных целей сохранения висцерального кровотока и герметизации аневризмы8.

В технике осьминога используются существующие стент-графты, не требующие структурных модификаций, что позволяет добиться лечения сложных поражений аорты с помощью специальных комбинированных конструкций. Тем не менее, он неизбежно имеет общие ограничения, связанные с методами параллельного стентирования 8,9. Чтобы преодолеть эти недостатки, в данном случае была использована модифицированная техника осьминога. Несколько малых стент-графтов были выровнены параллельно и соединены встык с одной ветвью основного стент-графта брюшной аорты. Эта модификация приближает усовершенствованную технику осьминога к подходу с использованием разветвленного стент-графта.

Мы представляем случай 61-летней женщины с TAAA. У пациента, которому было проведено повторное обследование с контрастированием грудной клетки и брюшной полости после операции по удалению тератомы, был обнаружен TAAA III типа по Кроуфорду. Проксимальная нисходящая аорта выглядела нормальной, диаметром 24 мм. Тем не менее, дилатация аневризмы наблюдалась в среднем и нижнем сегментах грудной нисходящей аорты, а также в верхней части брюшной аорты, с наибольшим диаметром 65 мм. Чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и двусторонние почечные артерии берут начало от аневризматической стенки диаметром 8 мм, 5,3 мм, 4,5 мм (левая почечная артерия) и 5,5 мм (правая почечная артерия) соответственно. Инфраренальная аорта имела диаметр 20 мм. Основной проблемой в этом случае было одновременное восстановление аневризмы и реваскуляризация чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и двусторонних почечных артерий. Учитывая анамнез абдоминальной хирургии тератомы пациентки и ее предпочтение избегать открытой операции, была предложена модифицированная техника осьминога для тотального эндоваскулярного восстановления.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование соответствовало всем институциональным, национальным и международным рекомендациям по благополучию человека. Пациент дал письменное и устное согласие на использование медицинских данных и хирургических видеозаписей в образовательных и научных целях.

1. Ключевые соображения при планировании хирургического вмешательства

  1. Измерение диаметра: Оцените диаметры проксимального отдела грудной аорты, дистального отдела брюшной аорты, аневризмы, четырех висцеральных артерий и точки доступа бедренной артерии.
  2. Положение и угол наклона: Определите 12-часовое положение отверстия каждой висцеральной артерии и приблизительные углы между ветвями и проксимальной осью аорты.
  3. Измерение длины: Оцените длину здоровой опорной зоны в грудной аорте, расстояние от начала аневризмы до каждой висцеральной артерии, длину аневризмы, длину опорной зоны каждой висцеральной артерии и длину здоровой якорной зоны в дистальном отделе брюшной аорты.

2. Хирургическая стратегия

  1. Основной корпус стента
    1. Удлините стент-графт грудного отдела аорты диаметром 30-200 мм для проксимальной зоны крепления.
    2. Используйте модифицированный стент «осьминог», полученный из стент-графта брюшной аорты, для внутреннего мостика.
    3. Отрегулируйте высоту выпуска ветвей соответствующим образом, чтобы облегчить бесшовное перемычку покрытых стент-графтов.
  2. Модифицированная техника осьминога
    1. Разделите привой стента 6-150 мм на четыре сегмента разной длины и зашите ветви соответственно.
    2. Шов чревной ветви ствола в месте разветвления стент-графта брюшной аорты.
    3. Соедините и надежно зашите три ветви верхней брыжеечной артерии и двусторонние почечные артерии.
    4. Создайте общий шов, зашив участки между тремя стент-графтами, а затем выполните сквозной анастомоз на короткой ветви стент-графта брюшной аорты (рис. 1).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Предоперационные расчеты расстояний между ветвями и каждой артерией имеют важное значение для обеспечения правильной длины. Модификации стента требуют тщательного обращения, а точное наложение швов в месте анастомоза имеет решающее значение для предотвращения утечек.
  3. Реконструкция висцеральной артерии
    1. Разверните стент-графты 8-100 мм и 7-100 мм, чтобы соединить ветви с чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.
    2. Установите стент-графт диаметром 6-100 мм, чтобы соединить ветви с двусторонними почечными артериями.
    3. Вставьте внутренний периферийный металлический стент диаметром 6-60 мм, чтобы увеличить прочность крепления между ветвями осьминога и мостовым стентом.

