Упрощённая техника артроскопического восстановления разрыва верхней трети подлопатки с помощью чрескожного спинномозгового шва с использованием Т-образной петли

Summary

Мы представляем упрощённую хирургическую технику, сочетающую чрескожное накладывание спиц и конструкцию петли в форме Т-образной шва для артроскопического лечения разрывов верхней трети подлопатки. Эта техника демонстрирует двойные клинические преимущества: снижает операционную сложность хирургов и наносит меньше вреда пациентам, что демонстрирует перспективный потенциал применения в клинических ситуациях.

Abstract

Разрыв подлопатки — это часто встречающаяся травма плеча, требующая артроскопического восстановления. В этой статье описывается упрощённая артроскопическая техника восстановления повреждения верхней трети подлопатки. Процедура включает этапы идентификации разрыва подлопаточной мышцы, дедекортикацию следа и освежание, чрескожное швое прохождение с помощью спинной игли, изготовление Т-образной петли для шва и установку одного бокового рядного анкера. Эта техника заменяет традиционные устройства для прокладывания шва и тяговые швы на спинальную иглу 12G, загруженную высокопрочным швом. Его новизна заключается в сочетании чрескожной спицы для прохода шва и изготовлении Т-образной петли. Финальная конструкция, закрепляющая сухожилие Т-образной петлей и одним боковым рядовым анкером, обеспечивает надёжное сжатие в месте вставки. Наша упрощённая техника предлагает явные преимущества: более удобное управление швами, более гибкий выбор места установки, меньшую инвазивность для пациентов и более высокую толерантность к ошибкам к ятрогенным повреждениям, что должно быть перспективной техникой в клинических ситуациях.

Introduction

Подлопатка, расположенная в передней части плеча, является самой большой и мощной мышцей вращательной манжеты. Он играет критическую роль в правильной работе^{плеча 1}. Помимо своей основной функции внутреннего вращателя, подлопатка также притягивает головку плечевой кости назад к гленоиду и является важным динамическим и статическим передним стабилизатором пленоплечевого сустава. Исследования показали, что травмы подлопатки составляют примерно 30–50% всех повреждений вращательной^{манжеты 2}. Классификационная система Лафосса классифицирует внутриоперационные признаки разрыва подлопатки на пять типов: поражение типа I определяется как частичное поражение верхней трети мышца. Тип II — это полное поражение верхней трети костей. Тип III — полное поражение верхних двух третей. Тип IV — полное поражение сухожилия, но дегенерация с центром головы и жировая деградация классифицируется как менее или равная стадии 3. Тип V — полное поражение сухожилия, но эксцентричная головка с коракоидным ударом и жировой дегенерацией, классифицированная как более или равная стадии^{3 3}. В последнее время клиническое внимание усилилось на повреждениях верхней трети подлопатки (Лафосс I и II тип), которые являются наиболее часто наблюдаемыми типами повреждений^{подлопатки 4}.

Современное лечение разрыва верхней трети подлопатки можно реализовать как с помощью артроскопической техники, так и с помощью открытой хирургии. С развитием артроскопических техник и появлением инструментов за последние десятилетия артроскопическое лечение разрывов подлопатки дало сопоставимые или даже лучшие результаты по сравнению с открытой хирургией, обеспечив эффективное восстановление структуры, снижение боли, функциональное восстановление и высокий уровень удовлетворённости^{пациентов 5}. Однако традиционные артроскопические процедуры при разрывах подлопатки могут быть технически сложными даже для опытных хирургов из-за ограниченной визуализации, узкого рабочего пространства передней части плеча, трудностей управления традиционными ремонтными устройствами, необходимости множественных проколов и сложности проходящих тяговых швов и завязывания узлов. В последнее время было предложено и модифицировано множество артроскопических методов для удобного и эффективного восстановления разрывов подлопатка, но использование традиционных устройств, таких как проходящие швы и крючки, наряду с традиционными методами швования, по-прежнему довольно ^{распространено 6,7,8}. За исключением сложностей операции, традиционные процедуры и устройства для наложения швов могут привести к дополнительным иатрогенных повреждениям сухожилительной ткани из-за их большого диаметра и размера, особенно когда молодым хирургам требуется многократное прокол в узком рабочем пространстве.

В этой статье мы предлагаем упрощённую технику артроскопического восстановления разрывов верхней трети подлопатки, интегрирующую две ключевые техники: чрескожное прохождение спиной и технику Т-образной петли без узлов, которая устраняет недостатки описанных методов. Наша техника обладает несколькими преимуществами: более удобным выполнением прохода швами в ограниченном рабочем пространстве передней части плеча, более удобным управлением швами, более гибким выбором места вставки, меньшим ятрогенным повреждением сухожилия, повышенной толерантностью к ятрогенным повреждениям и использованием привычных смотровых и рабочих порталов. Это должна быть перспективная техника в клинических ситуациях.

Изложение случая: 51-летний мужчина испытывал боль и дискомфорт в правом плече под нагрузкой в течение 8 месяцев. В этот период проводились физиотерапия и медикаментозная терапия, но значительного облегчения симптомов и функционального улучшения не было.

Диагностика, оценка и планирование: МРТ правого плеча показало разрыв сухожилия надспинного мышца (~ 3 см), разрыв верхней трети подлопатки (тип Лафосс II) и образование кисты возле сухожилия (рисунок 1). Физический осмотр показал ограничение движения правого плеча по следующим измерениям (активное сгибание: 120°, активное отталкивание: 160°, активное внешнее вращение: 35°, пассивное сгибание: 160°, пассивное отклонение: 170° и пассивное внешнее вращение: 40°). Были проведены специальные тесты: тест Джоба (+), тест Bear Hug (+), тест Наполеона (+). Средний балл VAS до операции у пациента составлял 6, по тесту простого плеча (SST) — 6, балл по плечу Констант-Мерли — 62, а балл плеча Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA) — 18. В прошлом его медицинской истории была выявлена артериальная гипертензия. Была запланирована артроскопическая операция, а диагноз разрыва верхней трети подлопатки был поставлен с помощью физического осмотра и МРТ. Пациента проверили на медицинскую готовность к операции и на возможность проведения артроскопии.

Protocol

Описанная здесь процедура была проведена в соответствии с руководящими принципами, установленными Этическим комитетом больницы Союз, Медицинского колледжа Тунцзи, Университета науки и технологий Хуачжун. Пациент предоставил информированное согласие.

1. Предоперационная подготовка

1. Пациента подготовили к операции, и удаление волос проводилось на месте. Пациенту попросили воздержаться от еды в течение 8 часов и питья в течение 2 часов перед операцией. Гипертония была под контролем.
2. Было подготовлено стандартное артроскопическое оборудование и следующие инструменты: рама для тяги руки для операции на плечевом суставе, стойка для солёной воды, артроскоп под углом 30°, крюк для зонда, игла 12-го калибра позвоночника, захватчик для шва и шило для бура.
3. Швы и все необходимые расходники были предоставлены (Таблица материалов).

2. Хирургическая подготовка

1. Риск операции анестезии оценивался с присвоением оценки согласно классификации физического здоровья Американского общества анестезиологов (ASA).
2. В периферическую вену была установлена одна крупная канюля (14 G или 16 G).
3. Электрокардиограммы, артериальное давление, капнография, пульсоксиметрия, объёмы мочи и температура тела отслеживались на протяжении всего процесса.
4. Общая анестезия проводилась с помощью эндотрахеальной интубации. В этом случае сочетались ингаляция и внутривенная анестезия.
5. Систолическое давление контролировалось в диапазоне 95-105 мм рт. ст. во время процедуры.
6. Во время операции проводился анализ газов крови для подтверждения газов и pH. В конце процедуры была проведена обратная анестезия и удаление эндотрахеальной трубки.
7. Организация операционной
   1. Тяговая рама для руки и стойка для солёной воды были размещены со стороны ноги пациента. После анестезии пациента помещали в стандартное положение левого бокового декубита. На руке подвешивали груз весом 5 кг, при этом правая верхняя часть руки подвешивала под углом отмащения 45° и переднем сгибанием 15°.
   2. Антибиотик широкого спектра действия, введённый внутривенно за 30 минут до операции. Для контроля внутриоперационного кровотечения была введена инъекция норадреналина (1 мг) в 3-литровый физиологический мешок.
   3. Главный хирург стоял позади пациента. Первый ассистент стоял у постели пациента. Он или она помогает установить якорь. Медсестра по лечению стояла справа от главного хирурга.

3. Хирургическая техника

1. Создание стандартных артроскопических порталов
   1. После рутинной дезинфекции и драпировки был установлен стандартный задний обзорный портал, примерно 1–2 см медиально и ниже заднелатеральной акромиальной границы.
   2. Передний операционный портал был создан с помощью техники наружи внутрь, который расположен чуть выше подлопаткового сухожилия. Правильное расположение переднего операционного портала было подтверждено с помощью спинной игли.
2. Оценка повреждения подлопаточной кости
   1. Артроскоп под углом 30° был введён через стандартный задний портал для наблюдения за гленогумеральным суставом (рисунок 2A).
   2. Для подтверждения полного разрыва верхней трети сухожилия подлопатки использовался пробный крюк (рисунок 2B).
3. Чистка интервалов вращательной манжеты, декортика следов и освежение
   1. После установления стандартных артроскопических порталов и подтверждения наличия разрыва верхней трети подлопатки, радиочастотное устройство (режим абляции: уровень 7, режим коагуляции: уровень 3) использовалось для очистки интервала подлопатки и обнажения костного слоя отпечатка подлопатки на меньшей бугорести (рисунок 3A).
   2. Для декортики площади подлопатного следа и освежения остатка подлопатья использовалась бритва (режим движения: возвратно-поступательный режим, 1700 об/мин) (рисунок 3B).
      ПРИМЕЧАНИЕ: При использовании радиочастотного или бритвеного устройства оператор всегда должен работать в поле зрения и в известных анатомических областях. Особенно при необходимости осторожности в области медиального отростка коракоида.
4. Подготовка иглы позвоночника и процессы чрескожного шва спинного игла, проходящего через сухожилие подлопатки
   1. Задний портал использовался как наблюдательный, а передний — как действующий портал. Была подготовлена и предварительно загружена игла для спинника объемом 12G с высоким натяжением (#2 Violet 1/2 Circle, конусная игла, 22 мм; Рисунок 4A).
   2. Спинномозговая игла была введена чрекожно в вертикальном направлении под передним порталом для проникновения в нижнюю часть разрыва подлопаточной кости. Внутрисуставный конец шва был захвачен артроскопической визуализацией и выведен через передний портал с помощью шовного захвата (рисунок 4B-G, рисунок 5A-D).
   3. Спинномозговая игла была выведена обратно из капсулы сустава, угол введения иглы был скорректирован, и спинномозговая игла была введена обратно в той же чрекожной точке входа, проникая в верхнюю часть разрыва подлопатки (рисунок 4H-I, рисунок 5E).
   4. Спинномозговая игла была аккуратно удалена, а шов обработан зондом, чтобы оставить небольшой петлеобразный сегмент, проходящий через верхнее сухожилие. В этот момент оба свободных конца шва находились вне соединения (рисунок 4J, рисунок 5F).
   5. Через петлю через передний портал вводился захватчик для швов, захватывался и вытягивался оба свободных конца шва, создавая Т-образную конфигурацию шва, охватывающую верхнюю и нижню части разрыва (рисунок 4K-L, рисунок 5G-H).
      ПРИМЕЧАНИЕ: При чрешкірном проникновении спиной в спину точка введения кожи не должна быть слишком низкой или внутрь, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов. Из-за острого наконечника иглы уделяйте особое внимание, чтобы не повредить шов, который может привести к интраоперационному или послеоперационному разрыву шва.
5. Имплантация одного бокового рядового анкера
   1. Буровое шило использовалось для создания костяного туннеля, соответствующего глубине и диаметру якоря, внутри подлопаточного следа на меньшей бугорести. Угол сверления шила должен быть под углом 45° в пределах зоны отпечатка. Если положение или угол закрепления после имплантации оказываются неудовлетворительными, не рекомендуется удалять исходный анкер и снова имплантировать его в том же туннеле; Следует выбрать новое место для имплантации.
   2. Один боковой рядный анкер был установлен с обоими свободными концами шва в зону отпечатка разорванного подлопатья до полного сидения (рисунок 5I, рисунок 6A-B).
   3. Итоговая конструкция состоит из Т-образной петли и безузлового бокового рядового анкера, сжимающего подлопатечное сухожилие к месту вцепления (рисунок 5J, рисунок 6C). Во время процесса имплантации анкера затяните швы, чтобы плотно сжать сухожилие подлопатки в области отпечатка, а также управляйте швами для предотвращения скручиваний, запутаний или повреждений.
6. Подтверждение удовлетворительного восстановления разрыва подлопатки
   1. С помощью стандартного заднего наблюдательного портала и переднего наблюдательного портала используйте зондовый крюк для подтверждения прочного сжатия сухожилия подлопатки к области следа и удовлетворительного восстановления напряжения сухожилия подлопатки (рисунок 7).

4. Завершение операции

1. Рядом с раной была установлена дренажная трубка, а стерильная повязка была наложена. Плечо было защищено иммобилайзером с помощью подушки для похищения.
2. Отходы утилизировались в соответствующе маркированные контейнеры. Острые предметы должны быть помещены непосредственно в специально отведённый контейнер и нельзя оставлять на поверхности для других людей.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Медицинские отходы управляются в соответствии с местными, провинциальными и национальными нормативами Китайской Народной Республики. Это руководство основано на широко принятых рекомендациях ВОЗ по безопасному обращению с медицинскими отходами, определяя классификацию, сбор, хранение, транспортировку и утилизацию.

5. Послеоперационная реабилитация

1. Реабилитация после операции на вращательной манжете — это длительный, но важный процесс, часто занимающий 6-12 месяцев для полного возвращения к физической активности. Плечо было обездвижено на 6 недель с помощью иммобилайзера с подушкой для похищения.
2. Через 2 недели после операции были введены пассивные и ассистированные активные упражнения для сгибания вперед и внешнего вращения, чтобы избежать вызова боли. Через 6 недель пациенты переходили к активному движению, стремясь восстановить полный активный диапазон движений и улучшить стабильность лопатки. На 12-й неделе были введены упражнения для укрепления вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки. Полное возвращение к спорту и тяжёлым родам разрешалось через 6 месяцев на основе индивидуального функционального восстановления.

Results

Продолжительность операции составила 30 минут с оценочной потерей крови 10 мл. Через 2 дня после операции МРТ показало, что киста возле подлопатки была полностью удалена, а также удовлетворительное восстановление напряжения как подлопаточного, так и супраспинатального сухожилий (см. рисунок 8). Через 9 месяцев после операции у пациента состоялось удовлетворительное восстановление диапазона движений (активное сгибание: 0-160°,...

Discussion

Разрыв подлопатки — распространённая форма повреждения вращательной манжеты и часто требует артроскопического восстановления. Исторически подлопатка впервые игнорировалась как забытое сухожилие плечевого сустава ^9,10. За последние два десятилетия важность мышечно-сухожильного блока подлопаточной мышцы приобрела признание. Он выступает в роли основного внутреннего вращателя плеча и является единственным передним стабилизатором поп...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Шов с высоким растяжением (Orthocord Stitche)	ДеПуй Митек		высокопрочный шов (#2 Violet W/ MO-7 1/2 круга, конусная игла с конусом, 22 мм)
боковой рядовой якорь и bbsp;	Star Sports Medicine	АК7-Д1	Боковой рядовой анкер (Tapscrew PK)
Радиочастота	БОНСС	MC405
Бритва	Star Sports Medicine	BB01SS