Методическая статья

Латеральная малоинвазивная ретраплевральная корпэктомия в положении лежа с использованием вращающегося рентгенопрозрачного стола Джексона

DOI:

10.3791/68280

⸱

3 июля 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Spine Section, Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Здесь мы представляем однопозиционную латеральную ретраплевальную корпэктомию в положении лежа с вращающимся столом Джексона. Этот метод применим при различных этиологиях, включая деформации, инфекции, травмы и опухоли.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Односторонняя хирургия позвоночника в положении лежа позволяет одновременно манипулировать передней и задней колоннами, избегая повторного драпировки и улучшая лордотическое выравнивание. Минимально инвазивный ретраплевральный подход позволяет избежать потенциальных осложнений, связанных с вентиляцией легких и удалением диафрагмы.

Используя вращающийся рентгенопрозрачный стол Джексона, мы выполняем минимально инвазивную ретраплевальную корпэктомию при поражениях от T7 до L1. После фиксации пациента в положении лежа с помощью ленты и контралатеральных позиционеров стол поворачивается на 30° в сторону от хирургической стороны. Истинные переднезадние (АД) и боковые проекции получают с помощью интраоперационной рентгеноскопии С-дуги. Разрез 5-6 см делается между передней и задней границами целевого позвонка. Ближайшее ребро под разрезом резецируется примерно на 8-9 см, облегчая доступ. Проводится тщательная диссекция ретраплевры без проникновения в теменную плевру, проходящую вдоль вентральной стороны ребра до головки ребра целевого позвонка. Головка ребра иссекается, а сегментарный сосуд перевязывается. Обнажаются соседние уровни дисков и переднее тело позвонка. Верхний и нижний диски подготавливаются, а также проводится корпэктомия с использованием соответствующих инструментов. Ножка может быть удалена, чтобы обнажить заднюю стенку позвонка для прямой декомпрессии вентральной твердой мозговой оболочки, если это необходимо. Одновременное чрескожное введение транспедикулярного винта может быть выполнено во время бокового подхода или после поворота стола обратно в горизонтальное положение, если необходима остеотомия. Перед закрытием раны проводится тест на утечку воздуха; Плевральная дренажная трубка может быть вставлена, если плевра нарушена.

Эта техника латеральной минимально инвазивной ретраплевальной корпэктомии в положении лежа позволяет проводить одновременный латеральный и задний доступ без повторной драпировки. Он особенно полезен для минимально инвазивных подходов к передним поражениям без ущерба для комплекса задней связки.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Подходы к патологии органов грудной клетки остаются сложными. Доступ к поражениям может быть получен либо с помощью заднего доступа (транспедикулярная, костотрансверсэктомия или латеральный внеполостной доступ), либо латерального доступа (торакотомия или торакоскопический доступ)1.

Среди переднебоковых доступов торакотомия может быть выполнена с помощью трансплеврального (TP) или ретроплеврального (RP) доступов. Основное различие между ТП и РП заключается в осложнениях, связанных с подходом. Подход ТП требует вентиляции легких в одном легком и нарушения плевры, что приводит к более высокой частоте осложнений, связанных с доступом, особенно легочных осложнений и межреберных невралгий, которые варьируются от 16,7% до 50%2,3,4,5. Подход RP сводит к минимуму инвазию тканей и позволяет избежать вентиляции легких в одном легком, тем самым снижая легочные осложнения. Как было продемонстрировано в прямом сравнении Soda et al., подход RP был связан со значительно более низкой частотой плеврального выпота при пневмонии по сравнению с подходом TP (5,2% против 20%)6. Кроме того, при необходимости, RP-доступ может быть комбинирован с забрюшинным доступом в грудопоясничном отделе без необходимости удаления диафрагмы 7,8.

В последнее время однопозиционный двойной подход привлек внимание из-за его способности повышать эффективность в операционной. Как было доказано, сообщалось о более коротком времени операции и пребывании в больнице у пациентов с одним положением по сравнению с пациентами с перевернутым положением в метаанализе, включающем 1196 пациентов. Однако в однопозиционной группе осложнения с установкой транспедикулярного винта чаще наблюдались в одиночном положении пролежня по сравнению с одиночным положением лежа. Это указывает на то, что хирурги могут чувствовать себя более комфортно при выполнении заднего доступа в положении лежа 9,10.

Ретроплевральный подход в положении лежа с использованием вращающегося стола Джексона имеет три существенных преимущества. Во-первых, минимальная плевральная инвазия: RP-подход снижает нарушение плевры, тем самым снижая риск послеоперационных легочных осложнений. Во-вторых, знакомство хирурга с задними операциями в горизонтальном положении лежа: выполнение задних операций в положении лежа менее привычно для хирурга, что увеличивает риск осложнений при установке винтов. В-третьих, повышенная эффективность операционной: использование вращающегося стола Джексона позволяет быстро переходить из положения лежа в горизонтальное положение лежа на животе без необходимости повторной драпировки и перемещения.

Целью данного исследования является оценка целесообразности подхода к РП в положении лежа на животе и сообщение об исходах в последовательной серии пациентов с различной этиологией. Кроме того, исследование направлено на сравнение легочных осложнений и хирургических исходов между доступом в положении лежа на животе и традиционной двухэтапной корпэктомией с пролежневым доступом в сочетании с горизонтальным задним доступом в положении лежа.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Медицинского фонда Чанг Гунг (IRB No 202400604B0). От пациентов, участвовавших в этом исследовании, были получены информированные согласия.

1. Предоперационная позиционная подготовка

  1. Предоперационная коммуникация
    1. Проведение предоперационной коммуникации между хирургом позвоночника и анестезиологом имеет важное значение для хирургии лежа на лошадях. Для этого расположите пациента интраоперационно с поворотом на 30°-40° в течение заданного времени.
  2. Принятие решений на стороне подхода
    1. Для грудных сегментов (T8-T11) используйте правосторонний подход, чтобы избежать мобилизации аорты. И наоборот, для грудопоясничных сегментов (T11-L2) используйте левосторонний подход из-за его потенциальной связи с левым забрюшинным доступом к поясничной мышце.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Тем не менее, выбор стороны доступа может варьироваться в зависимости от латеральности поражения.
  3. Размещение площадки стола Джексона
    1. Не существует конкретных правил положения подушечек для ретраплеврального доступа. Следите за тем, чтобы не загораживать операционное поле (Рисунок 1).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если требуется комбинированный забрюшинный доступ, убедитесь, что подушка бедра со стороны доступа направлена вниз к верхней части бедра, обеспечивая полное обнажение от ребер до гребня подвздошной кости в положении лежа.
  4. Позиционирование пациента
    1. Используйте модульную настольную систему Mizuho Jackson для всех операций на склоне к боковым травмам. После введения общей анестезии расположите пациента лежа на вращающемся рентгенопрозрачном столе Джексона.
  5. Размещение бокового позиционера
    1. Поместите два рентгенопрозрачных боковых позиционера на контралатеральной стороне, поддерживающих ребра и вертельную область бедренной кости во время вращения и служащих в качестве опоры во время установки трансплантата.
    2. При использовании нерентгенопрозрачных позиционеров убедитесь, что они не препятствуют интраоперационному рентгеноскопическому обзору, например, каплевидному обтураторному косому виду для установки S2-алар-подвздошного винта (S2AI).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для пациентов, находящихся в настоящее время в институте, где проводятся эти операции, нет ограничений по массе тела. Самый тучный пациент в серии случаев весил 108,7 кг. Хирурги могут добавить подушку для жировой подушки между пациентом и позиционерами, чтобы предотвратить кожное давление, язвы или ссадины.
  6. Тейпинг для стабилизации
    1. Чтобы еще больше стабилизировать пациента, наклейте пластырь на ноги, руки и голову. Аккуратно прикрепите голову к столу, чтобы избежать чрезмерного натяжения и оставаться опорой в позиционных подушках во время вращения стола (Рисунок 2).
  7. Ручная ротация пациента
    1. После того, как пациент будет надежно закреплен, вручную поверните его на 30°-40° от подходящей стороны. При процедурах на грудном или грудопоясничном отделе позвоночника вручную поворачивайте примерно на 30° (Рисунок 3).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если планируется комбинированный забрюшинный доступ, поворот примерно на 40° оптимизирует доступ к поясничному коридору для нижних поясничных уровней (L3-L5).
  8. Маркировка хирургических уровней
    1. Отметьте латеральный и задний хирургические уровни под истинной боковой проекцией и AP под С-дугой.
    2. Для грудного или грудопоясничного сегментов центрируйте разрез кожи над ближайшим ребром к целевому уровню, который впоследствии будет собран как аутотрансплантат. Разрез 4-5 см обычно достаточен для одно- или двухуровневой дискэктомии (Рисунок 4).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Истинный вид сбоку характеризуется параллельностью торцевых пластин и ножек, в то время как истинный вид AP определяется остистым отростком, симметрично рассекающим ножки пополам.
  9. Позиционирование С-дуги
    1. После маркировки стерилизуйте и драпируйте пациента, чтобы обнажить боковой и задний хирургический коридор. Расположите С-дугу в положении точки доступа и закрепите ее на месте (рис. 5). При необходимости добейтесь истинного бокового обзора, вращая С-дугу.
    2. Чтобы облегчить изменение положения истинного AP и бокового обзора у пациентов с поворотом лежа, задокументируйте конкретные углы поворота С-дуги.