3. Хирургическое вмешательство

  1. Продвиньте основное тело стент-графта брюшной аорты из системы доставки 20F. Разверните и рассеките стент-графт диаметром 6-150 мм.
  2. Используйте модифицированную технику осьминога (как описано в разделе 2.2) для адаптации стента, сохраняя его в резерве (Рисунок 2). После развертывания основного тела стент-графта грудного отдела аорты диаметром 30-200 мм используйте его систему доставки 22F для установки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Выбор подходящего модифицированного стента и соответствующей системы доставки имеет решающее значение для обеспечения успеха процедуры.
  3. Получите доступ через прокол правой общей бедренной артерии и вставьте артериальную оболочку 9F. Продвинуте катетер сантиметрового размера к дуге аорты, визуализируя нисходящую аорту и торакоабдоминальную аневризму аорты.
  4. Мост проксимального конца первоначально с помощью основного тела стент-трансплантата грудного отдела аорты, а затем установка модифицированного стента из ветви осьминога.
  5. Получите доступ через прокол левой плечевой артерии и вставьте артериальную оболочку 6F. Протяните проводник и катетер к основному корпусу стента, затем замените тубус на тубус длиной 8 футов и длиной 90 см. С помощью ангиографического катетера последовательно выберите чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и двусторонние почечные артерии.
    Примечание: На основании мест разветвления висцеральных артерий были выбраны соответствующие направления и позиция выпуска для модифицированного анастомоза осьминога, чтобы гарантировать, что каждая ветвь примерно соответствует целевой артерии.
  6. Разверните стент-графты размером 8-100 мм и 7-100 мм для реконструкции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии соответственно. Установите стент-графт 6-100 мм для правой почечной артерии и укрепите место соединения дополнительным голым металлическим стентом 6-60 мм.
  7. Устраните острый угол левой почечной артерии путем установки стент-графта, покрытого 6-100 мм. Освободите боковой стент-графт с длинной ногой и трубчатыми ножками размером 16-24-124 мм, закрепив дистальный конец в дистальном отделе брюшной аорты. Разверните стент-графт левой почечной артерии и укрепите место соединения голым металлическим стентом диаметром 6-60 мм.
  8. После подтверждения удовлетворительных ангиографических результатов удалите катетер, проводник и тубус. Затяните заранее наложенные швы в месте прокола правой бедренной артерии.
  9. Добиться гемостаза в месте пункции левой плечевой артерии можно путем прямого компрессии с последующим наложением компрессионной повязки.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Интраоперационная ангиография подтвердила успешное исключение торакоабдоминальной аневризмы аорты без видимых эндоподтеканий. Форма и положение стента были удовлетворительными, и кровоток внутри стента и к ветвевым артериям был беспрепятственным. Через шесть месяцев пациентка прошла плановое наблюдение с помощью КТА, продемонстрировавшее хорошее исключение торакоабдоминальной аневризмы аорты и явный кровоток в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии и двусторонних почечных артериях (Рисунок 3

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Касираджан впервые сообщил об использовании метода осьминога для реконструкции ветвей висцеральных артерий в 2011 году, достигнувблагоприятных результатов. Используя существующие стент-графты модульным образом, техника осьминога эффективно исключает аневризму торакоабдоминальной аорты, сохраняя при этом перфузию висцеральной артерии11. Этот подход позволяет избежать обширных травм и высоких рисков, связанных с традиционной открытой хирургие...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

У авторов нет никаких благодарностей.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Ангиографический катетер MP A1Кордис451-506П0Ангиография аорты.
Сантиметровый катетерПоварСВИНЬЯ-КСК-20Измерение длины и аортальная ангиография.
Эндурантный стент-графтМедтроникETBF3616C145EРеконструкция кровотока в брюшной аорте.
Эндурантный стент-графтМедтроникETLW1624C124EРеконструкция висцеральной артерии.
Направляющий провод с высоким крутящим моментом Supra CoreЭббот1002703-02Расстановка и замена устройств.
Сверхжесткая направляющая проволоки LunderquistПоварТСЦМГ-35-300-7-ЛЭСРасстановка и замена устройств.
Шовная система закрытия Perclose ProGlideЭббот12673-03Ушное закрытие сосудов после чрескожных процедур.
Система сосудистых стентов S.M.A.R.T.КордисC06060SLПовышение прочности крепления стента.
Стент-графт Valiant CaptiviaМедтроникVAMF3030C200TUРеконструкция грудной аорты.
VIABAHN ЭндопротезированиеКлинVBCR060501AРеконструкция висцеральной артерии.
VIABAHN ЭндопротезированиеКлинVBCR071001AРеконструкция висцеральной артерии.
VIABAHN ЭндопротезированиеКлинVBCR081001AРеконструкция висцеральной артерии.
VIABAHN ЭндопротезированиеКлинVBCR061501AРеконструкция висцеральной артерии.
ZIPwire Гидрофильная направляющая проволокаБостонский научный центрM00146151B0Облегчает навигацию по сосудистым путям.

