Методическая статья

Методы предоксигенации для интубации трахеи у тяжело больных взрослых с использованием кислородной маски и неинвазивной вентиляции

DOI:

10.3791/68479

⸱

5 декабря 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1United States Air Force, Department of Emergency Medicine Program in Trauma, R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland Medical Center, 2Department of Internal Medicine, Legacy Emanuel Medical Center, 3Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, 5Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, 6Section of Pulmonary, Critical Care, Allergy, and Immunologic Disease, Wake Forest School of Medicine, 7Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы представляем обоснованные на доказательствах стратегии преоксигенации, демонстрирующие использование кислородных масок и неинвазивной вентиляции с положительным давлением для оптимизации оксигенации у тяжело больных пациентов, проходящих экстренную трахеальную интубацию, что снижает риск гипоксемии, продлевает безопасное время апноэ и минимизирует осложнения.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Преоксигенация — это критически важный этап в управлении дыхательными путями, направленным на снижение риска гипоксемии — потенциально опасного для жизни осложнения — во время экстренной интубации трахеи у тяжело больных пациентов. Проблемы с вентиляцией вентиляции и интубации непредсказуемы, поэтому необходимо оптимизировать насыщение кислородом перед индукцией для повышения безопасности пациентов. Во время фазы преоксигенации пациент получает 100% вдохновляемого кислорода (FiO 2) для замены альвеолярного азота, увеличивая запасы кислорода и артериальное парциальное давление кислорода (PaO 2) для продления безопасного времени апноэ. Стратегии преоксигенации в основном опираются на две категории систем доставки кислорода: неинвазивную вентиляцию (NIV) и кислородные маски. Каждый из них имеет свои преимущества и ограничения, и оба были изучены в различных клинических испытаниях. При эффективном использовании эти методы оптимизируют насыщение кислородом, повышают успех интубации при первом проходе и снижают осложнения при переинтубации. В этой статье рассматриваются физиологические основы и техническое применение кислородных масок и стратегий преоксигенации на основе NIV, обсуждается их сравнительная эффективность и предоставляются практические рекомендации по выбору и внедрению оптимального подхода с учётом состояния пациента и доступности ресурсов. Интегрируя лучшие практики, клиницисты могут снизить осложнения и улучшить результаты экстренного управления дыхательными путями у тяжело больных пациентов.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Интубация трахеи — третья по распространённости процедура, проводимая в больницах США, ежегодно участвующая более 1,6 миллионапациентов 1. Успешная интубация трахеи требует внимания к нескольким факторам, включая позиционирование пациента, предоксигенацию, апноэ оксигенацию, использование индукционного агента, нервно-мышечную блокаду, выбор ларингоскопа и эндотрахеальной трубки, ларингоскопию, установку эндотрахеальной трубки, подтверждение успешной интубации и начало искусственной вентиляциивоздуха 2,3. У тяжело больных пациентов интубация трахеи является вмешательством с высоким риском. Несмотря на достижения в управлении дыхательными путями, тяжёлая гипоксемия наблюдается во время 10–20% интубаций, проводимых в отделении неотложной помощи (ЭД) и отделении интенсивной терапии (ОИТ)4,5,6. Быстрое начало гипоксемии у этой группы пациентов в первую очередь объясняется снижением функциональной остаточной способности, нарушением газообмена и высоким потреблениемкислорода 7. Тяжело больные пациенты, развивающие гипоксемию во время интубации, имеют повышенный риск остановки сердцаи смерти 6,8. Преоксигенация направлена на замену альвеолярного азота кислородом для создания кислородного резервуара, который продлевает безопасный период апноэ во время ларингоскопии иинтубации 7. Отсутствие преоксигенации связано с повышенным риском остановки сердца при периинтубации 7,8.

В клинической практике широко используются два основных метода преоксигенации: кислородные маски и неинвазивная вентиляция (NIV)6,9,10. Кислородные маски, включая неребризерные маски и маски с мешковым клапаном (BVM), — это простые и широко доступные инструменты, способные доставлять до 100% доли вдохновляемого кислорода (FiO2) при расходе до 15 л/мин. Однако их эффективность зависит от целостности пломбы маски и сотрудничества пациентов. В отличие от этого, NIV усиливает оксигенацию, доставляя кислород под положительным конечным выдохом (PEEP), что помогает привлекать ателектатические альвеоли, улучшая газообмен. Кроме того, NIV может поддерживать вентиляцию в апноэ за счёт добавления положительного давления в дыхательных путях (IPAP) и способности аппарата обеспечивать установленную частоту дыхания. Пациенты, нуждающиеся в быстрой интубации, которые не переносят задержки установки или имеют ограниченную толерантность к апноэ, лучше всего получают преоксигенацию с помощью кислородной маски, тогда как те, у кого тяжелая гипоксемия, основная паренхимальная болезнь лёгких или шунтовая физиология могут получить большую пользу от преоксигенации с неинвазивной вентиляцией благодаря её способности улучшать альвеолярную рекрутацию и газообмен.

Техника кислородной маски

Кислородные маски остаются основой предоксигенации в учреждениях интенсивной терапии благодаря своей простоте идоступности 6,9. Преоксигенация с помощью кислородной маски может выполняться как с пакетной маской, так и с помощью маски безребризера 6.

Устройство bag-mask состоит из самонаполняющегося пакета, соединённого с источником кислорода, выдыхающего порта, к которому можно подключить клапан для добавления PEEP, и плотно прилегающей маски для лица. Ручное сжатие пакета доставляет кислородный воздух пациенту, а пассивная подача кислорода происходит при спонтанном дыхании, когда мешок не сжат. Добавление клапана PEEP во время преоксигенации увеличивает вентиляцию в зависимых областях лёгких, увеличивает альвеолярную рекрутацию и улучшает долю выдохшего кислорода, тем самым потенциально увеличивая продолжительность безопасногоапноэ 11.

Маска без ребризера оснащена самонаполняющимся резервуаром, односторонним вдыхающим клапаном для предотвращения втягивания воздуха в комнату и свободно сидящей маской для лица с двумя выходными портами. Такая конфигурация позволяет подавать высокие концентрации вдохновляемого кислорода при минимизации разбавления с окружающим воздухом.

В оптимальных условиях оба устройства способны вырабатывать до 100%FiO2 при условии надлежащего уплотнения маски и достаточного потока кислорода. Однако их эффективность может снижаться из-за возбуждения пациента, плохой посадки маски и наличия обструкции дыхательных путей.

Благодаря более низкой цене, простоте использования и быстрой установке, кислородные маски особенно полезны в экстренных ситуациях и условиях с ограниченными ресурсами. Однако у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью или с высоким риском десатурации альтернативные методы преоксигенации, такие как неинвазивная вентиляция, могут обеспечивать лучшее насыщение кислородом и продлить продолжительность безопасного времени апноэ.

Техника неинвазивной вентиляции (NIV)

Преоксигенация также может быть эффективно достигнута с помощью NIV, который может подавать до 100%FiO2 через специализированный двухуровневый аппарат с положительным давлением дыхательных путей (BPAP) или механический вентилятор, настроенный для неинвазивного использования. Помимо высокогоFiO2 через плотно прилегающую маску, NIV также может обеспечивать вспомогательное дыхание с фиксированной частотой, улучшая вентиляцию и насыщение кислородом.

Специализированный аппарат BPAP подключается к пациенту с помощью конструкции одной конечности с активным выдыхающим портом. Аппараты BPAP используют разные термины для условий вдоха и выдоха. IPAP представляет давление, создаваемое во время вдоха для обеспечения приливного объёма и насыщения кислородом. Выдоховое положительное давление в дыхательных путях (EPAP) — это давление, создаваемое во время выдыха, аналогичное PEEP на обычном вентиляторе, которое предотвращает коллапс альвеоляр и улучшает газообмен. NIV с предоксигенацией BPAP особенно полезен для пациентов с тяжёлой гипоксемией, ожирением или сопутствующими заболеваниями лёгких, так как улучшает набор альвеол и продлевает безопасное времяапноэ 9,10,11.

В отличие от этого, инвазивный механический аппарат искусственной вентиляции лёгкой вентиляции использует конструкцию с двумя ветвями и замкнутой цепью. Использование инвазивного механического аппарата ИВЛ для неинвазивной вентиляции требует другого типа маски, чем специализированный аппарат BPAP. В частности, при использовании аппарата ИВЛ маска должна быть совместимость с вдыхающими и выдыхающими конечностями, соединёнными с аппаратом. Хотя некоторые инвазивные аппараты ИВЛ имеют отдельный режим «NIV» с такими же настройками, как и обычный аппарат BPAP, многие могут выполнять только режимы вентиляции, традиционно применяемые для интубированных пациентов. Если в обычном аппарате нет режима «NIV», можно настроить режим вентиляции под давлением для предварительного оксигенирования. В этой ситуации PEEP идентичен EPAP. Однако вдыхающее давление (IP) на инвазивном механическом аппарате ИВЛ — это давление, предоставляемое вместе с PEEP при вдохе (IP = IPAP-BPAP). Например, для достижения BPAP с IPAP 15 см H2O и EPAP 5 cm H20 с использованием вентиляции с контролем давления потребуется дыхающее давление 10 см H2O и PEEP 5 см H2O (поскольку вдыхающее давление подаётся вместе с PEEP).

Ключевые факторы, влияющие на эффективность предварительной оксигенации, включаютFiO2, продолжительность предоксигенации и сохранение функциональной остаточной способности пациента. Хотя и кислородизация в масках, и NIV эффективны, NIV может предлагать дополнительные преимущества у отдельных групп населения, особенно у тех, у кого есть дыхательная недостаточность, снижение кислородных запасов или нарушения лёгочноймеханики 10.

В этой статье описываются методы, клинические особенности и подтверждающие доказательства обоих методов преоксигенации, предоставляя клиницистам необходимые знания для оптимизации управления дыхательными путями у тяжело больных пациентов.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Процедуры, описанные в этом протоколе, были реализованы в ранее опубликованных исследованиях, каждое из которых получило одобрение соответствующего Институционального обзорного совета (IRB) / Комитета по этике (EC). В этих исследованиях было получено информированное согласие от участников или их законно уполномоченных представителей, либо отказ от согласия был предоставлен одобрением IRB/EC в соответствии с применимыми нормативными актами и Декларацией Хельсинки. Эта статья не включает сбор новых данных авторами и не была признана исследованием на людях нашим институциональным IRB. В этой статье не включены идентифицируемые индивидуальные данные, изображения или записи; поэтому согласие на публикацию не требовалось. Лица, участвовавшие в соответствующих видео, предоставили информированное согласие. Используемые расходные материалы и оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Предоксигенация кислородной маски

ПРИМЕЧАНИЕ: Эта процедура описывает использование кислородной маски — либо без ребризера, либо BVM, для достижения эффективной преоксигенации перед индукцией и интубацией.

  1. Разместите пациента на спине в кровати с приподнятой головой кровати ≥30 градусов в полу-фаулёрском положении, как показано на рисунке 1.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если это допустимо, положение с наклоном головы и поднятия подбородка может дополнительно оптимизировать проходимость дыхательных путей.
  2. Убедитесь, что устройства для постоянного кардиомониторинга и пульсоксиметрии (SpO 2) установлены, а манжет для измерения давления настроен на цикл с регулярными интервалами (3-5 минут) для контроля гемодинамической стабильности на протяжении всей процедуры.
    ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности убедитесь, что мониторSpO2 и манжет для измерения давления находятся на противоположных конечностях, чтобы предотвратить временную потерю при мониторингеSpO2 во время надувания манжет.
  3. Подготовьте систему подачи кислорода, подключив маску без ребризера или BVM к источнику высокого потока кислорода и дайте кислородному резервуару полностью надуться перед нанесением маски на пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если используете BVM, подключите PEEP-клапан и установите PEEP на 8 см H2O.
  4. Установите расход кислорода не менее 15 л/мин. Если вы используете настенный кислород, установите регулятор на максимальную уровню (скорость промыва), чтобы максимизировать подаваемыйFiO2.
  5. Закрепите маску на лице пациента и убедитесь, что плотная герметизация.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Для оптимальной эффективности рассмотрите возможность удержания маски с двуручным хватом «C-E», особенно у пациентов с бородой, ожирением или плохой посадкой маски.
  6. Поддерживайте преоксигенацию не менее 3 минут перед введением анестезии, чтобы обеспечить адекватную деазотацию и накопление кислородных запасов.
  7. Во время фазы преоксигенации постоянно следите за недостатком преоксигенации, включая гипоксию с снижениемSpO2, апноэ пациента и десинхронизацию.
  8. После 3 минут преоксигенации введите лекарства для введения анестезии.
  9. Выполните выталкивание челюсти сразу после индукции анестезии для обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержания кислородной поддержки во время индукции и до ларингоскопии.
  10. Постоянно контролировать насыщение пациента кислородом и регулировать подачу кислорода по мере необходимости.
    ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости перейдите на ручную вентиляцию с помощью маски для поддержания кислорода перед эндотрахеальной интубацией.

2. Преоксигенация NIV

ПРИМЕЧАНИЕ: Эта процедура описывает использование двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BPAP) или механического вентилятора, настроенного на NIV, для проведения предварительной оксигенации перед индукцией и интубацией. Протокол преоксигенации на основе NIV показан на рисунке 2.

  1. Разместите пациента на спине в кровати, приподняв изголовье кровати ≥30 градусов в полуфаулёрском положении.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если это терпимо, положение с наклоном головы и поднятием подбородка может дополнительно повысить проходимость верхних дыхательных путей.
  2. Применяйте стандартный мониторинг, включая непрерывный кардиологический мониторинг и установку пульсоксиметрии (SpO 2), а манжет для измерения давления настроен на цикл с регулярными интервалами (3-5 минут) для контроля гемодинамической стабильности на протяжении всей процедуры.
    ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности убедитесь, что мониторSpO2 и манжет для измерения давления находятся на противоположных конечностях, чтобы предотвратить временную потерю при мониторингеSpO2 во время надувания манжет.
  3. Наденьте плотно прилегающую маску NIV, чтобы предотвратить утечку кислорода, и подключите её к аппарату с двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях (BPAP) или механической вентиляционной вентиляции, предназначенной для использования в NIV.
  4. Убедитесь, что оборудование правильно настроено, с плотным соединением с маской и выбранным устройством преоксигенации, достаточным подачей кислорода и отсутствием протечек в цепи для оптимальной эффективной преоксигенации.
  5. УстановитеFiO 2 на 100%. Отрегулируйте выдоховое давление (EPAP/PEEP) на >5 см H2O. Установите дыхательное давление (IPAP или эквивалентное давление) на >10 см H2O. Установить частоту дыхания на ≥10 вдохов в минуту для поддержки вентиляции.
  6. Предоксигенируйте пациента не менее 3 минут перед введением анестезии, чтобы обеспечить деазотацию и увеличить запасы кислорода перед апноэ.
  7. Во время фазы преоксигенации постоянно отслеживайте наличие маркеров провала преоксигенации, включая гипоксию с убывающимSpO2, апноэ и десинхронизацию пациента.
  8. Через 3 минуты введите лекарства для введения анестезии.
  9. Выполните выталкивание челюсти после индукции анестезии для обеспечения проходности дыхательных путей и поддержания кислородной поддержки на протяжении всей индукции и до начала ларингоскопии.
  10. Постоянно контролироватьSpO2 и оценивать толерантность пациента к NIV.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если насыщение кислородом не улучшается или возникает стресс у пациента, отрегулируйте настройки аппарата искусственной вентиляции лёгких или перейдите на альтернативный метод предоксигенации, например, ручную вентиляцию с помощью мешка-маски.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Сравнительная эффективность преоксигенации

Преоксигенация с использованием BVM — широко используемый, безопасный и эффективный метод, особенно при необходимости вспомогательной вентиляции. В исследовании Кейси и др.5 использование BVM было связано с более высоким медианным уровнем насыщения кислородом и меньшим числом случаев тяжёлой гипоксемии по сравнению с пассивными методами. Добавление клапана PEEP в BVM может дать дополнительные преимущества, при этом Байяр и др.12 обнаружили, что это увеличивает долю истошедшего кислорода и оптимизирует преоксигенацию.

Протоколы, изложенные Байярдом и соавторами, Гиббсом и др. и другими, предлагают стандартизированный подход к преоксигенации, назначающий 30-минутный период с использованием неребризера или BVM с 100% потоком кислорода при 15 л/мин, или NIV, установленным на 100%FiO2, PEEP на 5 см H2O, IPAP — не менее 10 см H2O, а частота дыхания установлена на 10 вдохов вминуту — 9, 10, 11, 12. Исследование Гиббса и соавторов напрямую сравнивало преоксигенацию с помощью кислородных масок и NIV для предоксигенации10. Их результаты показали, что уровеньSpO2 снижался ниже 90% у 12,2% пациентов при преоксигенации с кислородными масками и у 10% пациентов при преоксигенации с NIV. Более критично, что частота периинтубационной гипоксемии (SpO 2 <80%) наблюдалась у 13,2% пациентов в группе кислородных масок по сравнению с 6,2% пациентов в группеNIV 10. Байяр и соавторы обнаружили схожие результаты, сообщив, что 30,8% пациентов во время преоксигенации с кислородными масками не смогли достичь насыщения кислородом выше 92% по сравнению с 3,7% пациентов в группе NIV, а также периинтубационной гипоксемии (SpO 2 <80%) у 46% группы с кислородными масками по сравнению с 7% в группеNIV 12. Последующее исследование Baillard и др. показало, что периинтубационная гипоксемия наблюдается у 2% пациентов с кислородными масками и в 1% пациентов с предоксигенацией NIV, но у 5,3% пациентов с кислородом и 0% пациентов группы NIV13. Кроме того, объединённые данные Чианга и соавторов показывают, что NIV демонстрировал значительно более благоприятное безопасное время апноэ, чем обычное преоксигенирование14.

Гемодинамическая стабильность и результаты безопасности

Преоксигенация с помощью кислородных масок и НИВ безопасна, а отсутствие предварительного насыщения кислородом перед интубацией у тяжело больных пациентов увеличивает риск остановкисердца 6. Анализ исследовательских результатов Гиббса и др. показал, что 17,5% пациентов в группе NIV испытывали сердечно-сосудистый коллапс (SBP <65, новая или повышенная потребность в вазопрессорах или остановка сердца) в интервале между введением анестезии и 2 минутами после интубации по сравнению с 19,4% пациентов, предварительно оксигенированныхкислородными масками 10. Байяр и др. сообщили о более широком спектре побочных явлений, определяемых какSpO 2 <80%, аритмия с гемодинамичной недостаточностью, регургитацию, ишемию миокарда и недостаток преоксигенации, которые наблюдались у 41,3% пациентов с предоксигенированными кислородными масками по сравнению с 17,8% пациентов с предоксигенированным NIV13. Важно, что у пациентов с предоксигенированным НИВ не наблюдалось значимых различий в частоте аспирационных событий, а успешность первого прохода была схожа между группами, что подтверждает профиль безопасности НИВ при преоксигенации 9,10,11,12,13,14.

Краткое изложение ключевых результатов

Преоксигенация NIV была связана с более высоким конечным уровнемSpO 2 при прединтубации и может продлить продолжительность безопасного времени апноэ, как показано на рисунке 3. Частота кислородной десатурации была ниже при NIV по сравнению с преоксигенацией на основе кислородныхмасок, 10,12,13, как показано на рисунке 3. Значимой разницы в скорости аспирации между методами NIV и кислородной маски не наблюдалось (см. рисунок 4).

Побочные явления, включаяSpO 2 <80%, аритмию с гемодинамической недостаточностью, регургитацию, ишемию миокарда и недостаток преоксигенации, чаще встречались у пациентов с предоксигенированными кислороднымимасками 10,12,13, как показано на рисунке 4. Преоксигенация NIV также может повысить успех интубациипервого прохода 10,12 (см. рисунок 5). Таблицы 1 и Таблица 2 дополнительно обобщают эти ключевые выводы. Эти результаты подтверждают эффективность и безопасность NIV как предпочтительной стратегии преоксигенации для тяжело больных пациентов, особенно с исходной гипоксемией или клиническими признаками высокогориска 10,12,13,14,15,16,17.

figure-results-1
Рисунок 1: Протокол предварительной оксигенации кислородной маски. Визуальное резюме ключевых этапов предварительной оксигенации кислородной маски перед интубацией, включая позиционирование пациента, установку мониторинга, нанесение маски, доставку кислорода, предоксигенацию, тягу челюсти и непрерывный мониторингSpO 2. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-2
Рисунок 2: Протокол преоксигенации на основе NIV. Эта диаграмма описывает поэтапный подход к преоксигенации с использованием неинвазивной вентиляции (NIV), включая позиционирование пациента, мониторинг, нанесение маски, установку аппарата искусственной вентиляции легких, регулировкуFiO2 и давления, предоксигенацию, тягу челюсти и непрерывный мониторинг насыщения кислородом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-3
Рисунок 3: Эффективность преоксигенации с помощью кислородной маски по сравнению с неинвазивной вентиляцией (NIV). Этот столбчатый график сравнивает ключевые результаты преоксигенации между методами кислородной маски и NIV в трёх исследованиях. Результаты включают неспособность поддерживать насыщение кислородом при преоксигенации (SpO 2 <90% и <92%), гипоксемию при интубации (SpO 2 <85%), гипоксемию при периинтубации (SpO 2 <80%) и недостаток преоксигенации. NIV стабильно демонстрировал более низкие показатели десатурации и гипоксемии по сравнению с кислородными масками, что подтверждает его эффективность у критически больных пациентов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-4
Рисунок 4: Неблагоприятные периинтубационные события, связанные с кислородной маской по сравнению с неинвазивной вентиляцией (NIV). Этот показатель сравнивает частоту неблагоприятных периинтубационных событий между методами кислородной маски и преоксигенации NIV. Сообщаемые результаты включают аспирацию, регургитацию, новые инфильтраты на рентгене грудной клетки (CXR), сердечно-сосудистый коллапс и набор нежелательных эффектов. В целом, NIV был связан с более низкими темпами регургитации, новыми инфильтратами и комплексными побочными явлениями по сравнению с кислородными масками, с аналогичными показателями аспирации и сердечно-сосудистого коллапса. Эти результаты подтверждают профиль безопасности NIV у критически больных пациентов, проходящих интубацию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

figure-results-5
Рисунок 5: Успешная интубация первого прохода с кислородной маской против неинвазивной вентиляции (NIV). Этот график показывает показатели успешной интубации с первой попытки (первого прохода) среди пациентов, предварительно оксигенированных кислородными масками или NIV. В обоих исследованиях NIV был связан с немного более высоким успехом первого прохода по сравнению с преоксигенацией кислородной маски, что свидетельствует о том, что улучшенные стратегии оксигенации могут способствовать процедурной эффективности и снижению риска осложнений. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Байяр идр. 12Balliard идр. 13Гиббс идр. 10
Неспособность поддерживать насыщение кислородом во время предварительной оксигенации с помощью кислородной маскиSpO 2 < 92%SpO 2 < 90%
30.8% (8/26)12.2% (77/631)
Неспособность поддерживать насыщение кислородом во время преоксигенации с помощью NIVSpO 2 < 92%SpO 2 < 90%
3.7% (1/27)10% (63/627)
Периинтубационная гипоксемия (SpO 2 < 80%): предоксигенированная с помощью масок для лица46% (12/26)13.2% (84/637)
Периинтубационная гипоксемия (SpO 2 < 80%): предоксигенированная с помощью NIV7% (2/27)6.2% (39/624)
Отказ от предоксигенации с кислородными маскамиН/Д5.3% (5/102)
Сбой преоксигенации с помощью NIV0% (0/99)
Аспирация/регургитация у пациентов, предварительно оксигенированных масками для лица7.7% (2/26)1.4% (9/656)
Аспирация/регургитация у пациентов, предварительно оксигенированных NIV3.7% (1/27)0.9% (6/645)
Новый инфильтрат на постинтубационном рентгене грудной клетки у пациентов, предварительно оксигенированных масками11.5% (3/26)29.8% (148/497)
Новый инфильтрат на постинтубационном рентгене грудной клетки у пациентов с предоксигенированным NIV3.7% (1/27)28.3% (144/509)
Сердечно-сосудистый коллапс (SBP < 65, новая или повышенная потребность в вазопрессорах, или остановка сердца) у пациентов с предоксигенированной маскойНет данных19.4% (127/656)
Сердечно-сосудистый коллапс (SBP < 65, новая или повышенная потребность в вазопрессорах, или остановка сердца) у пациентов с преоксигенированным НИВНет данных17.5% (113/645)
Побочные явления (SpO 2 < 80, аритмия с гемодинамической недостаточностью, регургитация, ишемия миокарда, недостаток преоксигенации) в период периинтубации у пациентов, предварительно оксигенированных кислородными масками41.3 % (19/46)
Побочные эффекты (SpO 2 < 80, аритмия с гемодинамической недостаточностью, регургитация, ишемия миокарда, недостаток преоксигенации) в период периинтубации у пациентов, предварительно оксигенированных NIV17.8% (8/45)
Первая успешная интубация у пациентов с кислородными масками с предоксигеном73% (19/26)81.6% (535/656)
Первая успешная интубация у пациентов с предоксигенированием NIV81.5% (22/27)82.8% (534/645)

Таблица 1: Ключевые количественные результаты: кислородная маска против Предоксигенация NIV. В этой таблице представлены данные трёх исследований, сравнивающих кислородную маску и неинвазивную вентиляцию (NIV) для предоксигенации перед интубацией. Сообщаемые результаты включают неспособность поддерживать целевую насыщение кислородом, периинтубационную гипоксемию (SpO 2 <80%), аспирацию, новые инфильтраты, сердечно-сосудистый коллапс, нежелательные эффекты и успешную интубацию. Значения отображаются в процентах с подсчётами (n/n), где это возможно.

ИзучатьКлинический вопросИсследуемая популяцияВыводы
Байяр и др. — 200612Является ли NIV как метод преоксигенации более эффективным для снижения десатурации, чем обычное преоксигенирование во время интубации у гипоксемичных, критически больных пациентов?53 тяжело больных взрослых, контрольная группа (n = 26) и NIV (n = 27) схожие по возрасту, тяжести заболевания, диагнозу при поступлении и значениям пульсоксиметрии до преоксигенацииВ конце преоксигенацииSpO2был выше в группе NIV по сравнению с контрольной группой (98 + 2 против 93 + 6%).
Во время интубации в контрольной группе наблюдались более низкие значенияSpO2 (81 + 15 против 93 + 8%).
46% пациентов в контрольной группе имели значенияSpO2 ниже 80% по сравнению с 7% в группе NIV.
Через 5 минут после интубации значенияSpO2 оставались выше в группе NIV (98 +2 против 94 + 6%)
Байяр и др. — 201813Снижает ли преоксигенация с помощью NIV частоту дисфункции органов у гипоксемичных, тяжело больных пациентов в отделении интенсивной терапии?201 тяжело больной взрослый, получающий NIV (n = 99) против преоксигенации в маске для лица (n= 102) в течение 3 минут перед интубацией.Медианные значения (межквартильные) значения максимального значения оценки последовательной оценки органной недостаточности в течение 7 дней после интубации не различались существенно между группами.
У пациентов, проходивших лечение NIV до рандомизации, наблюдалось значительное увеличение частоты нежелательных явлений у пациентов, рандомизированных на маску (отношение шансов = 5,23).
Братство и др. — 201915Эффективнее ли преоксигенирование с помощью NIV, чем преоксигенирование с кислородом с высоким потоком, в снижении риска тяжёлой гипоксемии во время интубации?313 пациентов, рандомизированных для получения NIV (n = 142) или высокоточной кислородной терапии (n = 171)Тяжёлая гипоксемия (SpO 2 < 80%) наблюдалась у 23% пациентов после преоксигенации с НИВ и у 27% пациентов после преоксигенации с высоким потоком кислорода.
У 242 пациентов с умеренной и тяжёлой гипоксемией (PaO 2/FiO 2 < 200 мм рт. ст.) тяжёлая гипоксемия проявлялась реже после преоксигенации с помощью NIV (24%) по сравнению с кислородом с высоким потоком (35%).
Bailly и др. — 201916Существует ли связь между предоксигенационным устройством и значениями пульсоксиметрии при эндотрахеальной интубации?Пост-хок анализ данных многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования превосходства, сравнивающего видеоларингоскопию с ларингоскопией Macintosh для эндотрахеальной интубации в критической терапии, включая данные от 319 тяжело больных взрослых, нуждающихся в интубации.Факторами, независимо связанными с минимальным пульсоксиметрией, были упрощённая шкала тяжести II по острой физиологии, исходная пульсоксиметрия, базовое соотношениеPaO 2/FiO 2 и количество ларингоскопий.
Единственными независимыми предикторамиSpO2 менее 90% были базовыйSpO2 и устройство преоксигенации. С маской с клапаном в качестве эталонных коэффициентов коэффициентов дляSpO 2 < 90% были 1,1 с маской без ребритера, 0,1 с NIV и 5,75 при высокопотоком кислорода в носу.
Кейси и др. — 20197Предотвращает ли вентиляция с положительным давлением с помощью устройства с мешком-маской при интубации тяжело больных взрослых без увеличения риска аспирации?401 взрослый, проходящий интубацию трахеи, был случайным образом распределен для получения вентиляции с помощью маски-мешка (n = 199) или без вентиляции (n = 202) между индукцией и ларингоскопией.Медианная самая низкая насыщение кислородом составляла 96% в группе вентиляции с пакетной маской и 93% в группе без вентиляции.
10,9% пациентов в группе с маской с мешком зафиксировали тяжёлую гипоксемию (SpO 2 < 80%) по сравнению с 22,8% в группе без вентиляции.
Аспирация, сообщаемая оператором, наблюдалась во время 2,5% интубаций в группе вентиляции с маской и при 4% в группе без вентиляции.
Фонг и др. — 201917Мета-анализ, обобщающий эффективность и безопасность методов преоксигенации у взрослых пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью.Включено 7 пациентов с РКИ (959)Пациенты с предоксигенным НИВ имели значительно меньшую десатурацию по сравнению с пациентами, проходящими традиционную кислородную терапию и высокопотоковую носовую канюлю.
И NIV, и высокотечущая носовая канюля приводили к снижению риска осложнений, связанных с интубацией, по сравнению с традиционной кислородной терапией.
Чианг и др. — 202214Мета-анализ с использованием моделей случайных эффектов для расчёта совокупного размера эффекта рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих результаты НИВ или вентиляции с помощью маски для предварительной оксигенации у пациентов, запланированных на операции.13 исследований включали, но исключали тяжело больных пациентов с острой дыхательной недостаточностью, требующих экстренной интубацииОбъединённые результаты показали, что NIV демонстрирует значительно более благоприятное безопасное время апноэ, чем обычное преоксигенирование.
NIV показал значительно более благоприятныйPaO2 , чем обычное преоксигенирование.
NIV демонстрировал значительно благоприятныйPaO2 и более низкийPaCO2 после преоксигенации по сравнению с традиционной преоксигенацией.
Гиббс и др. — 202410Снижает ли преоксигенирование с помощью NIV частоту гипоксемии (насыщение кислородом менее 85%) по сравнению с предоксигенацией кислородными масками во время интубации у тяжело больных взрослых в интервале между индукцией анестезии и 2 минутами после интубации трахеи?1301 тяжело больной взрослый пациент, рандомизированный для получения NIV (n = 645) для преоксигенации или кислородной маски (n = 656) преоксигенации, при этом 73,2% интубаций происходят в отделении интенсивной терапии, а 26,8% — в отделении неотложной помощи.Гипоксемия (SpO 2 < 85%) наблюдалась у 9,1% пациентов группы NIV и у 18,5% в группе с кислородными масок.
Остановка сердца произошла у 0,2% пациентов группы NIV и у 1,1% пациентов с кислородными масок.
Аспирация наблюдалась у 0,9% пациентов группы NIV и у 1,4% пациентов с кислородной маски.

Таблица 2: Краткое изложение клинических доказательств в поддержку стратегий преоксигенации. В этой таблице приведены итоги ключевых клинических исследований, оценивающих эффективность и безопасность различных методов преоксигенации, преимущественно неинвазивной вентиляции (NIV), кислородных масок, кислорода с высоким потоком и вентиляции с использованием мешкового клапана, у тяжело больных взрослых, проходящих интубацию трахеи. Включены рандомизированные контролируемые исследования, пост-хок анализы и мета-анализы. Каждая статья описывает клинический вопрос, популяцию исследований и основные результаты, связанные с гипоксемией, осложнениями периинтубации и сравнительной эффективностью методов преоксигенации.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Преоксигенация является критически важным компонентом управления дыхательными путями у тяжело больных пациентов, направленным на снижение риска тяжёлой гипоксемии и связанных с нейосложнений 3,7,10,14. Как кислородные маски, так и NIV — это широко используемые методы для достижения этой цели, каждая из которых имеет свои преимущества и ограничения.

Кислородные маски, включая маски без ребризера и маски с клапанами с мешками, являются недорогими, широко доступными, простыми и быстро применяются в экстренных ситуациях. При правильном применении техники, включая высокопотоковую подачу кислорода и достаточную уплотнение маски, эти устройства могут вырабатывать почти 100%FiO2 и обеспечивать эффективную предоксигенацию. Использование BVM для преоксигенации дополнительно позволяет врачам обеспечивать ручную вентиляцию в период апноэ после индукции анестезии, что помогает поддерживать более высокий уровень насыщения кислородом и снижать риск тяжелойгипоксемии 5. Однако их эффективность ограничена качеством уплотнения маски, потоком кислорода, сотрудничеством с пациентами и анатомией лица, что может быть сложно для некоторых тяжело больных пациентов. В отличие от этого, физиологические преимущества NIV обладают пациентами с отдельными признаками высокого риска, такими как гипотензия (среднее артериальное давление <65 мм рт.ст., или систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.), гипоксемия до интубации, ожирение или возраст старше75 лет 8 лет. NIV обеспечивает как оксигенацию, так и вентиляционную поддержку, улучшает альвеолярную рекрутацию с помощью PEEP, а также доказано, что продлевает безопасное время апноэ и снижает заболеваемость тяжелой гипоксемией.

Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность NIV в этом контексте. В 2006 году Байяр и соавторы показали, что NIV приводит к более высокой насыщенности кислородом в конце преоксигенации и отметили, что меньше пациентов с предоксигенированным NIV испытывали тяжёлую гипоксемию, определяемую какSpO2 менее 80%, по сравнению со стандартными кислороднымимасками 12. Последующее исследование, проведённое Байяром и соавт. в 2018 году, подтвердило продолжение применения НИВ у пациентов, уже принимающих БПАП, выяснив, что прекращение приема НИВ в период периинтубации приводило к более высокой частоте тяжёлой гипоксемии у пациентов, уже принимающихего, 13. Пациенты с умеренной и тяжелой гипоксемией, определяемой какPaO 2/FiO 2<200, заслуживают особого внимания. Фрат и коллеги сравнили NIV с кислородом в носу с высоким потоком и обнаружили, что тяжёлая гипоксемия (SpO 2 <80%) наблюдалась у 24% пациентов в группе NIV по сравнению с 35% пациентов в группе с высоким потоком носового кислорода, при этом анализ чувствительности подтвердил, что преоксигенация NIV снижает риск периинтубационной гипоксемии после корректировкиPaO2 при рандомизации15. Похожий результат был зафиксирован Байи и соавт. при пост-хок анализе данных, изучающих преоксигенацию, и они пришли к выводу, что NIV может заслужить предпочтение у пациентов с гипоксемией доинтубации 16. Эти результаты дополнительно подтверждаются двумя мета-анализами, которые пришли к выводу, что NIV безопасен и, вероятно, является самым эффективным методом предоксигенации для профилактики периинтубационнойгипоксемии 14,17. В последнее время Гиббс и соавторы сравнивали предоксигенацию с кислородной маской и NIV, при этом результаты были в пользу NIV 9,10. В этом крупном исследовании из 1302 пациентов они сообщили, что насыщение кислородом < 95% наблюдалось реже в группе с кислородными масками (8,3% против 18,5%) 9,10. Кроме того, NIV, по-видимому, не увеличивал частоту аспиляции.

Растущее количество доказательств в пользу NIV как безопасной и эффективной стратегии преоксигенации начинает отражаться и в клинических рекомендациях общества. В настоящее время рекомендации рекомендуют предоксигенацию с помощью НИВ для пациентов с тяжелойгипоксемией 3,18. Проект клинической политики, рассматривающий критические вопросы управления эндотрахеальной интубацией в отделении неотложной помощи, Американский колледж врачей неотложной помощи включает «рекомендацию уровня B для NIV, согласно которой, когда это возможно, врачи должны предварительно насыщать NIV вместо обычных кислородных масок, чтобы избежать периинтубационнойгипоксемии 19.

Несмотря на свои преимущества, NIV требует от врача знания оборудования аппаратов искусственной вентиляции лёгких и терпимости пациентов. Плотно прилегающие маски и высокое давление на дыхание могут вызывать дискомфорт, тревогу или возбуждение. Стратегии повышения толерантности включают вертикальное положение, постепенное снижение давления и разумное использование анксиолитиков или седативных средств, таких как дексмедетомидин или кетамин. Кислородные маски, хотя и менее физиологически устойчивы, остаются важным инструментом для преоксигенации, особенно в условиях, где NIV недоступен, противопоказателен или плохо переносим. Клиницисты также должны решать общие технические проблемы в обоих методах, такие как утечки воздуха из-за плохого герметизации маски. Техники, такие как удержание маски для двух человек, ремни маски или использование анатомически контурированных подушек, могут улучшить целостность уплотнения и эффективность преоксигенации.

