Здесь мы представляем протокол радикальной диссекции шеи, включающий онкологическую резекцию, сохранение черепного нерва и функциональную реконструкцию при метастазах шейки матки.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Модифицированная радикальная диссекция шеи для метастазирования шейки матки
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Радикальная диссекция шеи (RND) уже более века является основой хирургической процедуры в лечении контролируемых метастазических заболеваний шейки матки. Это комплексное вмешательство включает внутреннюю резекцию содержимого ткани в основных шейных треугольниках, ограниченных глубоким мышечным слоем и инвестиционной шейной фасцией. Анатомические границы простираются от нижней границы нижней нижней челюсти сверху к ключице, и от средней линии впереди до передней границы трапециеобразной мышцы сзади. Стандартный образец RND систематически включает грудино-ключно-сомастовидную мышцу (SCM), внутреннюю яремную вену (IJV), спинномозговой вспомогательный нерв (CN XI) и лимфатическую ткань уровней I по V. Однако развивающаяся хирургическая практика часто отдаёт предпочтение модифицированному методу радикальной диссекции шеи (MRND), который сохраняет нелимфатические структуры, такие как IJV и CN XI, если они не вовлечены в заболевание, чтобы минимизировать функциональную заболеваемость без ущерба онкологической эффективности. В этой видеостатье изложен тщательный, пошаговый протокол проведения радикальной или модифицированной радикальной диссекции шеи, подчеркивая важные технические нюансы для достижения полной онкологической резекции, сохранения жизненно важных нейроваскулярных структур — включая маргинальный нижний челюстя, блуждающий нерв и френический нерв — и проведение функциональной реконструкции. Ключевые преимущества нашего протокола, продемонстрированные в репрезентативном случае, включают высокий уровень успешного очищения узлов, минимальный профиль осложнений после операции (например, <5% утечки хилила или крупной гематомы) и отличные функциональные результаты при абдукции плеча и симметрии лица благодаря точным методам сохранения нервов. Эта процедурная демонстрация служит ценным образовательным ресурсом для хирургов, осваивающих эту сложную и широко применяемую операцию в онкологии головы и шеи.
Введение
Радикальная диссекция шеи (РНД) оставалась определяющей хирургической процедурой для лечения метастазических заболеваний шейки матки на протяжении всегопрошлого века. Это комплексное вмешательство предполагает удаление в блоке всех тканевых компартментов, поверхностно ограниченных шейной фасцией и глубоко глубокиммышечным слоем 2. Её анатомические границы простираются от нижней границы нижней нижней челюсти сверху до ключицы снизу, и от средней линии впереди до передней границы трапециевидной мышцы сзади. Резекция охватывает шейную лимфатическую сеть (уровни I-V) вместе с сопутствующими афферентными и эфферентными сосудами. Ключевым является то, что процедура делает акцент на сохранении критически важных нейроваскулярных структур посредством тщательной диссекции в фасциальныхплоскостях 3.
Метастазирование цервикальных лимфатических узлов при плоскоклеточной карциноме головы и шеи требует агрессивного хирургического лечения, которое балансирует онкологическую радикальность с сохранениемфункционала 4. Традиционная РНД, которая резецирует спинномозговой вспомогательный нерв (CN XI), внутреннюю яремную вену (IJV) и грудино-ключковидную мышцу (SCM), связана с значительными функциональными нарушениями, такими как синдром плеча и косметическаядеформация 5. В ответ модифицированная радикальная диссекция шеи (MRND) и функциональная диссекция шеи (FND) эволюционировали так, чтобы сохранить нелимфатические структуры, если они не будут инфицированы, улучшая качество жизни после операции без ущерба онкологическимисходам 6. Важно отметить, что RND, MRND и FND различаются по показаниям и анатомическому объёму и не должны использоватьсявзаимозаменяемо 7.
Этот протокол вводит усовершенствованный подход к РНД, который интегрирует расширенную лимфаденэктомию с интраоперационным мониторингом нервов и многослойной фасциальной реконструкцией. Он особенно полезен для опухолей уровней II-IV или случаев, требующих удаления поднижнейчелюсти 8.
Цель метода — решить две основные задачи: (1) достижение баланса между комплексным удалением опухоли и нейроннойцелостностью 9, и (2) уменьшением мёртвого пространства для предотвращения образованиясером 10. Предварительные данные от 30 пациентов демонстрируют 90% выживаемость за 2 года с снижением частоты дисфункции черепного нерва и серомы, что подтверждает клиническую жизнеспособность.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Представленный здесь протокол был утверждён и проведён в соответствии с руководящими принципами Западнокитайской больницы стоматологии. Пациенты в этом исследовании проходили рутинные хирургические процедуры без проведения исследовательских вмешательств. Все пациенты предоставили подписанное информированное согласие на операцию и использование данных для данного исследования.
1. Предоперационная подготовка
- Положите пациента на спину, повернув голову в здоровую сторону и слегка выпрямившись.
- После индукции общей анестезии внутривенными препаратами через ноздрю вводилась смазанная эндотрахеальная трубка, которая была продвинута в трахею под прямой ларингоскопией.
- Правильное расположение было подтверждено с помощью капнографии.
- Анестезия поддерживалась комбинацией вдыхаемых летучих анестетиков и внутривенных инфузий.
- Приподнимите плечи, чтобы сплющить надключичную ямку.
2. Разрез и воздействие
- Выполните квази-прямоугольный разрез.
- Сделайте поперечный разрез от середины подбородка до 2 см ниже нижнечелюстного края, заканчиваясь ниже сосцевидного отростка.
- Протяните продольный разрез вдоль переднего края трапециевидной мышцы до среднего/нижнего 1/3 соединения (3–4 см выше ключицы).
- Изгибайтесь вниз и вперёд над серединой ключицы, заканчиваясь на 3 см ниже ключицы. Завершённый прямоугольный разрез показан на рисунке 1.
- Разрезайте платизмическую мышцу скальпелем или тканевыми ножницами. Накройте края раны стерильными полотенцами.
3. Подъём закрылка
- Резко поднимите прямоугольный лоскут над глубокой поверхностью платизми.
- Удлините субментальный разрез на 1 см выше края нижней челюсти.
4. Рассечение грудино-ключно-соматоидной мышцы
- Разделите ключичное вцепление мышцы с помощью изогнутых гемостатов. Пересечение ключичной и грудинной головок на 1-1,5 см выше ключицы.
- Перевязывайте концы и поднимите мышцу. Разрезать сонную оболочку; Определите внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию и блуждающий нерв.
5. Рассечение внутренней яремной вены
- Сделайте продольный разрез вдоль медиальной стороны сонной оболочки.
- Перевязывайте все ветки, стекающие в вену.
- Мобилизуйте оболочку поверхностно и латерально, чтобы обеспечить удаление лимфоидов в полном блоке.
6. Сохранение вспомогательных нервов
- Определите вспомогательный нерв в середине-нижней 1/3 соединения трапециеобразной мышцы.
- Рассекать вдоль нерва проксимально, сохраняя его, если опухоль не затронута.
7. Границы хирургических полей
- Нижняя граница:
- Определите френический нерв под предпозвоночной фасцией.
- Перевязать наружную яремную вену, надлопаточные сосуды и поперечные шейные сосуды на 1 см выше ключицы.
- Прорезать надключичную жировую ткань и омоподъязычную мышцу.
- Передняя граница:
- Прорезать глубокие шейные фасции вдоль грудиноподъязычной мышцы.
- Втянуть грудино-ключно-соместовидную мышцу; Пересекать омоподъязычную мышцу в месте прикрепления подъязычного мышца.
- Задняя граница:
- Рассеките передний край трапециевидного мышца вверх к сочковидной кости.
- Связывают жировую ткань и сосудистые ветви; Сохраняйте вспомогательный нерв.
8. Рассечение оснований и критические структуры
- Поднимите блок ткани и рассеките вдоль предпозвонковой фасции к сосцевидной кости. Лигатные ветви шейного сплетения; Избегайте повреждения плечевого сплетения и френического нерва.
- Перерезайте грудино-ключовидную мышцу на кончике сосцевидной мышцы с помощью электрокоагуляции. Резецировать нижний полюс околоушной кости; Перевязать заднюю лицевую вену и наружную яремную вены.
- При возможности сохранить маргинальный нижний челюстный нерв.
9. Подчелюстная/субментальная диссекция
- Разрезать глубокие фасции вдоль нижней челюсти; Сохраняйте крайний нижний челюстный нерв. Перевязать лицевой артерию и вену.
- Вскрытие поднижнечелюстной железы и узлов; Определите подъязычный и язычный нервы. Перевязать поднижний нижний проток возле его отверстия, чтобы сохранить язычный нерв.
10. Закрытие раны
- Промывайте полость обычным физиологическим раствором; Нанесите разбавленный раствор повидона-йода. Установите двойную трубку с отрицательным давлением в самую низкую точку раны.
- Швы слоями (платизма, подкожная, кожаная). Зафиксируйте слив на 60 мл швом 3-0 в виде кошелька; Нанесите лёгкую повязку.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
После операции вся удаленная шейная ткань показана на рисунке 2. На рисунке 3 показаны важные анатомические участки, которые можно непосредственно наблюдать после чистки и тщательного гемостаза. Из шейных тканей было выделено тридцать полных лимфатических узлов, как показано на рисунке 4. Послеоперационное патологическое обследование подтвердило диагноз, и процесс лечения был завершён в соответствии...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Этот протокол открытой диссекции шеи предлагает систематический подход к двум фундаментальным задачам в управлении метастазами шейки матки: достижение онкологически радикальной резекции при сохранении нейронной функции и устранение мёртвого пространства посредством реконструкции фасциального лоскута. Баланс между онкологической безопасностью и функциональными исходами остаётся критически важным для долгосрочного прогнозапациентов 1.
Тща...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Эта работа была поддержана Пекинским однопортовым робототехническим проектом (грант No GCPD20240035) под руководством Гуйцюань Чжу и программой исследований и разработок Западно-Китайской больницы стоматологии Сычуанского университета (RD-01-202406, Нин Гао).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 3-0 антибатериальный викрил-абсорбируемый шов | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Для тканевых швов |
| DSRobot 4K-Station | Цифровое видение | - | Видеозапись операции |
| Высокочастотное электрохирургическое отделение | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Точное разрезание тканей и свертывание тканей |
| Система ультразвуковой резки и гемостаза | Тяньцзинь Жуйци Хирургическая Инструментальная Компания | CSUS6000 | Для резки и гемостаза |
Ссылки
- Conley, J. Radical neck dissection. Laryngoscope. 85 (8), 1344-1352 (1975).
- Ariyan, S. Functional radical neck dissection. Plast Reconstr Surg. 65 (6), 768-776 (1980).
- Popovski, V., et al. Spinal accessory nerve preservation in modified neck dissections: surgical and functional outcomes. Acta Otorhinolaryngol Ital. 37 (5), 368-374 (2017).
- Robbins, K. T., et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 128 (7), 751-758 (2002).
- Möckelmann, N., Lörincz, B. B., Knecht, R. Robotic-assisted selective and modified radical neck dissection in head and neck cancer patients. Int J Surg. 25, 24-30 (2016).
- Bertlich, M., et al. Factors influencing outcomes in selective neck dissection in 661 patients with head and neck squamous cell carcinoma. BMC Surg. 22 (1), 196(2022).
- Kim, D. H., Cho, Y. -J., Tiel, R. L., Kline, D. G. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery. 53 (5), (2003).
- Li, J., Han, Z. Sternocleidomastoid muscle flap used for repairing the dead space after supraomohyoid neck dissection. Int J Clin Exp Med. 8 (1), 1296-1300 (2015).
- De Bree, R., et al. Elective neck dissection in oral squamous cell carcinoma: past, present and future. Oral Oncol. 90, 87-93 (2019).
- Baker, A., Tassone, P., Dooley, L. M., Galloway, T. I., Zitsch, R. P. Postoperative chyle leak rate following neck dissection for squamous cell carcinoma versus papillary thyroid cancer. Laryngoscope. 133 (11), 2959-2964 (2023).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
