Предварительный опыт работы с 3D цифровым флуоресцентным микроскопом и индоцианиновой зеленой ангиографией при субпаховой варикоцелэктомии

Summary

В этом исследовании изучается применение трехмерной (3D) цифровой микроскопической платформы в сочетании с ангиографией на основе зеленого индоцианина (ICG) при субингвинальной варикоцелэктомии, что подчеркивает улучшение хирургической точности, сохранения артерий и результатов лечения пациентов.

Abstract

В этом исследовании сообщается о применении и предварительном опыте применения трехмерной (3D) флуоресцентной цифровой платформы для микроскопа внешнего обзора с использованием флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленого (ICG) при субингвинальной варикоцелэктомии, а также изучается ее влияние на результаты хирургического вмешательства и послеоперационное восстановление. Двадцать шесть процедур субингвинальной варикоцелэктомии с использованием микроскопа были проведены 23 пациентам в период с 1 сентября 2024 года по 25 октября 2024 года с использованием этой технологии.

Во время каждой операции 3 мл красителя ICG вводились путем периферической внутривенной инъекции для ангиографии. В режиме флуоресценции визуализировали артериальные и венозные структуры; Артерии были помечены и сохранены, а вены перевязаны. Все операции были выполнены успешно, среднее время операции составило 52,65 ± 8,48 минут на процедуру. Среднее время от введения ИКГ до артериальной флуоресценции составило 45,88 ± 2,10 с, а среднее время до венозной флуоресценции — 81,61 ± 3,61 с. В среднем на одного пациента сохранялось 2,1 ± 0,84 артерии (диапазон 1-4), а в семенных сосудах большинства пациентов наблюдалось несколько капиллярных ретикулярных артерий.

Платформа 3D флуоресцентного цифрового внешнего микроскопа с использованием ангиографии ICG демонстрирует многообещающие возможности при субингвинальной варикоцелэктомии. Он может стать надежным вспомогательным методом при варикоцелэктомии с помощью микроскопа, помогая хирургам точно идентифицировать и локализовать артериальные ветви на всех уровнях, тем самым предотвращая повреждение артерий во время операции.

Introduction

Варикоцеле относится к аномальному расширению, удлинению и извилистости пампиниформного венозного сплетения в семенном канатике, что может вызывать дискомфорт и отек ипсилатеральной мошонки и/или снижение качества спермы. Это распространенное заболевание мужской репродуктивной системы с частотой заболеваемости 10-15% и до 25,4% среди мужчин с аномальным качеством спермы ^1,2. Варикоцелэктомия является эффективным методом лечения варикоцеле и в основном включает в себя открытую хирургию, лапароскопическую хирургию и микрохирургические процедуры. Идеальным хирургическим подходом является полная перевязка вен семенного канатика с эффективным сохранением семенной артерии и лимфатических сосудов ^3,4. Микрохирургическая варикоцелэктомия в настоящее время считается наиболее эффективной методикой⁵. Тем не менее, некоторые артерии по-прежнему трудно идентифицировать под микроскопом, что может быть связано с их меньшим диаметром, инкапсуляцией окружающих тканей или слабым пульсом, что затрудняет их обнаружение при прямой визуализации⁶.

Индоцианин зеленый (ICG) — это новый флуоресцентный индикатор с уникальными флуоресцентными свойствами. При возбуждении светом определенной длины волны он излучает флуоресценцию, которую можно использовать с высокоточной технологией флуоресцентной визуализации для точной идентификации целевых структур. ICG применяется в ангиографии, локализации опухолей, картировании и отслеживании лимфатических узлов и широко применяется в операциях на молочной железе, желудочно-кишечном тракте, печени, желчном пузыре и поджелудочной железе^{7, 8}. В нескольких исследованиях сообщалось об использовании ICG в лапароскопической варикоцелэктомии (с помощью робота) и продемонстрирована его осуществимость ^9,10,11. Однако сообщений о применении ИКГ при микрохирургической варикоцелэктомии немного.

Основываясь на возможностях флуоресцентной визуализации ICG, которые могут эффективно отображать сосудистую систему и лучше идентифицировать артерии, вены и лимфатические сосуды, в нашем центре была проведена микрохирургическая варикоцелэктомия под контролем флуоресценции ICG. Данное исследование призвано дать предварительный обзор нашего опыта применения этого подхода.

Protocol

В этом исследовании участвуют люди, и оно было одобрено Комитетом по этике Первой аффилированной больницы Чжэцзянского китайского медицинского университета (номер одобрения: 2024-X-163). От всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Получено разрешение на использование хирургических видеозаписей и данных пациентов для презентации. Данное исследование строго соответствует Хельсинкской декларации и соответствующим этическим принципам. Все расходные материалы и оборудование, использованные в исследовании, подробно описаны в Таблице материалов.

1. Подготовка к операции

1. Скрининг пациентов
   1. Определите право пациента на участие в программе на основе следующих критериев.
      1. Применяйте следующие критерии включения: Пациенты с диагнозом олигоастеноспермия или испытывающие ипсилатеральный дискомфорт в мошонке, или выявленные при физикальном обследовании.
         ПРИМЕЧАНИЕ: У всех пациентов было диагностировано варикоцеле при физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании.
      2. Применяйте следующие критерии исключения: пациенты с рецидивирующим варикоцеле после предыдущей операции, операцией по удалению паховой грыжи в анамнезе, синдромом Щелкунчика или отеком/болью в мошонке из-за патологии яичек или предстательной железы или олигоспермией, вызванной другими известными факторами.
2. Предоперационные обследования
   1. Проведите предоперационный тест на аллергию на йод. Нанесите небольшое количество реагента йода на кожу пациента и наблюдайте за покраснением, зудом или другими признаками аллергической реакции.
   2. Убедитесь, что все пациенты получили отрицательный результат теста на аллергию на йод, прежде чем приступать к подготовке к операции.
3. Подготовка области операции и анестезия
   1. Перед операцией очистите операционную область с мылом, чтобы удалить загрязнения с кожи.
   2. Продезинфицируйте операционную область с помощью 5% повидон-йода в стерильных условиях до тех пор, пока кожа не станет сухой.
   3. Расположите пациента в положении лежа на спине и введите общую анестезию с помощью интубации.

2. Хирургическое вмешательство

1. Обнажение семенного канатика
   1. Сделайте косой надрез размером 2,0-3,0 см примерно на 1 см латеральнее лобкового бугра.
   2. Выполняйте послойное рассечение через кожу, подкожную клетчатку, фасцию Кампера и фасцию Скарпы.
   3. С помощью тканевых щипцов обнажите семенной канатик, вытяните его через разрез и закрепите резиновой трубкой, чтобы предотвратить повреждение окружающих тканей.
2. Микроскопическая диссекция
   1. Под микроскопом (рис. 1) рассеките наружную семенную фасцию и кремастерную мышцу, чтобы обнажить внутренние семенные структуры.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В отличие от обычных бинокулярных микроскопов, требующих координации между глазами и руками через окуляры, цифровой 3D-микроскоп внешнего обзора позволяет хирургу работать во время просмотра 3D-экрана высокой четкости, улучшая эргономику и позволяя хирургической бригаде использовать одно и то же поле зрения.
   2. Определите и изолируйте семявыносящие протоки и сопровождающие их сосуды, аккуратно закрепив их резиновой лентой во избежание повреждения (Рисунок 2).
3. Флуоресцентное препарирование
   ВНИМАНИЕ: Индоцианин зеленый является светочувствительным; Убедитесь, что он хранился в темноте.
   1. Перед инъекцией убедитесь, что у пациента нет аллергии на йод (проверьте результаты теста на аллергию на йод). Введите 3 мл ICG внутривенно.
   2. Активируйте флуоресцентный режим для наблюдения за визуализацией внутренней семенной артерии и вены.
   3. Тщательно рассекайте внутреннюю семенную артерию с помощью микрохирургических инструментов, не допуская травмирования окружающих лимфатических сосудов (рисунок 3).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если пауза в процедуре необходима, рекомендуется сделать это после выполнения шага 2.3, чтобы обеспечить ровный кровоток и лимфоток во время последующей репозиции тканей.
4. Лигирование вен
   1. Определите внутреннюю семенную вену под микроскопом и выполните двойную лигацию с использованием шелковых швов 4-0.
   2. Пересеките вену микроножницами, следя за тем, чтобы на концах разреза не было кровотечения.
   3. После перевязки вен введите еще 3 мл ICG внутривенно, чтобы подтвердить, что венозные структуры не пропущены.
5. Репозиция тканей и закрытие раны
   1. Сшить наружную семенную фасцию и кремастерную мышцу рассасывающимися швами.
   2. Выполните послойное подкожное закрытие разреза, обеспечивая точное выравнивание без натяжения.

3. Послеоперационное наблюдение

1. Осмотрите операционную рану на наличие признаков инфекции, экссудации или гематомы.
2. Следите за послеоперационными осложнениями, такими как отек мошонки, рецидив или другие неприятные ощущения.

4. Сбор и анализ данных

1. Запись данных
   1. Записывайте время операции, время визуализации флуоресценции, количество сохраненных артерий, детали венозного лигирования, частоту послеоперационных осложнений с использованием стандартизированных форм.
2. Статистический анализ
   1. Анализируйте данные
      1. Выражайте непрерывные переменные в виде среднего значения ± SD (стандартное отклонение).
      2. Используйте t-критерий или непараметрические тесты для межгрупповых сравнений.

Results

Средний возраст пациентов составил 28,92 ± 9,24 лет (диапазон: 12-59 лет), при этом у 20 пациентов наблюдалось левостороннее варикоцеле и у 3 пациентов – двустороннее варикоцеле. Средний диаметр семенной вены, измеренный с помощью ультразвука, составил 3,13 ± 0,80 мм. Все операции были успешно завершены, средняя продолжительность операции составила 52,65 ± 8,48 минут (диапазон: 40-67 минут). После периферического внутривенного введения ИКГ время от инъекции до визуализации артериальной флуоресценции составило 45,88 ± 2,1...

Discussion

Несмотря на то, что ИКГ в целом безопасна, необходимо учитывать редкие аллергические реакции и ограничения у пациентов с почечной недостаточностью. Все пациенты в этом исследовании были протестированы на аллергию на йод перед введением, и никаких побочных реакций не наблюдалось. После внутривенного введения ICG большинство артерий и вен можно наблюдать с помощью флуоресцентного хирургического микроскопа. Разное время артериальной и венозной флуоресценции позволяет эффективно дифференциро...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Цифровой хирургический микроскоп	Aesculap Aeos	PV010-CN	Цифровой хирургический микроскоп состоит из камеры, роботизированной руки, тележки и экрана управления, подставки для 3D-монитора, 26-дюймового 3D-монитора Full HD, клавиатуры, крышки головки зеркала, опций
Индоцианин зеленый для инъекций	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., ITD		Используется для хориоидальной ангиографии для определения локализации заболеваний хориоидеи.
SPSS version 23.0			Анализ данных