Описание случая

Интраоперационная видеоконсультация после пересечения желчных протоков облегчает прямой перенос операционной процедуры для роботизированной гепатикоэюностомии в Третичном центре

1.8K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68374

⸱

9 января 2026 г.

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, West Virginia University School of Medicine, 2West Virginia University School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

Интраоперационная видеоконсультация ускоряет и улучшает хирургическое лечение. Здесь мы представляем случай, когда интраоперационная видеоконсультация между сельской больницей и академическим гепатобилиарным хирургом способствовала немедленной диагностике пересечения желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии, прямой перенос в операционную между центрами и восстановление травм с помощью роботизированной гепатикоэюностомии Roux-en-Y.

Аннотация

Повреждения желчных протоков во время холецистэктомии чаще всего связывают с ошибочной идентификацией хирургической анатомии. Начальное лечение после серьёзного повреждения желчных протоков зависит от времени и критически важно для клинического хода и общего исхода пациента. Мы представляем 63-летнего пациента-мужчину, которому во время лапароскопической холецистэктомии была рассечена общая пересечение желчных протоков в ограниченном сельском хирургическом центре. После признания травмы была проведена интраоперационная видеоконсультация в отделение гепатобилиарной хирургии в нашем академическом центре, предоставив объяснение вскрытия в реальном времени с прямой визуализацией хирургической анатомии. Эта ускоренная последовательность способствовала получению диагностических исследований, включая интраоперационную холангиограмму, подтверждающую рассечение общих желчных протоков, и КТ-ангиограмму, демонстрировавшую целостность анатомии артерии. Таким образом, приоритетом стал прямой перевод в операционную в третичное учреждение, что позволяло избежать длительного ожидания на постели, которое пациенту в противном случае потребовалось бы, ожидая диагностики и характеристики травмы. В тот же день, когда произошла травма, он прошёл решительную операцию с помощью роботизированных Roux-en-Y гепатикоэюностомии. В этой статье представлено оперативное видео с кратким и приемлемым методом проведения окончательной гепатикоэюностомии после пересечения желчных протоков, предназначенной для хирургов, проходящих стажировку с пехотой гепатобилиарной артерии.

Введение

Холецистэктомия — это стандартная хирургическая процедура, используемая для лечения холецистита и холелитиаза. Осложнения от холецистэктомии обычно редки, но значительны, включая ятрогеное повреждение желчных протоков (БДИ). Исторически BDI чаще возникает при лапароскопическомметоде 1,2,3, однако с увеличением опыта лапароскопической хирургии за последние несколько десятилетий частота постепенно снижается и приближается к открытой холецистэктомии. На самом деле, недавние отчёты показали, что заболеваемость BDI составляет всего 0,08% случаевлапароскопии 4. Эти травмы обычно возникают, когда хирурги ошибочно определяют анатомические структуры. Чаще всего желчный проток ошибочно определяют как кистозныйпроток 5,6. Для описания BDI используются несколько систем классификации, включая Strasberg-Bismuth7,McMahon 8 и Stewart-Way9.

Хирургическое лечение критически важно для всех основных BDI и часто необходимо при незначительных BDI. БДИ, требующие хирургического вмешательства, связаны с общей смертностью на 20,8%, что на 8,8% больше по сравнению с ожидаемым уровнемсмертности (10). Они также влияют на качество жизни не только на физическое здоровье, при этом отмечается негативное психологическое и эмоциональное воздействие напациентов 11 лет. Кроме того, они могут привести к дорогостоящим судебным делам, которые наносят вред как пациенту, так ихирургу 12. Крайне важно делать всё возможное, чтобы избежать ятрогенного BDI во время холецистэктомии. Однако, когда это происходит, Всемирное общество неотложной хирургии (WSES) публикует рекомендации по лечению, основанные на сроках распознавания травмы — во время операции и послеоперации 13. Независимо от времени идентификации BDI, рекомендуется, чтобы пациент находился в центре с гепатобилиарной экспертизой, даже если для этого пациента нужно переводить в другое учреждение. Это явно улучшает результаты лечения пациентов, поскольку успех восстановления BDI составляет всего 21% при выполнении первичным хирургом, по сравнению с 95% при лечённомхирурге 14.

Не во всех географических регионах есть доступ к специализированному гепатобилиарному хирургу. В сельских районах особенно ограничена доступность специализированнойпомощи 15. Телемедицина стала повсеместной после пандемии COVID-19 и продолжает улучшать связь в здравоохранении. Такие подходы обеспечивают удобную и эффективную помощь, снижая нагрузку на поездки пациентов и предоставляя им доступ к более широкому кругуспециалистов 16. Использование телемедицины также расширилось и теперь включает консультации между врачами в хирургии. Дистанционная интраоперационная консультация, хотя и редкое явление, предоставляет хирургам экспертное мнение в реальном времени. Это улучшило хирургическое лечение при ряде процедур, включая лапароскопическую холецистэктомию, во время которой хирурги получают помощь в выявлении критически важных желчных структур, что снижает риск развитияBDI-17. Особенно наибольшую выгоду получают сельские хирурги с ограниченными ресурсами: 78% соглашаются, что телемедицина будет полезна для их практики, как за счет приобретения новых навыков, так и помощи при возникновении хирургическихосложнений 18. В опубликованной литературе явно отсутствуют отчёты о иатрогенной травме, и для получения видео в реальном времени и интраоперационных решений обращались к экспертным консультациям. В данном случае было показано, что качество жизни пациентов после BDI улучшается, если травму выявляют во время операции, восстанавливают специалистом по гепатобилиарной терапии и быстровосстанавливаются 19,20. Это не всегда возможно в сельских районах. Таким образом, выявление стратегий, поддерживающих раннее обнаружение, наличие экспертизы в гепатобилиарном состоянии и быстрое восстановление в сельской местности, остаётся важным пробелом в знаниях. Представленный случай подтверждает использование интраоперационных видеоконсультаций как нереализованный метод устранения этого пробела.

ИЗЛОЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:
63-летний мужчина поступил с трехмесячной историей эпизодической боли в верхнем правом квадранте живота, отдающей в правую сторону. Боль обычно возникала в часы после приёма пищи, особенно при жирных и жирных продуктах. Её сопровождала тошнота с редкими рвотами. В его медицинской истории были случаи курения (35 пакетных лет), ГЭРБ, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь лёгких, гиперлипидемия, гипергиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца, а также инфаркт миокарда с ангиопластикой и установкой стента четыре года назад. При обследовании показатели лейкоцитов, функции печени и электролитов были в пределах нормы. Визуализация с помощью КТ и предыдущего УЗИ выявили признаки холелитиаза без холецистита и общее измерение желчных протоков в 5,5 мм. В связи с этим он решил пройти лапароскопическую холецистэктомию в сельской больнице. Во время операции было отмечено воспаление и сокращение желчного пузыря, с оментальными спайками на передней поверхности. Треугольник Калот был обнажен, а трубчатая структура, предположительно являющаяся кистозным протоком, была окружно разрезана и обрезана. По мере того как диссекция продвигалась прокситивно к дну желчного пузыря, была выявлена очень короткая структура, предположительно являющаяся истинной кистозной протоком пациента. Хирург заинтересовался иатрогенной пересечением общего желчного протока.

Диагностика, оценка и планирование:
После обнаружения пересечения желчной структуры хирург обратился за интраоперационной консультацией к гепатобилиарному хирургу в нашей академической больнице. Через видеозвонок консультанту показали анатомию желчных протоков, и он обсудил ситуацию с хирургом в реальном времени. Для подтверждения предполагаемого пересечения желчных протоков была рекомендована интраоперационная холангиограмма. Катетер Реддика использовался для каннулизации перерезанного желчного протока, и ввели радионепрозрачный краситель. Холангиограмма подтвердила наличие общего пересечения желчного протока в 3 см от бифуркации (рисунок 1). На этом этапе хирург завершил холецистэктомию, но ему посоветовали не делать лапаротомию при этомии. Клипсы были установлены на дистальной части желчного протока, а проксимальная часть оставалась открытой. Были рекомендованы установка абдоминального дренажа и перенос пациента в наш академический центр. Однако этот случай произошёл во время пандемии COVID-19, и наша академическая больница была заполнена максимальной вместимостью, с трехдневной ожиданием коек для прямой госпитализации. Кроме того, сельская местность действующей больницы не позволяла обеспечить немедленный транспорт скорой помощи. В связи с этим была проведена брюшная КТ ангиограмма, подтвердившая отсутствие аномальной анатомии артерий или травм. Поскольку полное обследование было проведено во время интраоперационной консультации, пациент смог быть принят напрямую в операционную нашей академической больницы для роботизированной гепатикоэюностомии Ру-эн-И.

Протокол

В соответствии с протоколами Офиса по защите человеческих исследований Университета Западной Вирджинии и в соответствии с федеральной политикой, этот протокол классифицируется как исследования не-человеческих субъектов и не требует одобрения Институционального контрольного совета. Пациенты предоставили информированное согласие на интраоперационную видеозапись в рамках стандартного процесса хирургического согласия.

1. Позиционирование пациента и размещение портов

  1. Пациент лежал на спине на столе с разделёнными ножками, с вытянутыми руками. Стерильная подготовка и хирургические шторы применялись по стандартному принципу. В левом верхнем квадранте был сделан разрез для входа в брюшной полосы с помощью оптического сепаратора. CO2 был инсуфлирован, и исследована брюшная полость. Ранее установленный брюшной дренаж был удалён в это время.
  2. Четыре роботизированных порта были размещены в верхней части живота, а два вспомогательных порта — в нижней части живота (рисунок 2). 12-мм порт в левом нижнем квадранте использовался для установки степлера.
  3. После установки портов пациента помещали в обратном направлении Тренделенбурга с приподнятой правой стороной.

2. Идентификация пересеченной желчной структуры и стыковка робота

  1. Печень была втянута черепно с помощью гибкого правого ретрактора, и робот стыковался. Хирург сидел у консоли да Винчи Си, а лапароскопический ассистент у прикроватной комнаты стоял между ногами пациента.
  2. Было оценено недавнее место холецистэктомии, и выявлена пересечённая желчная структура (рисунок 3, слева). Дистальный пенька желчного протока имела два лапароскопических зажима, установленных во время предыдущей холецистэктомии, и была зашита швами 2-0 шелковых швов в форме восьмёрки. Затем был идентифицирован проксимальный проток и обрезан холодными ножницами с активным кровотечением по краю разреза (что означало соответствующую перфузию для анастомотического заживления).

3. Разделение петли Джеджуна и её прохождение через ретроколический тоннель

  1. Была идентифицирована связка Трейца, а проксимальная еюна была проследена на 40 см дистально, где петля ежуна была выделена как сегмент, предназначенный для будущего анастомоза с желчным протоком.
  2. С помощью устройства герметизации сосудов создавалось шмезентериальное окно, а кишечник разделялся 60-мм фиолетовым степлером Endo GIA. Затем устройство для уплотнения сосудов использовалось для разделения брыжей, обеспечивая предотвращение попадания сосудов брыжей.
  3. В поперечной брыжейке был создан ретроколический туннель с помощью тупой диссекции. Затем ветвь Ру была проведена через этот туннель в меньший мешок, и ежунальный сегмент без напряжения достиг анастомотизного участка.

4. Создание бегущей гепатикоэюностомии от протока к слизистой гепатикоэюностомии

  1. С помощью прижёгшихся ножниц была создана энтеротомия в конечности Ру в месте анастомоза. Два шва 4-0 V-Loc были закреплены в углах энтеротомии на противомезентериальной стороне ежуна.
  2. Анастомоз гепатикоэюностомии затем проводился в конец в сторону, от протока к слизи, при этом каждый V-образный шов проводился по обе стороны энтеротомии. В канал был установлен стент Хоббса с четырьмя французами для облегчения реконструкции и обеспечения точности при создании анастомоза. Швы были связаны вместе после завершения анастомоза (рисунок 3, справа).

5. Восстановление преемственности ЖКТ с помощью еюноеюностомии

  1. Реконструированная анатомия желудочно-кишечного тракта была подтверждена путём отслеживания конечностей Ру и билиопанкреатических конечностей. Небольшие энтеротомии были созданы возле ранее прикреплённого конца ежуна и в точке примерно в 50 см дистально вдоль ветви Ру. Затем 60-мм фиолетовый загрузочный степлер Endo GIA использовался для формирования боковой ежуноеюностомии.
  2. Обычная энтеротомия закрывалась швами 3-0 V-Loc, затем прерванными швами Лемберта из шёлка 3-0. Шелковые швы 3-0 также использовались для закрытия брыжейного дефекта в толстой кишке, образовавшейся вокруг конечности Ру.

6. Размещение дренажей и закрытие брюшной полости

  1. 19-французский круглый канальный дренаж был установлен с использованием предыдущего роботизированного порта. Дренаж проходил в правый верхний квадрант, проходя впереди гепатикоэюностомии. Затем фальциформ размещался вокруг анастомоза, чтобы служить сосудистым лоскутом. Затем был удален ретрактор для печени.
  2. Брюшко было тщательно промыто физиологическим раствором. 12-мм вспомогательный порт был закрыт с помощью #1 Vicryl с помощью лапароскопического устройства для закрывания порта. Кожу и подкожные ткани затем промывали и закрывали монокрилом 4-0.

Результаты

Пациент успешно прошёл гепатикоэюностомию Ру-эн-И-гепатикоэюностомия для восстановления BDI. Завершённый гепатикоэюностомический анастомоз от протока к слизистой выделён на правой панели рисунка 3. Благодаря интраоперационной видеоконсультации, позволяющей напрямую переносить в операционную, этот пациент избежал длительного ожидания поступления в наш третичный центр. Восстановление BDI в нашем центре было завершено всего через 10 часов после завершения первоначальной холецистэктомии пациента в сельской больнице (рисунок 4). Его послеоперационный курс изложен в таблице 1. Он хорошо перенёс гепатикоэюностомию Ру-эн-И, без немедленных осложнений. На третий день после операции у него началась лихорадка, и ему начали лечить внутривенные антибиотики. Состояние улучшилось, и в день выписки, на пятый день после операции, его перевели на пероральные антибиотики. Через 2 недели его наблюдали без видимых хирургических осложнений, и эпизоды боли после обеда прошли. Через шесть месяцев после операции у него, к сожалению, появилась повторяющаяся боль после обеда, повышенное количество лейкоцитов и КТ с изображением перипеченного/субкапсульного абсцесса размером 10 x 5 см. Лечение проводилось чрескожным дренажем с помощью КТ и антибиотиков. Дренаж был удалён через 2 недели без дальнейших инфекционных последствий. Кроме того, у него была обнаружена повышенная панель функции печени (HFP) (щелочная фосфатаза 288 U/L, аланинаминотрансфераза [ALT] 79 U/L, и аспартатаминотрансфераза [AST] 37 U/L) через 14 месяцев после операции, связанная с эпизодами боли после еды. Была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) с энтероскопией в афферентную джеюнальную конечность, с зафиксированной короткой стриктурой на гепатикоеюностомическом анастомозе. Это было обработано накрытым металлическим стентом. При повторном ЭРХП через 3 месяца было установлено, что стент спонтанно мигрировал вместе с воздухом, видимым на холангиограмме, что указывает на патентный анастомоз, и HFP начал снижаться (щелочная фосфатаза 214 U/L, ALT 43 U/L и AST 38 U/L). Пациент уже более 3 лет после операции, чувствует себя хорошо, никаких новых симптомов и установки дополнительного стента.

figure-results-1
Рисунок 1: Диагностическая холангиограмма. Холангиограмма, сделанная во время интраоперационной видеоконсультации. Подтверждает пересечение протока чуть дальше печеночной бифуркации с резким прекращением введения контрастного красителя. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-2
Рисунок 2: Рекомендуемая схема расположения портов для роботизированной гепатикоеюностомии. Были размещены четыре супраумбилических роботизированных порта (зелёные и красные точки), а камера — на середине линии. Были добавлены два инфраумбилических вспомогательных порта, включая более крупный 12-мм порт (оранжевая точка), предназначенный для лапароскопического вставки степлеров. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-3
Рисунок 3: Репрезентативные изображения при роботизированной гепатикоэюностомии. Слева: Обнаружен перерез общего желчного протока после входа в брюшную полость. Справа: Завершена конец в сторону, от протока к слизистой проходит гепатикоэюностомический анастомоз. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-4
Рисунок 4: Хронология восстановления BDI с и без интраоперационной видеоконсультации. Хронология восстановления BDI при гепатикоэюностомии Roux-en-Y после интраоперационной видеоконсультации (чёрный) сравнивается с предполагаемым сроком восстановления BDI без интраоперационной видеоконсультации (красный). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Время от внутриопеартивной консультации до
Полная гепатикоэюностомия Ру-ан-И-гепатикоэюностомия
После перевода, часы работы		10
Технические результатыОбразование конец в сторону, от протока к слизистой
Гепатикоэюностомия. См. рисунок 3
Продолжительность пребывания, дни6
Длительность слива JP, дни6
Периоперационные осложнения (в течение 90 дней)Бактериемия на 3-й день после операции, требующая 7-дневного курса антибиотиков
Необходимость повторной операцииНет
Необходимость продвинутого процедурного вмешательства*Установка дренажа с помощью КТ для перипеченочного сбора размером 10 x 5 см (6 месяцев после операции)
*Установка покрытого металлического стента для стриктуры короткого сегмента при гепатикоеюностомии (14 месяцев после операции); Открытость анастомоза отмечена при повторном ЭРХХГ (17 месяцев после операции)
Месяцы после операции36
СмертностьН/Д

Таблица 1: Результаты лечения пациентов после гепатикоэюностомии Ру-эн-И.

Обсуждение

Здесь мы представляем случай пациента, который перенёс ятрогенное пересечение общего желчного протока во время рутинной лапароскопической холецистэктомии по поводу холелитиаза в сельском учреждении с ограниченными ресурсами. Если бы у больницы была экспертиза по гепатобилиарной хирургии, была бы показана прямая реконструкция или реконструкция с гепатикоэюностомией Ру-эн-И для выявления этого крупного BDI (по классификации Страсберга), выявленного во время операции. В операционной больнице не было хирургов, которые могли бы помочь в восстановлении BDI. В такой ситуации рекомендации WSES рекомендуют установку дренажа и направление в другой центр с гепатобилиарным опытом в течение 0-48 часов13 минут. Однако, учитывая уникальные обстоятельства, поскольку этот случай произошёл во время пандемии COVID-19, доступность коек в больницах была ограничена. Пациенту пришлось бы либо ждать несколько дней для поступления в третичное учреждение, либо лечиться с ограниченными ресурсами в операционном учреждении без развитых желудочно-кишечных возможностей. К счастью, телемедицина изменила ход этого дела.

Что касается реконструктивных результатов, существует множество факторов при создании гепатикоеюностомии анастомоза, и подход должен быть индивидуализирован и основан на опыте хирурга. Мы провели непрерывный анастомоз с помощью колючого шва. Хотя описано несколько типов швов (например, V-loc и полидиоксанон [PDS]), литературы, напрямую сравнивающей исходы, отсутствует. Мы предпочитаем зазубренные швы, так как они позволяют сохранять большее напряжение на шве во время создания анастомоза. В попытке снизить риск окклюзии из-за случайного «закрывания» мы выбираем установку пластикового стента с 4-французской формой при накладке швов, особенно если воздуховод небольшой. Одно исследование показало, что при использовании стента различий в частоте анестомотической стриктуры не наблюдается, хотя необходимо провести дальнейшее изучение для лучшего понимания исходов при использовании внутрипродуктальногостента 21. Ещё один альтернативный подход — выполнение техники прерванного шва во время создания анастомоза. Многочисленные недавние рандомизированные исследования и один метаанализ не показали разницы в общих осложнениях желчных органов, включая утечку желчи, стриктуру желчной системы, холангит или абсцесспечени 22,23,24. Однако постоянно отмечаются статистически значимые увеличения затрат на материалы и время работы при прерыванном шве.

Частота анастомотической стриктуры в литературе относительно распространена, многие указывают 20%, но сообщается до 69%25. Один мета-анализ из 17 исследований показал, что сопутствующее повреждение сосудов (OR 4,96; p = 0,001), утечка желчи после восстановления (OR 8,03; p = 0,003) и восстановление неспециализированным хирургом (OR 11,29; p < 0,0001) являются предикторами анастомотическойстриктуры 26. Интересно, что у пациентов, проходящих панкреатикодуоденэктомию, несколько исследований показали, что меньший размер протока предсказывает анастомотическую стриктуру. Одно ретроспективное когортное исследование, анализировавшее 241 оперативное видео, показало, что размер протока ≤10 мм в 12 раз чаще развил стриктуру и/или холангит, чем крупные протоки (p = 0,018)21. Другое ретроспективное исследование с участием 103 пациентов показало, что диаметр протока <6 мм значительно чаще подвержен стриктуре, чем у ≥6,0 мм (25,9% против 1,3%, p < 0,01)27. К сожалению, у нашего пациента диагностировали стриктуру короткого сегмента без холангита при боли в животе и повышенных печёночных ферментов, что требовало ЭРХХ с установкой закрытого металлического стента. Анастомоз был признан для последующей эндоскопической оценки с улучшением функции печени. Он проходит клинический и биохимический мониторинг без признаков рецидива.

