Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Эндоскопическая вакуумная терапия для лечения негерметичности анастомоза после тотальной гастрэктомии с эзофагоеюностомией

2K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68398

⸱

22 августа 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University), 2Beijing Anzhen Nanchong Hospital of Capital Medical University & Nanchong Central Hospital

В этой статье

Краткое содержание

Здесь мы представляем протокол эндоскопической вакуумной терапии (ЭВТ) при лечении анастомотических подтечек после тотальной гастрэктомии с эзофагоеюностомией.

Аннотация

Эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ) является эффективной альтернативой лечению негерметичности анастомоза. Современные варианты лечения утечки включают консервативное лечение, установку стента или повторную операцию. Тем не менее, консервативное лечение часто приводит к медленному выздоровлению и часто неэффективно в тяжелых случаях. Установка стента сопряжена с такими рисками, как миграция или закупорка, и как консервативное лечение, так и стенты часто не могут адекватно дренировать гной или некротический тканевый экссудат. Более того, повторная операция связана с высоким риском хирургических осложнений. EVT использует постоянное отрицательное давление для удаления гноя и некротического тканевого экссудата через естественные отверстия. Этот подход также способствует образованию грануляционной ткани в месте свища или утечки, облегчая процесс заживления. Клинически ЭВТ продемонстрировала потенциал для значительного снижения осложнений, таких как инфекция, кровотечение и стеноз анастомоза. Это не только улучшает результаты лечения пациентов, но и сводит к минимуму потребность в дополнительных инвазивных процедурах и сокращает время пребывания в больнице. В заключение следует отметить, что EVT представляет собой многообещающий и инновационный подход к лечению сложных желудочно-кишечных утечек.

Введение

Подтекание пищеводного анастомота является тяжелым и потенциально опасным для жизни осложнением после тотальной гастрэктомии. Это не только продлевает пребывание в больнице, но и значительно увеличивает медицинские расходы 1,2,3. Частота утечки анастомоза после тотальной гастрэктомии колеблется от 1% до 14%4,5,6,7,8.

Традиционные методы лечения в основном состоят из консервативного лечения, установки стента и, в некоторых случаях, хирургическоговмешательства. Консервативное лечение обычно включает в себя нутритивную поддержку, противовоспалительную терапию и дренаж. Закрытые стенты могут изолировать полость абсцесса от просвета желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, как консервативное лечение, так и установка стента часто не позволяют эффективно дренировать гной или экссудат некротизированных тканей. Несмотря на то, что хирургическое вмешательство непосредственно направлено на место утечки, оно сопряжено с высоким риском хирургических осложнений. Напротив, EVT продемонстрировала превосходную эффективность, обеспечивая непрерывное дренирование анастомотических утечек или полостей абсцесса и способствуя более быстрому заживлению по сравнению с консервативными, стентированными или хирургическими подходами10,11.

С развитием эндоскопических технологий, Weidenhagen R. et al. впервые сообщили об использовании EVT в 2008 году для лечения утечки анастомоза после передней резекции прямой кишки12. Этот метод основан на технологии вакуумного закрытия (VAC), обычно используемой для открытого заживления ран. VAC-терапия включает в себя наложение губчатой повязки с открытыми порами на рану, заклеивание ее клейкой лентой и применение контролируемого субатмосферного давления. Этот процесс уменьшает хронический отек, усиливает местный кровоток, способствует образованию грануляционной ткани13. EVT сочетает эндоскопические методики с VAC-терапией. Под эндоскопическим контролем отрицательное давление точно прикладывается к месту свища или утечки, эффективно удаляя экссудаты и бактерии и уменьшая источник инфекции. Кроме того, он стимулирует пролиферацию и миграцию клеток тканей, ускоряет заживление и снижает риск осложнений14,15. Тем не менее, о стандартном протоколе EVT сообщалось меньше.

Многочисленные исследования продемонстрировали значительные преимущества ЭВТ в управлении утечками из верхних отделов желудочно-кишечного тракта 16,17,18. Pattynama et al. сообщили о 74% успешности в лечении послеоперационных подтечек анастомоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью ЭВТ, достигнув закрытия у 28 из 38 пациентов16. В многоцентровом ретроспективном исследовании Momblán et al. оценили 102 пациента с дефектами верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая 89 анастомотических подтечек и 13 перфораций, и добились успешного закрытия в 84 случаях (82%)17. Кроме того, мета-анализ, проведенный do Monte Junior et al., показал, что ЭВТ увеличила частоту закрытия утечек на 21%, снизила смертность на 12%, сократила продолжительность лечения на 14-22 дня и уменьшила нежелательные явления на 24% по сравнению с установкой стента при трансмуральныхдефектах верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти результаты подчеркивают эффективность ЭВТ в лечении дефектов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

