Method Article

Применение лапароскопической программной нейролимфатической радикальной панкреатодуоденальной панкреатодуоденальной резкости при раке головы поджелудочной железы

DOI:

10.3791/68272

⸱

September 2nd, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pancreas Center, Department of General Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Southern Medical University, 2Department of General Surgery, Fogang County People's Hospital, 3Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 4School of Medicine, South China University of Technology, 5Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол представляет собой лапароскопическую программную нейролимфатическую радикальную панкреатодуоденальную (LPNRPD), стандартизированный хирургический подход к раку головы поджелудочной железы, подчеркивающий безопасность, воспроизводимость и эффективную резекцию R0 с помощью модульных методов и радикальной нейролимфатической диссекции.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция (ЛПЗ) стала широко распространенным хирургическим подходом к лечению рака головы поджелудочной железы. Традиционная открытая панкреатодуоденальная резекция (ОПД) связана со значительной хирургической травмой, при этом послеоперационное пребывание в больнице часто превышает 2 недели. Напротив, ЛПЗ представляет более высокие хирургические риски из-за отсутствия стандартизированных протоколов, что особенно создает проблемы при минимально инвазивной резекции и анастомозе. Кроме того, оптимальная степень лимфо- и нейронной диссекции при раке головы поджелудочной железы остается спорной и продолжает активно обсуждаться. Для решения этих проблем при традиционном лечении рака поджелудочной железы мы разработали модульный хирургический подход и модель двойного хирурга для систематизации лапароскопической хирургии поджелудочной железы. Наша новая методика лапароскопической программной нейролимфатической радикальной панкреатодуоденальной панкреатодуоденальной (LPNRPD) не только обеспечивает хирургическую безопасность, но и удобна в использовании, что делает ее особенно подходящей для начинающих лапароскопических хирургов. Для радикальной резекции рака головы поджелудочной железы мы предполагаем, что полное рассечение перипанкреатического нервного сплетения имеет решающее значение для достижения резекции R0. В ходе многоцентровых исследований РКИ мы разработали стандартизированные протоколы радикальной нейролимфатической диссекции, адаптированные к различным подтипам рака поджелудочной железы. Для пациентов с резектабельным раком головки поджелудочной железы (предоперационный CA19-9 < 200 Ед/мл, без сосудистой инвазии) мы рекомендуем стратегию LPNRPD. Тем не менее, успешное внедрение LPNRPD в значительной степени зависит от навыков и опыта хирурга. В данной статье представлен всесторонний обзор методик проведения ЛПНПРД, подчеркнута ее безопасность, воспроизводимость и применимость в контексте лечения рака головки поджелудочной железы.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Рак поджелудочной железы, известный как король рака, характеризуется поздним выявлением, низкой резектабельностью и плохим прогнозом. Хирургическая резекция остается единственным потенциально излечивающим методом лечения и важным первым шагом. Несмотря на достижения в области мультидисциплинарных стратегий, 5-летняя выживаемость после резекции R0 остается неудовлетворительной, что подчеркивает необходимость улучшения методов лечения1.

Периневральная инвазия (ПНИ), характеризующаяся инфильтрацией опухоли и распространяющаяся по нервам, является ключевым фактором раннего прогрессирования, рецидива и плохого прогноза у онкологических пациентов 2,3. При частоте встречаемости более 90% при раке поджелудочной железы ПНИ часто начинается как патологическая нервная пролиферация во время ранних PanIN-подобных поражений примерно в 80% случаев4. Он не только вызывает сильную боль и снижение качества жизни, но и подрывает эффективность лечения5. Панкреатодуоденальная резекция (ПД) является стандартным методом лечения рака головы поджелудочной железы6. Тем не менее, традиционная БП не затрагивает плотное нервное сплетение между чревной артерией (КА) и верхней брыжеечной артерией (СМА), что делает пациентов уязвимыми к раннему рецидиву и метастазированию. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие стандартную панкреатодуоденальную (НОСИ) с расширенной панкреатодуоденальной резекцией (НЭП), показали, что ЭПД не дает преимуществ в выживаемости по сравнению со стандартной процедурой Уиппла, несмотря на ее теоретические преимущества 7,8,9. Наша команда долгое время занималась радикальной диссекцией нервов при раке поджелудочной железы, впервые создав первую точную карту нейронной диссекции для хирургии рака поджелудочной железы10. С помощью многоцентровых РКИ мы продемонстрировали, что радикальная панкреатодуоденальная резекция в сочетании с забрюшинной диссекцией нерва значительно продлевает безрецидивную выживаемость и облегчает патологическую боль, обеспечивая высокий уровень доказательств в пользу радикальной хирургии, направленной на нервы6. Благодаря достижениям в области технологий мы успешно перешли от открытой к полностью лапароскопической диссекции нервов 11,12,13,14. Улучшение результатов хирургического вмешательства при одновременном обеспечении безопасности остается центральной целью лечения рака поджелудочной железы.

В 2017 году китайские эксперты выпустили консенсусные рекомендации по ЛПЗ, рекомендуя, чтобы команды соответствовали следующим критериям: (1) обширный опыт работы с ОПД, включая способность управлять интраоперационными и послеоперационными осложнениями и своевременное преобразование в открытую хирургию; (2) владение лапароскопическими навыками, такими как наложение швов, завязывание узлов, диссекция и гемостаз; и (3) стабильная хирургическая бригада, состоящая из ведущего хирурга, первого ассистента, оператора, операционной медсестры и анестезиолога, способствующая последовательным рабочим процессам и коллективному росту во время начальной кривой обучения. Для пациентов с раком головы поджелудочной железы рутинное внедрение ЛПЗ требует преодоления кривой обучения и создания модели мультидисциплинарного лечения (КЛТ). Такой подход обеспечивает тщательную предоперационную оценку биологии опухоли, сопутствующей патологии пациента и вероятности достижения резекции R0. Недавнее исследование Renyi et al. проанализировало 1029 случаев LPD в нескольких центрах в Китае, показав, что для освоения кривой обучения LPD обычно требуется выполнить104 случая 15. Как в отечественных, так и в международных экспертных рекомендациях подчеркивается, что ЛПЗ следует проводить в центрах с большим объемом работы. Определения пороговых значений большого объема варьируются от 10 до 50 случаев в год16,17. В США анализ 3079 случаев LPD с 2010 по 2017 год показал, что порог для центров с большим объемом пациентов снизился с 22 до 20 случаев в год, что отражает растущий опыт хирургов иулучшение результатов в области безопасности.

Минимально инвазивная хирургия – это будущее лечения рака поджелудочной железы. С момента выхода китайского экспертного консенсуса по LPD19 развитие LPD значительно ускорилось, что сопровождалось всплеском публикаций на эту тему. Тем не менее, большинство случаев по-прежнему сосредоточены в крупных центрах поджелудочной железы, преимущественно с ампулярным раком, раком дистальных желчных протоков, раком двенадцатиперстной кишки и доброкачественными или низкодифференцированными периампулярными опухолями. Многие хирурги по-прежнему с осторожностью относятся к проведению полностью лапароскопических радикальных операций при раке поджелудочной железы20. Исследования показали, что лапароскопическая радикальная панкреатодуоденальная панкреатодуоденальная резекция при раке головы поджелудочной железы безопасна, но в первую очередь рекомендуется для крупных центров поджелудочной железы со значительным опытом ЛПЗ 21,22,23. Кроме того, лапароскопическая хирургия достигает онкологических результатов, сравнимых или лучше, чем открытая хирургия 24,25,26. Основываясь на нашем опыте, лапароскопические процедуры могут сократить послеоперационное пребывание в больнице, способствуя более раннему началу адъювантной терапии. Будучи одной из первых команд в Китае, внедривших LPD, мы разработали уникальный программный хирургический рабочий процесс 13,15,27. В последние годы мы активно продвигаем стандартизированное и программное применение методов LPD и радикальной диссекции нервов при раке поджелудочной железы по всей стране. Кроме того, мы внесли свой вклад в разработку рекомендаций китайских экспертов по LPD. Основываясь на нашем опыте лапароскопической радикальной хирургии при раке головы поджелудочной железы, мы представляем стандартизированный рабочий процесс лапароскопической программной нейролимфатической радикальной панкреатодуоденальной хирургии (LPNRPD). Общей целью метода LPNRPD является создание безопасной, стандартизированной и воспроизводимой хирургической стратегии радикальной резекции рака головки поджелудочной железы с использованием полностью лапароскопического подхода. Учитывая сложность БП, особенно проблемы нейролимфатической диссекции и близости сосудов, мы разработали модульную технику, основанную на анатомических ориентирах и модели двойного хирурга. Каждый этап процедуры был разработан с конкретным обоснованием: (1) улучшить оперативную визуализацию и эффективность за счет диссекции, центрированной по сосудистой оси, (2) обеспечить радикальность за счет нацеливания на станции лимфатических узлов и нервные сплетения, связанные с ранним рецидивом, и (3) свести к минимуму осложнения за счет применения стандартизированных методов анастомотики. Разбивая операцию на дискретные, обучаемые модули, LPNRPD облегчает обучение, улучшает воспроизводимость и снижает заболеваемость, связанную с кривой обучения, делая передовую лапароскопическую хирургию поджелудочной железы более доступной и безопасной для хирургических бригад.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В это исследование были включены 76 пациентов, которым была проведена ЛПНПРД в период с августа 2019 года по январь 2022 года. Протокол был одобрен Советом по институциональному контролю Народной больницы провинции Гуандун, и все участники предоставили письменное информированное согласие. В таблице материалов представлена подробная информация об используемых расходных материалах и оборудовании.

1. Критерии включения

  1. Включают пациентов с карциномой головы поджелудочной железы, включая протоковую аденокарциному (64 случая), аденосквамозную карциному (11 случаев) и коллоидную карциному (1 случай).
  2. К группе относятся пациенты с поражением опухоли КА, СМА или брюшной аорты (АА) менее 180°, без нереконструируемой инвазии в воротную вену (ВП) или верхнюю брыжеечную вену (СМВ).
  3. Включайте пациентов с отсутствием отдаленных метастазов, хорошим общим состоянием, допускающим переносимость лапароскопической хирургии, процедурами, выполненными последовательной и преданной хирургической бригадой, и предоставленным письменным информированным согласием.

2. Критерии исключения

  1. Исключить пациентов с местнораспространенными опухолями или отдаленными метастазами и плохим общим состоянием, исключающим переносимость лапароскопической хирургии.

3. Предоперационная подготовка

  1. Выполните предоперационное дренирование желчных путей у пациентов с общим билирубином более 200 мкмоль/л. Выберите либо чрескожное чреспеченочное холангиальное дренирование (ПТХД), либо эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с установкой стента. Запланируйте операцию, как только уровень билирубина упадет ниже 100 мкмоль/л, и удалите катетеры ПТХД перед выпиской.
  2. Проводите перекрестное переливание эритроцитов при концентрации гемоглобина < 70 г/л и повышайте уровень гемоглобина до ≥ 80 г/л для индукции анестетика.
  3. Поместите пациента на жидкую диету с пероральным приемом лактулозы (Дюфалак) за 7 дней до операции для подготовки кишечника. Соблюдайте 6-часовое голодание в день операции и дайте 200 мл прозрачного углеводного напитка за 2 ч до перевода в операционную для снижения периоперационной резистентности к инсулину.

4. Хирургическая техника

  1. Подготовка хирурга к ключевым моментам программной и радикальной диссекции
    1. Сначала пересеките желудок, затем последовательно пересеките поджелудочную железу, тощую кишку и общий желчный проток, удерживая каждый шаг в центре сосудистой оси (рис. 1A).
    2. Применяйте средний (венозный) подход Чена, когда реконструкция сосудов не требуется. Обнажите венозную ось PV-SMV от передней стороны первого ворота печени до унцинатного отростка поджелудочной железы. Резекция сзади к той же венозной оси и завершение рассечения uncinatetohilum (Рисунок 1B).
    3. Выполните лимфоневральную диссекцию вокруг сосудистой оси. Следуйте по артериальным осям CHA, PHA, CA и SMA-CA, уделяя особое внимание области между корешками SMA и CA.
    4. Удалите группы лимфатических узлов 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) и 16 (a2, b1; Рисунок 1С).
    5. Иссекают нервные сплетения групп 8 и 12, прямое сплетение 270° CA-SMA-AA и заднее сплетение головки поджелудочной железы (рис. 1C).
  2. Обустройство операционной и расстановка троакара
    1. Обустройте операционную (рисунок 2А). Поместите энергетическую платформу с правой черепной стороны пациента и расположите лапароскопическую башню с левой черепной стороны пациента. Установите тележку для инструментов с правой хвостовой стороны пациента.
    2. Расположите бригаду и пациента (рис. 2A, B). Встаньте к основному хирургу справа от пациента; разместите первого помощника слева; Расположите скописта между ног. Уложить пациента в положение лежа на спине; отвести правую руку для внутривенного доступа; Раздвиньте ножки на 45° - 60°. После установки троакара наклоните стол на 30° в обратном направлении по Тренделенбургу и поверните на 30° вправо вверх.
    3. Создайте пневмоперитонеум, как описано ниже (рисунок 2C).
      1. Подготовьте пупок и окружающие его 10 см кожи с 3% раствором повидон-йода концентрическими кругами, дайте ему высохнуть.
      2. С помощью одноразового скальпеля #11 сделайте вертикальный инфрапупочный разрез кожи диаметром 12 мм. Введите иглу Вересса; инсуффлат СО от2 до 12 мм рт.ст.; Проверьте стабильное давление.
      3. Введите троакар с 12-миллиметровой камерой через тот же разрез и осмотрите брюшную полость на предмет метастазов.
    4. Вставьте рабочие троакары под прицел (рис. 2C). Поместите троакар диаметром 12 мм на правом перекрестке передне-подмышечной линии/реберного края. Вставьте троакар диаметром 12 мм на пересечении левой передне-подмышечной линии/реберного края. Вставьте два дополнительных 12-миллиметровых троакара на правом и левом среднеключичном/реберном пересечениях, обеспечивая расстояние между троакарами ≥ 7 см.
  3. Подвешивание печени и пересечение желудка
    1. Приостановите левую долю печени. Приподнимайте левую печеночную долю с помощью атравматичных захватывающих щипцов и разделяйте малый сальник с помощью ультразвукового гармонического скальпеля (рис. 3А). Введите иглу кисетного шнурка на 3 см влево от мечевидного кость; опоясывать круглую связку интра-абдоминально; выходите на 5 см вправо от мечевидного яблока (Рисунок 3В). Закрепите шов на малом сальнике тремя зажимами по 5 мм и затяните, чтобы подвешивать мочку (рисунок 3C).
    2. Мобилизуйте и пересеките желудок. Разделите желудочно-кишечную связку с помощью ультразвукового скальпеля и зафиксируйте гастроэпиплоические сосуды (Рисунок 3D). Таким же образом рассеките меньшую кривизну и зафиксируйте сосуды левого желудка зажимами диаметром 12 мм (рис. 3E). Расположите линейный степлер диаметром 60 мм поперек тела желудка и разогрейте огнем (рисунок 3F). Перед наложением сшивания отведите назогастральный зонд на < 40 см, чтобы избежать сшивания трубки.
  4. Мобилизация верхней границы поджелудочной железы и сосудистая диссекция.
    1. Мобилизуйте верхнюю границу поджелудочной железы и осторожно приподнимите живот, чтобы обнажить верхний край поджелудочной железы (Рисунок 4A). Скелетизация и иссечение нервно-лимфатической ткани группы 8а en bloc (рисунок 4B).
    2. Обнажить печеночные артерии. Определите общую печеночную артерию (CHA) и зафиксируйте правую желудочную артерию зажимом диаметром 5 мм (рисунок 4C). Продолжайте движение по головному мозгу вдоль собственной печеночной артерии (PHA); Обнажить правую печеночную артерию. Визуализируйте поверхность передней воротной вены и очистите пери-PHA соединительную и лимфатическую ткань (Рисунок 4D).
    3. Контролируйте работу гастродуоденальной артерии. Втяните CHA вправо, чтобы открыть гастродуоденальную артерию (GDA; Рисунок 4E). Перевязайте корень GDA шелком 7-0 и поместите два зажима по 5 мм дистальнее узла (Рисунок 4F). Аккуратно завяжите шелковый шов, чтобы избежать интимных травм; Чрезмерная стяжка может нарушить целостность артерий.