2. Хирургические техники

  1. Рабочий процесс
    1. При латеральной хирургии в положении лежа на животе начните с ретроплеврального доступа для межтелового спондилодеза во вращающемся положении лежа, за которым следует установка транспедикулярного винта в горизонтальном положении.
  2. Эргономика хирурга
    1. Оперировать на вентральной стороне пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хирург стоит во время обнажения хирургического коридора и может сидеть до конца боковой процедуры.
  3. Рассечение ребер
    1. Примерно на 30° повернутым положением лежа сделайте надрез на коже. Затем выполните окружное поднадкостничное рассечение ребра как можно более дорсально.
    2. Используйте реберный резец и ронжер для частичной резекции ребер после отделения ребра от подреберного нервно-сосудистого пучка и теменной плевры.
  4. Ретроплевральное развитие
    1. Как описано в Uribe et al.11, тщательно развивайте ретраплевральное пространство между эндоторакальной фасцией и теменной плеврой.
    2. Чтобы свести к минимуму риск случайных разрывов теменной плевры во время последующей процедуры, выполните обширную ретроплевральную тупую диссекцию выше и ниже целевого диска.
  5. Снятие головки ребра и стыковка втягивающего устройства
    1. После развития ретраплевры пристыкуйте установленный на столе косой латеральный ретрактор для межтелового спондилодеза (OLIF) для втягивания вентрально теменной плевры. Затем удалите головку ребра рядом с целевым диском и ножку, чтобы при необходимости обнажить операционное поле (Рисунок 6).
  6. Подготовка диска
    1. После полного обнажения операционного коридора подготовьте диски выше и ниже целевого тела позвонка с помощью аннулотомии ножом и дискэктомии с помощью бритвы диска и ронжера.
  7. Корпэктомия и постановка кейджа
    1. После подготовки диска аккуратно удалите тело позвонка с помощью остеотома, ронжера и высокоскоростного заусенца. Если показана прямая декомпрессия, удалите ипсилатеральную ножку, чтобы обеспечить прямую визуализацию задней продольной связки (ФАПЧ) и вентральной твердой мозговой оболочки.
    2. Проведите прямую декомпрессию под операционным микроскопом. Разрежьте переднюю продольную связку (ОЛЛ), когда требуется значительное выравнивание угла.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если ОЛЛ отпущен, убедитесь, что клетка не расположена слишком кпереди, а если ФАПЧ освобождена, убедитесь, что клетка не расположена слишком кзади.
  8. Испытание на утечку воздуха
    1. После завершения процедуры ретраплевры в положении лежа на 30° проверьте целостность плевры, заполнив рану стерильной водой с помощью шприца.
    2. Как только рана будет заполнена, начните наложение мешков Амбу. Если висцеральная плевра нарушена, на поверхности воды появляются пузырьки воздуха, что требует установки плевральной дренажной трубки.
  9. Задний доступ
    1. После проверки на утечку воздуха поверните стол в горизонтальное положение без повторной драпировки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эта позиция более знакома хирургам для выполнения задних процедур, таких как установка транспедикулярного винта (открытого или чрескожного), декомпрессия, остеотомия, цементная аугментация и эндоскопическая хирургия.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Когортная демография
С апреля 2022 г. по январь 2025 г. 27 пациентам подряд была выполнена однопозиционная лежачая ретроплевральная (РП) корпэктомия. Эту когорту сравнивали с 54 пациентами, которым была выполнена традиционная двухэтапная трансплевральная (ТП) корпэктомия в положении пролежня в сочетании с задним доступом в положении лежа. В группе РП средний возраст составил 62,3 года, при этом мужчины составили 63% когорты. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 26, а индекс коморбидности Чарлсона ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В данном исследовании представлен подробный протокол однопозиционной латеральной ретропплевральной корпэктомии в положении лежа. Во время операции особое внимание следует уделить препарированию диска, так как баланс между удалением диска и сохранением костной торцевой пластины имеет решающее значение для достижения сращения и предотвращения оседания кейджа12. Кроме того, если во время теста на утечку воздуха отмечается случайное нарушение плевры, вместо гемоваца с...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