ЭВТ стала стандартным методом лечения подтекания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Его основными клиническими показаниями являются утечки анастомоза после онкологических резекций верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ятрогенные перфорации19, в то время как противопоказаниями являются полная обструкция просвета или поражения, недоступные с помощью эндоскопии20. Процедуру должны проводить эндоскописты, имеющие опыт работы с передовыми эндоскопическими техниками. ЭВТ включает в себя эндоскопическое размещение специализированной полиуретановой губки в месте утечки анастомоза или в соответствующей полости абсцесса. Отрицательное давление в диапазоне от -100 до -125 мм рт.ст. поддерживается с помощью вакуумного устройства на протяжении всего лечения.

В этом исследовании мы представляем репрезентативный случай, демонстрирующий использование EVT для устранения утечки анастомоза. 74-летний мужчина перенес тотальную гастрэктомию с эзофагоеюностомией по поводу рака пищевода и желудка (тип III по шкале Зиверта) в другой больнице. На 7-е сутки после операции компьютерная томография (КТ) показала утечку анастомоза. Несмотря на консервативные методы лечения, включая противовоспалительную терапию, нутритивную поддержку и другие меры, существенного улучшения не наблюдалось. На 20-е сутки после операции у пациента развилось кровотечение из анастомоза, и он был переведен в нашу больницу. Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта подтвердила утечку, показав экстравазацию контраста из нижней правой части анастомоза (Рисунок 1). Повторная компьютерная томография выявила пневмоперитонеум в брюшной полости. Впоследствии пациенту была назначена ЭВТ.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Протокол соответствует рекомендациям Комитета по этике исследований человека Центральной больницы Наньчуна.

1. Подготовка

  1. Оцените размер утечки и абсцесса с помощью компьютерной томографии, гастроинтестинальной рентгенографии или эндоскопического исследования.
  2. Полноценная коммуникация с пациентом и получение его информированного согласия.
  3. Дренажное устройство EVT (EVTDD):
    1. Выберите одобренную FDA медицинскую пену из полиуретанового эфира с открытыми порами. Придайте пене точную форму в соответствии с размером и конфигурацией полости утечки или абсцесса. Используйте желудочный зонд 6.0 Fr/18 в качестве дренажной трубки.
    2. Надежно оберните пенопласт вокруг наконечника трубки и зафиксируйте его на месте полипропиленовыми швами 3-0, обеспечив полное покрытие всех боковых отверстий дренажа. Наконец, подсоедините конец трубки к дренажной системе отрицательного давления, чтобы обеспечить эффективный дренаж (Рисунок 2).

2. Размещение EVTDD

  1. Введение пациенту общей анестезии.
  2. Смазав эндоскоп, введите его в пищевод через рот и продвигайте по направлению к полости абсцесса. Орошайте отверстие утечки анастомоза или полость абсцесса обычным физиологическим раствором до тех пор, пока абсцесс полностью не очистится, а солевой сток не станет прозрачным. Объем обычного солевого раствора, используемого для орошения, зависит от размера утечки анастомоза или объема полости абсцесса.
  3. Установите насоеюнальную питательную трубку под эндоскопическим контролем (рисунок 3).
  4. С помощью эндоскопических щипцов захватите линию шва, которая фиксирует кончик трубки и губку. Затем протолкните губку в отверстие для утечки (Рисунок 4).
  5. Подтвердите, что губка вошла в полость абсцесса или прикрепилась к ней под контролем эндоскопии.
  6. Дренируйте зонд EVTDD и назоеюнальный питательный зонд через одну и ту же носовую полость.
  7. Подсоедините дренажную трубку к дренажному устройству с отрицательным давлением.
  8. Отрегулируйте отрицательное давление в соответствующем диапазоне от -100 до -125 мм рт.ст. Проверяйте стабильность давления и дренажную функцию каждые 4-8 часов во время лечения.
  9. Зафиксируйте дренажную трубку и назоеюнальную питательную трубку у носа пациента с помощью тейпирования.

3. Замена EVTDD

  1. Заменяйте EVTDD каждые 5-7 дней, удаляя его сначала из места утечки анастомоза, а затем у пациента.
  2. Наблюдайте за состоянием заживления места утечки с помощью эндоскопии при замене EVTDD.
  3. Установите новый EVTDD, как указано выше.
  4. Поместите загрязненные губки и жидкости в безопасные для автоклава пакеты для биологической опасности для правильной утилизации.

4. Послеоперационный уход

  1. Следите за тем, чтобы дренажная трубка не была заблокирована. Запишите объем, цвет и свойства содержимого дренажа.
  2. Своевременно лечите осложнения, включая боль в животе, лихорадку или кровотечение.

5. Послеоперационное наблюдение

  1. Внимательно оцените эффект лечения и при необходимости отрегулируйте отрицательное давление. Используйте компьютерную томографию, контрастную рентгенографию желудочно-кишечного тракта или эндоскопическое исследование, чтобы оценить заживление утечки.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В данном репрезентативном случае пациенту трижды проводилась замена ЭВТДД. Среднее время процедуры для установки EVTDD составило 37 минут, а общее пребывание в больнице — 21 день. Осложнений во время или после процедур ЭВТ не наблюдалось.

Во время первой процедуры ЭВТ эндоскопия выявила утечку размером от 1 см × 1,5 см в пищеводно-юнальном анастомозе, окруженную желто-белым гнойным налетом, с видимыми линиями швов и сосудистыми зажимами (рис. 5). EVTDD был правиль...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

ЭВТ играет решающую роль в лечении негерметичности анастомоза, значительно снижая осложнения и улучшая прогноз пациентов21. Процесс лечения включает в себя три основных этапа. Во-первых, место утечки и любые связанные с ним полости абсцесса определяются перед операцией с помощью компьютерной томографии, гастроинтестинальной рентгенографии или эндоскопического исследования. Во время процедуры EVTDD располагается в месте утечки под прямой эндоскопической визуализаци...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Благодарности

Эта работа была поддержана финансированием Ключевой клинической специальности в провинции Сычуань [ZX-2428-1], Медицинского фонда Ву Цзепина [320.6750.2024-07-3] и Бюро науки и технологий города Наньчун [22JCYJPT0007].

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Одноразовая наружная всасывающая соединительная трубкаХна Туорен Лучшее медицинское оборудование Ко., Лтд.Тип II-2.0
Одноразовое дренажное устройство с отрицательным давлениемХна Туорен Лучшее медицинское оборудование Ко., Лтд.Тип II-1– 2000 мл
Дренажная трубкаЯнчжоу Хуавей Медицинское оборудование Ко., Лтд.6,0 мм (Fr18)
ЭндоскопОлимпGIF-H170
Эндоскопические щипцыЧанчжоу ЦЗЮХУН Медикал Инструментс Ко., Лтд.JHY-FB-23-160-O-O
Назоеюнальная питательная трубкаFresenius kabi AGCH/FR 15 100 СМ
Полиуретановая губка с открытыми порамиGuangdong Meiji Biotechnology Co., Ltd.MJ-03B4
Полипропиленовый нерассасывающийся шовный материалETHICON8522H

Ссылки

  1. Oh, S. J., et al. Yonsei gastric cancer clinic. Complications requiring reoperation after gastrectomy for gastric cancer: 17 years experience in a single institute. J Gastrointest Surg. 13 (2), 239-245 (2009).
  2. Li, Q. G., Li, P., Tang, D., Chen, J., Wang, D. R. Impact of postoperative complications on long-term survival after radical resection for gastric cancer. World J Gastroenterol. 19 (25), 4060-4065 (2013).
  3. Sierzega, M., Kolodziejczyk, P., Kulig, J. Polish Gastric Cancer Study Group. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Br J Surg. 97 (7), 1035-1042 (2010).
  4. Migita, K., et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg. 16 (9), 1659-1665 (2012).
  5. Kanaji, S., et al. Can the intraoperative leak test prevent postoperative leakage of esophagojejunal anastomosis after total gastrectomy. Surg Today. 46 (7), 815-820 (2016).
  6. Yoo, H. M., et al. Negative impact of leakage on survival of patients undergoing curative resection for advanced gastric cancer. J Surg Oncol. 104 (7), 734-740 (2011).
  7. Makuuchi, R., et al. Esophagojejunal anastomotic leakage following gastrectomy for gastric cancer. Surg Today. 49 (3), 187-196 (2019).
  8. Sauvanet, A., et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors. J Am Coll Surg. 201 (2), 253-262 (2005).
  9. Lang, H., Piso, P., Stukenborg, C., Raab, R., Jähne, J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol. 26 (2), 168-171 (2000).
  10. Mandarino, F. V., et al. Endoscopic vacuum therapy (EVT) versus selfexpandable metal stent (SEMS) for anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis. Life (Basel). 13 (2), 287(2023).
  11. Azevedo, I., et al. Anastomotic leakages after surgery for gastroesophageal cancer: a systematic review and metaanalysis on endoscopic versus surgical management. GE Port J Gastroenterol. 30 (3), 192-203 (2023).
  12. Weidenhagen, R., Gruetzner, K. U., Wiecken, T., Spelsberg, F., Jauch, K. W. Endoscopic vacuumassisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 22 (8), 1818-1825 (2008).
  13. Saxena, V., et al. Vacuumassisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg. 114 (5), 1086-1096 (2004).
  14. Argenta, L. C., Morykwas, M. J. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 38 (6), 563-576 (1997).
  15. Pines, G., et al. Modified endoscopic vacuum therapy for nonhealing esophageal anastomotic leak: technique description and review of literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 28 (1), 33-40 (2018).
  16. Pattynama, L., et al. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leakage after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 55 (11), 1019-1025 (2023).
  17. Luttikhold, J., et al. Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy. 55 (9), 859-864 (2023).
  18. do Monte Junior, E., et al. Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: systematic review and metaanalysis. Dig Endosc. 33 (6), 892-902 (2021).
  19. Gutschow, C. A., Schlag, C., Vetter, D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 407 (3), 957-964 (2022).
  20. Pattynama, L. M. D., Eshuis, W. J., Seewald, S., Pouw, R. E. Multimodality management of defects in the gastrointestinal tract: where the endoscope meets the scalpel: endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 70, 101901(2024).
  21. Zhang, C. C., et al. Feasibility, effectiveness, and safety of endoscopic vacuum therapy for intrathoracic anastomotic leakage following transthoracic esophageal resection. BMC Gastroenterol. 21 (1), 72(2021).
  22. Wedemeyer, J., et al. Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuumassisted closure system. Gastrointest Endosc. 71 (2), 382-386 (2010).
  23. Ruggiero, R., et al. Postoperative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection: multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 82 (5), 369-375 (2011).
  24. Scognamiglio, P., et al. Endoscopic vacuum therapy versus stenting for postoperative esophagoenteric anastomotic leakage: systematic review and metaanalysis. Endoscopy. 52 (8), 632-642 (2020).
  25. Guo, J., et al. Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy. World J Surg Oncol. 12, 402(2014).
  26. Leeds, S. G., Burdick, J. S. Management of gastric leaks after sleeve gastrectomy with endoluminal vacuum (EVac) therapy. Surg Obes Relat Dis. 12 (7), 1278-1285 (2016).
  27. Tavares, G., Tustumi, F., Tristão, L. S., Bernardo, W. M. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leak in esophagectomy and total gastrectomy: a systematic review and metaanalysis. Dis Esophagus. 34 (5), doaa132(2021).
  28. Smallwood, N. R., Fleshman, J. W., Leeds, S. G., Burdick, J. S. The use of endoluminal vacuum (EVac) therapy in the management of upper gastrointestinal leaks and perforations. Surg Endosc. 30 (6), 2473-2480 (2016).
  29. Laukoetter, M. G., et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 31 (6), 2687-2696 (2017).
  30. Aziz, M., et al. Safety and effectiveness of endoluminal vacuumassisted closure for esophageal defects: systematic review and metaanalysis. Endosc Int Open. 9 (9), E1371-E1380 (2021).
  31. Pardo, E., Camus, M., Verdonk, F. Anesthesia for digestive tract endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 35 (4), 528-535 (2022).
  32. Grund, K. E., Schweizer, U., Zipfel, A., DuckworthMothes, B. Learning of flexible endoscopy, particularly endoscopic vacuum therapy (EVT). Chirurg. 93 (1), 56-63 (2022).
  33. RodriguesPinto, E., et al. International multicenter expert survey on endoscopic treatment of upper gastrointestinal anastomotic leaks. Endosc Int Open. 7 (12), E1671-E1682 (2019).
  34. Chon, S. H., et al. VACStent: a new option for endoscopic vacuum therapy in patients with esophageal anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 52 (5), E166-E167 (2020).
  35. Lange, J., et al. The VACStent trial: combined treatment of esophageal leaks by covered stent and endoscopic vacuum therapy. Surg Endosc. 37 (5), 3657-3668 (2023).
  36. Chon, S. H., et al. A new hybrid stent using endoscopic vacuum therapy in treating esophageal leaks: a prospective singlecenter experience of its safety and feasibility with midterm followup. Dis Esophagus. 35 (4), doab067(2022).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Свищ желудочно-кишечного трактамалоинвазивное лечениетерапия отрицательным давлениемустановка дренажной трубкиформирование грануляционной тканиустановка стента
Эндоскопическая вакуумная терапия для лечения негерметичности анастомоза после тотальной гастрэктомии с эзофагоеюностомией
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.