Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

На месте Лазерная фенестрация для реваскуляризации левой подключичной артерии при заболеваниях дуги аорты

553 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68223

⸱

27 июня 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

В этой статье

Краткое содержание

В данной статье представлен подробный протокол лазерной фенестрации in situ для реваскуляризации левой подключичной артерии при эндоваскулярной пластике грудной аорты, а также анализ промежуточных клинических исходов. Этот опыт предназначен для того, чтобы дать коллегам-практикам представление о его клиническом применении.

Аннотация

Торакальная эндоваскулярная пластика аорты (TEVAR) в последние годы стала широко распространенным методом лечения патологий дуги аорты. Тем не менее, поражения вблизи или с участием начала левой подключичной артерии (ЛСА) часто создают проблемы для обеспечения адекватной проксимальной зоны приземления. Для оптимизации проксимальной зоны приземления с сохранением перфузии LSA были разработаны различные технические подходы, включая методы параллельного трансплантата, фенестрацию, трансплантаты дымохода, разветвленные устройства и другие. Среди этих подходов лазерная фенестрация in situ (ISLF) LSA стала очень универсальным и безопасным методом, демонстрирующим высокие показатели успеха. В данной статье представлен всесторонний обзор периоперационного ведения и критических процедурных этапов для выполнения ISLF LSA, а также представлены клинические исходы последовательной серии случаев с частотой технического успеха 94,5%. Цель состоит в том, чтобы предложить сосудистым хирургам и интервенционным радиологам подробную информацию для поддержки безопасного и эффективного применения этого передового метода.

Введение

В последние годы лечение заболеваний грудной аорты стремительно развивается. Эндоваскулярная пластика грудной аорты (TEVAR) в настоящее время широко используется для лечения аневризмы грудного отдела аорты (TAA), расслоения грудной аорты (TAD), проникающей язвы аорты (PAU), интрамуральной гематомы (IMH) и повреждения грудной аорты (TAI)1. TEVAR даже стал предпочтительным подходом для планового лечения нисходящих TAA и других патологий грудной аорты2. Чтобы обеспечить адекватную проксимальную зону приземления во время TEVAR, часто необходимо закрывать левую подключичную артерию (LSA), что может привести к осложнениям3. Охват LSA связан с повышенным риском ишемии рук и неврологических событий, что побуждает к разработке различных стратегий реваскуляризации. К ним относятся параллельно-прививочные техники, фенестрация, прививки дымохода, разветвленные устройства и другие 4,5,6,7,8,9.

Лазерная фенестрация in situ (ISLF) – это усовершенствованная эндоваскулярная методика, предназначенная для реваскуляризации ветвей артерий во время TEVAR. Целями ИСЛФ являются расширение зоны приземления, сохранение перфузии ветви артерии, анатомическое восстановление, уменьшение послеоперационных ишемических осложнений. Разработка медицинских диодных лазерных систем значительно повысила осуществимость и точность ISLF. Эти системы функционируют на основе электронных переходов в полупроводниковых материалах10. Когда внешний ток возбуждает полупроводник, электроны переходят из более высокого состояния в более низкое, высвобождая фотоны. Эти фотоны усиливаются с помощью усиливающей среды или отражающих механизмов для создания сфокусированного лазерного луча.

Медицинские полупроводниковые лазерные системы, использующие такие материалы, как алюминий, галлий и арсенид в качестве усиливающей среды, генерируют лазерные лучи за счет возбуждения током. Лазер доставляется непосредственно и точно к целевому участку через оптическое волокно, производящее высокоэнергетическое тепло, способное разрезать сосудистые трансплантаты с исключительной точностью, щадя окружающие ткани. После лазерной фенестрации небольшой баллон используется для первоначального расширения, за которым следует последовательное надувание баллона для достижения желаемого диаметра. Затем разветвленный стент развертывается для завершения реваскуляризации LSA.

По сравнению с методом удаления ветвей, лазерная фенестрация in situ (ISLF) позволяет избежать высокого риска и инвазивности, связанных с торакотомией, и связана с более коротким операционным временем. ISLF также устраняет риск протечек водосточных желобов, которые могут возникнуть из-за канавок, образующихся между параллельными стентами в технике прививки дымохода12,13. Кроме того, разветвленные устройства требуют точных предоперационных измерений и изготовления по индивидуальному заказу14, в то время как ISLF более экономична по времени и затратам, что делает ее особенно подходящей для экстренных случаев15. По сравнению с предварительной фенестрацией in vitro, ISLF имеет преимущества в скорости, безопасности и точном анатомическомвыравнивании. Эти преимущества делают ISLF ценным подходом к реваскуляризации левой подключичной артерии (LSA) в широком диапазоне клинических сценариев.