  5. Мобилизация нижней границы поджелудочной железы и венозная диссекция
    1. Пересеките шейку поджелудочной железы. Обнажите переднюю поверхность СМВ на нижней границе поджелудочной железы (Рисунок 5А). Перевяжите нижнюю центральную вену поджелудочной железы и откройте ретропанкреатический туннель. Пересеките шейку поджелудочной железы ультразвуковым скальпелем на низкой мощности (рис. 5В). Поддерживать ровную плоскость пересечения; рассекайте главный проток поджелудочной железы ножницами (рисунок 5В), а не ультразвуковым лезвием.
    2. Управляйте багажником Хенле. Расчлените и перевяжите правую (или дочернюю правую) коликовую вену (рисунок 5D). Продолжайте движение цефаладой, чтобы обнажить туловище Генле (Рисунок 5E). Проденьте шелковую лигатуру 9 см 1-0 вокруг корня ствола; поместите зажим 5 мм прямо на узел и зажим 10 мм дистально (рисунок 5F); Пересеките сосуд ножницами. Застегните Hem-o-lok на узел, чтобы предотвратить соскальзывание.
  6. Маневр Кохера и мобилизация двенадцатиперстной кишки
    1. Выполните маневр Кохера. Поднимите нисходящую двенадцатиперстную кишку с помощью нетравматических щипцов (рис. 6А). Рассеките плоскость между боковой задней стенкой двенадцатиперстной кишки и толстой кишкой, чтобы обнажить переднюю стенку нижней полой вены (IVC; Рисунок 6B). Захватите широкий сегмент стенки кишечника, чтобы избежать прокола.
    2. Мобилизуйте заднюю головку поджелудочной железы. Продлите разрез по Кохеру медиально, чтобы обнажить левую почечную вену и брюшную аорту (Рисунок 6C). Иссекаем 16B1 нейролимфатическую ткань и обнажаем переднюю продольную связку (Рисунок 6D).
    3. Втяните тощую кишку и разделите ее. Продолжайте освобождать горизонтальную двенадцатиперстную кишку и проведите проксимальный отдел тощей кишки за СМВ и СМА вправо (Рисунок 6E). Мобилизуйте проксимальную брыжейку тощей кишки и пересеките тощую кишку лапароскопическим степлером (рис. 6F).
  7. Единое управление процессами и филиалами SMA/SMV
    1. Обнажайте и контролируйте нижние вены. Поднимите горизонтальную двенадцатиперстную кишку наружу и вверх с помощью атравматичных захватов (Рисунок 7А). Рассекайте краниально из нижней дуоденальной брыжейки, чтобы выявить первую тощую вену (FJV) и нижнюю панкреатодуоденальную вену (IPDV; Рисунок 7B). Обрежьте и разделите IPDV.
    2. Разграничьте между унцинатом и SMA/SMV. Отделите тканевую плоскость между безцинатным отростком и блоком SMV/SMA. Обнажают первую тощую артерию (J1A) и нижнюю панкреатодуоденальную артерию (IPDA; Рисунок 7C); При наличии необразованной массы обрежьте и разделите оба сосуда (Рисунок 7D). Иссечение лимфатических узлов групп 12a, 12b, 12c и 12d.
    3. Очищается остаточная сосудистая и нервная ткань. Продолжить рассечение цефалады; зажимать и разделять оставшиеся вены и артерии уколотчатого отростка (рис. 7E). Удалите нервно-лимфатическую ткань позади унцинатного отростка, чтобы завершить клиренс (Рисунок 7F).
  8. Нейролимфатическая диссекция треугольников Гейдельберга
    1. Распыляйте нервно-лимфатическую ткань вдоль ствола СМА. Определите нижнюю границу СМА (Рисунок 8A). Рассеките череп вдоль оболочки СМА, удаляя все окружающие узлы и нервные волокна до тех пор, пока не будет достигнуто начало СА (Рисунок 8B).
    2. Скелетонизируйте CHA справа налево. Отшелушите периартериальную лимфатическую и нервную ткань от ЧА, продвигаясь к ее левой границе (рис. 8C, D).
    3. Завершите зазор Гейдельберг-треугольник. Осторожно поднимите левую почечную вену с помощью мягкого ретрактора, чтобы открыть правую почечную артерию (Рисунок 8E). Начните с очищенной области 16A2 и рассеките остаточную нервно-лимфатическую ткань от наружного-нижнего края к внутренне-верхней верхушке (рис. 8F).
  9. Лечение желчевыводящих путей и забор образцов
    1. Очистите узлы группы 12 (рис. 9A). Следуйте за правой печеночной артерией краниально. Иссекают периартериальную нервно-лимфатическую ткань станции 12 en bloc.
    2. Мобилизуйте желчный пузырь (рисунок 9B). Поднимите глазное дно и рассеките ложе желчного пузыря от капсулы печени для улучшения воздействия.
    3. Разделите общий желчный проток (рисунок 9C). Изолируйте КБД; Установите проксимальные и дистальные зажимы. Пересеките проток между зажимами и подтвердите полное высвобождение панкреатодуоденального образца.
    4. Извлеките образец (Рисунок 9D). Поместите образец в стерильный пакет для извлечения; Надежно запечатайте пакет. Опустите упакованный образец в таз для временного хранения. Закройте отверстие для вытяжки; инсуффлатировать СОот 2 до 12 мм рт.ст. для продолжения процедуры. Избегайте разрыва сумки для извлечения при работе с большими или кальцинированными образцами.
  10. Подтверждение интраоперационного поля после резекции
    1. Отображение основных венозных ориентиров (Рисунок 10А). Определите и очистите поверхности SMV, IVC, левой почечной вены (LRV) и правой почечной артерии (RRA). Обнажите АА и переднюю продольную связку (ОЛЛ).
    2. Обнажите артериальные структуры и Гейдельбергский треугольник (рис. 10B). Трассировка CA от начала и скелетирование ствола. Проследите за ЧА дистально и визуализируйте ее раздвоение. Рассеките оболочку SMA до полного определения границ Гейдельбергского треугольника.
  11. Протоковая панкреатоеюностомия слизистой оболочки
    1. Подготовьте стент для протока поджелудочной железы (рисунок 11A). Выберите стент 13-15 см, соответствующий калибру воздуховода. Скосите конец, который будет входить в проток поджелудочной железы под углом 45°, и вырежьте одно боковое отверстие на 1 см проксимальнее этого скошенного кончика.
    2. Подготовьте швы. Вырежьте два одноигольных шва 4-0 Prolene по 25 см для наружных непрерывных слоев (Рисунок 11B). Свяжите два шовных нитя 5-0 PDS вместе, чтобы создать двухигольную конструкцию по 9 см на иглу для наложения швов от протока к слизистой оболочке (Рисунок 11C).
    3. Прострочите задний наружный слой. Иссечение биопсии 3 мм из основного протока поджелудочной железы по поводу патологии (Рисунок 11D). Используйте один пролен 4-0 для непрерывного протекания между задней капсулой поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тощей кишки (Рисунок 11E). Охватите верхний и нижний края культи задней поджелудочной артерии, чтобы свести к минимуму послеоперационное кровотечение.
    4. Создайте анастомоз от протока к слизистой оболочке. Изготовьте энтеротомию тощей кишки в соответствии с диаметром протока или стента с помощью крючка для электрокаутеризации (Рисунок 11F). Наложите непрерывные швы от заднего протока к слизистой оболочке от краниального к каудальному с помощью двухигольного PDS (Рисунок 11G). Вставьте стент и завершите слой переднего протока к слизистой оболочке в том же направлении (Рисунок 11H).
    5. Прострочите передний наружный слой. Проведите второй 4-0 пролен непрерывно от каудального к краниальному между передней капсулой поджелудочной железы и серомышечным слоем тощей кишки (рис. 11I). Убедитесь, что каждый укус захватывает достаточную паренхиму поджелудочной железы и стенку тощей кишки, чтобы полностью покрыть культю без напряжения.
  12. Гепатикоеюностомия
    1. Выберите материал для наложения швов. Выберите двухигольный шовный материал с заусеницами или двухигольный PDS в зависимости от диаметра желчного протока и толщины стенки. Модифицируйте двойную иглу PDS таким же образом, как описано для панкреатоеюностомии, если выбран PDS.
    2. Установите билиарный стент по показаниям. Введите стент длиной 5 см, 12-Fr в нерасширенные желчные протоки; Вырежьте одно боковое отверстие в 1 см от конца воздуховода для улучшения дренажа.
    3. Сконструируйте гепатикоеюностомию. Изготовьте энтеротомию тощей кишки, равную половине диаметра желчного протока, с помощью крючка для электрокоагуляции (рис. 12А). Выполнить непрерывный круговой анастомоз между желчным протоком и тощей кишкой (рис. 12В); поместите стент перед закрытием переднего ряда, когда это необходимо, затем завершите переднюю непрерывную линию шва (Рисунок 12C).
  13. Гастроеюностомия
    1. Расположите тощую кишку и выстрелите степлером. Определите петлю тощей кишки в 40 см дистальнее связки Трейца, лежащую спереди от поперечной ободочной кишки. Поднимите выбранный сегмент тощей кишки к большей кривизне; Приостановите как большую кривизну, так и тощую кишку с помощью швов 4-0 Prolene stay. Примените линейный степлер диаметром 60 мм для создания гастроеюностомии (Рисунок 12D). Перед извлечением степлера осмотрите внутрипросветную сторону анастомоза на предмет кровотечения.
    2. Закройте и укрепите вход степлера. Закройте общую энтеротомию одноигольным швом V-Loc с заусеницами непрерывной полной толщины, затем добавьте второй непрерывный серомышечный слой (Рисунок 12E). Укрепите все открытые пересечения скоб с помощью швов 4-0 Prolene в форме восьмерки (Рисунок 12F).
  14. Установка дренажных трубок
    1. Поместите силиконовую трубку диаметром 8 мм непосредственно за местом проведения панкреатоеюностомии (рис. 12G).
    2. Вставьте 8-миллиметровую двухпросветную ирригационную трубку позади гепатикоеюностомии (Рисунок 12H).
    3. Проведите двухпросветную ирригационную трубку диаметром 10 мм перед местом панкреатоеюностомии, направив кончик кзади к хвостатой доле (рис. 12I). Перекрестите дистальные концы двух 8-миллиметровых трубок, чтобы создать эффективный контур промывки и дренажа, когда требуется орошение.

5. Послеоперационное управление

  1. Проверка маркеров инфекции каждые два дня после операции (POD 1, 3, 5 и т.д.)
    1. Проверьте общий анализ крови (акцент на лейкоциты) с помощью автоматического анализатора. Измерьте уровень С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови, отправьте дренажную жидкость для определения количества клеток/дифференциала и, если температура превышает 38,5 °C, получите периферическую кровь и асцитические культуры для бактерий и грибов.
    2. Начните или корректируйте прием антибиотиков, если какой-либо маркер превышает институциональный порог.
  2. Проведение рутинной поддерживающей терапии
    1. Назначают ингибиторы протонной помпы, октреотид, гепатопротекторы и энтеральное питание.
    2. Продолжайте прием октреотида в течение 7 дней, если уровень дренирующей амилазы POD-5 остается повышенным.
    3. Принимайте распыленный физиологический раствор 3 раза в день для улучшения выведения мокроты.
  3. Удаление трубок в соответствии с определенными критериями.
    1. Назогастральный зонд: Извлеките зонд на POD 1 утром после подтверждения отсутствия желудочно-кишечного кровотечения.
    2. Мочевой катетер: Удалите катетер в течение 48 часов, если пациент может самостоятельно передвигаться или опорожняться.
    3. Дренажи брюшной полости: Убедитесь, что уровень амилазы дренажа < 3-кратный верхний предел в сыворотке. Убедитесь, что производительность составляет < 100 мл/сутки в течение 3 дней подряд. Убедитесь в отсутствии утечки желчи, кишечного свища, хилезной утечки или скопления инфицированной жидкости. Удалите слив, когда все три условия будут выполнены. Повторное изображение брюшной полости с помощью ультразвука или компьютерной томографии, если дренаж увеличивается или меняет цвет после POD 5.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Исходные и интраоперационные данные (Таблица 1)
С января 2018 года по январь 2022 года было проведено в общей сложности 76 случаев LPNRPD. Частота конверсии в открытую операцию составила 10,5%, а частота лапароскопической венозной реконструкции – 5,3%. Доля предоперационного дренирования желчевыводящих путей составила 39,4%. Медиана операционного времени составила 250 мин (135-425 мин), медиана интраоперационной кровопотери составила 50 мл (20-1500 мл), а частота интраоперационного переливания эритроц...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В настоящее время консенсус экспертов, как внутри страны, так и за рубежом, рекомендует проводить ЛПЗ в центрах минимально инвазивной хирургии поджелудочной железы с большим объемом20. По мере накопления хирургического опыта кривая обучения ЛПЗ постепенно сокращается. Анализ, проведенный командой Адама в Университете Дьюка, основанный на 865 случаях LPD в Соединенных Штатах с 2000 по 2012 год, показал, что выполнение более 22 LPD в год значительно снижает послеопе...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Эта работа была поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (номера грантов 82372858), Проекта фундаментальных и прикладных исследований Бюро науки и технологий Гуанчжоу (номера грантов 2025A04J4765), Крупных проектов клинических технологий в Гуанчжоу (номера грантов 2023P-ZD08).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 Пролен *5 нитей8521Никакой
4-0 Пролен *5 нитейШ8557Никакой
5-0 ПДС шов *2 нитиПДП148Никакой
5-0 Пролен *5 нитейW8310/EPH8710Никакой
0 Рассасывающийся шовный материал *1 нитьVCP752DНикакой
3-0 (15 см) V-LOC шовный материал *1 нитьLOCL0614Никакой
4-0 (7x7 см) Рассасывающийся шовный материал *1 нитьVCP771DНикакой
5-0 Пролен *5 нитейEPH8710? Ш8310/Ш8710Никакой
5-0 *3 нитиПДП148Никакой
4-0 Пролен *2 нитиХС6855Никакой
Титановые клипсы *3 упаковкиНикакой
Троакары (12 мм) *5Никакой
Ультрацизионные гармонические изогнутые ножницы *1HAR36CNНикакой
Застежка с прямым вырезом *1PSEE60AНикакой
60 мм синие и белые гвозди для среза закрывающего устройства *2 (каждый)ECR60BНикакой
Многофункциональные брюшные дренажные трубки *1 (каждая)М8А/М10АНикакой
Hem-o-lok Green Clips *20 упаковокНикакой
Hem-o-lok Purple Clips *10 упаковокНикакой
Коричневые зажимы Hem-o-lok *5 упаковокНикакой
Рентгеноскопия 4K3DНикакой
Биполярный электрокоагуляционный зажимНикакой
Ультразвуковая рукоятка скальпеляНикакой

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Palmer, D. H., et al. Pancreatic Adenocarcinoma: Long-Term Outcomes of Adjuvant Therapy in the ESPAC4 Phase III Trial. J Clin Oncol. , (2024).
  2. Zheng, S., et al. Extracellular vesicle-packaged PIAT from cancer-associated fibroblasts drives neural remodeling by mediating m5C modification in pancreatic cancer mouse models. Sci Transl Med. 16 (756), eadi178(2024).
  3. Shi, D. D., et al. Therapeutic avenues for cancer neuroscience: translational frontiers and clinical opportunities. Lancet Oncol. 23 (2), e62-e74 (2022).
  4. Wang, J., Chen, Y., Li, X., Zou, X. Perineural Invasion and Associated Pain Transmission in Pancreatic Cancer. Cancers. 13 (18), 4594(2021).
  5. Hirth, M., et al. CXCL10 and CCL21 Promote Migration of Pancreatic Cancer Cells Toward Sensory Neurons and Neural Remodeling in Tumors in Mice, Associated With Pain in Patients. Gastroenterology. 159 (2), 665-681 (2020).
  6. Lin, Q., et al. Standard pancreatoduodenectomy versus extended pancreatoduodenectomy with modified retroperitoneal nerve resection in patients with pancreatic head cancer: a multicenter randomized controlled trial. Cancer Commun. 43 (2), 257-275 (2023).
  7. Jang, J. Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg. 259 (4), 656-664 (2014).
  8. Riall, T. S., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma--part 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg. 9 (9), 1191-1206 (2005).
  9. Farnell, M. B., et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 138 (4), 618-630 (2005).
  10. Lin, Q., et al. Radical nerve dissection for the carcinoma of head of pancreas: report of 30 cases. Chinese J Cancer Res. 28 (4), 429-434 (2016).
  11. Qin, T., et al. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 279 (4), 605-612 (2024).
  12. Zhang, H., et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy (TJDBPS01): study protocol for a multicentre, randomised controlled clinical trial. Bmj Open. 10 (2), e33490(2020).
  13. Zhou, Y., et al. A novel anastomosis technique facilitates pancreaticojejunostomy in total laparoscopic pancreaticoduodenectomy (with video). Langenbeck Arch Surg. 406 (8), 2891-2897 (2021).
  14. Ouyang, G., et al. The short- and long-term outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy combining with different type of mesentericoportal vein resection and reconstruction for pancreatic head adenocarcinoma: a Chinese multicenter retrospective cohort study. Surg Endosc. 37 (6), 4381-4395 (2023).
  15. Wang, M., et al. Practice Patterns and Perioperative Outcomes of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in China: A Retrospective Multicenter Analysis of 1029 Patients. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
  16. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  17. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  18. Adam, M. A., et al. Defining a Hospital Volume Threshold for Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy in the United States. Jama Surg. 152 (4), 336-342 (2017).
  19. Qin, R., et al. International expert consensus on laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Hepatobil Surg Nutr. 9 (4), 464-483 (2020).
  20. Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 271 (1), 1-14 (2020).
  21. Sharpe, S. M., et al. Early National Experience with Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma: A Comparison of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy and Open Pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base. J Am Coll Surgeons. 221 (1), 175-184 (2015).
  22. Feng, Q., et al. Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy Versus Conventional Open Approach for Patients With Pancreatic Duct Adenocarcinoma: An Up-to-Date Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 11, 749140(2021).
  23. Zhang, Z., et al. Comparison of laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy in patients with resectable pancreatic ductal adenocarcinoma: A propensity score-matching analysis of long-term survival. Pancreatology. 22 (2), 317-324 (2022).
  24. Xu, S., et al. Comparison of short- and long-term outcomes between laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy in overweight patients: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 39 (2), 881-890 (2025).
  25. Lettner, J. D., et al. Oncological survival in pancreatic head ductal carcinoma: hybrid minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy - a single centre analysis. Int J Surg. 110 (11), 7106-7111 (2024).
  26. Xu, S., et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open pancreatoduodenectomy for elderly patients: a propensity score-matched study. Bmc Geriatr. 24 (1), 462(2024).
  27. Li, G., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Endosc Surg. 31 (1), 1-5 (2016).
  28. Brierley, J. D., Gospodarowicz, M. K., Wittekind, C. TNM Classification of Malignant Tumours. , 8th ed, Wiley-Blackwell. Hoboken, NJ. (2017).
  29. Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
  30. Wente, M. N., et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 142 (5), 761-768 (2007).
  31. Wente, M. N., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 142 (1), 20-25 (2007).
  32. Wang, M., et al. Short-Term Outcomes Following Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy in Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Randomized Clinical Trial. Jama Surg. 158 (12), 1245-1253 (2023).
  33. Zhou, W., et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a propensity score matching analysis. Cancer Commun. 39 (1), 66(2019).
  34. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol. 6 (6), 438-447 (2021).
  35. Floortje, V. O. A., et al. Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Hpb. 21 (8), 953-961 (2019).
  36. Ma, M. J., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with portal or superior mesenteric vein resection and reconstruction for pancreatic cancer: A single-center experience. Hepatob Pancreat Dis. 22 (2), 147-153 (2023).
  37. van Hilst, J., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol. 4 (3), 199-207 (2019).
  38. Neoptolemos, J. P., et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 389 (10073), 1011-1024 (2017).
  39. Chen, K., et al. Laparoscopic versus open pancreatic resection for ductal adenocarcinoma: separate propensity score matching analyses of distal pancreatectomy and pancreaticoduodenectomy. Bmc Cancer. 21 (1), 382(2021).
  40. Kantor, O., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma provides short-term oncologic outcomes and long-term overall survival rates similar to those for open pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 213 (3), 512-515 (2017).
  41. Chapman, B. C., et al. Comparison of laparoscopic to open pancreaticoduodenectomy in elderly patients with pancreatic adenocarcinoma. Surg Endosc. 32 (5), 2239-2248 (2018).
  42. Beal, E. W., et al. Comparing Minimally Invasive and Open Pancreaticoduodenectomy for the Treatment of Pancreatic Cancer: a Win Ratio Analysis. J Gastrointest Surg. 26 (8), 1697-1704 (2022).
  43. Wang, H., et al. The learning curve for laparoscopic pancreaticoduodenectomy by a proficient laparoscopic surgeon: a retrospective study at a single center. Bmc Surg. 24 (1), 14(2024).
  44. Mazzola, M., et al. Multidimensional evaluation of the learning curve for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a risk-adjusted cumulative summation analysis. Hpb. 25 (5), 507-517 (2023).
  45. Kim, H., Choi, H. Z., Kang, B. M., Lee, J. W. Learning Curve in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Using Risk-Adjusted Cumulative Summation Methods. J Laparoendosc Adv S. 32 (4), 401-407 (2022).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Laparoscopic PancreaticoduodenectomyPancreatic Head CancerNeurolymphatic DissectionRadical PancreaticoduodenectomyMinimally Invasive SurgeryPeripancreatic Neural PlexusDual Surgeon ModelSurgical StandardizationR0 ResectionLymphatic Dissection
Video Coming Soon

Related Articles