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Tenorio, E. R., Dias-Neto, M. F., Lima, G. B. B., Estrera, A. L., Oderich, G. S. Endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: Current status and future challenges. Ann Cardiothorac Surg. 10 (6), 744-767 (2021).
  2. Ouzounian, M., et al. Thoracoabdominal aortic disease and repair: Jacc focus seminar, part 3. J Am Coll Cardiol. 80 (8), 845-856 (2022).
  3. Huu, A. L., Green, S. Y., Coselli, J. S. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: From an era of revolution to an era of evolution. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 31 (4), 703-707 (2019).
  4. Tanaka, A., Safi, H. J., Estrera, A. L. Open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. S0003-4975 (24), 00676-00683 (2024).
  5. Khoury, M. K., Acher, C., Wynn, M. M., Acher, C. W. Long-term survival after descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 74 (3), 843-850 (2021).
  6. Mkalaluh, S., et al. Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The heidelberg experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 156 (6), 2067-2073 (2018).
  7. Moulakakis, K. G., et al. Hybrid open endovascular technique for aortic thoracoabdominal pathologies. Circulation. 124 (24), 2670-2680 (2011).
  8. Hsu, M. Y., et al. Use of the octopus technique for endovascular treatment of complex aortic lesions. J Vasc Interv Radiol. 30 (4), 495-502 (2019).
  9. Sun, Y., et al. Clinical effect of endovascular repair of complex aortic lesions using optimized octopus surgery. Front Bioeng Biotechnol. 11, 1240651(2023).
  10. Kasirajan, K. Branched grafts for thoracoabdominal aneurysms: Off-label use of fda-approved devices. J Endovasc Ther. 18 (4), 471-476 (2011).
  11. Li, Z., et al. Octopus endograft technique to treat a ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther. 25 (2), 237-241 (2018).
  12. Schwierz, E., et al. Experience with the sandwich technique in endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 59 (6), 1562-1569 (2014).
  13. Tanious, A., et al. Configuration affects parallel stent grafting results. J Vasc Surg. 67 (5), 1353-1359 (2018).
  14. Kopp, R., Stachowski, L., Puippe, G., Zimmermann, A., Menges, A. L. Long-term outcomes of endovascular aortic repair with parallel chimney or periscope stent grafts for ruptured complex abdominal aortic aneurysms. J Clin Med. 14 (1), 234(2025).
  15. Mestres, G., et al. The best conditions for parallel stenting during evar: An in vitro study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 44 (5), 468-473 (2012).
  16. Tanaka, A., Oderich, G. S., Estrera, A. L. Total abdominal debranching hybrid thoracoabdominal aortic aneurysm repair versus chimneys and snorkels. JTCVS Tech. 10, 28-33 (2021).
  17. Anderson, J., Nykamp, M., Danielson, L., Remund, T., Kelly, P. W. A novel endovascular debranching technique using physician-assembled endografts for repair of thoracoabdominal aneurysms. J Vasc Surg. 60 (5), 1177-1184 (2014).
  18. Wanhainen, A., et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 57 (1), 8-93 (2019).
  19. Oderich, G. S., et al. Evolution from physician-modified to company-manufactured fenestrated-branched endografts to treat pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 70 (1), 31-42.e7 (2019).
  20. Chait, J., et al. Five-year outcomes of physician-modified endografts for repair of complex abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 77 (2), 374-385.e4 (2023).
  21. Dua, A., Lavingia, K. S., Deslarzes-Dubuis, C., Dake, M. D., Lee, J. T. Early experience with the octopus endovascular strategy in the management of thoracoabdominal aneurysms. Ann Vasc Surg. 61, 350-355 (2019).
  22. Wang, M., et al. Endovascular treatment of ruptured or symptomatic thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms using octopus endograft technique: Mid-term clinical outcomes. J Endovasc Ther. 30 (2), 163-175 (2023).
  23. Liu, J., et al. Total endovascular repair with parallel stent-grafts for postdissection thoracoabdominal aneurysm after prior proximal repair. J Endovasc Ther. 26 (5), 668-675 (2019).
  24. Guo, B., et al. Endovascular outcomes in aortic arch repair with double and triple parallel stent grafts. J Vasc Interv Radiol. 31 (12), 1984-1992.e1 (2020).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи