OSTSS приводит к накоплению медиаторов воспаления в слезной пленке, вызывая такие симптомы, как эпифора и дискомфорт. Здесь мы представляем случай, когда терапевтический носослезный лаваж каждые 2 месяца устранял эпифору и зуд, что свидетельствует о его эффективности в качестве терапевтического вмешательства при ОСТСС. Кроме того, мы сообщаем об субъективном улучшении симптомов еще у 3 пациентов.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Носослезный лаваж как лечение синдрома поверхностного токсического бульона глаза
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Синдром офтальмологического поверхностного токсического бульона (OSTSS) характеризуется недостаточным дренажем слезы через систему носослезных протоков, что приводит к накоплению медиаторов воспаления в слезной пленке. Это состояние может привести к токсическому кератоконъюнктивиту с такими симптомами, как гиперемия конъюнктивы, зуд, дискомфорт и эпифора. Дилатация и ирригация являются распространенными диагностическими процедурами как в оптометрии, так и в офтальмологии, используемыми для оценки обструкции носослезного протока в случаях эпифоры. Эта техника включает в себя введение физиологического раствора в систему носослезных протоков через точку пропускания с последующей оценкой рефлюкса, который указывает на обструкцию. Несмотря на то, что процедура предназначена для диагностики, многие пациенты отмечают значительное улучшение эпифоры и комфорта глаз после процедуры. В этой статье мы представляем тематическое исследование, в котором пациент достиг полного исчезновения эпифоры и зуда после терапевтического носослезного лаважа, проводимого каждые 2 месяца. Также сообщается об субъективном улучшении симптомов еще у 3 пациентов. Мы предлагаем носослезный лаваж не только в качестве диагностического инструмента, но и в качестве эффективного терапевтического вмешательства для лечения ОСТСС.
Введение
Слезный поток необходим для гомеостаза глазной поверхности, поддерживаемого за счет взаимодействия между секреторной и нейроваскулярной системами, при этом мейбомиевые железы, слезные железы, бокаловидные клетки, конъюнктивы и их сосудистые и нейронные сети работают вместе, поддерживая стабильную слезную пленку 1,2. Этот баланс основан на динамическом взаимодействии между производством слезы и дренажем, что напрямую влияет на общую скорость разрывного оборота (TTR)3. Сниженный TTR может усугубить симптомы сухого глаза, приводя к накоплению медиаторов воспаления на поверхности глаза, что приводит к тому, что мы называем синдромом токсического супа глазной поверхности (OSTSS). Подозревается, что снижение TTR способствует сухости глаз, поскольку пациенты с симптомами обычно имеют более низкую скорость разрывного тока по сравнению с бессимптомной контрольной группой4. Скорость выработки и оборота слезы, вероятно, влияют на цитокиновую среду глазной поверхности, как путем доставки цитокинов через слезную жидкость, так и путем удаления цитокинов, накопленных на поверхности глаза. Дисфункция носослезной системы, которая ухудшает дренаж слезы и абсорбцию компонентов слезной жидкости, может способствовать развитию ОСТСС, позволяя медиаторам воспаления накапливаться на поверхности глаза, потенциально провоцируя аномальные иммунные реакции и усугубляя патологию сухого глаза 6,7.
Точечные пробки уже давно являются краеугольным камнем в лечении болезни сухого глаза, связанной с дефицитом водянистой слезы, блокируя дренаж слезы для улучшения удержания слезы на поверхности глаза 8,9. Тем не менее, эффективность пунктуальной окклюзии в последнее время была поставлена под сомнение10. Слезное орошение, или носослезный лаваж, с другой стороны, предлагает потенциальное альтернативное лечение для облегчения симптомов сухого глаза при подозрении на OSTSS. В этом отчете мы представляем случай, в котором носослезный лаваж обеспечил значительное облегчение для пациента со смешанной этиологией, продемонстрировав его универсальность в качестве варианта лечения.
Согласие на носослезный лаваж аналогично согласию на зонд и ирригацию, с основным отличием в том, что носослезный лаваж является незарегистрированным терапевтическим лечением кератоконъюнктивита и аллергического конъюнктивита, в то время как зонд и ирригация считаются диагностической процедурой для определения причины эпифоры. Пациенты должны быть проинформированы о незарегистрированном характере этого лечения.