Авторский коллектив за несколько лет накопил большой опыт клинического применения ISLF. В данной статье представлен протокол ISLF, выделены ключевые процедурные соображения и обобщены результаты текущей исследовательской когорты.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол был одобрен Комитетом по этике и Институциональным наблюдательным советом Первой аффилированной больницы Университета Чжэнчжоу. Письменное информированное согласие на лазерную фенестрацию in situ (ISLF) получают от всех пациентов, которым проводится эндоваскулярная пластика грудного отдела аорты (TEVAR) в этом учреждении, где процедура проводится в плановом порядке. Критерии включения были следующими: (1) Пациенты с патологиями дуги аорты, перенесшие TEVAR; (2) Пациенты с проксимальной зоной приземления менее 15 мм, прилегающей к поражению дуги аорты; (3) Пациенты, которым была проведена реваскуляризация левой подключичной артерии (ЛСА) с помощью ISLF и получившие письменное информированное согласие. Критерии исключения включали: (1) поражения левой общей сонной артерии (LCCA) или проксимального отдела восходящей аорты; (2) Доминантная левая позвоночная артерия, берущая начало непосредственно из дуги аорты; (3) Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, злокачественными новообразованиями, печеночной или почечной недостаточностью), признанные непригодными для хирургического вмешательства. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании представлена в Таблице материалов.

1. Предоперационное планирование

  1. Перед процедурой проведите компьютерную томографическую ангиографию (КТА) всей аорты. Используйте программное обеспечение для трехмерного планирования для реконструкции аорты и получения точных измерений, включая проксимальную и дистальную зоны приземления.
  2. Проведите предоперационное обследование, включая электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, исследование функции легких, анализы крови и любые дополнительные обследования по клиническим показаниям.
  3. Оцените показания к реваскуляризации левой подключичной артерии (ЛСА).
    1. Рассмотрите возможность реваскуляризации, когда предлагается эндоваскулярное восстановление грудной аорты (TEVAR) при заболевании дуги аорты, включая аневризму грудного отдела аорты (TAA), расслоение грудной аорты (TAD), проникающую атеросклеротическую язву (PAU), травматическое повреждение аорты (TAI) или интрамуральную гематому (IMH).
    2. Приступайте к реваскуляризации ЛСА, если проксимальная зона приземления составляет менее 1,5 см или если поражение затрагивает ЛСА.
    3. Оцените анатомические особенности для потенциально нарушенной перфузии к критическим структурам, такие как: (1) Наличие открытого трансплантата для шунтирования левой внутренней молочной артерии от коронарной артерии; (2) Отсутствие, атрезия или окклюзия правой позвоночной артерии; (3) Заболевание аневризмы у молодого пациента, которому может потребоваться дальнейшее лечение с вовлечением дистального отдела нисходящей грудной аорты; (4) Наличие артериовенозного свища левой верхней конечности; (5) Окончание левой позвоночной артерии в заднюю нижнюю мозжечковую артерию.
  4. Выберите подходящий стент-графт исходя из анатомических и процедурных требований.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте стент-графты с широкими междоузлиями и ткани, которые можно легко фенестрировать без разрыва.

