Реконструкция армирования с использованием аутотрансплантата Fascia Lata при ромбовидном параличе лопаточного крыла

Краткое содержание

Здесь мы представляем протокол, в котором изложен уникальный подход к достижению стабильного лопато-грудного сустава и восстановлению динамики ромбовидной мышцы.

Аннотация

Лопаточное крыло, вызванное параличом ромбовидной мышцы, является относительно редким заболеванием в амбулаторных условиях плечевого сустава. Несмотря на скудность, она проявляется как изнурительное состояние с последствиями плохого функционирования и декондиционирования. Армирование, реконструкция и восстановление динамики ромбовидных мышц представляет собой биомеханический вариант лечения пациентов с парализованными ромбовидными мышцами. Основываясь на наших предыдущих исследованиях, демонстрирующих успешную миоинтеграцию аутологичных трансплантатов широкой фасции, мы представляем инновационную хирургическую технику реконструкции с использованием этих трансплантатов для лечения паралича ромбовидных мышц. Мы выполнили реконструкцию армирования с помощью аутотрансплантата широкой фасции пациенту по поводу болезненного крыла лопатки, вызванного парализованными ромбовидными мышцами, с целью достижения нормального ритма лопаточного сустава. В ходе процедуры было достигнуто функциональное восстановление и стабилизация лопатки за счет реконструкции арматурой. Послеоперационная оценка через 6 недель выявила полный объем движений плеча, отсутствие лопаточного дискомфорта и разрешение крыльев лопатки, подтвержденное клиническими испытаниями. Это достижение предоставляет хирургам-ортопедам плечевого сустава новое биомеханическое решение для управления рефрактерным крылом лопатки.

Введение

Лопаточное крыло было впервые описано в 1723^году1, и это заболевание было редким заболеванием лопаточной мышцы, характеризующимся измененным движением и положением лопатки, известным как дискинез лопатки. Это состояние проявляется в выпуклости медиальной границы лопатки относительно грудной клетки, как в покое, так и во время движения ^2,3. Аномальное движение лопатки возникает из-за неспособности лопаточных мышц стабилизировать лопатку относительно грудной клетки, а потенциальные причины включают неврологические травмы, аномалии мягких тканей и костей или вторичные эффекты других заболеваний плечевого сустава⁴. Основными причинами крыльев лопатки являются паралич передней зубчатой мышцы и трапециевидной мышцы⁵. Гораздо реже крыло лопатки может быть связано с параличом ромбовидной мышцы⁶.

Традиционные методы лечения в основном были сосредоточены на консервативных методах лечения, таких как реабилитационное лечение, включая ультразвуковую терапию, чрескожную электростимуляцию и кинезитерапию плечевого сустава⁷. Тем не менее, для пациентов, которые плохо реагируют на эти консервативные методы лечения, в конечном итоге потребовались хирургические варианты, такие как лопатогрудный спондилодез. Эти операции значительно ограничивали диапазон движений лопаточно-грудного сустава, а также были высокоинвазивными.

Liao et al. обнаружили, что аутотрансплантат широкой фасции может очень хорошо срастаться с мышцей⁸. Основываясь на этом открытии, широкая фасция может стабилизировать лопатку, если она срастается с ромбовидными мышцами. Поэтому мы выполнили реконструкцию армирования с использованием аутотрансплантата широкой фасции при болезненном крыле лопатки, вызванном парализованными ромбовидными мышцами, и с целью достижения нормального ритма лопаточного сустава (рис. 1 и рис. 2).

Протокол

Данное исследование было одобрено Этическим комитетом Первого аффилированного госпиталя Армейского медицинского университета (BIIT2025060)

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациентом является 21-летний мужчина с болью в правой лопатке и нарушением подвижности более 2 лет, в течение которых консервативное лечение оказалось неэффективным (Рисунок 1А). Предоперационная компьютерная томография позвоночника и лопатки пациента не выявила существенных костных аномалий (рис. 2А).

1. Подготовка пациента

1. Обеспечить стандартную предоперационную подготовку. Проверьте информацию о пациенте, место операции и историю аллергии.

2. Хирургическая подготовка

1. Ввести анестезию.
   1. Оцените операционный риск путем присвоения оценки на основе классификации физического здоровья Американского общества анестезиологов (ASA). ASA в этом случае относится к классу I.
   2. Введите в периферическую вену хотя бы одну канюлю для внутривенного введения большого диаметра (14 G или 16 G).
   3. Контролируйте электрокардиограмму, артериальное давление (через канюляцию лучевой артерии), капнографию, пульсоксиметрию, диурез и температуру тела.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Анестезиолог управляет интраоперационной анестезией и начинает вводить обезболивающие препараты после проверки информации о пациенте. Использовались как ингаляционные, так и внутривенные методы анестезии.
   4. Проведите анализ газов крови для оценки уровня газов крови и pH во время хирургической процедуры.
2. Вставьте рассасывающийся люпиновый анкер в ножку позвонка.
   1. Расположите пациента в положении лежа. Провести плановую дезинфекцию операционной области, которая включала пораженную верхнюю конечность пациента (включая всю лопатку), простираясь вверх к шее, вниз к пупку и латерально к контралатеральной лопатке.
   2. Локализуйте ножки Т5 и Т10 под переднезадней и боковой рентгеноскопией с помощью С-дуги. Отметьте скин соответствующим образом.
   3. Сделайте надрез кожи примерно 1 см в длину. Тупо рассеките вниз к телу позвонка с помощью сосудистого зажима.
   4. Поместите направляющие устройства в ножки Т5 и Т10. Под контролем рентгеноскопии С-дуги осторожно вставьте шовный анкер в ножку (Таблица материалов, Рисунок 2B, Рисунок 3).
3. Заготавливаем фасцию лата привоя (рисунок 4).
   1. Расположите пациента в боковом положении пролежня (рисунок 4A). Начиная с 2 см от проксимального конца большого вертела на ипсилатеральной поверхности бедра, сделайте продольный разрез через кожу и подкожную клетчатку вдоль латеральной поверхности бедренной кости, чтобы обнажить широкую фасцию.
   2. Измерьте расстояние от медиальной границы лопатки до грудного позвонка (рис. 4B,C) и соберите примерно 18 см в длину и 4 см в ширину широтную фасцию от ипсилатеральной поверхности бедра, затем удалите все остаточные мышцы и жировую ткань из трансплантата широкой фасции (рис. 4F, G).
   3. Подсектируйте трансплантат широкой фасции на два графта по 18 см 2 см и зафиксируйте концы трансплантатов широкой фасции в технике бегущего шовного материала с высокопрочным шовным материалом No 2 (Таблица материалов).
4. Выполните армирующую реконструкцию большой и малой мышц ромбовидного круга.
   1. Сделайте разрез 2 см на медиальной границе и нижнем угле лопатки, рассеките мягкие ткани и вставьте шовные анкеры (рис. 4D, E).
   2. Протяните один конец трансплантата широкой фасции с помощью направляющего штифта к разрезам в точке T10, затем зашите и закрепите трансплантат с помощью шовного анкера. Затем вставьте еще один шовный анкер, чтобы зафиксировать другой конец трансплантата широкой фасции под нижним углом лопатки (рис. 4H).
   3. Выполните аналогичные процедуры для фиксации трансплантата широкой фасции в теле лопатки Т5 и в точке пересечения между медиальным краем лопатки и позвоночником лопатки (рис. 4I).
   4. После операции прекратите анестезию и безопасно стабилизируйте состояние пациента во время восстановления.

3. Послеоперационная реабилитация

1. Поддерживайте пораженную конечность в нейтральном положении с помощью отводящего ортеза, который обеспечивает достаточную защиту, позволяя при этом контролировать активную амплитуду движений для локтевых и лучезапястных суставов в течение начального 6-недельного послеоперационного периода.
2. Проинструктируйте пациента выполнять упражнения на плечи и лопатки через 6 недель, а затем силовые тренировки через 3 месяца.
3. Через 3 месяца посоветуйте пациенту заниматься несоревновательными спортивными упражнениями на силу плеч в соответствии с его переносимостью и постепенно возвращаться к занятиям спортом.

Результаты

Через 6 недель после операции у пациента наблюдалась нормальная подвижность плечевого сустава со сгибанием на 180°, отведением на 180°, внутренним вращением до Т7 и внешним вращением на 75°. Боли или дискомфорта в лопаточной области не было, а тест лопаточного крыла показал нормальные результаты (рис. 1Б, табл. 1, табл. 2).

Обсуждение

Лопаточное крыло чаще всего ассоциировалось с параличом передней зубчатой мышцы, в то время как случаи, вызванные параличом ромбовидных мышц, были относительно редкими. Паралич ромбовидных мышц может привести к крыльевщине медиальной границы и латеральному вращению нижнего угла лопатки. Таким образом, хирургическая техника была направлена на восстановление растяжения ромбовидной мышцы путем реконструкции парализованной ромбовидной мышцы с помощью аутотрансплантата широкой фасции.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Рассасывающийся люпиновый анкер	DePuy Mitek	210712	Для введения в тело позвонка и лопатки, а также для фиксации трансплантата
С-образным рентгеновским аппаратом	Компания General Electric	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	С-дуга используется для интраоперационной локализации ножки и установки транспедикального винта
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	Для плетеных шовных трансплантатов