Методическая статья

Стандартизированный подход к резекции верхней брыжеечной артерии при местнораспространенном раке поджелудочной железы

884 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68465

⸱

19 сентября 2025 г.

 ,  ,  , 
1Division of Visceral Surgery, Department of General Surgery, Medical University of Vienna

В этой статье

Краткое содержание

Все чаще сообщается о резекции верхней брыжеечной артерии (СМА) для лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы (LAPC) с вовлечением верхних брыжеечных сосудов при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. В данной статье мы описываем подход к резекции и реконструкции СМА в LAPC с наложением СМА и отличным ответом на неоадъювантное лечение.

Аннотация

Новые мультимодальные стратегии лечения могут обеспечить резекцию местнораспространенного рака поджелудочной железы (LAPC) с лечебными намерениями. В то время как резекция вен выполняется рутинно, артериальные резекции остаются частью индивидуальных стратегий лечения в нескольких экспертных центрах. Исторически сложилось так, что вовлечение СМА, по определению, исключало резектабельность. Тем не менее, у отдельных пациентов с отличным ответом на предоперационное лечение артериальная резекция была связана с удовлетворительными результатами в центрах с большим объемом данных со значительным опытом расширенных и сосудистых резекций. Несмотря на то, что удаление артерий все чаще выполняется, если это технически возможно, артериальная резекция по-прежнему необходима, когда стенка артерии не может быть сохранена для достижения макроскопически полной резекции, особенно если СМА заключена вместе со своими ветвями в сегмент СМА 2. Как правило, СМВ также заключен в эти опухоли, и необходимы комбинированные артериальные и венозные резекции. В данной статье мы описываем наш подход к резекции и реконструкции СМА после неоадъювантного лечения у 64-летней пациентки с местнораспространенной протоковой аденокарциномой поджелудочной железы (PDAC) и полным покрытием СМА в сегменте 2. Критическими шагами в этой ситуации являются оценка целесообразности резекции СМА и СМВ с использованием доступа сначала к инфраколической артерии, выполнение широкого маневра Кохера для доступа к СМА справа и маневра Кеттелла-Брааша для обеспечения прямых анастомозов без натяжения.

Введение

Хирургическое вмешательство остается единственным вариантом лечения с лечебным потенциалом для PDAC. Тем не менее, только 20-30% пациентов подходят для предварительного хирургического вмешательства, в то время как у 30% наблюдается LAPC, а у остальных — отдаленные метастазы1. Последние достижения в области хирургических методов, мультимодального лечения и периоперационного ухода привели к увеличению числа пациентов с опухолями, первоначально стадированными как местнораспространенные и неоперабельные, которые повторно рассматриваются для резекции с лечебным намерением после неоадъювантной терапии. Ретроспективные данные свидетельствуют об успешной резекции изначально неоперабельного LAPC в 60% случаев с помощью индукционной химиотерапии на основе FOLFIRINOX2.

Важно отметить, что резекция R0 является независимым прогностическим фактором для общей и безрецидивной выживаемости после резекции PDAC, независимо от стадии опухоли 3,4. С целью достижения свободных от опухоли краев все чаще выполняются сосудистые резекции в случаях с отличным ответом после предоперационного лечения. В то время как резекции вен, включая резекцию воротной вены, стали рутиной и поддерживаются текущими рекомендациями ESMO и NCCN, артериальные резекции остаются ограниченными специализированными центрами в качестве индивидуальных подходов к лечению из-за высокой заболеваемости и смертности до 15%5,6,7,8.

Артериальные резекции были впервые выполнены Джозефом Фортнером в 1970-х годах в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга в рамках резекции блока PDAC головки поджелудочной железы6. Однако из-за высокой заболеваемости и смертности от этой практики вскоре отказались. В качестве альтернативы, для достижения клиренса опухоли было предложено выделение артерий 7,8. Важно отметить, что это было связано с более низкой заболеваемостью и смертностью, чем артериальные резекции 7,8,9. Из-за вращения нервных волокон вокруг СМА для достижения четких краев в PDAC с периневральной инвазией10 необходим клиренс ≥180°. Однако в случаях вовлечения СМА сегмента 2 это технически часто невозможно и, таким образом, сопряжено с высоким риском неполной хирургической радикальности. В последние годы появляется все большее количество ретроспективных сообщений об артериальных резекциях при PDAC. Целью данной статьи является описание стандартизированного подхода к резекции и реконструкции СМА при PDAC в отдельных случаях поражения СМА без возможности выделения артерий.

Описание клинического случая:
Пациентом стала 64-летняя женщина, которая обратилась с неспецифическими болями в спине и потерей веса без семейного анамнеза PDAC. Компьютерная томография брюшной полости выявила образование в головке поджелудочной железы, подозрительное на PDAC, с вовлечением СМА и воротной вены. Исходный уровень CA19-9 составил 597 МЕ/мл, а общий билирубин - 18 мг/дл, в то время как РЭА был в пределах нормы. МРТ с гепатоцит-специфическим контрастным веществом не показала никаких признаков метастазирования в печень, подтверждая LAPC. На основании вовлечения крупных сосудов верхней части брюшной полости и нулевого статуса ECOG мультидисциплинарная команда рекомендовала индукционную химиотерапию после гистологической верификации диагноза. Был установлен билиарный стент, а эндоскопическая биопсия подтвердила диагноз PDAC. Впоследствии было начато лечение неоадъювантом препаратом ФОЛФИРИНОКС. В общей сложности пациентка получила шесть циклов ФОЛФИРИНОКСА. Основываясь на частичном ответе на визуализацию и >50% от исходного уровня CA19-9, междисциплинарный онкологический консилиум решил рекомендовать исследование с потенциальной сосудистой резекцией.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Настоящий протокол соответствует этическим принципам Венского медицинского университета, и было получено информированное согласие пациента на эту статью и видео.

Соответствующее согласие на хирургическое обследование и потенциальную расширенную резекцию с сосудистой резекцией получают от пациента после всестороннего обсуждения рисков и потенциальных преимуществ, связанных с этой процедурой. Пациент должен знать, что в настоящее время нет доказательств высокого качества, подтверждающих артериальную резекцию при PDAC.

1. Предоперационное ведение

  1. Выполните высококачественную трехфазную компьютерную томографию с контрастным усилением для оценки анатомии и вовлечения сосудов. Это включает в себя сагиттальную и корональную КТ-плоскости или 3D-реконструкции для оценки точного расположения поражения вен и артерий и подходящих сосудов для реконструкции, особенно в брыжейке под опухолью.
  2. Пройдите МРТ печени с гепатоцитарным контрастным веществом, чтобы исключить метастазы в печень. Кроме того, проведите междисциплинарное обсуждение на онкологическом консилиуме (обязательно).
  3. Проведение тонкоигольной биопсии для постановки гистологического диагноза для начала предоперационного лечения11. В случаях желтухи поместите саморасширяющийся металлический стент в общий желчный проток.
  4. Провести предоперационную химиотерапию препаратами FOLFIRINOX или Гемцитабин Наб-Паклитаксел. Когда биохимическая реакция и реакция на компьютерную томографию подтверждаются, рассмотрите возможность хирургического вмешательства12.
  5. Проверьте предоперационную компьютерную томографию, и если она покажет признаки вовлечения первых двух ветвей тощей кишки (J1 и J2 в сегменте СМА 2 соответственно), дивестиции не достигнут соответствующих пределов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: На компьютерной томографии знак ореола указывает на возможность изъятия инвестиций, показывая покрытый, но полностью открытый SMA13. Напротив, струнный знак указывает на истинную инвазию СМА с сужением или сегментарным стенозом на КТ-визуализации, что исключает возможность дивестиции. В случаях наложения СМА почти всегда также вовлекается верхняя брыжеечная вена, и обычно необходима комбинированная резекция СМА и СМВ.

2. Оперативная постановка

  1. Поместите пациента в лежачее положение правой рукой под углом ≤ 90°. Хирург находится с правой стороны от пациента, а первый ассистент – с левой.
  2. Назначают периоперационные антибиотики с пиперациллином-тазобактамом. Если был установлен предоперационный стент на желчные протоки, продолжайте прием пиперациллин-тазобактама в течение 5 дней. В случаях появления признаков послеоперационных инфекций следует подбирать антибиотикотерапию с помощью интраоперационных мазков с желчью.

3. Фаза разведки

  1. Выполните срединную лапаротомию от мечевидной кости к нижней части пупка, чтобы получить адекватное воздействие на критические структуры. Сохраните серповидную связку, которая будет использоваться в качестве покрытия для артериального анастомоза.
  2. Подтвердите отсутствие обнаруживаемых метастазов в печени и перитонеального канцероматоза, а затем приступайте к первичному доступу через инфреймоколическую артерию (брыжеечный доступ)14.
  3. Приподнять сальник и поперечную ободочную кишку краниально и выполнить косой разрез размером примерно на 10 см ниже мезоколона, от связки Трейца до правого мезоколона, чтобы обнажить СМА и СМВ в пределах брыжеечного корня ниже пальпируемой границы опухоли.
  4. Рассеките брыжеечную жировую и лимфатическую ткань с помощью лигатур и зажимов для мелких кровеносных и лимфатических сосудов до полного обнажения СМА и закрепите ее сосудистой петлей. Отправьте образец из нервного сплетения вокруг СМА для анализа замороженного среза.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, проксимальный отдел СМА (сегмент 1) непосредственно в аорте свободен от рака. Если есть доказательства поражения опухоли в месте возникновения СМА из аорты, хирургическая стратегия должна быть адаптирована с добавлением артериального подхода и замороженных срезов в месте происхождения СМА на этом этапе исследования. Выделение артерий может рассматриваться в качестве альтернативы в отдельных случаях резекции СМА, но вовлечение сегмента СМА 2 и ветвей кишечника в их начале сопряжено с высоким риском псевдоаневризмы или неполной хирургической радикальности, и поэтому отказ от артерии может не быть предпочтительным вариантом.
  5. Убедитесь, что венозная ось реконструируема путем воздействия на SMV и его ветви. Одной из основных ветвей СМВ обычно достаточно для венозной реконструкции и адекватного венозного дренажа кишечника. Обычно дается определение пригодности для венозной реконструкции воротной вены в гепатодуоденальной связке.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Часто препеченочная гипертензия вследствие стеноза воротной вены или ее притоков при ЛАПК приводит к кавернозной трансформации. В этих случаях оценивается реконструируемость воротной вены в воротах печени путем правозаднего доступа к воротной вене без разделения желчного протока и венозных коллатералей. Затем мы устанавливаем (временный) брыжеечно-портальный шунт с помощью кольцевого, гепаринизированного протеза GORE-TEX из политетрафторэтилена 8-10 мм, в зависимости от размера SMV или его притока15. В конце этапа реконструкции протез может быть либо полностью удален и затем выполнен венозный анастомоз конца в конец, либо длина может быть подобрана таким образом, чтобы избежать перегиба реконструированной СМА.

4. Фаза резекции

  1. После подтверждения целесообразности реконструкции СМА и СМВ ввести в малый мешок и выполнить расширенный маневр Кохера с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и обнажением левой почечной вены. Затем проведите по правой артерии, сначала подойдите к проксимальному отделу СМА (сегмент S1) в его начале от аорты16.
  2. Пересекте верхнее брыжеечное сплетение вблизи начала СМА и отправьте образец на анализ замороженного среза.
  3. В последующем продолжают резекцию с холецистэктомией и рассечением гепатодуоденальной связки.
  4. Выполните лимфаденэктомию лимфатических узлов 8, 9 и 12 (по данным Японской ассоциации рака желудка) вдоль печеночной артерии и чревной артерии с помощью биполярных щипцов, монополярной электрокоагуляции или герметизирующих устройств.
  5. Закрепите общую печеночную артерию и чревный ствол сосудистыми петлями. Разделите общий желчный проток и закрепите воротную вену петлей для сосуда.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Корректируйте антибиотикотерапию на основе микробного мазка из общего желчного протока после операции в случаях, когда показано продолжение лечения антибиотиками.
  6. Перевязывайте правую желудочную, гастродуоденальную и правую гастроэпиплоарные артерии. Пересеките постпилорическую двенадцатиперстную кишку или препилорический антральный отдел с помощью линейного степлера, в зависимости от точного расположения опухоли.
  7. Поместите (остаточный) желудок в верхний левый квадрант, чтобы добиться лучшего обнажения верхнего края поджелудочной железы.
  8. Поперечный мезоколон пересечь со средними кольчатыми сосудами ниже краевых сосудов до левой стороны связки Трейца.
  9. Пересеките вторую петлю тощей кишки и резецируйте брыжейку, включая первую и вторую ветви тощей кишки.
  10. Полностью разделите всю брыжеечную ткань, за исключением СМВ и СМА, с левой стороны СМА от петлевого сегмента в сторону связки Трейца. Клипировать или перевязать все артериальные и венозные притоки и лимфатические сосуды.
  11. Рассеките нижний край поджелудочной железы и проведите туннель через шейку поджелудочной железы, а затем разделите поджелудочную железу с помощью скальпеля. Отправьте поле пересечения для анализа замороженного сечения.
  12. Определите селезеночную вену и закрепите ее сосудистой петлей. В случаях инфильтрата опухоли в месте слияния следует разделить селезеночную вену. При наличии признаков левосторонней портальной гипертензии создать селезеночный шунт методом анастомоза селезеночной вены в левую почечную вену для снижения давления левосторонней портальной вены и обеспечения венозного дренажа желудка, поджелудочной железы и селезенки17.
  13. Закройте петлю селезеночной артерии и выполните лимфаденэктомию вдоль селезеночной артерии на верхней границе поджелудочной железы.
  14. Полностью рассеките всю ткань между чревным стволом и СМА (треугольная ткань между СМА каудально, воротной веной спереди и чревным стволом краниально18), чтобы сегмент аорты был полностью открыт. Теперь образец прикреплен только к брыжеечной артерии, SMV и воротной вене.

5. Резекция и реконструкция сосудов

  1. Выполните маневр Каттеля-Брааша с широкой мобилизацией тонкой кишки, брыжейки и правостороннего гемиколона. Оставьте только одну медиокудальную полоску брюшины, чтобы избежать перекручивания без ущерба для воздействия и подвижности для последующего сосудистого сквозного анастомоза без натяжения.
  2. Зажимайте СМА близко к ее истоку от аорты, а также ниже опухоли. Перед пережатием следует ввести 1000-2500 МЕ гепарина системно в зависимости от массы тела пациента.
  3. Зажмите СМВ в брыжейке и воротной вене. В случае кавернозной трансформации и использования брыжеечно-портального шунта без этого шага не обойтись.
  4. Пересечь вену и выполнить венозный анастомоз с помощью монофиламентных нерассасывающихся 6-0 ходовых швов с фактором роста во избежание последующего стеноза вены. В случае несоответствия размеров выпустите приток из SMV до того, как шов будет завязан, чтобы обеспечить адекватное растяжение венозного анастомоза.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В случае кавернозной трансформации и использования брыжеечно-портального шунта, последние два шага не являются обязательными. Обширная мобилизация тонкой кишки и брыжейка обычно позволяют проводить прямой анастомоз из конца в конец без напряжения.
    1. Будьте очень внимательны, чтобы обеспечить правильное вращение и избежать скручивания SMV. В качестве альтернативы отметьте вентральную поверхность вен ручкой перед рассечением, чтобы обеспечить правильную ориентацию.
  5. Реконструировать СМА с помощью прямого сквозного анастомоза с нерассасывающимися монофильными нитями 6-0. Для задней стенки используйте парашютную технику, в то время как для передней стенки проведите реконструкцию с помощью нерассасывающейся мононити 6-0 ходовых или прерывистых швов.
  6. Отпустите венозный зажим. Освободите артериальный зажим.
  7. После этого приступают к одноконтурной реконструкции, как описано ранее19. Как правило, мы не выполняем плановую тотальную панкреатэктомию в контексте резекции и реконструкции СМА.
  8. Оберните артериальный анастомоз серповидным пластырем или сальниковым лоскутом, чтобы защитить его от потенциальных выделений поджелудочной железы. Установите дренаж Робинсона за сосудистыми анастомозами и установите два дренажа Easy-Flow в местах гепатикоеюностомии и панкреатоеюностомии.

6. Послеоперационный этап

  1. Держать пациента в отделении интенсивной терапии в течение 1-2 дней, в зависимости от послеоперационного течения.
  2. Начните профилактическую антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином (НМГ) через 6 ч после операции при отсутствии подозрений на дренажную жидкость. В случаях венозного протезирования или сложных венозных реконструкций следует ввести НМГ, адаптированный к массе тела, и начать антикоагулянтную терапию с невитаминным антагонистом К, начатую во время пребывания в больнице.
  3. Начать пожизненную антитромбоцитарную терапию аспирином. Не назначайте рутинную послеоперационную антибиотикотерапию.
  4. Начните прием жидкой пероральной пищи на1-й день после операции. Мобилизовать пациента на1-й день после операции с помощью посторонней помощи.
  5. Выполняйте КТ-ангиографию в плановом порядке в течение1-й недели, даже если послеоперационный период протекает без осложнений.
  6. Начать раннюю диагностику следует при наличии признаков послеоперационных осложнений.
  7. Проводить онкологическое наблюдение на основе стандартного подхода после резекции PDAC, который включает в себя компьютерную томографию, онкомаркеры и клиническое обследование каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые 6 месяцев в дальнейшем до 5 лет после операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Пациентом стала 64-летняя женщина, у которой был диагностирован местнораспространенный PDAC головки поджелудочной железы с оболочкой СМА (Рисунок 1). Операция длилась 7 ч 35 мин с предполагаемой кровопотерей 950 мл. Интраоперационное место показано на рисунке 2. Выполнена резекция привратника панкреатодуоденальная резекция с резекцией и реконструкцией СМА и СМВ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Мы начали профилак...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В этой статье описывается наш подход в Венском медицинском университете к резекции и реконструкции СМА в LAPC после неоадъювантного лечения. Высококачественная предоперационная диагностика, тщательный отбор кандидатов на хирургическое вмешательство и предоперационное планирование стратегии резекции имеют важное значение для артериальных резекций в хирургии PDAC. Тем не менее, в случаях стабильного заболевания при визуализации и биохимическом ответе мы приступаем к исследованию, поскольку...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Компьютерная томографияМедицинские системы Canon
МРТСименс
ФолфириноксАдкок инграм
пиперациллинКомпания Pfizer
тазобактамКомпания Pfizer
низкомолекулярный гепаринМерк

Ссылки

  1. Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nat Rev Clin Oncol. 16 (1), 11-26 (2018).
  2. Hackert, T., et al. Locally advanced pancreatic cancer. Ann Surg. 264 (3), 457-463 (2016).
  3. Leonhardt, C. S., et al. The revised r status is an independent predictor of postresection survival in pancreatic cancer after neoadjuvant treatment. Ann Surg. 279 (2), 314-322 (2024).
  4. Strobel, O., et al. Pancreatic cancer surgery. Ann Surg. 265 (3), 565-573 (2017).
  5. Boggi, U., et al. Pancreatectomy with resection and reconstruction of the superior mesenteric artery. British J Surg. 110 (8), 901-904 (2023).
  6. Fortner, J. G. Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach. Surgery. 73 (2), 307-320 (1973).
  7. Cai, B., et al. Sub-adventitial divestment technique for resecting artery-involved pancreatic cancer: A retrospective cohort study. Langenbeck's Arch Surg. 406 (3), 691-701 (2021).
  8. Kotecha, K., Chui, J., Brown, K., Mittal, A., Samra, J. Stapled arterial divestment in surgery for locally advanced pancreatic cancer. J Surg Oncol. 131 (5), 851-856 (2024).
  9. Diener, M. K., et al. Periarterial divestment in pancreatic cancer surgery. Surgery. 169 (5), 1019-1025 (2021).
  10. Reinehr, M. D., et al. Anatomy of the neural fibers at the superior mesenteric artery-a cadaver study. Langenbeck's Arch Surg. 407 (6), 2347-2354 (2022).
  11. Biermann, K., Lozano Escario, M., Hébert-Magee, S., Rindi, G., Doglioni, C. How to prepare, handle, read, and improve eus-fna and fine-needle biopsy for solid pancreatic lesions: The pathologist's role. Endosc Ultrasound. 6 (Suppl 3), S95-S98 (2017).
  12. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: Esmo clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  13. Habib, J. R., et al. Periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for locally advanced pancreatic cancer: Surgical planning with the "halo sign" and "string sign". Surgery. 169 (5), 1026-1031 (2021).
  14. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. 'Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. British J Surg. 99 (8), 1027-1035 (2012).
  15. Schmidt, T., et al. Cavernous transformation of the portal vein in pancreatic cancer surgery-venous bypass graft first. Langenbeck's Arch Surg. 405 (7), 1045-1050 (2020).
  16. Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. J Am Coll Surg. 210 (2), e1-e4 (2010).
  17. Al-Saeedi, M., et al. Splenorenal shunt for reconstruction of the gastric and splenic venous drainage during pancreatoduodenectomy with resection of the portal venous confluence. Langenbeck's Arch Surg. 406 (7), 2535-2543 (2021).
  18. Hackert, T., et al. The triangle operation - radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: A single arm observational study. Hpb. 19 (11), 1001-1007 (2017).
  19. Hackert, T., et al. Pylorus resection does not reduce delayed gastric emptying after partial pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 267 (6), 1021-1027 (2018).
  20. Ferrone, C. R., et al. Radiological and surgical implications of neoadjuvant treatment with folfirinox for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer. Ann Surg. 261 (1), 12-17 (2015).
  21. Rebelo, A., et al. Systematic review and meta-analysis of contemporary pancreas surgery with arterial resection. Langenbeck's Arch Surg. 405 (7), 903-919 (2020).
  22. Loos, M., et al. Arterial resection in pancreatic cancer surgery. Ann Surg. 275 (4), 759-768 (2022).
  23. Bachellier, P., Addeo, P., Faitot, F., Nappo, G., Dufour, P. Pancreatectomy with arterial resection for pancreatic adenocarcinoma: How can it be done safely and with which outcomes. Ann Surg. 271 (5), 932-940 (2020).
  24. Jegatheeswaran, S., Baltatzis, M., Jamdar, S., Siriwardena, A. K. Superior mesenteric artery (sma) resection during pancreatectomy for malignant disease of the pancreas: A systematic review. Hpb. 19 (6), 483-490 (2017).
  25. Tee, M. C., et al. Indications and perioperative outcomes for pancreatectomy with arterial resection. J Am Col Surg. 227 (2), 255-269 (2018).
  26. Del Chiaro, M., Schulick, R. D. Commentary on: Divestment or skeletonization of the sma or the hepatic artery for locally advanced pancreatic ductal cancer after neoadjuvant therapy. Surgery. 169 (5), 1039-1040 (2021).
  27. Clancy, T. E., et al. AHPBA guidelines for managing VTE prophylaxis and anticoagulation for pancreatic surgery. Hpb. 24 (5), 575-585 (2022).
  28. Yonkus, J. A., et al. Outcomes of visceral arterial interposition graft reconstruction for locally advanced pancreatic cancer. Ann Surg. 281 (6), 1006-1014 (2025).
  29. Inoue, Y., et al. Optimal extent of superior mesenteric artery dissection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: Balancing surgical and oncological safety. J Gastroint Surg. 23 (7), 1373-1383 (2019).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи