Роботизированная частична спленэктомия

Summary

Этот протокол описывает роботизированную частную спленэктомию при доброкачественной опухоли селезёнки. Роботизированный подход оптимизирует сохранение селезёнки, повышая точность хирургического вмешательства, минимизируя кровопотерю и улучшая послеоперационные результаты. Ключевые хирургические этапы включают тщательное расслоение селезёнки, селективную сосудистую лигацию, интраоперационную ультрасонографию и контролируемую паренхимальную транссекцию.

Abstract

Парциальная спленэктомия (ПС) стала жизнеспособной альтернативой тотальной спленэктомии для лечения доброкачественных поражений селезёнки, с целью сохранения иммунологической функции при минимизации хирургической заболеваемости. Операция с помощью робота облегчает ПС, обеспечивая трёхмерную визуализацию и точную диссекцию, что способствует улучшению контроля над гемостатом. Мы представляем случай 38-летней женщины с случайным обнаружением растущей массы в селезёнке, подозреваемой на склерозирующую ангиоматоидную узловую трансформацию (SANT) селезёнки, проведенную с помощью роботизированного ПС. Интраоперационная ультразвуковая диагностика позволила точно определить край резекции. Процедура включала тщательную диссекцию селезёнки с селективной перевязкой трёх сосудистых педикул. Паренхимальная транссекция проводилась с использованием комбинации роботизированного коагулятера, биполярной энергии и лапароскопического гармонического устройства, минимизирующего кровопотерю. Пациент был выписан на третий день после операции без осложнений. Этот случай подчёркивает техническую осуществимость и преимущества роботизированного ПС в сохранении функции селезёнки при минимизации хирургической заболеваемости.

Introduction

Склерозирующая ангиоматоидная узловая трансформация (SANT) — это редкая доброкачественная сосудистая опухоль селезёнки, впервые описанная в 2004^{году 1}. Обычно она проявляется как очерченная одиночная масса, характеризующаяся ангиоматоидными узлами, встроенными в фибросклеротическую строму, преимущественно затрагивающей красную пульпу^{селезёнки 2}. Хотя его этиология остаётся неясной, SANT, по-видимому, преимущественно поражает взрослых среднего возраста, но не выявляет явной связи с полом или сопутствующими^{заболеваниями 3}.

SANT часто обнаруживается случайно во время обследования несвязанных заболеваний. Однако иногда он может проявляться с неспецифическими симптомами, такими как дискомфорт в животе, рвота или анемия. Из-за радиологического сходства SANT часто ошибочно диагностируют с другими сосудистыми поражениями селезёнки, включая гемангиомы или^{гамартомы 3,4}.

Несмотря на доброкачественное свойство, SANT несёт потенциальный риск спонтанного разрыва и возможность неправильного интерпретации поражения как злокачественного, что требует хирургического вмешательства. Поэтому для подтверждения диагноза и предотвращения возможных осложнений рекомендуется^{спленэктомия 3}.

Исторически тотальная спленэктомия была стандартным методом лечения доброкачественных поражений селезёнки. Однако рост осведомлённости об иммунологической функции селезёнки и связанном риске послеоперационных осложнений привёл к внедрению методов сохранения селезёнки как ценной альтернативы в лечении доброкачественных заболеваний^{селезёнки} 5,6,7,8.

Парциальная спленэктомия (ПС) представляет собой особые сложности из-за необходимости тщательного вскрытия селезёночной кости и врождённого риска интраоперационного кровотечения. Хотя ПС была зарегистрирована^{лапароскопически 9}, внедрение роботизированной хирургии значительно повысило осуществимость и безопасность сложных процедур, таких как ПС, обеспечив улучшенную визуализацию, лучшую ловкость и большую стабильность при вскрытии в сложных сосудистых^{областях 7}.

Мы представляем случай 38-летней женщины с медицинской историей двух кесаревых сечений. SANT селезёнки проявилась как случайное обнаружение на КТ во время наблюдения за аденомой селезёнки без каких-либо признаков или симптомов. В течение двух лет наблюдения с помощью ультрасонографии размер поражения постепенно увеличивался примерно с 2 см до 5 см, что вызывало диагностические сомнения. Предоперационная визуализация, КТ и МРТ, выявили экзофитическое поражение на передней поверхности селезёнки размером 4,0 см, как показано на рисунках 1 и рисунке 2. После информированного согласия пациент проходил ПС с помощью робота.

Protocol

Пациент дал письменное и устное информированное согласие на использование медицинских данных и оперативного видео в образовательных и научных целях. Это исследование проводилось в соответствии со всеми институциональными, национальными и международными руководящими принципами по обеспечению благополучия человека. Было получено письменное информированное согласие пациента на публикацию этой рукописи и любых сопутствующих изображений.

1. Операционная установка и размещение троакара

1. Поместите пациента в положение правого бокового декубита, с отхваченной левой рукой для оптимального обнажения хирургического поля. Положите подушку или мешок с бобами под правый бок и отрегулируйте операционный стол с наклоном 20-30° как в сторону головы, так и кауда.
2. Проверьте все необходимые меры безопасности и создайте стерильное поле с использованием антисептического раствора хлоргексидина.
3. Проведите инсуффляцию для создания пневмоперитонеума, вставив иглу Вересса в левый ипохондрий. Разместите четыре 8-мм роботизированных трокара (R1-4) и два помощника трокаров для хирурга у стола (A1-2), как показано на рисунке 3. Разместите R1 в левой средней ключичной линии, R2 — в левой передней подмышечной линии, R3 — в левую среднюю подмышечную линию, а R4 — в левую заднюю подмышечную линию. Разместите трокар A1 размером 5 мм примерно на 8 см каудально между R1 и R2, а трокар A2 диаметром 12 мм примерно на 8 см каудально между R2 и R3.
4. Разместите робота слева от пациента (опционально: правая) и пристыкуйте руки к соответствующим троакарам. Хирург у стола сидит справа от пациента. R1 держит биполярный щипце, R2 — камеру, R3 — крюк для каутера, а R4 — щипцы кадиера. A1 держит лапароскопический гармонический скальпель и лапароскопические щипцы A2.

2. Хирургическая техника

1. Мобилизация селезёнки
   1. Полностью мобилизуйте печёночную гибкость толстой кишки с помощью роботизированного крючка для кауберации и лапароскопического гармонического устройства, управляемого хирургом у стола.
   2. Разделите спленоколическую, гастроспленическую и полностью френоспленичную связки, чтобы мобилизовать селезёнку и обеспечить доступ к селезёночному гилюму.
   3. Во время деления гастроселезёночной связки аккуратно перерезайте короткие желудочные сосуды для полной мобилизации селезёнки.
   4. Разделите френикоспленическую связку, чтобы завершить мобилизацию селезёнки и обеспечить беспрепятственный доступ к горичной кости.
2. Интраоперационное УЗИ
   1. Введите ультразвуковой зонд через порт хирурга у стола и определите поражение селезёнки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: УЗИ интегрировано в роботизированную консоль и управляется через точку захвата, предназначенную для роботизированного захватчика.
   2. Определите края опухоли с помощью каутерного крюка под руководством интраоперационной ультразвуковой камеры, как показано на рисунке 4.

3. Лечение селезёночного гилума

1. Разместите петлю длиной 10-15 см вокруг селезёночного холма для полного контроля входа и выхода (то есть на данный момент все сосудистые соединения между селезёнкой и желудком уже пересечени).
2. После полной мобилизации селезёнки определите поражение на его нижнем полюсе. Введите ультразвуковой зонд через вспомогательный порт и определите поражение селезёнки.
3. Определите края опухоли с помощью крючка для коагуляции.
4. Определите сосудистые педикулы селезёнки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В нашем случае были выявлены три педикулы, как ранее замеченные на КТ, показанных на рисунке 2.
5. Определите и мобилизуйте поджелудочную железу хвоста, чтобы избежать случайных повреждений.
6. Мобилизуйте селезёночную артерию и установите зажим бульдога.
7. Вскрытие нижней педикулы селезёнки и выборочное выделение сосудистых ветвей с помощью роботизированного крючка для кауберации на руке 3 и лапароскопического гармонического скальпеля.
8. Тщательно рассеките и изолируйте селезёночную вену нижней педикулы. Перевязывайте селезёночную вену с помощью нерасасасывающихся, радиолюцентных сосудистых клипсов для обеспечения надёжного сосудистого контроля.
9. Изолировать и обнажить селезёночную артерию; Обрезайте его с помощью неабсорбируемых, радиолюцентных, сосудистых зажимов для достижения эффективного контроля артерий и минимизации риска внутриоперационного кровотечения.
10. Тщательно изолируйте оставшиеся сосудистые элементы нижней селезёночной педикулы. После достаточного контакта перевязывайте их с помощью неабсорбируемых, радиопрозрачных сосудистых клипсов для обеспечения сосудистого контроля.
11. Определите область макроскопической ишемии селезёнки с помощью роботизированного крюка для кауберации.
12. Прикрепите зажим бульдога к селезёночному холму, чтобы полностью контролировать притока.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Из-за неполной ишемии после зажима гиляров, был доступен малый мешок для открытия селезёночной артерии. Хотя этот этап является необязательным, он обеспечивает усиленный сосудистый контроль при неполной ишемии и помогает предвидеть возможные осложнения кровотечения.

4. Трансекция паренхимы

1. Перерезать паренхиму селезёнки без опухоли с помощью роботизированного крюка для коагуляции и биполярного и лапароскопического гармонического скальпеля, контролируемого хирургом у стола.
2. Достичь гемостаза с помощью биполярных щипцов на роботизированной руке 1.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Хирург должен с точностью следовать очерченной ишемической линии, чтобы избежать повреждения прилегающих сосудистых структур. Это поможет сохранить как можно больше паренхимы селезёнки, поддерживая достаточный объём ткани для поддержки иммунологической функции после операции.
3. Разместите гемостатическое пятно на место пересечения паренхимы селезёнки. Наденьте одну влажную марлю размером 10 x 10 см сверху и снимите марлю через 3-5 минут.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение нашивки является необязательным.
4. Извлеките образец в мешке для забора через один из портов хирурга у стола.
5. Снимите оба зажима бульдога и убедитесь, что оставшаяся селезёнка достаточно перфузия.
6. Фиксируйте оставшуюся селезёнку с помощью васывающегося полиглактинового шва 4-0 для предотвращения вращения и ишемии.

Results

Время операции составило 145 минут, при измеренной потере крови 400 мл. Послеоперационный курс прошёл без происшествий, и пациент был выписан в хорошем состоянии на третий день после операции. Эти результаты согласуются с ранее опубликованными сериями, как показано в Таблице 1^{7, 10, 11}, что подтверждает безопасность и осуществимость процедуры. Пациент был обследован в клинике, сообщая только о лёгкой боли в правой стороне спины. Хирургические раны были в хорошем состоянии, как показано на рисунке 5.

Гистопатологический анализ выявил поражение длиной 3,8 см, характеризующееся центральным узлом с склерозирующей капсулой. Гистологически были выявлены ангиоматоидные узловые структуры с кровеносными сосудами. Иммуногистохимическое окрашивание показало положительный результат на фактор VIII и показало низкий индекс пролиферации (Ki-67). Признаков злокачественного образования не обнаружено. Эти результаты соответствуют диагнозу САНТ.

Рисунок 1: Поражение селезёнки на передней поверхности селезёнки, показано на МРТ. Предоперационная МРТ селезёнки показала экзофитное поражение на передней поверхности размером 4,0 см, обнаруженное случайно и позднее подтверждённое как SANT. Аббревиатура: SANT = склерозирующее ангиоматоидное узловое преобразование. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Три сосудистых педикулы селезёнки, показанные на КТ. Предоперационная КТ показала три отдельных сосудистых педикулы селезёнки — ключевое анатомическое открытие, позволившее провести селективное перевязывание педикул во время роботизированной частичной спленэктомии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: Расположение троакаров. Размещение троакара для частичной спленэктомии с помощью робота: четыре 8-мм роботизированных троакара (R1-R4) и два помощника трокаров (A1-A2). R1 держит биполярный щипце, R2 — камеру, R3 — крюк для каутера, а R4 — щипцы кадиера. A1 держит лапароскопический гармонический скальпель и лапароскопические щипцы A2. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4: Демаркация краёв опухоли с помощью интраоперационной ультразвуковой записи. Интраоперационная ультразвуковая программа используется для локализации поражения и обозначения краёв опухоли. Для обозначения запланированной линии пересечения используется крюк для коагуляции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 5: Хирургические раны. Послеоперационный вид хирургических ран после роботизированной частичной спленэктомии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Изучение	Подход	Количество дел	Оперативное время (мин)	Потеря крови (мл)	Продолжительность пребывания (дни)	Примечания
Гомес и др. (2025)	Robotic PS	1	145	400	3	САНТ
Xue HM и др. (2024)	Robotic PS	4	120-180	20-100	6.2	Доброкачественные опухоли
Li Y и др. (2024)	Лапароскопический PS	87	142.5	105.2	5.9	Доброкачественные опухоли
Лин Дж. и др. (2024)	Лапароскопический PS	20	162.25	93	7	Быть опухолями

Таблица 1: Сравнение хирургических исходов при частичной спленэктомии. Сравнение хирургических исходов при ПС при доброкачественных поражениях селезёнки, включая недавнюю серию малоинвазивных ПС. Сокращения: PS = частичная спленэктомия; SANT = склерозирующее ангиоматоидное узловое преобразование.

Discussion

В этом отчёте описывается использование роботизированного ПС, направленного на предотвращение тотальной спленэктомии и сохранение иммунологической функции селезёнки. Сохранение 20-25% функциональной паренхимы достаточно для снижения рисков, связанных с подавляющими инфекциями после спленэктомии и тромбоэмболическими осложнениями, что поддерживает растущее признание методов сохранения органов при доброкачественном заболевании^{селезёнки 12}.

Роботизированная хирургия обеспечивает превосходную трёхмерную визуализацию, хирургическую точность, повышенную ловкость и точное управление инструментами, особенно в анатомически сложных областях, таких как селезёнка^13,14. В этом случае роботизированный подход способствовал тщательной диссекции и селективной перевязке нижней сосудистой педикулы, обеспечивая гемостатический контроль, снижая кровопотерю и сокращая продолжительность сосудистой диссекции по сравнению с^{лапароскопией 15}.

Несмотря на свои преимущества, роботизированный PS представляет собой специфические технические сложности, включая более высокую стоимость и кривую обучения, что может ограничивать доступность и обобщение¹⁶. В центрах с устоявшейся лапароскопической экспертизой выбор между подходами, без явных доказательств превосходства, должен учитывать не только сложность случая, но и институциональные ресурсы и хирургическую компетентность. Поэтому эти процедуры должны выполняться в центрах с большим объёмом работы опытными хирургами для обеспечения оптимальных результатов и безопасности^{пациентов 17}.

Интраоперационная ультразвуковая диагностика является важным дополнением для точной локализации поражения и оценки краёв. Двойное зажим селезёнки, определяемое как одновременное временное закрытие артериального и венозного сосудов селезёнки, может использоваться для получения полной временной ишемии селезёнки. Кроме того, фиксация селезёнки, у этого пациента, верхнего полюса селезёнки может препятствовать вращению селезёнки после полной мобилизации. Можно спорить, требуется ли полная мобилизация, но её проводили для облегчения рассечения хиляра и полного контроля селезёнки в случае кровоизлияния.

Решение между парциальной и полной спленэктомией зависит от нескольких факторов, включая размер поражения, расположение относительно сосудистых структур, злокачественность и возможность сохранения достаточной васкуляризации оставшейся ткани селезёнки. При доброкачественных и периферически расположенных опухолях ПС является жизнеспособной альтернативой для сохранения иммунной функции. Хотя краткосрочные результаты обнадёживают, требуется более длительное наблюдение для подтверждения сохранения функции селезёнки, иммунной компетентности и онкологической безопасности, а также для разработки клинических^{рекомендаций 10}.

Результаты для пациентов включали минимальную кровопотерю, короткое пребывание в больнице и простой послеоперационный курс, что подчёркивает целесообразность и безопасность роботизированного ПС в центре, где проходит роботизированная хирургия. Гистопатологическое подтверждение SANT и успешное сохранение паренхимы селезёнки подтверждают клиническую ценность этого подхода у отобранных пациентов.

В заключение, роботизированная ПС является безопасной и эффективной хирургической стратегией для лечения доброкачественных опухолей селезёнки, таких как SANT. Он сочетает преимущества малоинвазивной хирургии с точностью и ловкостью роботизированных технологий. Однако, поскольку в этом отчёте описывается один случай, обобщимость выводов ограничена. Для подтверждения применения этого подхода в клинической практике необходимы дальнейшие исследования и долгосрочное наблюдение.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Впитываемый полиглактин 4-0 шов	Ethicon	Н/Д	Используется для фиксации паренхимы селезёнки
Бульдогские зажимы	Эскулап	Н/Д	Используется для временной сосудистой окклюзии
CO2 Insufflator	Различные	Н/Д	Для создания и обслуживания пневмоперитонеума
Хирургическая система да Винчи	Интуитивная хирургия	Н/Д	Роботизированная платформа, используемая для всех роботизированных приборов
Эндоскопический мешок для взятия образцов	Прикладная медицина	Н/Д	Для извлечения образцов
Гемостатический участок — ETHIZIA	Ethicon	Н/Д	Используется на месте рассечения для помощи при гемостазе
Лапароскопический гармонический скальпель	Ethicon	Н/Д	Ультразвуковое энергетическое устройство, используемое хирургом у стола
Роботизированный крюк для коагуляции	Интуитивная хирургия	Н/Д	Используется на руке 3 для вскрытия
Роботизированные биполярные щипцы	Интуитивная хирургия	Н/Д	Используется на руке 1 для гемостаза
Роботизированные щипцы Кадиер	Интуитивная хирургия	Н/Д	Используется на руке 4 для тканевой тракции
Роботизированный эндоскоп (камера)	Интуитивная хирургия	Н/Д	3D-система визуализации, используемая на руке 2
Силиконовые петли для сосудов	Различные	Н/Д	Временный контроль селезёночного гилума
Ультразвуковой зонд (лапароскопический)	BK Medical	Н/Д	Для интраоперационной локализации и оценки маржи
Сосудистые клипсы	Teleflex	Н/Д	Неабсорбируемые клипсы, используемые для сосудистого перевязывания