В этой рукописи описывается хирургическая техника роботизированной энуклеации лейомиомы пищевода, служит справочником для подобных случаев.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Роботизированная энуклеация лейомиомы пищевода
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Лейомиома пищевода — это редкая доброкачественная опухоль пищевода. В зависимости от локальных осложнений выбором является полная резекция. Если эндоскопическая диссекция невозможна, следует проводить минимально инвазивную хирургическую энуклеацию. В этой рукописи мы описываем метод роботизированной энуклеации лейомиомы середины третьей пищевода. 58-летний пациент обратился в нашу амбулаторную клинику с возрастающей дисфагией. Эндоскопия выявила подслизистую опухоль примерно на расстоянии 25 см от верхних резцов. КТ показала опухоль пищевода диаметром 7 см между соединением азигосной вены и бифуркацией трахеи. Биопсия из образцов показала наличие лейомиомы. После обсуждения в междисциплинарной онкологической комиссии была рекомендована хирургическая резекция. Операция выполнялась с использованием роботизированной системы с четырьмя руками. Энуклеация опухоли прошла успешно без повреждения слизистой пищевода и без каких-либо других внутриоперационных осложнений. Послеоперационный процесс прошёл без особых происшествий, и пероральный прием пищи начался с первого дня после операции. Заживление ран было незаметным. Пациент был выписан через 5 дней. Гистологическое исследование подтвердило диагноз лейомиомы пищевода. Цель этой статьи — представить передовые методы хирургического удаления лейомиомы пищевода как органосохраняющей процедуру. Такой подход может служить ценным ресурсом для хирургов, стремящихся обеспечить своим пациентам оптимальный уход.
Введение
Лейомиома пищевода — редкая мезенхимальная опухоль и примерно в 50 раз реже, чем ракпищевода 1. Хотя рост опухоли по своей природе доброкачественный, он часто приводит к локальным симптомам, таким какдисфагия 2. Лейомиома — самая частая доброкачественная опухоль пищевода, которая чаще всего возникает в средней и нижней трети органа; Расположение опухоли в проксимальной части трубки довольноредкое 3.
Диагностика лейомиомы пищевода имеет решающее значение. Эндоскопия и эндоскопически управляемый УЗИ выявили внутрилюминальный рост опухоли, ограниченный подслизистым слоем. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает однородный внутрилюминальный облик опухоли, характеризующийся плавно приподнятым и сидящим поражением в задней частисредостения 4. Биопсия, взятая во время эндоскопии, является золотым стандартом для точной диагностики.
Лечение лейомиомы пищевода рекомендуется при постановке диагноза и актуально при локальных симптомах, главным образом дисфагии. В зависимости от размера поражения предпочтительнее эндоскопическое лечение, если оно техническиосуществимо 5. Однако эндоскопическое удаление опухоли несёт риск перфорации, что приводит к медиастиниту, сепсису и другим критическим заболеваниям.
Хирургическая резекция лейомиомы пищевода является допустимым вариантом лечения и преимущественно применяется при наличии более крупного ростаопухоли 6. Хирургическое вмешательство может проводиться открытым трансторакальным методом или минимально инвазивным, например, торакоскопическим или с помощью робота. В последние годы минимально инвазивный подход всё чаще применяется в клинической практике и теперь регулярно применяется в специализированныхцентрах 6. Пределы минимально инвазивной хирургии могут включать размер опухоли больше 10 см и место поражения выше 15 см от верхних резцов. По сравнению с торакоскопией, роботизированная хирургия снижает хирургическую травму благодаря высокому 3D-увеличению и возможностям триангуляции. В клинической практике используются несколько роботизированных систем от разных компаний.
Многочисленные внутригрудные операции выполняются безопасно, с помощью робота, включая резекцию пищевода илилёгких 7,8. Роботизированная энуклеация лейомиомы пищевода описывается редко. Некоторые отдельные отчёты можно найти в литературе9, 10 и 11. Роботизированная хирургия связана с меньшим количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, повышенной точностью хирургического вмешательства и более ранним восстановлением после операции, что приводит к сокращению пребывания вбольнице 12.
Цель этой статьи — представить описание случая мужчины с лейомиомой в середине трети пищевода. Хирургическое удаление проводится с помощью роботизированной энуклеации. Он предоставляет пошаговое руководство, начиная с установки роботизированных портов до энуклеации образца и закрытия грудной клетки. Он может служить ориентиром для дальнейших операций, проводимых другими хирургами для пациентов с лейомиомой пищевода.
Изложение случая:
Мы представляем случай 58-летнего мужчины с 6-месячной историей нарастающей дисфагии. Верхняя эндоскопия показывает подслизистый рост опухоли на расстоянии 25 см. В результате была проведена КТ, выявшая опухоль в пищеводе размером 7 см. Гистологически была диагностирована доброкачественная лейомиома. Была рекомендована хирургическая терапия.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Лечение пациента проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Операция была проведена после письменного согласия пациента. Кроме того, пациент дал письменное согласие на подготовку этой статьи.
1. Предоперационные процедуры
- Проведите эндотрахеальную интубацию с помощью двухпросветной трубки, обеспечивая единичную вентиляцию левого лёгкого после проведения операции в правом гемитораксе.
- После поддержания общей анестезии поместите пациента в лево-латеральное положение. Убедитесь, что левая рука находится в положении, похожем на пловца во время ползания.
- После стерильной дезинфекции операционного поля укладывают крышки.
2. Размещение порта и стыковка роботов
- Используйте роботизированную платформу с четырьмя рычагами: 8-мм роботизированные порты, один 12-мм вспомогательный порт.
- Разместите первый 8-мм роботизированный отверстие, 4 см средне-краниального отверстия лопатки, в четвёртом межреберном пространстве.
- Контролируемые с помощью торакоскопии, оставшиеся три роботизированных троакара 8 мм размещают в 6-е, 8-е и 10-е межреберные пространства.
- Разместите 12-мм вспомогательный троакар в четвёртом межреберном пространстве на 10 см посредне от первоначально установленного 8 мм порта (рисунок 1). После этого пристыкуйте робота.
- Вооружите руку первой щипцей, вторую — биполярными щипцами, третью — камерой на 30°, а четвёртую — монополярным крючком.
- Получите пневмоперитонеум с 8 мм рт. ст. Используйте первую руку, чтобы втянуть лёгкое, поддерживаемая помощником мазком марли.
3. Хирургия
- Начните операцию, отобразив место соединения азиговой вены. Перевяжите вену пластиковыми зажимами через вспомогательный троакар.
- Затем мобилизуйте пищевод, сохраняя правый блуждающий нерв. После полной мобилизации пищевода на длину ~10 см начинается энуклеация поражения.
- Проведите миотомию с помощью монополярного каутерного крюка. В случае кровотечения используйте биполярные щипцы.
ПРИМЕЧАНИЕ: В этом случае формальная миотомия не была необходима. Мы частично использовали энергию крючка, в то время как другие этапы процедуры работали хорошо благодаря смещению мышечных волокон на пне. - Во время энуклеации убедитесь, что подслизистая пищевода остаётся целой. При необходимости выполняйте тягу с помощью второго рычага и биполярных щипцов, проходя через 12-мм порт с помощью захвата. После полного удаления лейомиомы поместите её в эндобаг.
- Закройте миотомию бегущим швом. После этого проведите интраоперационную эндоскопию для исключения повреждения слизистой пищевода. Во время эндоскопии установите и закрепите назогастральную трубку.
4. Послеоперационные этапы
- Отстыкуйте робота и поднимите образец через разрез диаметром 12 мм. Для этого увеличьте разрез до 3 см. Убедитесь, что рёбра аккуратно раздвинуты, сначала используя маленький крючок для ру. При необходимости вставьте защиту для раны.
- Удалите образец и отправьте его на гистологическое исследование (рисунок 2D-F).
- Вставьте и починьте дренаж груди 16 Charrière. После снятия защиты от раны закройте грудную клетку. Перед тем как завязывать узлы, провентилируйте правое лёгкое и визуально проверьте наличие достаточного повторного надувания.
- Закройте подкожную ткань швом 3-0 polyfil. Закройте кожу материалом для шва 3-0 монофилей.
- Введите 2% инъекции ропивакаина для обеспечения достаточного обезболивания.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
После операции пациент находился под наблюдением в зоне восстановления и был переведён в отделение интенсивной терапии на одну ночь. На следующий день назогастральную трубку удалили, и пить разрешили. Пероральное поглощение пищи постоянно увеличивалось в течение дня. Лабораторные анализы оставались в норме в послеоперационном диапазоне: количество лейкоцитов (WBC) составляло 7300/мкл, а уровень C-реактивного белка (CRP) — 25,6 мг/л. Заживление ран было незаметным. Пациент был выписан на ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Лучшая стратегия лечения лейомиомы пищевода всегда основана на междисциплинарном обсуждении. Успешное эндоскопическое рассечение подслизистого туннеля для резекции опухолей подслизистого пищевода было описано до13 года. Поэтому лучшая терапия также зависит от местных возможностей и доступности. Крупные лейомиомы можно безопасно лечить хирургическим вмешательством. Предпочтительным методом энуклеации опухоли является роботизированная помощь. Преимущества такого под...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Джей Кло. и Дж.Кл. получил грант от Немецкого исследовательского фонда (DFG-Programm "Großgeräte der Länder" GZ: INST 271/527-1 LAGG) на финансирование роботов. В противном случае авторы заявляют, что у них нет известных конкурирующих финансовых интересов или личных отношений, которые могли бы повлиять на работу, описанную в этой статье.
Благодарности
На эту работу нет финансирования. Рисунок 1 был восстановлен с помощью AdobeStock.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Протектор для раны Алексис | Прикладная медицина | C8702 | |
| Шов Дафилона | Б. Браун | C0932213 | |
| Да Винчи Си | Интуитивно | IS4001-01 | |
| Эндобаг | Домашний порт | SL-A1 | |
| Клип Hem-o-lok | Teleflex | 544204 | |
| Кабель PDS | Ethicon | ZX2026 | |
| Шов Stratafix | Ethicon | SXMP1B425 | |
| Викриловый шов | Ethicon | VP2401 |
Ссылки
- Punpale, A., et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 13 (2), 78-81 (2007).
- Lee, L. S., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 198 (1), 136-146 (2004).
- Postlethwait, R. W., Musser, A. W. Changes in the esophagus in 1,000 autopsy specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 68 (6), 953-956 (1974).
- Yang, P. S., et al. Esophageal leiomyoma: Radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol. 2 (3), 132-137 (2001).
- Seo, M., et al. Superficial esophageal neoplasms overlying leiomyomas removed by endoscopic submucosal dissection: Case reports and review of the literature. Clin Endosc. 48 (4), 322-327 (2015).
- Sun, X., Wang, J., Yang, G. Surgical treatment of esophageal leiomyoma larger than 5 cm in diameter: A case report and review of the literature. J Thorac Dis. 4 (3), 323-326 (2012).
- Amirkhosravi, F., Kim, M. P. Complex robotic lung resection. Thorac Surg Clin. 33 (1), 51-60 (2023).
- Kingma, B. F., et al. Robot-assisted minimally invasive esophagectomy (ramie) improves perioperative outcomes: A review. J Thorac Dis. 11 (Suppl 5), S735-S742 (2019).
- Amore, D., et al. Circumferential esophageal leiomyoma: Management by combined robotic surgery and intraoperative endoscopy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 32 (1), 40-42 (2024).
- Gadelkarim, M., Harpole, B., Abdelsattar, Z. Totally robotic enucleation of a mid-esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2022, (2022).
- Ivey, N., Rochester, S. N., Bolton, W., Stephenson, J., Ben-Or, S. Robotic resection of an esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020, (2020).
- Jara, R. D., Guerrón, A. D., Portenier, D. Complications of robotic surgery. Surg Clin North Am. 100 (2), 461-468 (2020).
- Xiang, A. Y., et al. Endoscopic resection of giant esophageal subepithelial lesions: Experience from a large tertiary center. Gastrointest Endosc. 99 (3), 358-370.e11 (2024).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
