Роботизированная пневмонэктомия безопасна и эффективна в лечении синдрома исчезающих легких, снижая заболеваемость и ускоряя восстановление.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Роботизированная левой пневмонэктомия при исчезающем синдроме лёгких
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Синдром исчезающего лёгких (VLS) — это редкая, тяжёлая форма буллезного заболевания лёгких, характеризующаяся гигантскими буллами, занимающими более 30% гемиторакса, что легко может быть ошибочно диагностировано с пневмотораксом. Хотя курение сигарет является основной причиной, с этим состоянием также связаны другие факторы, такие как синдром Элерса-Данлоса и дефицит альфа-1 антитрипсина. Хирургическое лечение, включая пневмонэктомию, остаётся золотым стандартом для тяжёлых случаев VLS. Данный отчёт по делу направлен на то, чтобы подчеркнуть эффективность роботизированного подхода и преимущества левой пневмонэктомии с помощью роботизированной помощи для лечения VLS. Поскольку консервативное лечение не улучшило симптомы пациента, была проведена роботизированная пневмонэктомия, обеспечившая точное вскрытие и более быстрое восстановление по сравнению с традиционной открытой торакотомией или видеоасистированной торакоскопической хирургией (VATS). Четыре роботизированных порта и вспомогательный порт использовались для доступа к левому грудному откуску. Вскрытие проводилось путем разделения нижней легочной связки, затем легочной связки, а затем нижней легочной вены и левой главной бронха в последовательном порядке для безопасного завершения пневмонэктомии. Тест на утечку воздуха был отрицательным, и образец был извлечен через вспомогательный порт. Восстановление после операции прошло без происшествий, и пациентка была выписана на третий день после операции. Эта роботизированная операция предлагает меньшие разрезы с помощью пяти разрезов, улучшенную визуализацию и снижение заболеваемости, что делает её перспективным вариантом для лечения VLS. Этот протокол предназначен для демонстрации метода роботизированной пневмонэктомии для VLS и её преимуществ. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для оценки долгосрочных результатов и подтверждения роли минимально инвазивных методов в лечении этого редкого заболевания.
Введение
Синдром исчезающего легкого (VLS) — это редкая и плохо изученная тяжёлая форма болезни буллезных лёгких, характеризующаяся гигантскими буллами, занимающими более 30%гемиторакса 1,2. Сообщается, что курение сигарет является основной причиной этих гигантских булл, хотя спатологией 1 связаны и другие факторы, такие как синдром Элерса-Данлоса и дефицит альфа-1-антитрипсина. Характерные гигантские буллы, встречающиеся при ВЛС, легко ошибочно диагностируются как пневмоторакс. Хотя рентген грудной клетки может быть полезен при правильной диагностике, рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (ЗГКТ) для правильного визуализации тонких перецепок и паттерна коллапса лёгких, часто наблюдаемых при VLS 3,4.
Хирургическое лечение остаётся золотым стандартом для значимых булёзных заболеваний, при этом современная литература описывает как открытую торакотомию, так и видеоасистированную торакоскопическую хирургию (VATS)1,2,5. Несмотря на более высокие показатели заболеваемости и смертности при пневмонэктомии при доброкачественных заболеваниях по сравнению с злокачественными показаниями, исходы для пациентов с доброкачественным заболеванием могут быть особенно благоприятными при усовершенствованных операциях и тщательном отборепациентов 6,7,8. Порог для пневмонэктомии у пациентов с исчезающим синдромом лёгких традиционно представлял собой предоперационный принудительный выдох за одну секунду (FEV1) более 2 л. Однако это не следует считать абсолютным критерием исключения, поскольку недавние данные показывают, что пневмонэктомию можно безопасно проводить у пациентов с FEV1 ≤ 2 L. Функциональную оперативность лучше всего оценивать с помощью прогнозируемых послеоперационных (PPO) значений: большинство рекомендаций рекомендуют PPO FEV1 и диффундную способность лёгких к угарному газу (DLCO) ≥ 40% от прогнозируемого как минимальный порог для безопасной пневмонэктомии3, 9. Доказано, что операция с помощью роботизированной помощи не уступает VATS, выступая перспективным малоинвазивным методом резекции лёгких, предлагая такие преимущества, как снижение заболеваемости, сокращение времени восстановления, точное рассечение тканей и более низкая скорость преобразования в открытуюторакотомию 10.
Изложение кейса
41-летний ранее здоровый афроамериканец, нынешний курильщик, проявил прогрессирующее одышение при нагрузке, требующей кислорода. Пациент отрицал наличие какой-либо значимой медицинской истории или семейной истории заболеваний лёгких, кроме своей истории курения.
Рентген грудной клетки выявил заметно уменьшенный объём левого лёгкого с гипернадуванием правого лёгкого (рисунок 1). Средостение показало сдвиг вправо. Дальнейшая оценка с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки показала почти полный коллапс левого лёгкого с сердечными границами в правом гемитораксе. Хотя при ВСЛ часто задействована одна доля, в этом случае продемонстрировало полное поражение всего левого лёгкого. Не было признаков явных опухлей, сплочений или бронхоэктаза. Катетеризация правого сердца показала слегка повышенное давление в правом сердце. Тесты функции лёгких (ПФТ) выявили ограничивающий паттерн, характеризующийся снижением общей ёмкости лёгких и вынужденной жизненной возможностью. FEV1 составлял 31% от прогнозируемых значений, а DLCO — 35% от прогнозируемых значений. Количественное перфузионное сканирование также показало 2,5% перфузии левого лёгкого, что дополнительно подтверждает диагностику VLS.
Учитывая тяжесть симптомов пациента и отсутствие консервативного лечения (дополнительная кислородная терапия и легочная реабилитация), рассматривалось хирургическое вмешательство. Было принято решение провести левой пневмонэктомию с помощью робота.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Было получено письменное информированное согласие на использование и публикацию данных, а также согласие на процедуру.
1. Предоперационная подготовка
- Разместить пациента в правом боковом положении декубита, левая рука поднята на 90° вперед и поддерживается соответствующей амортизацией.
2. Хирургический подход
- Разместите четыре роботизированных порта вдоль восьмого межреберного пространства, чтобы получить доступ к левой подмышечной линии: один на передней подмышечной линии, один на средней подмышечной линии, один на задней подмышечной линии и примерно в 5 см позади задней подмышечной линии.
- Разместите вспомогательный порт чуть выше диафрагмы в девятом межреберном пространстве на средней подмышечной линии.
- Пристыкуйте робота стандартным образом, сохраняя стерильное поле, затем вводите камеру через порт на средней подмышечной линии восьмого межреберного пространства.
- После установки камеры вставляйте остальные приборы следующим образом:
- Вставьте изогнутый биполярный диссектор в порт на передней подмышечной линии восьмого межреберного пространства.
- Вставьте прямой захват в порт на задней подмышечной линии восьмого межреберного пространства.
- В конце вставьте захват с наконечниками в оставшееся место порта.
- Когда все приборы на месте, проводите адгезиолиз по мере необходимости, чтобы обеспечить правильную мобильность лёгких от грудной стенки.
- Начните рассечение с разделения нижней легочной связки, так как она ведёт к нижней легочной вене. Используйте изогнутый биполярный диссектор для проведения диссекция и применение электрокоагуляции по мере необходимости.
- Продолжайте вскрытие, чтобы освободить нижнюю легочную вену.
- Продолжайте диссекцию, включив заднюю жилу, включая левый главный бронх и левую главную легочную артерию (LMPA) при входе в заднюю большую трещину.
- Проведите это вскрытие против часовой стрелки к верхнему хилуму.
- Отведите лёгкое вниз, чтобы открыть верхний жилум, обеспечив доступ к задней стороне LMPA и аортолёвному окну. Будьте осторожны, чтобы не повредить повторяющийся гортанный нерв.
- Затем втяните лёгкое назад, чтобы обнажить переднюю часть жила с помощью плотно свернутой марлевой губки с рентгеновским лучом.
- Аналогичным образом вскрыть левую верхнюю легочную вену (LSPV) и окружить её сосудовой петлей, тупо создав окно за сосудом с кончиком вверх захватом, проведя один конец петли в челюстях захвата через это окно и схватив оба конца захвата, чтобы образовать петлю, окружающую сосуд.
- Разделите этот сосуд, активировав и разрезав его с помощью роботизированного степлера с белой нагрузкой, чтобы открыть переднюю поверхность LMPA.
- Проведите переднюю диссекция LMPA и обведите её захватом с подъёмом, так как это более длинный тупой инструмент для прохождения крупных сосудов, как описано выше. Затем пропустите степлер с белой нагрузкой и закройте его, не разрезая, наблюдая за гемодинамикой пациента.
- Наблюдайте за монитором, показывающим жизненные показатели во время общения с коллегами-анестезиологами, чтобы убедиться, что гемодинамика остаётся адекватной без гипотензий, аритмий и десатураций. Затем активируйте этот степлер с белой загрузкой, чтобы разделить LMPA.
- Далее разделите нижнюю легочную вену белым степлером. Действуйте в таком порядке, чтобы предотвратить нарастание лёгких венозной кровью.
- При тщательном вскрытии обнажите левый главный бронх. Затем зажать левый главный бронх зелёным нагрузочным степлером во время интраоперационной бронхоскопии, чтобы обеспечить как можно более короткий пень.
- Проведите тест на утечку воздуха. При отрицательном тесте на утечку воздуха извлекайте васкуляризированную жировую педикулу с помощью ткани из аорто-легочного окна для укрепления бронхиального пенька прерванным швом 4-0.
- Используя мешок для взятия образца, вытащите образец через вспомогательный порт, удлинив разрез в порту до ~5 см, что позволит атравматическое извлечение образца.
- Отстыкуйте робота и закройте порт эвакуации большим впитывающимся швом, таким как 0-PDS или 0-Vicryl шв. Затем закройте кожу маленькими впитывающимися швами, например, 4-0 Monocryl suture. Оставшиеся портовые участки на коже закройте небольшими впитывающимися швовами, такими как швы 4-0 Monocryl.
ПРИМЕЧАНИЕ: На этом завершена роботизированная левой пневмонэктомия при исчезающем синдроме лёгких. - По завершении дела проведите туалетную бронхоскопию с использованием полного 1000 мл физиологического раствора.
- Регулярно устанавливайте балансирующую грудную трубку для контролируемого смещения сердца и правого лёгкого, а также для контроля кровотечений. Убедитесь, что трубка никогда не помещается в вакуум.
- Убедитесь, что счёт приборов верен в конце корпуса, подтвердив его с персоналом операционной.
- Убедитесь, что все острые изделия убраны в специально отведённый контейнер.
- Убедитесь, что образец правильно обработан в специально отведённом контейнере и отправлен в патологоанатомическую лабораторию.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Роботизированная левой пневмонэктомия была проведена успешно. Послеоперационный период пациента прошёл без происшествий. Его внимательно наблюдали на предмет инфекции, кровотечения или утечки воздуха, и все параметры оставались стабильными. Грудная трубка была удалена в первый же день после операции, а диета была продвинутой. На третий день после операции его выписали домой с помощью никотиновых пластырей и консультаций по отказу от табака. Окончательная ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Хирургическое вмешательство, включая пневмонэктомию, предназначено для пациентов с тяжёлым симптоматическим заболеванием VLS, устойчивым к медицинскому лечению. Традиционно пневмонэктомия проводится с помощью открытой торакотомии и VATS. Однако роботизированная хирургия обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами, включая меньшие разрезы, улучшенную визуализацию и большую точность обращения с тканями. Эти преимущества оказались особенно полезны в управлении VLS
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.
Благодарности
Особая благодарность кафедре хирургии Медицинской школы UNC за поддержку этого проекта.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Швы 3-0 Викрил | Ethicon (Johnson & Джонсон) | J683H | |
| Эндоскоп с углом 30 градусов 8 мм | Интуитивная хирургия | 470057 (8 мм, 30 градусов;) | |
| Монокрилный шов 4-0 | Ethicon (Johnson & Джонсон) | Y494G | |
| 4-0 Vicryl Абсорбируемые швы | Ethicon (Johnson & Джонсон) | J214H | |
| Шторы на подлокотники | Интуитивная хирургия | 470015 | |
| Щипцы Cadiere | Интуитивная хирургия | 471049 | |
| CO? Инсуфляционная трубка (роботизированная торакальная система) | Интуитивная хирургия | 470380 | |
| Изогнутый биполярный диссектор | Интуитивная хирургия | 471344 | |
| Хирургическая система Da Vinci Xi (роботизированная тележка и консоль) | Интуитивная хирургия | Модель IS4000 | |
| DERMABOND ADVANCED Топический клей для кожи | Ethicon (Johnson & Джонсон) | DNX12 | |
| Фенестрированные биполярные щипцы | Интуитивная хирургия | 471205 | |
| Игольчатый драйвер Mega SutureCut | Интуитивная хирургия | 471309 | |
| Губка для сигар Raytec (обнаруживается рентгеновским лучом) | Кардинал Хелс | 23250-407 | |
| Мешок для извлечения образцов (большой / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| Степлер SureForm 45 с изогнутым наконечником (зелёный) | Интуитивная хирургия | 480545 (48345G) | |
| Степлер SureForm 45 с изогнутым наконечником (белый) | Интуитивная хирургия | 480545 (48345W) | |
| Закинутый фенестрированный захватчик | Интуитивная хирургия | 470347 | |
| Пуповина | ДеРоял | 30-409 | |
| White Vessel Loop – Большие | Teleflex | 34-6010 |
Ссылки
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
- Martinez, F. J., Chang, A. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med. 26 (2), 167-191 (2005).
- Li, W., et al. Value of preoperative evaluation of FEV1 in patients with destroyed lung undergoing pneumonectomy: a 20-year real-world study. BMC Pulm Med. 24 (1), 39(2024).
- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
