Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Описание случая

Клинический случай из практики ВСУЗИ при тотальной висцеральной ишемии под руководством спасателя после эндоваскулярной стент-пластики для расслоения аорты типа В по Стэнфорду

567 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68544

⸱

17 октября 2025 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Vascular Surgery, Guilin Hospital of the Second Xiangya Hospital, 2Department of Vascular Surgery, the Second Xiangya Hospital, Central South University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Этот протокол описывает спасение инвагинации аорты под контролем ВСУЗИ, вызывающей висцеральную ишемию после TEVAR при диссекции типа B в Стэнфорде.

Аннотация

Целью данного случая является составление и анализ диагностики и лечения тотальной висцеральной ишемии, вызванной инвагинацией интимы аорты (AII) после эндоваскулярной аортальной пластики (TEVAR) у пациента с расслоением аорты типа B по Стэнфорду, а также изучение использования внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) для точного спасения. 47-летний мужчина с гипертонией обратился с острой болью в груди и спине. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) подтвердила расслоение аорты типа В по Стэнфорду, и пациенту был выполнен TEVAR. На 3-е сутки после операции у пациента развилось вздутие живота, гипоксемия и выраженное ухудшение функции печени и почек (АЛТ 4485 ЕД/л, АСТ 4051 ЕД/л, креатинин 259,3 мкмоль/л), что указывает на общую висцеральную ишемию. Чтобы избежать контраст-индуцированной нефропатии, ВСУЗИ использовали при повторном вмешательстве для четкой диагностики тяжелой дистальной компрессии истинного просвета, вызванной AII (соотношение истинных/ложных просветов 6:1). Под контролем ВСУЗИ были успешно имплантированы два голых стента, а также была проведена трехлепестковая баллонная дилатация для восстановления истинной проходимости просвета. После вмешательства симптомы висцеральной ишемии постепенно исчезли, а ранняя последующая КТА подтвердила, что все висцеральные артерии были перфузированы через истинный просвет. Через 3 месяца наблюдения функция печени и почек пациента нормализовалась (АЛТ 15 Ед/л, креатинин 86,1 мкмоль/л), и он возобновил повседневную деятельность. Этот случай подтверждает критическую роль ВСУЗИ в снижении использования контрастного вещества, точной оценке анатомии сосудов и управлении развертыванием стента, обеспечивая практический ориентир для диагностики и лечения сложных осложнений после TEVAR.

Введение

Основной целью данного клинического случая является демонстрация ценности внутрисосудистого ультразвука в диагностике и лечении тотальной висцеральной ишемии, вызванной AII, после TEVAR для расслоения аорты типа B по Стэнфорду, а также подчеркнуть его потенциальную роль в оптимизации сложных эндоваскулярных протоколов. TEVAR стал стандартным методом лечения расслоения аорты типа B по Стэнфорду, предлагая преимущества минимальной инвазивности и сниженной периоперационной заболеваемости по сравнению с открытой операцией1. Тем не менее, могут возникнуть редкие осложнения, такие как ОИИ, приводящие к опасной для жизни висцеральной ишемии с высокой смертностью, если их своевременно не лечить 2,3. Эпидемиологические данные показывают, что вероятность возникновения ОИИ после операции TEVAR по поводу диссекции типа В составляет примерно 1,28%3, при этом большинство случаев регистрируются как отдельные тематические исследования или небольшие серии. Его тонкая клиническая картина и потенциал быстрого прогрессирования до полиорганной недостаточности затрудняют раннее распознавание, что часто приводит к отсроченным вмешательствам и плохим исходам2. Этот случай дополняет ограниченную литературу, подробно описывая успешное спасение пациента с тотальной висцеральной ишемией с использованием руководства ВСУЗИ, устраняя критический пробел в знаниях в лечении этого катастрофического осложнения.

По сравнению с альтернативными методами визуализации, ВСУЗИ имеет несколько ключевых преимуществ в таких сценариях: во-первых, он обеспечивает поперечное изображение просвета аорты с высоким разрешением, четко разграничивая анатомию истинного/ложного просвета и динамику лоскута интимы без использования йодсодержащего контраста, тем самым избегая вызванной контрастом нефропатии - значительного риска у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью или полиорганной дисфункцией 4,5. Между тем, в рекомендациях Американского общества сосудистой хирургии (SVS) рекомендуется, чтобы при низком качестве КТ-изображения или необходимости снижения контрастного вещества для оценки зоны приземления было рекомендовано ВСУЗИ6 (Уровень рекомендации: Степень 1; Качество доказательств: А). Во-вторых, ВСУЗИ позволяет осуществлять процедурное руководство в режиме реального времени, позволяя точно размещать стенты и оценивать расширение стента, что особенно ценно в сложных анатомических исследованиях, где ангиографическая визуализацияограничена.

С 1980 по 2021 год было зарегистрировано около 87 случаев АИИ, а те, которые связаны с TEVAR, были еще реже (примерно 1,28%)3,8. Большинство из них представляли собой описания клинических случаев, в которых отсутствовали исследования с большой выборкой. Большинство из них сосредоточились на интраоперационной идентификации и переходе к открытой хирургии 2,3. Пробелы в современных знаниях включают отсутствие стандартизированных диагностических критериев, оптимальных сроков для вмешательства и консенсуса по техническим подходам к эндоваскулярному лечению. Существующие обзоры и данные реестров подчеркивают необходимость получения большего количества фактических данных о стратегиях визуализации для улучшения исходов в этих случаях высокого риска6.

Данный случай клинически актуален для читателей, оценивающих аналогичные сценарии, поскольку он иллюстрирует ключевые критерии применимости: пациенты с неконтролируемой гипертензией (основным фактором риска расслоения аорты и ОИИ), обширным расслоением грудной аорты и ухудшением состояния после приема TEVAR с признаками висцеральной ишемии (например, болью в животе, повышенным уровнем биомаркеров печени/почек). Эти особенности согласуются с ранее зарегистрированными факторами риска ОИИ, что подчеркивает важность индивидуальной визуализации и вмешательства в таких популяциях 3,6.

Описание клинического случая:

47-летний азиатский мужчина с индексом массы тела (ИМТ) 33,1 кг/м² (вес 90 кг, рост 165 см) поступил в отделение неотложной помощи с 6-часовым анамнезом внезапной, сильной и постоянной боли в груди и спине, сопровождающейся обильным потоотделением. У него была 5-летняя история неконтролируемой гипертензии с нерегулярным использованием неуточненных антигипертензивных препаратов; его самое высокое зарегистрированное артериальное давление было 180/115 мм рт.ст. В анамнезе не было курения, употребления алкоголя или предыдущих хирургических вмешательств. При поступлении физикальное обследование показало температуру 36,8 °C, пульс 90 уд/мин, частоту дыхания 24 вдоха/мин, артериальное давление 174/135 мм рт.ст. и насыщение кислородом 99% на комнатном воздухе. Физикальное обследование выявило только легкую болезненность в эпигастрии, без каких-либо других положительных признаков, таких как лихорадка, вздутие живота, тошнота или рвота. Первоначальные лабораторные тесты при поступлении показали нормальную функцию печени и почек: аланинтрансаминазы (АЛТ) 37 Ед/л (референсный диапазон 9-50 Ед/л), аспартаттрансаминазы (АСТ) 24 Ед/л (референсный диапазон 15-40 Ед/л) и креатинина (CREA) 82,9 мкмоль/л (референсный диапазон 57-111 мкмоль/л).

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) подтвердила расслоение аорты типа В по Стэнфорду, при этом первичные входные разрывы простираются от нисходящей аорты (на 3 см дистальнее левой подключичной артерии) до правой общей подвздошной артерии (рис. 1A-B). Аорта и подвздошные артерии имели двухпросветный вид с обширными линейными лоскутами интимы низкой плотности и множественными разрывами; Истинный просвет был маленьким, а ложный просвет большим. Чревная артерия, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия и двусторонние почечные артерии снабжались истинным просветом.

На 5-й день после госпитализации был установлен аортальный стент-графт с первоначальным успехом (Рисунок 2A-C). Ангиография после ТЕВАР выявила замедленное заполнение висцеральных артерий через ложный просвет по сравнению с истинным просветом. К сожалению, в то время этой ангиографической деталью пренебрегли. Пациентка испытывала преходящие боли в животе после восстановления после общей анестезии. Однако к 3-му дню после операции у пациента развилось вздутие живота, гипоксемия и лабораторные признаки тяжелого повреждения функции печени/почек (АЛТ 4485 ЕД/л, АСТ 4051 ед/л, креатинин 259,3 мкмоль/л).

Чтобы избежать контраст-индуцированной нефропатии, при повторном вмешательстве был использован цифровой катетер ВСУЗИ PV.035. Во время повторного вмешательства ВСУЗИ выявили дистальный ОИИ и истинный просвет, сильно сжатый ложным просветом (Рисунок 3A-B). Под контролем ВСУЗИ были развернуты два голых стента для соединения с проксимальным стент-графтом и расширения дистального коллапса истинного просвета (рис. 3C). После развертывания голого стента оголенный стент плохо расширялся (Рисунок 3D) и был расширен с помощью трехлепесткового баллона (Рисунок 3E). После вмешательства висцеральная ишемия постепенно восстанавливалась, и послеоперационный обзор КТА аорты показал, что все органы снабжаются истинным просветом (Рисунок 4A-D). Пациент выписан в стабильном состоянии. Через 3 месяца наблюдения функция печени и почек нормализовалась (АЛТ 15 ЕД/л, КРЕА 86,1 мкмоль/л), и он возобновил повседневную деятельность (табл. 1).

Диагностика, оценка и планирование: Первоначальный диагноз расслоения аорты типа В по Стэнфорду был установлен на основании клинической картины и результатов КТА. Предоперационная КТА ясно продемонстрировала двухпросветный признак от нисходящей аорты к правой общей подвздошной артерии, при этом истинный просвет снабжает чревную артерию, верхнюю брыжеечную артерию и двусторонние почечные артерии, что подтверждает диагноз. Интраоперационная ангиография контролировала первоначальное развертывание стент-графта, но была ограничена контрастной зависимостью и недооценкой потенциального дефицита перфузии7.

Диагноз послеоперационной инвагинации аорты был вызван клиническим ухудшением на 3-е сутки после операции, характеризующимся вздутием живота, гипоксемией и заметным повышением печеночных (АЛТ 4485 Ед/л) и почечных (креатинин 259,3 мкмоль/л) биомаркеров – классических признаков висцеральной ишемии3. ВСУЗИ был срочно использован для постановки окончательного диагноза, поскольку он позволяет избежать контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с нарушениями функции почек и обеспечивает поперечную визуализациюдинамики просвета с высоким разрешением. ВСУЗИ выявила дистальный ОИИ с выраженной компрессией истинного просвета (соотношение истинных/ложных просветов 1:3), подтверждая, что отслойка интимы и дистальная миграция были причинами висцеральной мальперфузии3 (рис. 3B).

Во время дифференциальной диагностики рассматривались другие потенциальные причины висцеральной ишемии после TEVAR, включая окклюзию ветви артерии (например, целиакию или стеноз почечной артерии), миграцию стент-графта, эндоподтекание I/III типа или дистальные разрывы стент-графта, вызванные новым входом. Тем не менее, они были исключены благодаря результатам ВСУЗИ (отсутствие мальпозиции стента или эндоподтекания) и последующему наблюдению за КТА (отсутствие изолированной окклюзии ветви).

План лечения был разработан для устранения основного ОИИ при минимизации риска со стороны почек. Установка голого стента под контролем ВСУЗИ была выбрана для повторного соединения проксимального стент-графта с дистальным коллапсом истинного просвета, поскольку голые стенты обеспечивают структурную поддержку без окклюзии висцеральных ветвей. Для обеспечения оптимального расширения стента была проведена баллонная дилатация после развертывания с помощью трехлепесткового баллона, поскольку субоптимальное расположение стентовой стенки является известным фактором риска тромбоза стента9. Этот подход позволил избежать повторного использования контрастного вещества, что было критически важно, учитывая острое повреждение почек у пациента. Потенциальные осложнения вмешательства, включая повреждение сосудов во время введения катетера ВСУЗИ, деформацию стента и дистальную эмболизацию, были смягчены благодаря тщательной процедурной технике и мониторингу ВСУЗИ в режиме реального времени. Никаких процедурных осложнений не возникло, и визуализация после вмешательства подтвердила восстановление истинной перфузии просвета.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот проект был одобрен Комитетом по этике медицинских технологий больницы Гуйлинь Второй больницы Сянъя Центрального Южного университета. До начала вмешательства от пациента было получено письменное информированное согласие, включая разрешение на использование клинических данных и изображений в исследовательских целях.

1. Подготовка к повторному вмешательству

  1. Клинические показания: Истинный коллапс просвета и висцеральная ишемия подозревались после первоначального TEVAR для расслоения аорты типа B по Стэнфорду.
  2. Обзор визуализации: Предшествующая КТА и интраоперационная ангиография были проанализированы для выявления остаточного ложного просветного потока и истинной компрессии просвета.
  3. Подготовка аппарата: был подготовлен катетер ВСУЗИ, голые стенты и трехлопастной баллон.
  4. Защита почек: количество контрастных веществ, используемых для ангиографии, было уменьшено. Использование ВСУЗИ было предпочтительным для процедурного руководства.
  5. Диагностика и оценка до повторного вмешательства: КТА была выбрана в качестве основного диагностического инструмента в качестве основного предоперационного диагностического метода для расслоения аорты типа В по Стэнфорду, учитывая ее высокую чувствительность и специфичность для определения анатомии расслоения аорты. КТА использовали для подтверждения ключевых анатомических особенностей, включая объем расслоения, расположение входных разрывов и статус перфузии висцеральных артерий (чревной артерии, верхней брыжеечной артерии, двусторонних почечных артерий)6. Интраоперационная ангиография была использована для управления первоначальным развертыванием стент-графта, что позволило визуализировать истинный просвет и положение стента в режиме реального времени. Тем не менее, были отмечены его ограничения (зависимость от йодсодержащего контраста, потенциальная недооценка дефицита тонкой перфузии), что побудило к последующему использованию ВСУЗИ для повторного вмешательства7.

2. Повторное вмешательство под контролем ВСУЗИ

  1. Бедренный доступ: местная анестезия вводилась 1% лидокаином (5-10 мл). Бедренная артерия была пункционирована по методике Сельдингера. Чрескожный прокол под контролем ультразвука проводили с помощью иглы для микропрокола 21G, после чего вводили проводниковую проволоку диаметром 0,035 дюйма и последовательно расширяли с помощью расширителя 5 F для введения оболочки 6 F (внутренний диаметр: 2,0 мм; материал: полиуретан). Для облегчения гемостаза после процедуры были установлены устройства для закрытия сосудов перед развертыванием.
  2. Во время операции контролировались изменения жизненно важных показателей пациента, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом, частоту дыхания и т.д. План интраоперационной антикоагулянтной терапии: внутривенное введение гепарина (доза: 4000 МЕ) для достижения времени активации свертывания крови (ACT) 250-300 с. Поскольку эффект гепарина естественным образом ослаб после операции, реверсивные препараты не применялись.
  3. Навигация по истинному просвету: 0,035-дюймовый проводник и катетер с одной кривой были введены в восходящую аорту под действием рентгеноскопии. Истинное положение просвета было подтверждено с помощью визуализации ВСУЗИ, что позволило визуализировать наконечник направляющей проволоки в пределах истинного просвета, чтобы избежать попадания ложного просвета.
  4. Оценка патологии аорты при ВСУЗИ: Катетер ВСУЗИ был развернут для визуализации дистального коллапса истинного просвета (соотношение истинного/ложного просвета 6:1). Соотношение рассчитывали путем сравнения площадей поперечного сечения (СЗС) истинных и ложных просветов. ПСА измеряли путем ручного отслеживания границы просвета на изображениях ВСУЗИ с соотношением >3:1, указывающим на сильную компрессию. Выявлена причина стойкой ложнопросветной перфузии, сжимающей истинный просвет.
  5. Развертывание стента без присмотра
    1. Первое развертывание стента: Голый стент был доставлен по сверхжесткой направляющей проволоке. Стент был помещен в проксимальный отдел стент-графта и перекрыт на 3 см с предыдущим стент-графтом. Стент был развернут под рентгеноскопическим контролем. Катетер ВСУЗИ был заменен под действием рентгеноскопии (с сохранением положения проводника), чтобы подтвердить, что дистальный конец стента остается в коллапсированном истинном просвете, что указывает на необходимость второго голого стента.
    2. Развертывание второго стента: Еще один голый стент был введен в предыдущий голый стент и перекрывался на 3 см с первым. Стент был развернут полностью, чтобы открыть дистальный истинный просвет.
  6. Оптимизация после стента: Трехлепестковый баллон был надут внутри стента до 8-10 атм, чтобы обеспечить полное прилегание и расширение оголенного стента и истинного просвета.
  7. Окончательная проверка: Катетер ВСУЗИ был заменен с использованием того же проводника для поддержания доступа для подтверждения истинного статуса расширения просвета, положения двух голых стентов и ситуации с реперфузией висцеральной артерии. Для подтверждения результатов была проведена ограниченная контрастная ангиография (если позволяет функция почек).

3. Постпроцессуальное управление

  1. Стабилизация гемодинамики: Среднее артериальное давление (MAP) поддерживалось на уровне 70-90 мм рт.ст. с использованием вазоактивных препаратов при необходимости.
  2. Мониторинг полиорганной функции: биомаркеры функции печени (АЛТ/АСТ) и почек (креатинин) отслеживались ежедневно до нормализации.
  3. Долгосрочное наблюдение: КТА назначалась через 1, 3 и 12 месяцев для оценки ремоделирования аорты и целостности стента.
  4. Процедурные конечные точки: Первичной конечной точкой было ≥ 95% истинной проходимости просвета на ВСУЗИ сразу после вмешательства. Процедура была прекращена, если: Истинное расширение просвета было подтверждено методом ВСУЗИ; отсутствие остаточной обструкции в висцеральных артериях; отсутствие процедурных осложнений (например, разрыв сосуда, сильное расслоение).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

АИИ представляет собой редкое, но катастрофическое осложнение TEVAR. Послеоперационное наблюдение за истинной целостностью просвета, особенно у пациентов с высоким риском, имеет первостепенное значение. Стратегии под контролем ВСУЗИ предлагают безопасный и эффективный подход к ведению таких случаев, особенно у пациентов с почечной недостаточностью. Ранняя визуализация и индивидуальные вмешательства значительно улучшают результаты.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

АИИ, характеризующаяся окружной отслойкой интимы и дистальной миграцией, остается редким, но опасным для жизни осложнением ТЕВАРА. Наш случай демонстрирует, что вмешательство под контролем ВСУЗИ не только устранило истинный коллапс просвета, но и восстановило висцеральную перфузию, одновременно снижая риски, связанные с контрастированием, у пациентов с нарушениями функции почек. Это согласуется с новыми данными, подчеркивающими превосходство ВСУЗИ при сложных патологиях аорты

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить профессора Чанг Шу и Цюаньмин Ли за их руководство при подготовке этой рукописи, а также весь медицинский персонал отделения за их помощь в подготовке этого клинического случая.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Стент-графт аортыЛайфтехССЫЛКА:TAA3024B200Размер и длина стента – проксимальный диаметр 30 мм, дистальный диаметр 20 мм и длина 200 мм
Голые стентыХанчжоу Вэй-Цян Медикал Технолоджи КоDM-TB-2828100; ДМ-ТБ-2626100Размер и длина стента? DM-TB-2828100 - проксимальный диаметр 28 мм, дистальный диаметр 28 мм и длина 100 мм
DM-TB-2626100 - проксимальный диаметр 26 мм, дистальный диаметр 26 мм и длина 100 мм
Трехлопастной воздушный шарВ.Л.Гор и Ассошиэйтс, Инк.BCL2645-
Vision PV .035 Цифровой катетер для ВСУЗИКорпорация «Вулкан»ССЫЛКА:88901-

Ссылки

  1. Svensson, L. G., et al. Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts. Ann Thorac Surg. 85 (1), S1-S41 (2008).
  2. Havelka, G. E., Tomita, T. M., Malaisrie, S. C., Ho, K. J., Eskandari, M. K. Two cases of aortic intimal intussusception during endovascular repair of an acute type b dissection. J Endovasc Ther. 23 (3), 521-528 (2016).
  3. Ma, T., et al. Intraoperative stent-graft-induced aortic intimal intussusception during tevar for type b aortic dissection. J Endovasc Ther. 28 (6), 860-870 (2021).
  4. Blasco, A., et al. Intravascular ultrasound measurement of the aortic lumen. Rev Esp Cardiol. 63 (5), 598-601 (2010).
  5. Lortz, J., et al. Intravascular ultrasound assisted sizing in thoracic endovascular aortic repair improves aortic remodeling in type b aortic dissection. PLoS One. 13 (4), e0196180(2018).
  6. Upchurch, G. R. Jr, et al. Society for vascular surgery clinical practice guidelines of thoracic endovascular aortic repair for descending thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 73 (1s), 55s-83s (2021).
  7. Song, T. K., Donayre, C. E., Kopchok, G. E., White, R. A. Intravascular ultrasound use in the treatment of thoracoabdominal dissections, aneurysms, and transections. Semin Vasc Surg. 19 (3), 145-149 (2006).
  8. Wu, Z. Y., et al. Aortic intimo-intimal intussusception: A pooled analysis of published reports. Ann Vasc Surg. 75, 471-478 (2021).
  9. Marteslo, J. P., Makary, M. S., Khabiri, H., Flanders, V., Dowell, J. D. Intravascular ultrasound for the peripheral vasculature-current applications and new horizons. Ultrasound Med Biol. 46 (2), 216-224 (2020).
  10. Secemsky, E. A., et al. Intravascular ultrasound guidance for lower extremity arterial and venous interventions. EuroIntervention. 18 (7), 598-608 (2022).
  11. Fong, E. Y. H., et al. Use of intravascular ultrasound in inferior stemi due to type a aortic dissection. J Invasive Cardiol. 36 (11), (2024).
  12. Li, J., Li, Q., Shu, C. Aortic intimal intussusception induced by stent-graft during endovascular repair of acute type b aortic dissection. Eur Heart J. 44 (45), 4813(2023).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Расслоение аорты типа B по Стенфордувнутрисосудистое ультразвуковое исследованиеторкальный эндоваскулярный протезинтуссусцепция интимы аортыкомпрессия истинного просветаимплантация голого стентабаллонная дилатациякомпьютерная томографическая ангиография
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.