У всех авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы хотим поблагодарить Ю-Чэн Йе за его неоценимое руководство и поддержку на протяжении всего этого исследования. Эта работа была поддержана Мемориальной больницей Чанг Гунг (грант No. CMRPG3P0411).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Аллотрансплантат бедренной распорки и ребристый аутотрансплантатН/ДН/Д
Плечевая распорка и губчатый аллотрансплантатН/ДН/Д
Замена тела позвонка ObeliscУльрих КС 2920-17Расширяемая клетка
Замена тела позвонка ObeliscУльрих КС 2920-20Расширяемая клетка
Замена тела позвонка ObeliscУльрих КС 2920-23Расширяемая клетка
Т2 СТРАТОСФЕРАМедтроник436013ДРасширяемая клетка
Губчатый аллотрансплантат большеберцовой кости, ребристый аутотрансплантат и аллотрансплантат распорки большеберцовой костиН/ДН/Д
Аллотрансплантат распорки большеберцовой кости и аллотрансплантат губчатой большеберцовой костиН/ДН/Д
Аллотрансплантат распорки большеберцовой кости и аутотрансплантат ребраН/ДН/Д
Аллотрансплантат распорки большеберцовой кости, губчатый аллотрансплантат головки бедренной кости и аутотрансплантат ребраН/ДН/Д
Распорка большеберцовой кости и губчатый аллотрансплантатН/ДН/Д
Аллотрансплантат локтевой распорки и локальный костный аутотрансплантатН/ДН/Д

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yen, C. -P., Uribe, J. S. Mini-open lateral retropleural approach for symptomatic thoracic disk herniations. Clin Spine Surg. 31 (1), 14-21 (2018).
  2. Quint, U., Bordon, G., Preissl, I., Sanner, C., Rosenthal, D. Thoracoscopic treatment for single level symptomatic thoracic disc herniation: a prospective followed cohort study in a group of 167 consecutive cases. Eur Spine J. 21 (4), 637-645 (2012).
  3. Russo, A., Balamurali, G., Nowicki, R., Boszczyk, B. M. Anterior thoracic foraminotomy through mini-thoracotomy for the treatment of giant thoracic disc herniations. Eur Spine J. 21 (Suppl 2), S212-S220 (2012).
  4. Kapoor, S., Amarouche, M., Al-Obeidi, F., U-King-Im, J. M., Thomas, N., Bell, D. Giant thoracic discs: treatment, outcome, and follow-up of 33 patients in a single centre. Eur Spine J. 27 (7), 1555-1566 (2018).
  5. Pojskić, M., Bopp, M. H. A., Nimsky, C., Saß, B. Surgical treatment of calcified thoracic herniated disc disease via the transthoracic approach with the use of intraoperative computed tomography (iCT) and microscope-based augmented reality (AR). Medicina (Kaunas). 60 (6), 887(2024).
  6. Soda, C., et al. Trans-thoracic versus retropleural approach for symptomatic thoracic disc herniations: comparative analysis of 94 consecutive cases. Br J Neurosurg. 35 (2), 195-202 (2021).
  7. Yeh, Y. -C., et al. Minimally invasive prone lateral retropleural or retroperitoneal antepsoas approach spinal surgery using the rotatable radiolucent Jackson table. J Spine Surg. 10 (4), 663-679 (2024).
  8. Noureldine, M. H. A., Pressman, E., Krafft, P. R., Smith, D. A., Greenberg, M. S., Alikhani, P. Minimally invasive lateral retropleural and retroperitoneal approaches in patients with thoracic and lumbar osteomyelitis: description of the techniques and a series of 14 patients. World Neurosurg. 139, e166-e181 (2020).
  9. Patel, H. M., Fasani-Feldberg, G., Patel, H. Prone position lateral interbody fusion-a narrative review. J Spine Surg. 9 (3), 331-341 (2023).
  10. Mills, E. S., Treloar, J., Idowu, O., Shelby, T., Alluri, R. K., Hah, R. J. Single position lumbar fusion: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 22 (3), 429-442 (2022).
  11. Wewel, J. T., Uribe, J. S. Retropleural thoracic approach. Neurosurg Clin N Am. 31 (1), 43-48 (2020).
  12. Polikeit, A., Ferguson, S. J., Nolte, L. P., Orr, T. E. The importance of the endplate for interbody cages in the lumbar spine. Eur Spine J. 12 (6), 556-561 (2003).
  13. Macki, M., Hamilton, T., Haddad, Y. W., Chang, V. Expandable cage technology-transforaminal, anterior, and lateral lumbar interbody fusion. Oper Neurosurg. 21 (Suppl 1), S69(2021).
  14. Smith, T. G., Pollina, J., Joseph, S. A., Howell, K. M. Effects of surgical positioning on L4-L5 accessibility and lumbar lordosis in lateral transpsoas lumbar interbody fusion: a comparison of prone and lateral decubitus in asymptomatic adults. World Neurosurg. 149, e705-e713 (2021).
  15. Amaral, R., et al. Comparison of segmental lordosis gain of prone transpsoas (PTP) vs. lateral lumbar interbody fusion. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (9), 5485-5490 (2023).
  16. Uribe, J. S., Dakwar, E., Cardona, R. F., Vale, F. L. Minimally invasive lateral retropleural thoracolumbar approach: cadaveric feasibility study and report of 4 clinical cases. Oper Neurosurg. 68, ons32-ons39 (2011).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи