Данное исследование направлено на то, чтобы представить возможность макро- и микродиссекции брыжеечных лимфатических сосудов в корне брыжейки с сопутствующей морфометрией лимфатических клиренсов.
Методическая статья
Роль анатомической диссекции в определении лимфоваскулярных пучков колик и тонкой артерии кишечника в объеме D3 брыжейки тонкой и толстой кишки
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Лимфаденэктомия D3 с расширенным брыжеечным/мезоколическим иссечением становится стандартом в хирургии карциномы тонкой и толстой кишки. Целью данного исследования является представление о возможности макро- и микродиссекции лимфатических сосудов брыжейки в корне брыжейки с сопутствующей морфометрией лимфатических клиренсов. Исследование проводилось на трех забальзамированных трупах из программы донорства тел. После удаления переднебоковой брюшной стенки большой сальник был втянут краниально, дав доступ к брыжейке, правому и поперечному мезоколону. После обозначения соответствующих ориентиров (илеоколическая складка, средняя коликовая складка, дуоденоеюнальный угол) висцеральная брюшина была тщательно надрезана по приблизительно большему периметру объема D3 и удалена. Подбрюшинная жировая и соединительная ткань была удалена с помощью щадящего центробежного соскоба, обнажив лежащую под ним глубокую лимфатическую сеть и сеть кровеносных сосудов. Мы использовали узкие шпатели, ножницы для микродиссекции, маленький пинцет, изогнутые щипцы и 5-кратную увеличительную линзу с флуоресцентным кольцом. Расположенные в центре верхние брыжеечные сосуды сыграли ключевую роль в идентификации их ветвей, притоков и сопутствующей лимфатической сети. Лимфатические сосуды были идентифицированы по непрерывности с коллекторными сосудами и их связи с лимфатическими узлами. Наконец, лимфатические клиренсы, т.е. расстояния между упомянутыми артериями и соседними с ними сосудами, измерялись с помощью цифрового штангенциркуля. В заключение, рассечение брыжеечных лимфатических сосудов дает синоптическое представление о сети лимфатических сосудов и предоставляет ценную информацию для хирургии D3 опухолей тонкой и толстой кишки.
Введение
Хирургия колоректального рака и опухолей тонкой кишки в настоящее время ориентирована на D3-лимфаденэктомию, т.е. удаление как можно большего количества лимфатической ткани вокруг центральной сосудистой оси верхних (или нижних) брыжеечных сосудов 1,2. Знание макроанатомии брыжеечных лимфатических сосудов, безусловно, является предпосылкой для проведения таких сложных вмешательств. По этой причине объем D3 брыжейки был определен как прямоугольник со следующими границами: 2 см краниально от начала средней кольчатой артерии, 2 см каудально от начала илеоцекальной артерии, 3 см справа от латеральной границы верхней брыжеечной вены и вдоль левой стороны верхней брыжеечной артерии3. Что касается третьего измерения, то объем D3 включает ткани спереди и сзади от верхних брыжеечных сосудов, относительно эмбриональных плоскостей4.
Лимфатическое содержимое этой деликатной области рассматривалось в исторической литературе5, а также в современных исследованиях, направленных на визуализацию лимфатических притоков с использованием различных методологий 3,6,7. Некоторые источники придерживаются дидактического и научного подхода к вопросу лимфатической системы 5,8,9, в то время как другие 2,3,6,7,10 придерживаются более прямого взгляда, но только в отношении определенной части брыжейки и связанных с ней образований. Что, по-видимому, отсутствует в литературе, так это синоптическое представление о лимфатических узлах и сосудах тонкой и толстой кишки, реализованное стратиграфическим образом. Поскольку вскрытие является краеугольным камнем анатомии, а анатомия является одной из основ хирургии, само собой разумеется, что лимфатические сосуды объема D3 путем минутного анатомического рассечения должны быть тщательно представлены в образовательных и тренировочных целях. Таким образом, целью данного исследования является воссоздание детального поэтапного анатомического подхода к брыжеечным кровеносным и лимфатическим сосудам, сравнимого в определенной степени с оперативными условиями лимфаденэктомии D3.
Протокол
Протокол исследования составлен в соответствии с рекомендациями программы донорства тела отделения анатомии медицинского факультета Женевского университета, Швейцария. Доноры тела официально подписывали заявление о согласии на использование всего тела или частей тела в учебных или исследовательских целях. Законодательная основа программы донорства тел основана на Федеральном законе об исследованиях с участием человека (Human Research Act, HRA), на руководящих принципах Швейцарской академии медицинских наук и принципах Швейцарского общества анатомии, гистологии и эмбриологии (SGAHE/SSAHE).
1. Необходимые материалы
- Используйте забальзамированный труп (1 875 мл 40% формальдегида, 750 мл хлоргидрата, 750 г карловарской соли и 12 375 мл дистиллированной воды; хранить при температуре 5 °C до вскрытия) труп без анамнеза абдоминальной хирургии, травмы или патологии.
- Проверьте наличие хирургических или травматических рубцов на брюшной стенке.
- Для регистрации видео используйте лобовую камеру, по возможности беспроводную.
2. Первый этап процедуры
- Сделайте широкий, глубокий скальпельный разрез переднебоковой стенки живота, разрезая все слои, в том числе и теменную брюшину, но избегая внутрибрюшинных органов. Следите за тем, чтобы линия разреза начиналась от середины паховой складки, пересекалась кзади по направлению к средней подмышечной линии, а затем двигалась вверх до реберной дуги.
- Следите за тем, чтобы этот разрез следовал за кончиком мечевидного отростка и продолжался симметрично с другой стороны. Разделите серповидную и круглую связки печени (рисунок 1), затем откиньте весь лоскут брюшной стенки каудально.
3. Подготовка поля для вскрытия
- Встаньте с правой стороны от трупа.
- Попросите помощника, стоя с левой стороны, обнажить брыжейку трупа, вручную вытягивая большой сальник, поперечную ободочную кишку и поперечный мезоколон краниально.
- Впоследствии потяните петли тонкой кишки каудально и влево. Потяните слепую кишку вправо и обнажите илеоцекальную складку.
4. Рассечение брюшины
- Очертите более широкую область объема D3 в соответствии с приведенными выше ограничениями, но с полями примерно 3 см вокруг нее со всех сторон прямоугольника. С помощью скальпеля надрежьте очень неглубоко (на 1-2 мм) лежащую над ней висцеральную брюшину (рисунок 2). Следите за тем, чтобы не резать слишком глубоко, чтобы сохранить подбрюшинные структуры.
- Осторожно отделите лист брюшины от основного жира и соединительной ткани с помощью щипцов, ножниц и/или пинцета (Рисунок 3). Особое внимание обратите на область поперечного мезоколона, где двойная серозальная створка тонкая.
5. Подбрюшинная диссекция - отправная точка
- Снова потяните слепую кишку каудально, что стянет и усилит илеоцекальные сосуды.
- Приступайте к диссекции лимфоваскулярных пучков, сопровождающих эти сосуды, с помощью тонких изогнутых диссекционных щипцов, пинцета, диссекционных игл, небольших шпателей и микрохирургических остро-острых ножниц.
- Убедитесь, что диссекция идет параллельно ходу лимфатических сосудов (Рисунок 4). Используйте в основном соскабливание жировых долек вместо резкого рассечения. Идентификация лимфатических сосудов может быть затруднена в контексте соединительнотканных нитей; Поэтому используйте двоякую дифференциацию: лимфатические сосуды длиннее, более эластичны, и они начинаются/заканчиваются в лимфатических узлах.
6. Очищение лимфатических узлов
- Найдите лимфатические узлы переменного размера вдоль илеоцекальных сосудов и проксимально по направлению к верхней брыжеечной оси.
- Каждый узел должен быть очищен путем соскабливания с него жира и соединительной ткани радиально, в центробежном направлении (рис. 5). При этом будут представлены его афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, которые должны быть прослежены в обоих направлениях.
7. Рассечение и разделение кровеносных сосудов
- Рассеките и взаимно разделите нижележащие кровеносные сосуды (например, илеоцекальную артерию и вену) в их вагинальном вагинальном ласорум, не нарушая вышележащую лимфатическую сеть (Рисунок 6). Чтобы добиться этого, используйте промежутки в сосудистой сетке, с минимальным напряжением, создаваемым на лимфатических сосудах. На соответствующих участках поля для рассечения используйте ножницы типа «острый-острый», аккуратно раздвигая лезвия параллельно направлению илеоцекальных кровеносных сосудов.
- Регулярно опрыскивайте область вскрытия раствором фенола, чтобы избежать высыхания мелких структур. Отсасывайте лишнюю жидкость из расщелин брюшины и ямок.
- После того, как илеоколические кровеносные и лимфатические сосуды освобождены от окружающей соединительной ткани и жира, измерьте лимфатический клиренс, т.е. расстояния между артерией и сопутствующими лимфатическими сосудами с обеих сторон, выше и ниже ее, с помощью точно откалиброванного штангенциркуля. Измерьте на уровне пересечения с правой стороны верхней брыжеечной вены и на 1 см дистальнее нее.
8. Рассечение верхних брыжеечных сосудов
- Прослеживая илеоколические сосуды проксимально, определите их истоки на верхних брыжеечных сосудах. Перед их вскрытием продолжайте следить за лимфатическими сосудами с помощью тонко изогнутых щипцов и зонда и представьте их сетку в корне объема D3.
- Здесь определите коллекторный лимфатический канал, который проходит продольно вдоль левой стороны верхней брыжеечной артерии (Рисунок 7). Сохраните этот сосуд и центробежно от него рассекайте его притоки с обеих сторон.
- Теперь приступайте к рассечению верхней брыжеечной артерии и вены, сохраняя поверхностные лимфатические сосуды и узлы нетронутыми (Рисунок 8). Оболочка параваскулярного нерва верхней брыжеечной артерии требует усилий при этом расслоении. Удалите как можно больше этой нервной ткани с помощью острых-острых ножниц.
- Обратите внимание на синтопию илеоколической артерии к верхней брыжеечной вене, т.е. образует ли она задний или передний перекресток. Убедитесь, что расслоение, таким же образом (освобождая кровеносные сосуды, но сохраняя окружающие лимфатические сосуды), проходит каудально, вдоль верхней брыжеечной артерии, включая уровни начала 2-3 подвздошных артерий и краниально выше уровня начала средней кольчатой артерии.
9. Рассечение сосудов тонкой кишки
- Поменяйтесь местами с помощником и встаньте с левой стороны от препарированного образца. После того, как истоки тощей и подвздошной артерий установлены, продолжайте диссекцию в центробежном направлении от верхней брыжеечной оси. Зафиксируйте артерии хирургической нитью с целью идентификации и отделения их от сопровождающих лимфатических сосудов.
- Обратите внимание на случаи пересечения тощей веной верхней брыжеечной артерии спереди. Если это так, используйте изогнутые щипцы или зонд, аккуратно приподнимите вену, и продолжайте рассечение ниже нее. Выполняйте тщательный подход и тщательное рассечение, так как тощие, подвздошные артерии более многочисленны, чем коликовые артерии, а сопровождающие их лимфатические сосуды образуют более плотную сеть. Для этого используется большая 5-кратная увеличительная линза с люминесцентной кольцевой лампой.
- Выполните такое же измерение лимфатического клиренса, как и для коликовых сосудов (Рисунок 9). В области панкреатической выемки определите самую высокую, т. е. верхнюю тощую артерию. Проверьте, есть ли у этого сосуда общий ствол с нижней панкреатодуоденальной артерией.
10. Расслоение средней коликовой артерии
- Следуйте по сосудам от истока средней коликовой артерии и прилегающих лимфатических сплетений вверх в поперечный мезоколон.
- С помощью двух щипцов и/или острых/острых ножниц представьте первичную и вторичную бифуркацию средней ободочной артерии, затем четко разделите поперечную мезоколу и верхнюю лимфатическую сеть тощей кишки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Дистальная ветвь (ветви) средней кольчатой артерии должна изгибаться над коридором верхних брыжеечных сосудов, когда они выходят из области выемки поджелудочной железы. - Снова измерьте максимальную аберрацию соседних лимфатических сосудов по отношению к средней кольчатой артерии (рис. 10).
Результаты
Всего в исследование были включены три забальзамированных тела Джореса (все 3 женщины, в возрасте 59, 70 и 84 лет., помечены как A, B, C) из программы донорства тела отделения анатомии медицинского факультета Женевского университета, Швейцария. Во всех трех случаях минутная диссекция позволила получить всестороннее и синоптическое представление о лимфатических сосудах и узлах в объеме D3 и их отношении к верхней брыжеечной сосудистой оси, их ветвям и оттокам. Что касается ветвей колик, то правая коликовая артерия отсутствовала ни в одном из случаев. Количество тощищих артерий составляло А = 4, В = 5, С = 4. Нижняя граница рассеченной области включала до трех подвздошных артерий и прилегающих к ним лимфатических сосудов. Лимфатическая сеть включала лимфоваскулярные пучки, прилегающие к кишечным артериям, ответвления анастомоза, независимые ветви, проходящие между пучками, и, наконец, постоянный коллекторный лимфатический канал, проходящий вдоль левой границы верхней брыжеечной артерии, получая таким образом дренаж из толстой кишки (справа) и тонкой кишки (слева). Средние лимфатические клиренсы, т.е. расстояния между конкретной артерией и прилегающими к ней лимфатическими сосудами в пределах лимфоваскулярного пучка, приведены в таблице 1. Данные подверглись статистическому анализу с помощью 64-разрядной версии Statistica 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). Небольшая выборка была квалифицирована с помощью двухпеременного U-критерия Манна-Уитни. Не было выявлено статистических различий между тремя группами в отношении клиренса тощей артерии (p > 0,05). Такой же результат (p > 0,05) был получен при сравнении подвздошных клиренсов между тремя случаями. С другой стороны, когда все клиренсы тощей кишки (взятые вместе) сравнивались с клиренсами при коликах (илеоколике и средних коликах), размер выборки позволял использовать t-критерий Стьюдента. Клиренсы колик были значительно больше, чем в тонкой кишке (t-значение 14,35, df = 26, p<0,05). В двух из трех случаев мы наблюдали тощую вену, пересекающую верхнюю брыжеечную артерию и тощую артерию спереди. При краниально ориентированном вскрытии не было выявлено случаев общего ствола верхней тощей артерии и нижней панкреатодуоденальной артерии, а также четкого разделения лимфатической оболочки верхней брыжеечной артерии и лимфатических сосудов после левой ветви (ветвей) средней ободочной артерии.
Рисунок 1: Связки. Разделение серповидной (ФЛ) и круглой связки печени Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Брюшина – разрез. Надрез брюшины над объемом D3 (стрелками). В правой части изображения, поперечное двоеточие (TC) Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Брюшина – возвышение. Щипцы для поднятия надрезанной брюшины (*) и обнажения объема D3 Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Тканевый клиренс. Левый щипцы удерживают лимфатический сосуд (Ly), правый очищает окружающий жир и соединительную ткань Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Лимфатический узел. Диссекция лимфатического узла и его афферентных и эфферентных сосудов (стрелки) Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Илеоколические сосуды. Илеоколическая артерия (А) и вена (V) с вышележащими лимфатическими сосудами Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Коллекторный канал. Два щипца, удерживающие коллекторный лимфатический сосуд (стрелки), лежат вдоль верхней брыжеечной артерии (белой) с левой стороны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 8: Краткий обзор. Верхняя брыжеечная вена (синяя, SMV) и верхняя брыжеечная артерия (белая), с многочисленными лимфатическими сосудами, пересекающими ее спереди. GTH: гастроколический ствол Генле. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 9: Лимфатический клиренс. Измерение лимфатического клиренса тощей артерии (JA, в верхней части плеча штангенциркуля) Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 10: Средняя коликальная артерия. Средняя кольчатая артерия (МКА) начинается из верхней брыжеечной артерии (СМА) и разветвляется в верхней части изображения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
| A | B | C | |
| Средние лимфатические клиренсы для: | |||
| Илеоколическая артерия | 4,9 мм | 5,3 мм | 3,7 мм |
| Средние колики | 5,4 мм | 6,6 мм | 7,1 мм |
| Тощищие артерии | 0,9 ± 0,14 мм | 1,2 ± 0,22 мм | 1,8 ± 0,17 мм |
| Подвздошные артерии | 1,0 ± 0,10 мм | 0,7 ± 0,10 мм | 0,5 ± 0,08 мм |
Таблица 1: Средние лимфатические клиренсы колик и тощей кишки
| Ссылка | Тип исследования | Комментарий |
| Rouvière, 1981 (9) | Анатомический | Детальное исследование лимфатических сосудов и узлов, без морфометрии |
| Conley et al. 2010 (12) | Анатомический | Рассечение брыжеек тонкой кишки с морфометрией тощей и подвздошной артерий |
| Thakur et al. 2011 (13) | Анатомический | Ручная диссекция мезоректальных лимфатических узлов |
| Delrivière et al., 2000 (14) | Анатомический | Трупный тонкий кишечник извлечен и уменьшен в размерах. Брыжеечная трансиллюминация, ангиография, диссекция кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды вздошной брыжейки сохранены |
| Açar et al., 2014 (15) | Анатомический | Ступенчатая диссекция сосудистых структур, фасций и вегетативных нервов в виде КМЭ |
| Штельцнер 2016 (16) | Анатомический | КМО-подобная ступенчатая диссекция сосудистых структур, диафаноскопия, лимфатическая система представлена гистологическими данными |
| Nesgaard et al, 2018 (10) | Анатомический | Лимфатические клиренсы при правой колэктомии, морфометрия |
| Ueki et al., 2019 (17) | Хирургический | Диссекция лимфатических узлов D3 при раке поперечной ободочной кишки с очисткой лимфожировой ткани над SMV и SMA и вокруг MCA |
| Petz et al., 2021 (18) | Хирургический | Эндоскопическая подслизистая инъекция индоцианина зеленого (ICG) для интраоперационной идентификации лимфатического бассейна опухоли методом флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне (NIR) |
| Luo et al., 2022 (19) | Сугикальный | Тракция ножок СМА и ВСА, определение брюшины и лимфоадипозного сустава над СМА/СМВ |
| Tei et al. 2023 (20) | Хирургический | Изменение положения во время операции для получения оптимального поля зрения на брыжеечных сосудах |
| Ефетов и др., 2024 (21) | Хирургический | Задний, т.е. забрюшинный межфазный доступ к верхним брыжеечным сосудам |
| Gao, et al., 2024 (22) | Хирургический | Сравнение границ D3 при правой колэктомии КМО; СМВ в качестве медиальной границы обладает значительными онкологическими преимуществами |
| Shah et al., 2025 (23) | Хирургический | Пошаговая правая колэктомия CME с акцентом на позиционирование кишечника, определение анатомии сосудов, каудальная и краниальная мезоколическая диссекция и перевязка сосудов |
| Васич и др., 2025 (24) | Анатомический | Брыжеечная 3D-реконструкция по результатам предоперационной компьютерной томографии и анатомическая диссекция. Ключевые моменты: би/трифуркация СМА, подвздошные клиренсы |
Таблица 2: Список опубликованных исследований по вскрытию.
Обсуждение
Высокая сложность лимфатической системы, по сравнению с кровеносными сосудами, уже установлена8. Он оказался в центре внимания хирургии кишечника с введением тотального брыжеечного иссечения с лимфаденэктомией D31. Классическая анатомическая диссекция была введена в качестве метода исследования брыжеечных нервных сплетений11, и этот инструмент исследования оказался применимым при брыжеечных лимфатических системах.
Преимуществом данного исследования является его точное, пошаговое изложение анатомического подхода к объему лимфатических сосудов D3. Были выделены основные моменты, начиная с определения границ объема и заканчивая точной техникой идентификации и препарирования мельчайших структур. Также представлены трудности и возможные подводные камни - это рассечение требует тонких манипуляций, особенно при отделении лимфатических сосудов от подлежащих кровеносных сосудов или при рассечении оболочек параваскулярных нервов через промежутки лимфатической сети.
Морфометрическая часть исследования имеет определенное клиническое значение. Измеренные расстояния между кровеносными сосудами и прилегающими к ним лимфоваскулярными пучками дают рекомендации по лимфатическому клиренсу в хирургии. Результаты, хотя и основаны на небольшой выборке, показывают меньший клиренс в тощей кишке, чем в коликообразных ветвях, что согласуется с меньшими взаимными пространствами между тонкими артериями кишечника по сравнению с коликами. Кроме того, полученные значения согласуются с уже опубликованными 2,10.
Мы провели поиск литературы на PubMed по следующим ключевым словам: диссекция, брыжейка, лимфа и анатомия с использованием логического оператора И. Этот поиск выявил 196 результатов, которые подверглись дальнейшей фильтрации, исключив клинические случаи и статьи без представления методов вскрытия. Результаты поиска представлены в таблице 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. Большинство работ посвящено рассечению кровеносных сосудов 12,14,15,20,21, а также фасциям и вегетативным нервам 15, а также лимфатическим сосудам и узлам 9,13,16,18. Что касается последнего, то в некоторых работах используется неопределенный общий термин «лимфоадическая ткань» вокруг основных кровеносных сосудов брыжейки, не приводя подробностей о лимфоваскулярной сети17,19. Два источника дают истинное синоптическое представление о конкретных лимфатических сосудах в объеме D3 и в его окрестностях, один с прилегающей морфометрией10, а другой без9. Учитывая комплексный вид (анатомический и морфометрический) брыжеечных лимфатических сосудов, наше исследование сравнительно превосходит проанализированные.
Три последние ссылки соответствуют протоколу этой методологии вскрытия. В первых22 рассматривается определение границ объема D3, подчеркивая тот факт, что верхняя брыжеечная вена в качестве медиального предела имеет значительные онкологические преимущества, включая большее количество собранных лимфатических узлов, как полных, так и положительных. Во втором исследовании23 предлагается стандартизированная процедура полного мезоколического иссечения во время правой колэктомии при раке с подробными пошаговыми описаниями. Несмотря на небольшие отличия от нашего метода (например, первоначальная идентификация верхних брыжеечных сосудов путем тракции поперечного мезоколона), остальные этапы соответствуют представленному здесь методологическому подходу: идентификация илеоколических сосудов, каудальная и краниальная мезоколическая диссекция, разрез брыжейки, вход в периваскулярную плоскость и т.д. Третий24 сочетает в себе сегментацию и 3D-реконструкцию предоперационных КТ с детальной анатомической дискцией. Она включает в себя морфометрию первых трех подвздошных артерий, такую же, как и в нашем исследовании.
Можно ясно видеть, что доступная литература по полному мезоколическому/брыжеечному иссечению обширно охватывает область правой колэктомии. Данные о лимфаденэктомии D3 при раке тонкой кишки скудны 2,24. На сегодняшний день брыжейка всей брюшной кишечной трубки рассматривается как один орган, поэтому ее лимфатические сосуды следует изучать как единое целое. В этом смысле наше исследование предлагает комбинированный, интуитивный и многогранный методологический подход к брыжеечным лимфатическим системам, включающий морфометрию в качестве ценного дополнения.
Техника диссекции, представленная в этой статье, и результаты, полученные с ее помощью, являются основой для оперативного метода, примененного в наших двух клинических испытаниях: а) Хирургия с расширенной (D3) мезентерэктомией при опухолях тонкой кишки (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) и б) Безопасная правая гемиколэктомия D3 при раке с помощью мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) Ангио (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Эти испытания продолжаются; В настоящее время в них включены 107 и 623 пациента соответственно. Предварительные и промежуточные результаты доказали, что выживаемость (общая и безрецидивная) достижима у большинства пациентов с метастазированием в D3-объеме правой ободочной кишки после радикальной операции25. Общая выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 100%, 87,5% и 72,9% соответственно, в то время как безрецидивная выживаемость в 1, 3 и 5 лет составила 86,5%, 78,4% и 73,1% соответственно. Краткосрочные исходы представляют собой приемлемый уровень осложнений, в частности, 9,5% сосудистых повреждений, в остальном нет интраоперационных осложнений. Последнее связано с предоперационной анатомической реконструкцией КТ («дорожное картирование»), что значительно сокращает операционное время и снижает частоту сосудистых событий26.
Что касается сложности сосудов, имеющих отношение к диссекции D3-лимфатических узлов, исследование Efeteov et al.27 представило простую, но полезную классификацию. Использовались три критерия интерпозиции: верхняя брыжеечная артерия и вена (пересекающиеся или параллельные), илеоколическая артерия и верхняя брыжеечная вена (передний или задний кроссинг) и тощая вена по отношению к верхней брыжеечной артерии (передний или задний кроссинг). В заключение авторы подчеркивают ценность персонализированного подхода к каждому пациенту с учетом варианта сосудистой анатомии. Можно только добавить, что в ряде случаев существуют две или более тощищие вены, пересекающие СМА как спереди, так и сзади.
У этого исследования есть два ограничения. Во-первых, она проводилась на забальзамированном человеческом материале, который в определенной степени напоминает живую ткань, но без кровообращения. Второе ограничение — это количество включенных случаев (3); Тем не менее, это было задумано как пилотное исследование, близкое к доказательству принципа.
В заключение следует отметить, что анатомическое рассечение брыжеечных лимфатических сосудов дает ценные данные для высококачественной хирургии опухолей толстой и тонкой кишки. Он также может служить учебным пособием для хирургической подготовки.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.
Благодарности
Авторы выражают глубочайшую благодарность донорам Программы донорства тел отделения анатомии медицинского факультета Женевского университета. Это исследование не получило финансирования.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Камера 7,5 мм | CinVivo, Редвуд-Сити, Калифорния | Серийный No 0131 | Модель CVCAM0028CT |
| Втулка | CinVivo, Редвуд-Сити, Калифорния | Серийный номер 402917004000069 | Модель CV4002SHC |
| Система Sugical Headcamera System Titan - 4k | CinVivo, Редвуд-Сити, Калифорния | Серийный No 0069 |
Ссылки
- Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
- Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
- Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
- Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
- Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
- Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
- Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
- Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
- Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
- Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
- Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
- Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
- Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
- Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
- Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
- Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
- Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
- Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
- Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
- Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
- Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
- Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
- Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
- Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
- Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).
Перепечатки и разрешения
Теги