Целью носослезного лаважа является улучшение дренажа слезы через носослезную систему, чтобы способствовать обмену слезы и очистить слезный мешок. Не существует прямых альтернатив, которые достигали бы той же цели.
Носослезный лаваж несет минимальный риск. При правильном выполнении и отсутствии обструкции носослезного протока пациенты будут испытывать дренаж физиологического раствора либо в заднюю часть глотки (с наклоненной назад головой), либо в нос (с наклоном головы вперед). Легкое раздражение может возникнуть вокруг точки зрения или в месте пунктального отверстия. Кроме того, существует небольшой риск непреднамеренного попадания тупой канюли на веко или глазный яблоко.
В условиях эпифоры и клинически целесообразно, носослезный лаваж обычно покрывается страховкой в описании зонда и ирригации.
73-летняя чернокожая женщина обратилась с жалобами на периодический, но сильный зуд медиально и легкую песок в обоих глазах. Глазные препараты пациента включали циклоспорин 0,05%, два раза в день в оба глаза; искусственные слезы без консервантов в обоих глазах по мере необходимости; алкафтадин 0,25%, один раз в сутки в оба глаза; и салфетки для век один раз в день. Ранее она использовала тобрамицин 0,3% и дексаметазон 0,1% четыре раза в день в течение 10 дней, что обеспечивало эффективное облегчение симптомов, но ее симптомы рецидивировали после прекращения приема. В ее анамнезе были отмечены двусторонний кератоконъюнктивит, двусторонняя дисфункция мейбомиевых желез и плоскоклеточный блефарит верхних и нижних век обоих глаз. Глазной хирургический анамнез включал барьерную лазерную ретинопексию в правом глазу по поводу разрыва сетчатки, выполненную за 7 месяцев до этого. Системные препараты включали аторвастатин для лечения гиперлипидемии и ежедневную ингаляцию флутиказона фуроата 200 мкг/меклидин 62,5 мкг/вилантерол 25 мкг при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
При осмотре глазной поверхности выявлены следовые нижние окрашивания роговицы на обоих глазах, 1+ бульбарная инъекция конъюнктивы в оба глаза, 1+ папиллярная реакция пальпебральной конъюнктивы на обоих нижних веках, легкий конъюнктивохалаз, 1+ блефарит обоих верхних век и 3+ дисфункция мейбомиевых желез с сгущенным выделением. Также отмечалась легкая дряблость нижнего века на обоих глазах. I балл Шимера составил 17 мм в правом глазу и 14 мм в левом глазу.
Пациентка сообщила о зуде во внутренней кантусе обоих глаз, где слезы стекают с поверхности глаза в систему носослезных протоков через пункт. Кроме того, была проведена инъекция конъюнктивы в носовую часть бульбарной конъюнктивы, где слезы накапливаются перед оттоком с поверхности глаза. Эти результаты согласуются с синдромом дисфункции слезотечения глазной поверхности (OSTSS), который связан с накоплением частиц аллергена и медиаторов воспаления. Учитывая это, носослезный лаваж был выполнен в нижней точке обоих глаз в качестве терапевтического вмешательства не по прямому назначению для обеспечения надлежащего дренажа слезы и уменьшения накопления аллергенов и медиаторов воспаления во внутреннем кантусе.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Исследование получило одобрение Совета по множественному институциональному обзору штата Колорадо, и все исследования соответствовали принципам Хельсинкской декларации.
1. Подготовка стерильного поля
- Соберите необходимые инструменты и материалы: местный анестетик (например, пропаракаин), точечный расширитель, слезную канюлю (25 г x 1/2 дюйма) и шприц объемом 3 мл, наполненный физиологическим раствором.
- Подготовьте стерильное поле, чтобы обеспечить чистоту процедурной среды.
- Тщательно изучите и попросите пациента подписать форму согласия до начала процедуры. Объясните пациенту, что носослезный лаваж является терапевтической процедурой не по прямому назначению, если он не соответствует требованиям для проведения зонда и ирригации по прямому назначению.
2. Инструкции для пациента
- Обзор процедуры
- Объясните, что процедура двустороннего носослезного лаважа обычно длится около 5 минут.
- Сообщите пациенту, что во время процедуры он может испытывать легкий дискомфорт, раздражение, жжение или слезотечение. Может быть некоторое давление, но явной боли быть не должно.
- Позиционирование
- Попросите пациента откинуться на спинку кресла и расслабиться. Убедитесь, что затылок поддерживается подголовником.
- Проинструктируйте пациента смотреть вверх, что поможет направить физиологический раствор к горлу, если проток открыт.
- Во время процедуры
- Проинструктируйте пациента оставаться как можно более неподвижным и спокойным. Ограничьте разговоры, за исключением выражения дискомфорта. Это сводит к минимуму отвлекающие факторы и обеспечивает плавную процедуру.
- Посоветуйте пациенту нормально дышать и избегать задержки дыхания. Это снижает напряжение и помогает пациенту оставаться расслабленным.
- Скажите пациенту, чтобы он свел к минимуму моргание. Если они не могут держать глаза открытыми, осторожно отведите нижнее веко, чтобы обнажить нижнюю точку отсчета.
- Убедитесь, что голова пациента расположена правильно, глаза смотрят вверх и в потолок, пока прощупывается нижняя точка точки.
- После процедуры
- Пациенты могут испытывать легкий дискомфорт, покалывание или слезотечение вокруг внутреннего уголка глаза. Эти ощущения являются нормальными и должны вскоре утихнуть.
- После процедуры ожидается появление некоторой слизи или выделений из глаза. Посоветуйте пациенту аккуратно вытереть любые выделения чистой салфеткой.
- Советуйте пациентам не тереть глаза, так как это может вызвать раздражение или травму.
- Если пациент испытывает дискомфорт или легкую отечность, рекомендуется использовать холодный компресс в течение 10-15 минут. Рекомендуется использовать искусственные слезы без консервантов для снятия раздражения.
- Проинструктируйте пациента вернуться в клинику или обратитесь к оптометристу или офтальмологу, если он испытывает стойкие выделения, повышенное покраснение, отек, боль или изменения зрения.
3. Порядок действий
- Гигиена рук и проверка снаряжения
- Тщательно вымойте руки и наденьте чистые перчатки.
- Убедитесь, что все необходимые инструменты доступны в стерильном поле (как указано в разделе 1.1).
- Прикрепите шприц объемом 3 мл, наполненный физиологическим раствором, к слезной канюле.
- Анестезия
- Закапайте одну каплю местного анестетика (например, пропаракаина) в предполагаемый глаз (глаза).
- Подождите 30-60 с, чтобы анестетик подействовал. Монитор для комфорта пациента.
- Точечная дилатация (при необходимости)
- Если пунктум слишком мал для проведения канюляции, выберите самый маленький пунктальный расширитель и аккуратно введите его вертикально на 1-2 мм в нижнюю точку обзора.
- Поверните расширитель на 90° так, чтобы кончик был направлен к носу.
- Постепенно увеличивайте размер расширителя до тех пор, пока он не будет комфортно вмещать слезную канюлю. Убедитесь, что точка зрения расширена, не причиняя травмы.
- Канюляция
- Аккуратно введите слезную канюлю в нижнюю точку и продвинуте ее в вертикальный канал.
- Поверните канюлю горизонтально тупым кончиком к носу.
- Аккуратно продвинуте канюлю на 3-6 мм в каналикулус. Убедитесь, что канюля движется плавно и без сопротивления.
- Орошение
- Медленно введите 2-3 мл физиологического раствора через канюлю в систему слезных протоков. Слегка надавливайте, чтобы избежать дискомфорта или травм.
- Следите за сопротивлением или рефлюксом во время полива. Проверьте наличие сопротивления, которое может указывать на закупорку протока. Рефлюкс может указывать на неправильное размещение канюли или обструкцию.
- Извлеките канюлю из точки зрения.
- Оценка и повторение.
- После промывания наблюдайте за вытеснением слизи или признаками улучшения симптомов дискомфорта в глазах.
- Используйте щелевую лампу для оценки слезного потока, наблюдая за мелкими частицами, движущимися к точкам вдоль нижнего слезного мениска.