Хотя современные данные подтверждают использование NIV как эффективной и безопасной стратегии преоксигенации в группах высокого риска, остаются несколько важных пробелов в знаниях. Будущие исследования должны быть сосредоточены на выявлении, какие подгруппы получают наибольшую пользу от NIV, например, пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно-легочной системы, сепсисом или изменённым психическим состоянием, а также на улучшении результатов персонализированных стратегий преоксигенации, основанных на физиологических переменных (например, ультразвук лёгких, индекс кислородного резерва). Также необходимы сравнительные исследования эффективности для оценки NIV по сравнению с новыми технологиями, такими как высокопотоковый носовой кислород с апноэ оксигенацией или двухрежимные системы, сочетающие оксигенацию и вентиляцию.

Кроме того, необходимы исследования внедрения для устранения реальных барьеров для внедрения, включая знакомство поставщиков с оборудованием, временные ограничения в чрезвычайных ситуациях и вариабельность институциональных протоколов. В этом контексте видеообразовательные инструменты, такие как разработанные в данном исследовании, могут служить ценными ресурсами для улучшения подготовки клиницистов и продвижения последовательной практики, основанной на доказательствах. Стандартизированные видеопротоколы могут улучшить трансляцию знаний, поддерживать обучение в заправо срок и способствовать распространению лучших практик в учреждениях с разным уровнем экспертизы.

Наконец, будущие исследования также должны учитывать ориентированные на пациента результаты, такие как комфорт, тревога и толерантность к маскам во время преоксигенации. Эти факторы имеют решающее значение для формирования стратегий седации и оптимизации безопасности и эффективности управления дыхательными путями у тяжело больных пациентов.

Заключение

Эффективная преоксигенация является краеугольным камнем безопасной интубации трахеи у тяжело больных пациентов, значительно снижая риск гипоксемии и связанных с ней осложнений. Глубокое понимание и владение как техниками NIV, так и кислородных масок позволяют клиницистам индивидуализировать стратегии преоксигенации на основе специфической физиологии пациента и клинического контекста. Все больше данных подтверждают использование НИВ, особенно у пациентов с высоким риском, как лучшего метода оптимизации кислорода и продления продолжительности безопасного апноэ. Интеграция этих доказательных практик в рутинное управление дыхательных путей может повысить безопасность пациентов и улучшить результаты экстренной интубации. По мере того как среды интенсивной терапии становятся всё более сложными, применение лучших практик в области преоксигенации представляет собой практическое и эффективное вмешательство для снижения осложнений и поддержки высококачественного и надёжного управления дыхательными путями.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы не заявляют о конфликтах интересов.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы хотели бы поблагодарить Рию Мэтью за оказание административной помощи.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Маска для мешка с клапаном PEEPАмбу A/S 520 211 001Вентиляция с помощью маски в мешке для техники кислородной маски
BPAPPhilipsDSX700S11BPAP для техники неинвазивной вентиляции вентиляции
Механический аппарат ИВЛГамильтон159001Механический аппарат ИВЛ и nbsp; для неинвазивной техники вентиляции
Маска без ребризераMedlineHCS4600BМаска без ребризера для техники кислородной маски

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Pfuntner, A., Wier, L. M., Stocks, C. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. , Agency for Healthcare Research and Quality (US). (2013).
  2. Frerk, C., et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 115 (6), 827-848 (2015).
  3. Acquisto, N. M., et al. Society of critical care medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically Ill adult patient. Crit Care Med. 51 (10), 1411-1430 (2023).
  4. Simpson, G. D., Ross, M. J., McKeown, D. W., Ray, D. C. Tracheal intubation in the critically ill: A multi-centre national study of practice and complications. Br J Anaesth. 108 (5), 792-799 (2012).
  5. Casey, J. D., et al. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 380 (9), 811-821 (2019).
  6. Russotto, V., et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 325 (12), 1164-1172 (2021).
  7. Casey, J. D., Semler, M. W. Ventilation before intubation: How to prevent hypoxaemia. Lancet Respir Med. 7 (4), 284-285 (2019).
  8. De Jong, A., et al. Cardiac arrest and mortality related to intubation procedure in critically ill adult patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 46 (4), 532-539 (2018).
  9. Gibbs, K. W., et al. Protocol and statistical analysis plan for the pragmatic trial examining oxygenation prior to intubation of preoxygenation with noninvasive ventilation vs. oxygen mask in critically ill adults. Chest Crit Care. 1 (2), 100014(2023).
  10. Gibbs, K. W., et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 390 (23), 2165-2177 (2024).
  11. Roveri, G., et al. Preoxygenation with and without positive end-expiratory pressure in lung-healthy volunteers: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 8 (5), e2511569(2025).
  12. Baillard, C., et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 174 (2), 171-177 (2006).
  13. Baillard, C., et al. Effect of preoxygenation using noninvasive ventilation before intubation on subsequent organ failures in hypoxaemic patients: a randomised clinical trial. Br J Anaesth. 120 (2), 361-367 (2018).
  14. Chiang, T. L., et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation before general anesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 22 (1), 306(2022).
  15. Frat, J. P., et al. Noninvasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: A randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med. 7 (4), 303-312 (2019).
  16. Bailly, A., et al. Compared efficacy of four preoxygenation methods for intubation in the ICU: retrospective analysis of McGrath Mac videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope (MACMAN) trial data. Crit Care Med. 47 (4), e340-e348 (2019).
  17. Fong, K. M., Au, S. Y., Ng, G. W. Y. Preoxygenation before intubation in adult patients with acute hypoxemic respiratory failure: a network meta-analysis of randomized trials. Crit Care. 23 (1), 319(2019).
  18. Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 120 (2), 323-352 (2018).
  19. Godwin, S. A., et al. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients requiring endotracheal intubation in the emergency department. Ann Emerg Med. 86 (2), e29-e68 (2025).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи