Сравнительное изучение эффектов различных схем антикоагулянтной терапии в профилактике тромбоза глубоких вен после межвертельного перелома у лиц пожилого возраста

Summary

Переломы бедра являются распространенной, но смертельно опасной травмой пожилых людей, а периоперационные осложнения, такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ), могут вызвать отек, боль и смертельную эмболию даже при лечении антикоагулянтами. В данной работе сравнивается влияние эноксапарина и системы кровообращения нижних конечностей (ООС) на профилактику ТГВ.

Abstract

Целью работы является исследование различия между эффектом эноксапарина в отдельности и эноксапарина + круга кровообращения нижних конечностей (СПС) в профилактике тромбоза глубоких вен (ТГВ) после межвертельного перелома у пожилых людей и обеспечение основы для клинической антикоагулянтной терапии. В общей сложности 121 пациент, перенесший операцию по поводу перелома бедра (СН), был разделен на группу эноксапарина (71 пациент) и группу эноксапарин + LLC (50 пациентов) для сравнения исходных признаков, изменений индекса D-димера (DDI), а также частоты и распределения ТГВ между двумя группами. Достоверной разницы между исходными данными двух групп не выявлено (p > 0,05). Не было существенной разницы между уровнями D-димера (DDL) через 1 день после операции (p = 0,191). Но через 3 дня после операции уровень D-димера был достоверно ниже в группе эноксапарин + ООО, чем в группе только эноксапарина (р < 0,05). Частота ТГВ в обеих группах составила 35,21% и 36,00% и статистически не различалась (p > 0,05). Существенной разницы в распределении типов ТГВ между двумя группами не наблюдалось (p > 0,05). Тем не менее, в группе только эноксапарина было два тромбоза подколенных вен и один тромбоз бедренной вены. Группа эноксапарин + LLC была лучше в снижении уровня D-димера, чем группа эноксапарина, но не было существенной разницы в частоте и типе распределения ТГВ. Рекомендуется выбирать надлежащую схему антикоагулянтной терапии в зависимости от риска пациента и поддерживать послеоперационный мониторинг D-димера.

Introduction

Старение населения Китая увеличивает уровень смертности, при этом число новых случаев превышает 1 миллион в год. Медицинские эксперты прогнозируют ежегодный прирост на 1,3 млн пожилых пациентов с СН к 2050^году1,2. У пациентов с СН тромбоз глубоких вен (ТГВ) является одним из распространенных и серьезных периоперационных осложнений³. ТГВ может вызывать отек и боль в нижних конечностях и тяжелый разрыв тромба в легочном потоке, вызывая смертельную тромбоэмболию легочной артерии ^4,5. В одном исследовании показано, что частота предоперационного ТГВ нижних конечностей при СН составила 38,25% и 56,83%; При лечении антикоагулянтами этот показатель составлял от 25% до 30%.

Медикаментозная антикоагулянтная терапия, хирургическая профилактика и раннее выявление движений – это хирургические методы лечения, используемые периодически для снижения частоты ТГВ ^6,7. К регулярно используемым препаратам для лечения относятся варфарин, прямые пероральные антикоагулянты и препараты с низкой биологической массой. Тем не менее, результаты и польза для здоровья этих рецептурных препаратов значительно различаются⁸. НМГ обычно используется для профилактики ТГВ после ортопедической хирургии, но он может увеличить риск кровотечения⁹. В клинических испытаниях используются прямые пероральные антикоагулянты в качестве осторожного метода лечения; Однако высокие медицинские расходы, связанные с этими рецептурными препаратами, препятствуют их приему пожилыми людьми. Аппараты давления и эластичные чулки с градиентным давлением являются физическими мерами, которые улучшают циркуляцию крови в нижних конечностях во время операции. Тем не менее, у пациентов есть определенные опасения относительно линии и ее эффективности. Профилактика ТГВ включает в себя раннюю подвижность и адаптивную физическую активность, но эти меры предосторожности могут быть сложными для соблюдения у пожилых людей с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, вызванными симптомами и их физическим^{состоянием}.

Высокая частота ТГВ после СН сохраняется, несмотря на ряд профилактических процедур¹¹. В связи с этим важно адаптировать лечение антикоагулянтами к конкретному состоянию конкретного пациента^12,13. Стандарты и рекомендации по предотвращению ТГВ у пациентов с инфарктом миокарда и инсультом постоянно меняются на национальном и международном уровнях. Тем не менее, в медицинских исследованиях сохраняются проблемы, в том числе неточный скрининг риска ТГВ, плохое использование профилактической терапии и низкая восприимчивость пациентов к лечению среди некоторых пациентов¹⁴. Высокий риск и сложность лечения антикоагулянтами лучше понимают по числу пожилых людей, которые имеют отчетливые симптомы ТГВ. Таким образом, дальнейшее изучение результатов различных подходов к антикоагулянтной терапии в профилактике ТГВ после СН имеет важное значение для руководства клинической практикой. С этой целью, в данном исследовании, путем сравнения результата применения эноксапарина в отдельности с комбинацией механической профилактики ТГВ после СН, данное исследование направлено на обеспечение более эффективного антикоагулянтного подхода, снижение частоты ТГВ, а также улучшение прогноза и качества жизни пациентов¹⁶.

Согласно клиническому исследованию, пациенты в больнице или восстанавливающиеся после операции имеют на 60% меньший риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), если они используют прерывистые гидравлические компрессионные устройства и градуированные компрессионные чулки. Тем не менее, уровень риска обычно снижается менее чем на 50% из-за страданий и боли. Стандартное лечение включает в себя терапию низкомолекулярным гепарином, что может вызвать такие проблемы, как повышенная вероятность кровотечения и негативное влияние на функцию почек. Для улучшения результатов лечения и обеспечения безопасности пациентов важно проводить персонализированные профилактические испытания, учитывающие уникальные факторы риска каждого пациента, уровень осведомленности общества и хирургические требования.

Protocol

Данное исследование строго придерживалось принципов медицинской этики и было одобрено комитетом по больничной этике отделения ортопедии Пекинской районной интегрированной больницы традиционной китайской и западной медицины, Пекин, Китай. Все подходящие участники включаются в исследование в соответствии с критериями включения и исключения после получения информированного согласия.

Тематика исследования
В данное ретроспективное исследование включены 126 пациентов, перенесших операцию по лечению межвертельного перелома в стационаре с января 2021 года по декабрь 2022 года. Включение 121 пациента в исследование было обусловлено успешным завершением комплексного медицинского скрининга и верификации данных¹⁷, а 5 пациентов были исключены из-за неполноты данных или не соответствовали стандартам включения¹⁸. Критерии включения были следующими: (а) 65 лет, с четким диагнозом СН в течение < 21 дня; b) послеоперационная антикоагулянтная терапия (режим эноксапарина и режим эноксапарин + ООО); (c) Полные клинические данные до и после операции и результаты теста D-димера; (d) Предоставлено информированное согласие, и пациент или члены его семьи согласились внести свой вклад в исследование. Критериями исключения были: (а) пациенты с геморрагической болезнью или тяжелой коагулопатией; (b) Наличие в анамнезе тромботической болезни или другого определенного высокого риска тромбоза (например, злокачественного новообразования); (c) включая аллергию на гепарин, высокий риск послеоперационного кровотечения в сочетании с тяжелой сердечно-легочной дисфункцией или полиорганной недостаточностью; (d) Непервичный перелом или другой участок перелома, мешающий получению результатов исследования. Критериями исключения были: (a) отсутствие ключевых данных до или после операции (3 случая); (б)Последующее наблюдение прервало мониторинг индекса D-димера (DDI) (1 случай); (c) Серьезные послеоперационные проблемы, влияющие на результат антикоагулянтной терапии (1 случай). Среди 121 пациента 71 пациент в группе, принимавшей только эноксапарин, получал один антикоагулянт эноксапарин, а 50 пациентов в группе эноксапарин + система циркуляции нижних конечностей (LLC) получали эноксапарин в сочетании с механическим приводом¹⁹.

В исследовании используется вес пациента для определения дозировки эноксапарина в виде подкожной инъекции 40 мг один раз в день в течение 7-10 дней после хирургических процедур. Аппарат LLC, используемый для пациентов этой группы, указан в Таблице материалов и обеспечивает регулируемую последовательную компрессионную терапию. Пациенты получают ежедневное лечение LLC в течение 18 ч с момента операции до окончания антикоагулянтной терапии, при этом аппарат надувается при давлении 45 мм рт.ст. с периодами надувания 45 с, чередуясь с периодами сдувания 45 с.

Для тестирования D-димером собирайте венозную кровь через руку в послеоперационные дни 1, 3, 7, 14 и 21. С помощью иглы 21G получить 5 мл венозной крови, которую помещают в синюю пробирку, содержащую цитрат для тестов на свертываемость. Лаборатория получает образцы крови в течение 2 часов после их 5-кратного осторожного смешивания путем инверсии для анализа. Автоматизированный иммуноферментный анализатор (Таблица материалов) определяет уровни D-димера с помощью тестирования, что позволяет оценить риск тромбоза путем сравнения их с референсным диапазоном (< 0,5 мкг/мл). Лаборатория ведет полную документацию о результатах испытаний D-димера для будущих исследований.

Индикаторы исследования
Исходные данные: Они включают клинические данные, возраст, пол, продолжительность заболевания, стабильность перелома, хирургический метод, время операции и дни госпитализации. Индикаторы D-димера: образцы крови были собраны на 1, 3, 7, 14 и 21 день после операции для определения уровней D-димера (DDL) и оценки риска тромбоза. Частота возникновения ТГВ: Регистрировались количество случаев, время и места распространения (межмышечная вена, задняя большеберцовая вена, подколенная вена), а также подсчитывались частота и распределение типов ТГВ в каждой группе.

Режим лечения
Проводите тестирование D-димера в три критических временных момента, в том числе до лечения, после введения эноксапарина и на отметке 24 часа после первой дозы. Выбранные временные точки позволяют правильно оценить показатели свертываемости крови и подтвердить эффективность антикоагулянтной терапии. Переднебоковая область живота является точным местом введения 40 мг эноксапарина для достижения эффективной антикоагуляции. Требуется правильная юстировка устройства циркуляции нижних конечностей при работе с давлением 40 мм рт.ст. с частотой вращения 3 раза в минуту. Медицинский работник должен получить образцы крови для тестирования D-димера из цитратных пробирок через иглу 21G во время обработки образцов.

Чтобы облегчить боль или гематому во время инъекций эноксапарина, медицинские работники должны изменить место инъекции и усовершенствовать свою технику. Экспертиза неисправности ООО зависит как от опрессовки, так и от осмотра НКТ. Правильный метод сбора образцов с инверсией и быстрой обработкой должен быть использован для получения новых образцов крови, когда результаты показывают гемолиз или свертывание крови в тестах D-димера. Дискомфорт пациента от приборов требует изменения положения оборудования с последующей калибровкой после временной остановки.

Статистический анализ
Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения SPSS 26.0. Данные, соответствующие нормальному распределению, выражаются как x ± s для данных измерений. Для сравнения групп был использован независимый выборочный t-критерий. Для данных, которые не вписываются в нормальное распределение, используйте медиану (межквартильный интервал)²⁰ и выполните непараметрический тест (например, U-критерий Манна-Уитни). Данные подсчета выражаются в процентах (%). Для проверки нормальности данных все данные измерений были проверены по критерию Колмогорова-Смирнова перед t-критерием. Кроме того, для данных повторных измерений различия между группами и внутри групп сравнивались с помощью повторных измерений ANOVA²¹, а коррекция множественного сравнения проводилась с использованием метода Бонферрони^22,23. Двустороннее p < 0,05 считалось статистически значимым во всех статистических анализах.

Анализ DDI
Анализ D-димера включает в себя инкубацию и должен проводиться в контролируемых лабораторных условиях²⁴. Образцы крови собирают в цитратные пробирки и центрифугируют при 2000-3000 х г в течение 10-15 мин при комнатной температуре для получения плазмы. В зависимости от лабораторной установки анализ D-димера обычно проводится с использованием иммунотурбидиметрического анализа или метода^{ИФА 25}. Для детектирования D-димера на основе ИФА образцы инкубируют при 37 °C в течение 30-60 мин с последующей промывкой и добавлением реагентов для детектирования, с последующими этапами инкубации при той же температуре²⁶. Все анализы должны проводиться в условиях контролируемой температуры с минимальными колебаниями (± 1 °C)²⁷. Перед использованием реагенты необходимо довести до комнатной температуры и хранить в соответствии с рекомендациями производителя (обычно 2-8 °C)²⁸. Надлежащая калибровка приборов и использование образцов для контроля качества имеют важное значение для обеспечения точности результатов анализа²⁹. Эти подробные условия обеспечивают последовательное и воспроизводимое измерение D-димера на разных исследовательских участках или в попытках репликации³⁰.

Results

Сравнение исходных данных
Из таблицы 1 сделан вывод о том, что различия между двумя группами в исходных признаках по возрасту, полу, длительности заболевания, стабильности переломов, длительности операции, дням госпитализации и методам операции были незначительными (p > 0,05); Исходные характеристики были сопоставимы и могли быть использованы для последующего анализа.

Discussion

Это исследование не показало существенной разницы в исходных данных (p > 0,05), включая возраст, пол, продолжительность заболевания, стабильность переломов, время операции и дни госпитализации. Это говорит о высокой сопоставимости двух групп, а результаты последующего анализа являются достоверными. При сравнении DDI уровень D-димера был высоким через 1 день после операции, но существенной разницы между группами не наблюдалось (p = 0,191). Исследование показало, что повышение D-димера в р...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Антикоагулянт	Ксарелто (Ривароксабан)	Bayer AG	Фармакологическая профилактика
Эластичные чулки	Медицинская одежда JOBST	Эссити	Компрессионная терапия
Устройство прерывистого сжатия	Серия SCD 700	Кардинал Хелс	Механическая профилактика для профилактики ТГВ
Ультразвуковой сканер	LOGIQ E10	GE Healthcare	Диагностическая визуализация для обнаружения тромба