- Если пациент обнаруживает орошаемую жидкость в задней стенке горла (голова запрокинута назад) или носу (голова наклонена вперед), подтвердите, что слезная система является патентованной.
- Если пациент испытывает боль во время промывания кишечника, следует заподозрить дистальную обструкцию в носослезном протоке. Замените физиологический раствор местным анестетиком, чтобы обезболить слезный мешок. Продолжайте орошение, чтобы попытаться устранить препятствие.
- Повторите процедуру на контралатеральной стороне (если применимо)
- Если требуется лечение на другом глазу, повторите процедуру, выполнив те же шаги для контралатеральной нижней точки зрения.
- Уход после процедуры
- Удалите излишки выделений или слизи из глаза с помощью чистой салфетки.
- Наблюдайте за пациентом на предмет признаков дискомфорта, покраснения или значительных выделений.
- Предоставьте инструкции после процедуры, включая использование холодных компрессов и искусственных слез без консервантов, если это необходимо.
Рисунок 1: Положение канюли. (A,B) Введение канюли в вертикальный канал нижней точки зрения, затем вращение канюли в горизонтальном канале. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
4. Послепроцедурное обследование
- После процедуры осмотрите передний сегмент обработанного глаза (глаз), чтобы убедиться в отсутствии травмы роговицы, бульбарной конъюнктивы, пальпебральной конъюнктивы, пунктума или век.
- Удалите излишки выделений или слизи из глаза с помощью чистой салфетки или стерильного ватного тампона.
- Наблюдайте за пациентом на предмет любых признаков дискомфорта или осложнений (например, отека, покраснения или значительных выделений).
- Предоставьте пациенту инструкции после процедуры, включая использование холодных компрессов и искусственных слез без консервантов для комфорта, если это необходимо.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Пациент (Пациент 1) первоначально сообщил о 100% уменьшении зуда в носу сразу после процедуры. Во время 3-месячного наблюдения она сообщила, что у нее не было зуда с момента предыдущего визита. При осмотре разрешились двустороннее окрашивание нижней роговицы, бульбарная инъекция и сосочек. Через четыре месяца пациентка вернулась в клинику с рецидивом медиального зуда в обоих глазах. У нее снова появилось двустороннее окрашивание нижней роговицы, бульбарна...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Носослезный лаваж – это процедура, предназначенная для орошения системы носослезных протоков, аналогичная использованию промывания пазух носа для носовых ходов. Мы предполагаем, что он может удалять аллергены и воспалительные биомаркеры из системы дренажа слезы, которые в противном случае могли бы вернуться на поверхность глаза. Кроме того, носослезный лаваж направлен на усиление обмена слезы путем удаления слизи или дакриолитов, которые могут препятствовать оттоку слезы. По сути, нососл...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Мы хотели бы выразить искреннюю благодарность пациенту, о котором идет речь в данном случае, который уже ушел из жизни. Ее кончина глубоко переживает как ее семья, так и персонал клиники. На протяжении всего лечения ее искренняя признательность во время каждого носослезного промывания не только вдохновила нас на продолжение этой процедуры с другими пациентами, но и вдохновила на написание этой рукописи. Мы надеемся, что эта рукопись послужит небольшой данью ее памяти.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Игла для тупого заполнения | БД | 305180 | 18 Г |
| Слезная канюля | Британские Виргинские острова VisiTec | 585068 | 25 г x 1/2 дюйма |
| Одноразовый шприц Luer Lock | Медлайн | SYR105010 | 5 мл |
| Нитриловые перчатки (SensiCare Ice) | Медлайн | MD26803 | Нитриловые перчатки |
| Стерильное поле с полилинией | Буссе | 697 | 18' x 26", фенестрированный |
| Солевые пули | Гудзон RCI | 200-59 | 5 мл стерильно |
Ссылки
- Dartt, D. A. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 28 (3), 155-177 (2009).
- Pflugfelder, S. C., Stern, M. E. Biological functions of tear film. Exp Eye Res. 197, 108115(2020).