Телемедицина существует в различных формах с тех пор, как изобретения телефона и радио позволили клиницистам предоставлять медицинские консультации дальним коллегам ипациентам 28. С тех пор она расширилась, включив широкий спектр методов. Отмеченные преимущества телемедицины для пациентов включают доступ к врачам в удалённых местах, предотвращение распространения инфекционных заболеваний и снижение расходов, связанных с поездками, уходом за детьми или потерейработы 29. Телемедицина ограничена в своих применениях; однако в некоторых случаях из-за отсутствия личного ухода. Несмотря на ограничения, телемедицина резко выросла во время пандемии COVID-19. Эта тенденция также была особенно заметна в хирургических специальностях, поскольку один из обзоров пришёл к выводу, что хирургические специализации активно использовались и публиковали статьи о применении телемедицины в этотпериод. Чаще всего телемедицина полезна для хирургических пациентов, которые живут слишком далеко, чтобы легко получить доступ к послеоперационным визитам в клинику.

Другой вид телемедицины — интраоперационные консультации — используется реже в хирургии. В приведённом здесь случае интраоперационная видеоконсультация уникальным образом позволила гепатобилиарному хирургу в нашем третичном учреждении напрямую визуализировать пересечение желчного протока и давать рекомендации по лечению в реальном времени. После подтверждения BDI с помощью холангиограммы стало ясно, что для оптимального управления необходим ускоренный перевод в наш академический центр. Консультант рекомендовал не делать лапаротомию и порекомендовал хирургу установить брюшной дренаж для ограничения внутрибрюшного загрязнения. Это решение было принято для того, чтобы реконструкция с гепатикоэюностомией могла быть проведена с помощью роботизированного подхода. Во время ожидания переноса операции была рекомендована КТ-ангиография, чтобы исключить возможность сосудистого повреждения. В совокупности эти рекомендации позволили пациенту стать кандидатом для прямого переноса в операционную (OR) — процесс, который давно известен способностью снижать заболеваемость и смертность у ряда тяжело травмированныхпациентов 31. Быстрая направленность была крайне важной, так как позднее направление в третичный центр после BDI является независимым прогностическим фактором для ухудшенияисхода 32. В качестве альтернативы, если бы консультации были отложены до завершения операции, первоначальное внимание было бы сосредоточено на подтверждении и характеристике травмы. Потребовалось бы несколько дней ожидания больничной койки, а ЭРХП или чрескожная транспеченочная холангиография с коллегами-интервенционистами дополнительно способствовали бы задержке. Это, несомненно, вывело бы пациента за пределы окна, где ранняя реконструкция была бы благоприятна из-за продолжающегося внутрибрюшного загрязнения и послеоперационного воспаления. В целом, этот случай демонстрирует ценность относительно нового применения телемедицины через интраоперационные консультации. Насколько нам известно, был зарегистрирован только один другой случай, в котором происходит интраоперационная система в реальном времени, что свидетельствует о нереализованном потенциале для улучшения ухода за пациентами в этих сложныхусловиях 33.

Наконец, сельская местность, где произошёл этот BDI, сыграла значительную роль в деле. Он проходил в Западной Вирджинии, где перепись населения США 2020 года показала, что 55,4% населения живут в сельской местности, что делает её третьим по численности среди сельскихштатов с 34 годами. Пятьдесят один из 55 округов Западной Вирджинии считаются зонами нехватки медицинских профессий (HPSAs) или медицински недостаточно обслуживаемыми (MUA), из-за чего пациентам приходится преодолевать большие расстояния для получениямедицинской помощи. Поэтому неудивительно, что учреждение и хирург с гепатобилиарной экспертизой были недоступны для пациента на местном уровне. Ограниченный доступ к медицинской помощи также, вероятно, способствует статусу Западной Вирджинии как одного из самых нездоровых штатов. Эти совокупные факторы ставят жителей Западной Вирджинии в сложное положение, где у них чаще высокий груз сопутствующих заболеваний и меньше шансов получить медицинскую помощь. Хотя это многофакторная проблема, требующая множества решений, телемедицина может облегчить эту нагрузку для пациентов и местных врачей, обеспечив быстрый доступ к медицинской помощи и консультации с коллегами, как это произошло в данном случае. Одно из исследований, в ходе которого специалисты проводили дистанционно телементорные или телероботизированные колоректальные операции в сельских больницах, пришло к выводу, что это эффективный способ предоставления хирургам сообщества углублённого обучения хирургическим методам и предоставления немедленных консультаций по управлению при возникновении хирургических осложнений. Это дополнительно повысило хирургическую уверенность и разнообразие хирургических процедур, проводимых в общественныхбольницах 36. Более широкое внедрение подобных стратегий, вероятно, принесло бы пользу всем сельским районам.

Этот случай служит уникальным примером того, как отличная коммуникация между хирургами в разных сельских районах привела к быстрому обнаружению и восстановлению полного пересечения желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии. В ней подчеркиваются преимущества телемедицины, в частности интраоперационной видеоконсультации. Здесь консультация привела к ускоренному интраоперационному «обследованию» пациента, что позволило провести прямую передачу в операционную, что иначе было бы невозможно из-за пандемии COVID-19. Этот случай также подчёркивает, что интраоперационные консультации могут быть особенно полезны для сельских больниц, которые могут не иметь доступа к широкому кругу хирургических специалистов. Вместе эта уникальная последовательность событий и межпрофессиональное сотрудничество в межбольницах привели к эффективному восстановлению BDI пациента.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликтов интересов, которые нужно раскрывать.

Благодарности

Рисунок 2 был создан в BioRender. Сестито. (2025) https://BioRender.com/r46u530

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
#1 Vicryl StitchureMedtronicCL-64-M
0 Викрил ТайсEthiconJ646H
Шёлковый шов 2-0 — разрез до 8"EthiconK833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3КовидьенVLOCM0604
4-0 MonocrylEthiconY496G
4-0 Prolene против раннинбека 1Ethicon8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x2КовидьенVLOCM0024
5-0 полидиоксанон RB-2 Разрез до 5"EthiconZ148-H
Полосатая сумка размером 28" x 36"МакКессон13628Прикрытие нестерильного оборудования в Sterle Field
BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26 мл аппликатор со стерильным растворомBD (Becton, Dickinsone and Company)930815Стерильный препарат с хлоргексидином
Безлопастный оптический трокар, размер 5 мм, длина 100 ммКовидьенONB5STF
Трокар без лезвий, размер 12 мм, длина 100 ммКовидьенNONB12STF
Трокар без лезвий, размер 15 мм, длина 100 ммКовидьенNB15STF
Трокар без лезвий, размер 5 мм, длина 100 ммКовидьенNONB5STF
Силиконовый дренаж BLAKE, размер 19 Fr, круглыйEthicon2232Брюшной дренаж
КадиерИнтуитивная хирургия471049
Очистить и защитить линзу лапароскопаМакКессон21345
Коаксиальный кабель пуповиныMedtronic203CXC
Да Винчи XI Драпировка ArmИнтуитивная хирургия470015Стерильная занавеска для роботизированных рук
Колонная драпа Да Винчи XIИнтуитивная хирургия470341Стерильная занавеска для робота у кровати
Da Vinci XI Universal Seal 5-12 ммИнтуитивная хирургия470500Роботизированная троакарная печать
Электроды Endo Floating BallMedtronic122011Монополярное электрокоагуляторное устройство
Универсальный степлер Endo GIA UltraКовидьенEGIAUXLЛапароскопический степлер
Эндоскопический мазокКовидьен173019Взять мазок и помочь с тупой вскрытием
Кожный клей ExofinМакКессонEX71010Клей для кожи
Фенестрированное биполярное расстройствоИнтуитивная хирургия471205
Система первого входа, 5 x 100 ммПрикладная медицинаCTF03
Средний компресс для одежды, икраЦиммер БиометVG501MПоследовательное компрессионное устройство, применяемое к телятам для профилактики глубоковенозного тромбоза
Электрокоагуляция с крючкомИнтуитивная хирургия470183
Резервуар лампы Jackson-Pratt 100 см³МакКессонSU1301305Резервуар с дренажной всасывающей лампой
Лапароскопический лезвийный электрод, 6,5"CovidenE14506Лапароскопическое лезвие электрокоагулятора
Лапароскопический прикладной клип 10 ммКовидьен176657Лапароскопический клип-апликатор
Прикладной клип с лапароскопическим зажимом 5 ммКовидьен176630Лапароскопический клип-апликатор
Лапароскопический электрод Плоский L-образный крюкКовидьенE3774-36CЛапароскопический электрокаутерный крюк
Лапароскопический герметик/разделитель, Мэриленд, изогнутая челюстьКовидьенLF1944
Губка для лапаротомии, 4" x 18", рентгеновская и с радиочастотным обнаружениемMedtronicL041804P01C1
Большой игольчатый драйверИнтуитивная хирургия471006
Большой игольчатый драйвер SutureCutИнтуитивная хирургия471296
Биполярное расстройство в МэрилендеИнтуитивная хирургия471172
Аксессуар для крышки для ножниц с изогнутым наконечником MonopolarИнтуитивная хирургия400180
Монополярные изогнутые ножницыИнтуитивная хирургия470179
Оптический обтуратор, 8 мм, без лопастейИнтуитивная хирургия470359Обтуратор для установки роботизированного троакара
OR Жидкостная подогревающая драпировкаMedlineSDREC44
Комплект дымовых трубок с пневмоклиромСТРАЙКЕР620050350Трубка для выгрузки дыма
PrograspИнтуитивная хирургия471093
Скоблер для кожиКовидьен8886803712Скоблер для кожи
Маленький захватывающий щипцИнтуитивная хирургия471400
Сопло для дыма MGMT EXTD для 4-дюймового электродаMedtronicVSMEN4Электрокоагуляторный карандаш с удалением дыма
Дымовой карандаш с краевым электродом 10 футовMedtronicVSMP10Электрод для электрокоагуляции
Перезарядка степлера, 60 мм, усиленнаяКовидьенSIGTRSB60AXT
Ступенчатая инсуфляция/стрелка доступа, 100 ммКовидьенS100000Лапароскопическая игла с тупым наконечником доступа
Стерильные хирургические леггинсы 31" W X 48" LМакКессон89408
Стерильная драпировка стола, 4 футаGrayline Medical418HDS
Система всасывающего орошения, работающая на батареяхМакКессон250070520
Ручка всасывающей трубки, наконечник лампы YankauerМакКессонK86Ручка всасывания Янкауэра
Всасывающая трубка 20 футов, 9/32 дюймаМакКессонN720AВсасывающая трубка
Хирургический халатМакКессон41734
Хирургическая вспомогательная драпировка с лентойMedlineDYNJP2405Шторы для стерильного поля
SURGICEL Абсорбируемый гемостатEthicon1952-ЕГемостатическая целлюлоза
Tip up GrasperИнтуитивная хирургия471344
Силикон с петлями сосудовМакКессон31145660Сосудовая петля для втягивания сосудистой и поджелудочной шеи
Расширение герметика для сосудовИнтуитивная хирургия480422

Ссылки

  1. Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
  2. Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
  3. Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
  4. Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
  5. Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
  6. Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
  7. Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
  8. McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
  9. Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
  10. Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
  11. Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
  12. Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
  13. WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
  14. Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
  15. Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
  16. Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
  17. Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
  18. Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
  19. Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
  20. Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
  21. Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
  22. Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
  23. Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
  24. Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
  25. Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
  26. Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
  27. Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
  28. The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
  29. Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
  30. Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
  31. Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
  32. de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
  33. Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
  34. State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
  35. West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
  36. Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).

Перепечатки и разрешения

Теги

Повреждение желчных протоковлапаросколический холецистэктомиягепатобилиарная хирургияанастомоз по Ру (Roux-en-Y)методика «проток-слизистая»jejunojejunostomyКТ-ангиография
Интраоперационная видеоконсультация после пересечения желчных протоков облегчает прямой перенос операционной процедуры для роботизированной гепатикоэюностомии в Третичном центре
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.