2. Эндоваскулярная процедура

  1. Уложите пациента в положение лежа на спине. Регулярно проводить общую анестезию пациентам (в соответствии с протоколами, утвержденными в учреждении). Используйте местную анестезию с внутривенной седацией, если общая анестезия противопоказана.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Общая анестезия проводится анестезиологами. Введите фентанил, пропофол и рокуроний внутривенно, чтобы вызвать анестезию, затем проведите эндотрахеальную интубацию или установите ларингеальную маску для дыхательных путей. Поддерживайте анестезию севофлураном и ремифентанилом.
  2. Продезинфицируйте двустороннюю паховую область и левую область кубитальной ямки, затем задрапируйте операционное поле.
  3. Прокол односторонней бедренной артерии по методике Сельдингера17. Введите сосудистую оболочку 5 F. Предварительно расположите замыкающее устройство над направляющей проволокой с использованием метода предварительного закрытия18. Обменяйте на сосудистые оболочки 8 F.
  4. Сделайте косой разрез на 2 см в левой локтевой ямке. Проколе левую плечевую артерию под прямой визуализацией. Введите сосудистую оболочку 5 F.
  5. Инициируют системную гепаринизацию с помощью внутривенного введения гепарина натрия болюсно (30-40 ЕД/кг). Вводите дополнительно 1 000 U каждый час.
  6. Выполните ангиографию аорты: Доставьте катетер с золотой меткой и проводником к восходящей аорте. Подтвердите степень поражения и зону приземления с помощью ангиографии высокого давления. Используйте левую переднюю косую проекцию для оптимальной визуализации.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Определите специфичную для пациента степень левой передней косой мышцы с помощью реконструкции КТА перед операцией.
  7. Разверните аортальный стент-графт: замените на жесткую проволоку. Доставьте систему аортального стент-графта через проводник.
    1. Расположите проксимальный конец стент-графта дистальнее левой общей сонной артерии, охватывая левую подключичную артерию (LSA). Подтвердите позиционирование трансплантата с помощью ангиографии высокого давления перед освобождением основного тела.
  8. Отключите систему доставки. Проведите ангиографию для подтверждения позиционирования и расширения стент-графта.
  9. Выполните лазерную фенестрацию: Введите управляемый интродьюсер 7 F через левую плечевую артерию и расположите дистальный конец в месте открытия LSA основного тела стента.
    1. Соедините небольшой баллонный катетер и лазерное волокно через тубус и расположите дистальный конец лазерного волокна у стентовой мембраны, расположенной в отверстии LSA. Используйте лазерное волокно для создания локализованных высокотемпературных ожогов и полной фенестрации.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Параметры лазера: выходная мощность, 18 Вт; диаметр волокна, 400 μм; Режим работы, прерывистый (1 с вкл., 1 с выкл., повторяется 3 раза).
  10. Выдвиньте баллонный катетер и извлеките лазерное волокно после фенестрации, затем замените его на жесткую направляющую проволоку. Выполните предварительную дилатацию с помощью небольшого баллона, затем замените его подходящим расширительным баллоном, чтобы увеличить остекление.
  11. Вставьте еще один стент-графт поверх проводника для достижения реваскуляризации LSA. После расширения стента LSA с помощью баллона подходящего размера.
  12. Выполните ангиографию для обеспечения правильного позиционирования стент-графта и исключения признаков эндоподтекания I или III типа19.
  13. Закройте разрезы простыми прерывистыми швами, используя шелковый шовный материал 2-0 слоями. Наложите давящие повязки на места проколов.

3. Послеоперационный уход за пациентом

  1. Внимательно следите за артериальным давлением и частотой сердечных сокращений. Назначать профилактические антибиотики. Перорально принимать антитромбоцитарные и/или антикоагулянтные препараты.
  2. Проводите КТА через 1 месяц и 12 месяцев после процедуры. После этого проводить ежегодный CTA. Увеличьте частоту визуализации при обнаружении эндоподтекания или других осложнений.

4. Сбор данных и статистика

  1. Выполняйте последующие действия. Оцените технический успех (полное исключение поражения дуги, успешная реваскуляризация ЛСА и отсутствие эндоподтекания I и III типа). Регистрируйте процедурные осложнения и летальность.
  2. Выводить непрерывные переменные как средства ± стандартного отклонения. Сообщите категориальные переменные в виде чисел с процентами.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В этом исследовании были ретроспективно проанализированы данные наблюдения за 127 пациентами, которым в период с июля 2019 года по апрель 2022 года в этом учреждении была выполнена торакальная эндоваскулярная пластика аорты (TEVAR) с помощью лазерной фенестрации in situ (ISLF) для реваскуляризации левой подключичной артерии (LSA). Медиана продолжительности наблюдения составила 43 месяца (диапазон: от 28 до 65 месяцев). Средний возраст пациентов составил 55,1 ± 12,4 года, из них 107 мужчин (84,3%) и 20 женщин (15...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

ISLF становится все более распространенным при реваскуляризации сосудов ветвей во время TEVAR. ISLF для реваскуляризации сосудов ветвей при проведении TEVAR безопасна и не требует много времени для предоперационных измерений и конструкции стента20. Процесс интраоперационной фенестрации также не требует много времени и подходит для пациентов с острыми или нестабильными состояниями21,22. В пределах просвета ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов.

Благодарности

Мы хотели бы выразить признательность нашим коллегам из отделения эндоваскулярной хирургии за их ценную поддержку на протяжении всего исследования. Мы также благодарим Ливэнь Бяньцзи (Эданц) (https://www.liwenbianji.cn) за уточнение языка этой рукописи.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Ангиографический катетерMerit Medical System7602-20MКатетер для ангиографии
Ангиографический катетерCordis Corporation451-503H5Катетер для ангиографии
Покрытая аортой стент-системаLifetech ScientificXJZDZ232100Система стент-графта
basixCOMPAKMerit Medical SystemIN4130Цифровое инфляционное устройство для баллоны
Flexor Check-Flo IntroducerCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HCИспользуется для внедрения интервенционных устройств
Лазерная волоконная система передачиWuhan Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2Доставка лазера
Perclose ProGlideAbbott Vascular12673Сосудистая система для швов
PTA Dilatation Catheterev3AB35W03060135Расширение кровеносных сосудов или стентов
PTA Дилатационный катетерБостонская научная корпорацияH74939171100410Расширение кровеносных сосудов или стентов
Короткий тубус ИнтродьюсерMerit Medical SystemPSI-8F-11-035-18GИнтродьюсер Короткий
тубус ИнтродьюсерMerit Medical SystemPSI-5F-11-035-18GИнтродьюсер
Управляемый IntroducerLifetech ScientificSVA7F-700Установить доступ для введения устройства
для сосудистого стент-трансплантатаAngiomed GmbH & Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40Стент-графт 
ПроводTERUMORF*GA35183MМягкий и сверхгладкий проводник
ПроводTERUMORF*GA35263MМягкий и сверхгладкий проводник
ПроводWilliam COOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDCПроводник

Ссылки

  1. Glorion, M., et al. A comprehensive review of in situ fenestration of aortic endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 52 (6), 787-800 (2016).
  2. Upchurch, G. R., et al. Society for vascular surgery clinical practice guidelines of thoracic endovascular aortic repair for descending thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 73 (1s), 55s-83s (2021).
  3. Cooper, D. G., et al. Neurological complications after left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 49 (6), 1594-1601 (2009).
  4. Hogendoorn, W., Schlösser, F. J., Moll, F. L., Sumpio, B. E., Muhs, B. E. Thoracic endovascular aortic repair with the chimney graft technique. J Vasc Surg. 58 (2), 502-511 (2013).
  5. De Rango, P., et al. Aortic arch debranching and thoracic endovascular repair. J Vasc Surg. 59 (1), 107-114 (2014).
  6. Tan, T. W., Coulter, A. H., Zhang, W. W. Percutaneous in situ left subclavian artery fenestration using reentry catheter during endovascular thoracic aortic aneurysm repair. Int J Angiol. 25 (5), e77-e80 (2016).
  7. Kölbel, T., et al. Fenestrated TEVAR using a guidewire fixator for anchoring in aortic arch target vessels. J Endovasc Ther. 25 (1), 40-46 (2018).
  8. Dibartolomeo, A. D., et al. Three-year outcomes of off-the-shelf gore thoracoabdominal multibranch endoprosthesis and physician-modified endografts for complex abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 80 (6), 1627-1636.e4 (2024).
  9. Qiu, X. X., Zeng, Q. L., Shen, P. E., Li, D. L. Antegrade in situ fenestration during thoracic endovascular aortic repair for preserving isolated left vertebral artery. EJVES Vasc Forum. 62, 93-96 (2024).
  10. Keville, M. P., et al. Laser fenestration of thoracic endoluminal stent grafts for preservation of the left subclavian artery. J Trauma Acute Care Surg. 91 (1), e13-e17 (2021).
  11. Bradshaw, R. J., et al. Left subclavian artery revascularization in zone 2 thoracic endovascular aortic repair is associated with lower stroke risk across all aortic diseases. J Vasc Surg. 65 (5), 1270-1279 (2017).
  12. Xiaohui, M., et al. Comparison of supra-arch in situ fenestration and chimney techniques for aortic dissection involving the left subclavian artery. Vascular. 27 (2), 153-160 (2019).
  13. Ye, P., Miao, H., Zeng, Q., Chen, Y. Comparison of total percutaneous in situ microneedle puncture and chimney technique for left subclavian artery fenestration in thoracic endovascular aortic repair for type b aortic dissection. Eur Radiol. 34 (11), 7136-7144 (2024).
  14. Shibata, T., et al. Multicentre retrospective analysis of physician-modified fenestrated/inner-branched endovascular repair for complex aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg. 66 (5), ezae404(2024).
  15. Redlinger, R. E., Ahanchi, S. S., Panneton, J. M. In situ laser fenestration during emergent thoracic endovascular aortic repair is an effective method for left subclavian artery revascularization. J Vasc Surg. 58 (5), 1171-1177 (2013).
  16. Boufi, M., et al. Systematic review and meta-analysis of ex-situ and in-situ fenestrated stent-grafts for endovascular repair of aortic arch pathologies. J Endovasc Ther. 31 (6), 1041-1051 (2024).
  17. Li, Z., Chen, L. Comparison of ultrasound-guided modified seldinger technique versus blind puncture for peripherally inserted central catheter: A meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 19 (1), 64(2015).
  18. Del Prete, A., et al. Perclose proglide for vascular closure. Future Cardiol. 17 (2), 269-282 (2021).
  19. Li, C., et al. The impact of completion and follow-up endoleaks on survival, reintervention, and rupture. J Vasc Surg. 77 (6), 1676-1684 (2023).
  20. Qin, J., et al. In situ diode laser fenestration of aortic arch stent grafts during thoracic endovascular aortic repair of Stanford type an aortic dissection. EuroIntervention. 14 (18), e1854-e1860 (2019).
  21. Evans, E., Veeraswamy, R., Zeigler, S., Wooster, M. Laser in situ fenestration in thoracic endovascular aortic repair: A single-center analysis. Ann Vasc Surg. 76, 159-167 (2021).
  22. Dean, A., et al. In situ laser fenestrations of aortic endografts for emergent aortic disease. Ann Vasc Surg. 93, 329-337 (2023).
  23. Grima, M. J., Wanhainen, A., Lindström, D. In situ laser fenestration technique: Bench-testing of aortic endograft to guide clinical practice. J Endovasc Ther. 31 (1), 126-131 (2024).
  24. Li, D. L., et al. Experimental analysis of the quality of needle-assisted fenestration in aortic stent-grafts and the differences between gradual and rapid balloon dilation. J Endovasc Ther. 28 (1), 44-52 (2021).
  25. Zhang, Y., Shen, J., Yang, P., Hu, J. Physician-modified endograft with triple inner branches for extensive aortic arch aneurysm. J Endovasc Ther. 29 (4), 623-626 (2022).
  26. Zeng, Q., et al. Experimental analysis of in situ fenestration of endovascular stent-grafts: Comparison between needle and laser puncture. Ann Vasc Surg. 77, 280-287 (2021).
  27. Li, C., et al. Early and midterm outcomes of in situ laser fenestration during thoracic endovascular aortic repair for acute and subacute aortic arch diseases and analysis of its complications. J Vasc Surg. 72 (5), 1524-1533 (2020).
  28. Liu, G., et al. Endovascular repair of aortic arch intramural hematoma and penetrating ulcers with 810 nm in situ laser-assisted fenestration: Preliminary results of a single-center. Lasers Surg Med. 50 (8), 837-843 (2018).
  29. Yan, D., et al. Outcomes of emergency in situ laser fenestration-assisted thoracic endovascular aortic repair in patients with acute Stanford type a aortic dissection unfit for open surgery. J Vasc Surg. 71 (5), 1472-1479.e1 (2020).
  30. Zhao, Z., et al. In situ laser stent graft fenestration of the left subclavian artery during thoracic endovascular repair of type b aortic dissection with limited proximal landing zones: 5-year outcomes. J Vasc Interv Radiol. 31 (8), 1321-1327 (2020).
  31. Luo, M., et al. Midterm results of retrograde in situ needle fenestration during thoracic endovascular aortic repair of aortic arch pathologies. J Endovasc Ther. 28 (1), 36-43 (2021).
  32. Wang, L., et al. A new adjustable puncture device for in situ fenestration during thoracic endovascular aortic repair. J Endovasc Ther. 25 (4), 474-479 (2018).
  33. Wang, Z. W., et al. Antegrade in situ laser fenestration of aortic stent graft during endovascular aortic repair: A case report. World J Clin Cases. 10 (4), 1401-1409 (2022).
  34. Dawson, D. L., Terramani, T. T., Loberman, Z., Lumsden, A. B., Lin, P. H. Simple technique to ensure coaxial guidewire positioning for placement of iliac limb of modular aortic endograft. J Interv Cardiol. 16 (3), 223-226 (2003).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

фенестрация in situзаболевания дуги аортыторкальное эндоваскулярное протезированиепроцедура TEVARтехника параллельных графтов«трубочки» (chimney grafts)разветвленные устройствасосудистая реваскуляризация

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.