- Garaszczuk, I. K., Montes Mico, R., Iskander, D. R., Expósito, A. C. The tear turnover and tear clearance tests-a review. Expert Rev Med Devices. 15 (3), 219-229 (2018).
- Sorbara, L., Simpson, T., Vaccari, S., Jones, L., Fonn, D. Tear turnover rate is reduced in patients with symptomatic dry eye. Cont Lens Anterior Eye. 27 (1), 15-20 (2004).
- Barton, K., Nava, A., Monroy, D. C., Pflugfelder, S. C. Cytokines and Tear Function in Ocular Surface Disease. Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Syndromes 2: Basic Science and Clinical Relevance. , Springer. Boston, MA. (1998).
- Paulsen, F., Schaudig, U., Thale, A. B. Drainage of tears: impact on the ocular surface and lacrimal system. Ocul Surf. 1 (4), 180-191 (2003).
- Wang, D., et al. Detection & analysis of inflammatory cytokines in tears of patients with lacrimal duct obstruction. Indian J Med Res. 154 (6), 888-894 (2021).
- Willis, R. M., Folberg, R., Krachmer, J. H., Holland, E. J. The treatment of aqueousdeficient dry eye with removable punctal plugs: a clinical anti impressioncytologic study. Ophthalmology. 94 (5), 514-518 (1987).
- Jehangir, N., Bever, G., Mahmood, S. J., Moshirfar, M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Ophthalmol. 2016 (1), 9312340(2016).
- Ervin, A. -M., Law, A., Pucker, A. D. Punctal occlusion for dry eye syndrome: summary of a Cochrane systematic review. Br J Ophthalmol. 103 (3), 301-306 (2019).
- Tsubota, K. Tear dynamics and dry eye. Prog Retin Eye Res. 17 (4), 565-596 (1998).
- Tawfik, H. A., Abdulhafez, M. H., Fouad, Y. A. Congenital upper eyelid coloboma: embryologic, nomenclatorial, nosologic, etiologic, pathogenetic, epidemiologic, clinical, and management perspectives. Ophthalm Plast Reconstr Surg. 31 (1), 1-12 (2015).
- Dua, H. S., Ting, D. S. J., Al Saadi, A., Said, D. G. Chemical eye injury: pathophysiology, assessment and management. Eye. 34 (11), 2001-2019 (2020).
- Kuo, M. T., et al. Tear proteomics approach to monitoring Sjögren syndrome or dry eye disease. Int J Mol Sci. 20 (8), 1932(2019).
- HorwathWinter, J., Thaci, A., Gruber, A., Boldin, I. Long-term retention rates and complications of silicone punctal plugs in dry eye. Am J Ophthalmol. 144 (3), 441-444 (2007).
- Tai, M. -C., Cosar, C. B., Cohen, E. J., Rapuano, C. J., Laibson, P. R. The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea. 21 (2), 135-139 (2002).
- Bourkiza, R., Lee, V. A review of the complications of lacrimal occlusion with punctal and canalicular plugs. Orbit. 31 (2), 86-93 (2012).
- Chen, F., et al. Tear meniscus volume in dry eye after punctal occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 51 (4), 1965-1969 (2010).
- Hartikainen, J., Lehtonen, O. -P., Saari, K. M. Bacteriology of lacrimal duct obstruction in adults. Br J Ophthalmol. 81 (1), 37-40 (1997).
- Kelly, D. J., Hughes, N. J., Poole, R. K. Microaerobic Physiology: Aerobic Respiration, Anaerobic Respiration, and Carbon Dioxide Metabolism. Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. , ASM Press. Washington, DC. (2001).
- McGinnigle, S., Naroo, S. A., Eperjesi, F. Evaluation of dry eye. Surv Ophthalmol. 57 (4), 293-316 (2012).
- Dursun, D., et al. A mouse model of keratoconjunctivitis sicca. Invest Ophthalmol Vis Sci. 43 (3), 632-638 (2002).
- Pflugfelder, S. C., et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tearfilm disorders known to cause ocular irritation. Cornea. 17 (1), 38(1998).
- Afonso, A. A., et al. Correlation of tear fluorescein clearance and Schirmer test scores with ocular irritation symptoms. Ophthalmology. 106 (4), 803-810 (1999).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
