Сравнение проксимализированного участка анастомоза дистальной дуги аорты

Ryaan El-Andari; Sabin J. Bozso

doi:10.3791/68751

Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Сравнение проксимализированного участка анастомоза дистальной дуги аорты

520 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68751

⸱

12 сентября 2025 г.

Ryaan El-Andari¹ , Sabin J. Bozso²

¹Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, ²Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

В этой статье

Краткое содержание

Здесь мы представляем протокол для двух подходов к тотальному эндопротезированию дуги проксимальным анастомозом в зонах 0/1 или зоне 2 для замены дуги аорты, а также различия в исходах, о которых сообщается в литературе.

Аннотация

Тотальное восстановление свода стопы (TAR) традиционно выполняется с дистальным анастомозом зоны 3. В последние годы использовалась проксимализация дистального анастомоза с предполагаемыми преимуществами, такими как более легкий дистальный анастомоз, снижение риска кровотечения и снижение частоты повторного повреждения гортанного нерва. Несмотря на то, что было проведено несколько сравнений между более проксимальными дистальными анастомозами и традиционным анастомозом зоны 3, были ограниченные сравнения между проксимальными анастомозами в зонах 0-2.

TAR с замороженным слоновьим хоботом (FET) в зоне 0 или 1 обычно требует удаления ветвления головных сосудов проксимально или комбинации шунтирования головного сосуда с развертыванием FET поперек дуги аорты. Некоторые гибридные дуговые полевые транзисторы доступны в трифуркационных конфигурациях, специально разработанных для дистального анастомоза зоны 0. Дуга зоны 2 часто может быть выполнена с разветвленным или прямым трансплантатом и с анастомозами головки сосуда в дуге аорты.

В четырех опубликованных на сегодняшний день исследованиях, в которых сравнивали исходы после проксимальных (зона 0/1) или более дистальных (зона 2) анастомозов, большинство исходов, включая смертность, инсульт и ремоделирование аорты, существенно не отличались. Частота больших кровотечений чаще встречалась при дистальном анастомозе зоны 2.

Проксимализация дистального отдела анастомоза во время TAR имеет ряд преимуществ. Частота кровотечений была ниже при более проксимальном анастомозе, что свидетельствует о повышении безопасности при анастомозе зоны 0 или 1, без дополнительного риска по другим показателям.

Введение

Острое расслоение аорты типа А (ATAAD) требует срочного хирургического вмешательства для снижения риска заболеваемости и смертности¹. Восстановление гемиарха долгое время было минимальным вмешательством для ATAAD, резецируя первичный входной разрыв и стабилизируя дугу аорты. Операции по восстановлению расширенной дуги или тотальной дуги (TAR) используются при определенных показаниях, таких как разрывы дуги, аневризматические дуги или у пациентов с известным заболеванием соединительной ткани. Вмешательства на дуге аорты могут потребоваться и в других условиях, включая аневризмы дуги аорты, хронические расслоения и проникающие язвы аорты. В то время как более обширные вмешательства, расширенные операции по восстановлению свода могут быть связаны с аналогичными или даже улучшенными результатами по сравнению с восстановлением гемиарха в последние годы ^2,3,4. Появление замороженного слоновьего хобота (FET) способствовало более обширному одноэтапному ремонту и проксимализации дистального анастомоза между зонами 0-2, при этом продолжая лечить всю дугу аорты, уменьшая сложность дистального анастомоза и снижая риск повторного повреждения гортанного нерва 4,5,6,7,8,9,10.

При наличии нескольких потенциальных вариантов участка дистального анастомоза оптимальное расположение дистального анастомоза не было определено, и в настоящее время выбор зоны зависит от анатомии пациента и предпочтений хирурга. В данной работе мы приводим протокол, описывающий ключевые технические аспекты и различия между выбором дистального анастомоза проксимально (зона 0-1) и дистально (зоны 2) и влияние этих подходов на исходы после ТАР + ФЕТ. Мы также иллюстрируем различия в исходах, проводя описательный обзор литературы, сравнивая исходы после восстановления дуги аорты с проксимальным анастомозом.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Протокол должен быть утвержден и выполняться в соответствии с руководящими принципами институционального наблюдательного совета. Также необходимо получить письменное согласие пациента до начала хирургической процедуры. В данном исследовании этическое заявление не применимо к данной статье. Данные о пациентах не использовались, и все ссылки на литературу были процитированы.

1. Зона 0 и арка 1

ПРИМЕЧАНИЕ: Проксимализация TAR с помощью FET требует анастомоза восходящего аортального трансплантата в зоне 0 или зоне 1 (рис. 1, рис. 2A).

Сердечно-легочное шунтирование
1. Начинают процедуру с инициации искусственного кровообращения и гипотермической остановки кровообращения.
2. Выполните сердечно-легочное шунтирование централизованно или периферически и завершите его с помощью канюляции аорты и вен.
3. Выполните центральную канюляцию аорты, поместив кошельковые шнуры в восходящую аорту и поместив аортальную канюлю в восходящую аорту, закрепив ее кошельком и подключив к сердечно-легочному шунтиру.
4. Выполнить периферическую канюляцию путем анастомоза конца в бок трансплантата в подмышечную или бедренную артерию с помощью проленального шва, который затем канюлируют с помощью аортальной канюли, поместив канюлю в трансплантат и закрепив его шелковой завязкой вокруг трансплантата и канюли, или чрескожно, где артериальный доступ достигается с помощью пункции иглой, Поместите провод в артерию и поместите канюлю поверх провода в периферическую артерию.
5. Аналогичным образом выполняйте венозную канюляцию, либо централизованно путем канюляции правого предсердия путем введения кошелька в правое предсердие и прямой канюляции, либо периферически через чрескожный доступ бедренной вены, который включает в себя получение доступа к вене с помощью прокола иглой, введение проволоки в бедренную вену и продвижение канюли через проволоку.
Резекция восходящей аорты
1. Резекция восходящей аорты и проксимальной дуги аорты в зону 0 или 1. Удалите головной сосуд в тех случаях, когда сосуды головки анастомозированы проксимально на аортальном трансплантате, и разверните FET для лечения пораженной дуги. Для этого необходимо перевязать и разделить сосуды головки и анастомозировать их проксимально на восходящей аорте с помощью синтетического полипропиленового шва 4-0.
Разверните полевой транзистор.
1. Поместите выбранное устройство в дугу аорты до тех пор, пока швейная манжета не соприкоснется с дистальным участком анастомоза, разверните устройство и закрепите полевой транзистор в дистальном месте с помощью бегущего синтетического полипропиленового шва 3-0 в месте резекции аорты.
2. В случае использования готового устройства используйте существующие варианты, выполненные в трифуркационной конфигурации, позволяющей за одну ветвь проксимального отдела восходящей аорты реваскуляризировать все три головных сосуда с помощью анастомозов «конец в конец».
3. Если готовое устройство не используется, установите антеградный стент для эндоваскулярной аорты (TEVAR) в дугу из зоны 0 или 1 с восходящим аортальным трансплантатом, анастомозированным к проксимальному концу трансплантата TEVAR.
Реваскуляризация сосудов головы
1. Затем следует провести реваскуляризацию сосудов головки либо путем анастомозов графтов к восходящему аортальному трансплантату, либо путем удаления ветви и реимплантации безымянной артерии с последующим каротидно-каротидно-подключичным шунтированием и перевязыванием сосудов головки на их проксимальных концах.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Преимущества этого подхода включают более легкий дистальный анастомоз, более легкую доставку антеградной церебральной перфузии и потенциальное снижение риска инсульта за счет минимизации манипуляций с сонными артериями в случаях использования каротидно-сонно-подключичного шунтирования.

2. Арка зоны 2

ПРИМЕЧАНИЕ: Дуга зоны 2 использует те же начальные принципы, что и проксимальные подходы (Рисунок 2B).

Установить сердечно-легочное шунтирование
1. Установить сердечно-легочное шунтирование и гипотермическую остановку кровообращения с перфузией головного мозга.
Резекция восходящей аорты
1. Резекция восходящей аорты и проксимального отдела дуги. В этом случае следует реимплантировать безымянную артерию и левую общую сонную артерию, а левую подключичную артерию оставить на месте или реимплантировать ее более проксимально.
Реваскуляризация сосудов головы
1. Что касается реваскуляризации сосудов головки, используйте разветвленные устройства, которые позволяют проводить прямые анастомозы конца в конец безымянной артерии и левой общей сонной артерии, или анастомозируйте их непосредственно к трансплантату трубчатой дуги без выделенных ветвей. Если левая подключичная артерия покрыта ФЭТ и не реимплантирована проксимально, ее реваскуляризируют. Чаще всего это делается с помощью сонно-подключичного шунтирования.
Подход Arch first
1. Завершите этот подход подходом с проксимальным или архи-первым.
  1. При подходе с дугой сначала завершите анастомозы головки сосуда. Это позволяет улучшить церебральную перфузию за счет двусторонней антеградной церебральной перфузии через сонные артерии после их реваскуляризации.
  2. Затем завершите дистальный аортальный анастомоз для восстановления перфузии организма. Как только это будет завершено, начните систематическую перфузию и согревание. Затем выполните проксимальный анастомоз аорты во время согревания.
Проксимальный первый подход
1. При проксимально-первом доступе завершите восстановление корня аорты и восходящей аорты до остановки кровообращения, чтобы уменьшить гипотермическую остановку кровообращения^{в 11} раз. Как только целевая температура будет достигнута, выполните дистальный анастомоз и анастомоз головного сосуда.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Преимущества этого подхода включают более полную резекцию пораженной ткани дуги аорты, меньшее количество необходимых шунтов и меньшую мобилизацию сосудов головы.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В этом разделе представлены результаты отдельных исследований в литературе, сравнивающих исходы TAR с использованием более проксимального (зона 0/1) дистального анастомоза или более дистального (зона 2) анастомоза, часто основанного на зонах Ишимуры. Исследования включались, если они были ретроспективными, проспективными или рандомизированными контролируемыми исследованиями, сравнивающими исходы ТАР. Отчеты о клинических случаях, предыдущие обзоры или исследования, в которых сообщали об и...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Для ATAAD стали чаще использоваться расширенные операции по восстановлению дуги, а FET обеспечила гибкость в расположении дистального анастомоза. Процедура TAR FET расширила универсальность процедуры TAR, позволив проводить проксимализацию дистального анастомоза при одновременном лечении всей дуги аорты. Предполагается, что проксимализация дистального анастомоза до зон 0-2 имеет ряд преимуществ, включая более легкий дистальный анастомоз, более доступный анастомоз для устранения кровотече...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Дон Колвелл, дизайнера медицинской графики, за ее работу по созданию включенных фигурок. Райан Эль-Андари получил поддержку в этой работе от стипендии Vanier Canada Graduate Scholarship через Канадские институты исследований в области здравоохранения (CIHR), ссылка #194155.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
3-0 Проленские швы	Ethicon, Нью-Джерси, США	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Это только один из примеров
4-0 Шовные материалы Prolene	Ethicon, Нью-Джерси, США	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Это только один из примеров
Канюля аорты	Медтроник	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Это только один из примеров
E-vita Open Neo	Artivion, Джорджия, Соединенные Штаты Америки	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	Устройство для замороженного хобота слона
Фрозеникс Дж Графт	Japan Lifeline, Токио, Япония.	https://www.j-graft.com/frozenix/	Устройство для замороженного хобота слона
Шелковый галстук	Ethicon, Нью-Джерси, США)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	Это только один из примеров
Торафлекс	Корпорация «Терумо», Токио, Япония.	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	Устройство для замороженного хобота слона
Венозная канюля	Медтроник	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Это только один из примеров

Ссылки

Elsayed, R. S., Cohen, R. G., Fleischman, F., Bowdish, M. E. Acute type A aortic dissection. Cardiol Clin. 35 (3), 331-345 (2017).
Graham, N. J., et al. Distal aortic progression after hemiarch, zones 1-3 arch replacement in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 115 (4), 888-895 (2023).
Pendarvis, J., et al. Simple vs complex aortic arch repair in acute type A aortic dissection. J Am Coll Surg. 240 (4), 439-447 (2025).
de Oliveira Marreiros, D. J., et al. Total aortic arch replacement versus proximal aortic repair for acute type A aortic dissection: a single-center 30-year experience. JTCVS Open. 23, 69-80 (2025).
Iino, K., et al. Total arch replacement and frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 164 (5), 1400-1409.e3 (2022).
Yamamoto, H., et al. Total arch repair with frozen elephant trunk using the "zone 0 arch repair" strategy for type A acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 159 (1), 36-45 (2020).
Murana, G., et al. Frozen elephant trunk technique using hybrid grafts: 15-year outcomes from a single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg. 65 (2), ezad364(2024).
Arakawa, M., Akiyoshi, K., Kitada, Y., Miyagawa, A., Okamura, H. Comparison between zone 2 and zone 3 distal anastomoses for aortic arch replacement in terms of invasiveness. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 73 (1), 23-30 (2024).
Desai, N. D., et al. Simplifying aortic arch surgery: open zone 2 arch with single branched thoracic endovascular aortic repair completion. Ann Cardiothorac Surg. 7 (3), 352-357 (2018).
Detter, C., et al. Simplified frozen elephant trunk technique for combined open and endovascular treatment of extensive aortic diseases. Eur J Cardiothorac Surg. 56 (4), 738-745 (2019).
Ohira, S., et al. Zone 2 arch repair for acute type A dissection: evolution from arch-first to proximal-first repair. JTCVS Tech. 21, 7-17 (2023).
Lee, K. F. L., Bhatia, I., Chan, T. L. D., Au, W. K. T., Ho, K. L. C. Proximalization of frozen elephant trunk procedure: zone 0 or 1 versus zone 2 or 3 arch repair. Thorac Cardiovasc Surg. 72 (2), 89-95 (2022).
Gottardi, R., et al. Comparison of the conventional frozen elephant trunk implantation technique with a modified implantation technique in zone 1. Eur J Cardiothorac Surg. 57 (4), 669-675 (2020).
Ghazy, A., et al. Three-dimensional evaluation of aortic changes after frozen elephant trunk (FET) in zone 0 vs. zone 2 in acute type A aortic dissection. J Clin Med. 13 (19), 2677(2024).
Acharya, M., Sherzad, H., Bashir, M., Mariscalco, G. The frozen elephant trunk procedure: indications, outcomes and future directions. Cardiovasc Diagn Ther. 12 (5), 708-721 (2022).
Rorris, F. P., Antonopoulos, C. N., Gissis, I., Tsagakis, K., Kokotsakis, J. E-vita OPEN NEO hybrid stent graft: a new frontier for total arch replacement. Ann Vasc Surg. 84, 211-217 (2022).
Bozso, S. J., White, A., Nagendran, J., Moon, M. C., Chu, M. W. A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev Cardiovasc Ther. 16 (3), 209-217 (2018).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Больше статей

Тотальное протезирование дуги аорты дистальный анастомоз проксимальный анастомоз техника «замороженного слонового хобота»анастомоз в зоне 0 анастомоз в зоне 1 анастомоз в зоне 2 шунтирование сосудов головы ремоделирование аорты