В этом протоколе представлена новая технология короноидно-височно-височного педикированного лоскута (CTPF) для реконструкции дефектов орбитального дна малых и средних размеров. CTPF избегает микрососудистых рисков, сохраняя при этом биомеханическую стабильность. Клинические случаи демонстрируют эффективное восстановление структуры, снижение осложнений и сохранение симметрии лица, предлагая жизнеспособную альтернативу традиционным трансплантатам или аллопластическим материалам.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Короноидно-височная педикированная заслонка для реконструкции дефектов орбитального дна
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Дефекты орбитального дна могут возникнуть из-за травмы верхнечелюсти или резекции опухоли. Традиционные методы реконструкции часто основаны на васкуляризированных или неваскуляризированных свободных костных трансплантатах, которые несут риск отказа трансплантата из-за тромбоза, инфекций или плохой интеграции. Этот протокол вводит новую технику с использованием короноидно-височного педикированного лоскута (CTPF) для устранения дефектов малого и среднего орбитального дна. Протокол включает получение короноидного отростка с прикреплённой височной мышечной педикулой, перенос лоскута на орбитальное дно, контурирование кости для соответствия дефекту и достижение жёсткой фиксации. Когда покрытие мягких тканей недостаточно, можно использовать дополнительные варианты, такие как локальное расширение или свободные лоскуты. Техника CTPF предлагает биомеханически стабильный, васкуляризированный раствор, который избегает осложнений, связанных с микроваскулярным анастомозом. Он особенно подходит для умеренных дефектов, хотя может не обеспечивать достаточный объём для больших или сложных орбитальных реконструкций. Репрезентативный клинический случай иллюстрирует техническую осуществимость такого подхода и демонстрирует анатомическую реставрацию с сохранением контура лица. Хотя количественные результаты не сообщаются, процедура демонстрирует потенциал как жизнеспособная альтернатива традиционным костным трансплантатам или аллопластическим имплантатам.
Введение
Орбитальное дно, анатомически сформированное орбитальными пластинами верхней челюсти, скуловой и нёбной костью, служит основным каркасом для поддержки мягких тканей орбиты. Дефекты в этой области, обычно возникающие в результате резекции или травмы опухоли, часто приводят к энофтальму и диплопии из-за потери структурнойнепрерывности 1. Современные реконструктивные подходы в основном опираются на две стратегии: аллопластические материалы (например, титановая сетка) или аутологичные свободные костные лоскуты (например, трансплантаты из малоберцовой кости или подвздошного гребня)2,3,4. Титановая сетка, несмотря на свою интраоперационную пластичность, несёт риски долгосрочных осложнений, включая усталость материала, смещение и реакции инородных тел5. Структурные переломы могут травмировать внутриглазничные мягкие ткани, вызывая энофтальм и диплопию, а хронические воспалительные реакции на имплантат могут привести к воздействию титановой пластины из-за прогрессирующего некроза тканей. Свободные костные лоскуты, хотя и избегают проблем, связанных с синтетическими материалами, требуют микроваскулярного анастомоза с присущим риском тромбоза, заболеваемости донорского участка и длительного времениоперации 6,7.
Чтобы устранить эти ограничения, мы разработали новую технику: короноидно-височную педикированную лоскутку (CTPF). Этот метод использует пространственную близость короноидного процесса к орбитальному дну и его внутреннюю биомеханическую прочность как несущей кости. Рисунок 1 демонстрирует хирургические этапы забора и переноса CTPF на орбитальное дно. Сохраняя естественное сосудистое снабжение через целые прикрепления височной мышцы, CTPF устраняет зависимость от микрохирургического анастомоза, сохраняя при этом остеогенную жизнеспособность.
Этот метод наиболее применим к изолированным дефектам переднего орбитального дна малого или среднего значения, не затрагивающих медиальную орбитальную стенку или заднее дно. Он не рекомендуется для крупных, сложных дефектов, требующих значительного объема или многостенной реконструкции, из-за анатомических ограничений по размаху и размеру лоскута.
Наш репрезентативный клинический случай демонстрирует, что этот педикированный лоскут позволяет проводить анатомически обоснованную орбитальную реконструкцию с минимальной заболеваемостью донорских участков. Хотя этот подход представляет собой перспективную альтернативу традиционным прививке или аллопластическим материалам, количественные данные о результатах пока отсутствуют, и для подтверждения долгосрочной эффективности необходимы дальнейшие исследования.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Это исследование одобрено институциональным Этическим советом Западнокитайской больницы стоматологии (номер утверждения протокола: WCHSIRB-D-2022-343) с полученным информированным согласием.
1. Вскрытие короноидного отростка
- Анатомическая идентификация и первоначальное воздействие
- Пальпировать переднюю границу нижнечелюстной ветви внутри орта указательным пальцем.
- Используйте монополярный наконечник электрокоагуляции (в режиме свертывания мощностью 25-30 ватт), чтобы разрезать заднюю слизистую слизистую и наверхнюю мышцу вдоль переднего края ветви.
- Продолжайте вскрытие, пока латеральная поверхность нижнечелюстной ветви не будет обнажена. Подтвердите визуализацию переднего края ветви и короноидного контура.
- Мышечная диссекция и боковое воздействие
- Отсоедините мышцу масетера от костного крепления к латеральной поверхности нижнечелюстной ветви и поднимите её субпериостально.
- Прекращают диссекцию после полного открытия короноидного отростка и его боковой поверхности.
ПРИМЕЧАНИЕ: Контрольная точка: Убедитесь, что височная мышца прочно прикреплена к короноидному отростку.
- Остеотомия и нейроваскулярное лечение
- Определите основание короноидного отростка в месте его соединения с нижнечелюстной ветвью.
- Используйте поршневую пилу с мелкозубчатым лезвием (толщиной 0,5 мм) для проведения горизонтальной остеотомии у основания короноида.
- Поддерживайте малую глубину лопасти (≤8 мм), чтобы избежать повреждения верхнечелюстной артерии, расположенной позади сигмовидной выемки. Если верхнечелюстная артерия или её ветви случайно повреждены, немедленно зажмите кровоточащий конец гемостатическими щипцами и перевязывайте для достижения гемостаза.
- Сохраняйте непрерывность прикрепления височной мышцы во время остеотомии.
- Определите нижний альвеолярный нейроваскулярный пучок на краю остеотомии и зажайте проксимально с помощью изогнутых гемостатических щипцов для предотвращения кровотечения.
2. Перенос и фиксация клапана короноидного отростка
- Положение и ориентация закрылка
- Захватывайте собранный короноидный сегмент с помощью кохера или щипцов, удерживающих кости.
- Аккуратно переместите закрылок выше к месту дефекта орбитального дна через созданный туннель.
- Повернуть сегмент в трёх измерениях для достижения оптимального анатомического контура относительно дефекта.
ПРИМЕЧАНИЕ: Контрольная точка: Подтвердите, что короноидный отросток близко соответствует кривизне переднего орбитального дна.
- Костное контурирование
- Если короноидный сегмент превышает размеры дефекта орбитального дна, используйте высокоскоростной алмазный жорн (кончик 5 мм) для обрезки выступающих костей для лучшей адаптации.
- Выровняйте остатки верхнечелюстной кости или костного трансплантата вокруг дефекта, чтобы обеспечить плотный контакт между трансплантатом и верхнечелюстной костью.
- Тщательно полийте участок, чтобы удалить остатки костей.
- Жёсткая внутренняя фиксация
- Поднимите полуносовой мягкий лоскут через существующий внеоральный разрез, чтобы обнажить остаточную переднюю верхнечелюстную стенку.
- Выберите титановую мини-пластину диаметром 1,0 мм и вручную сформируйте её так, чтобы она плотно прилегала к поверхности кости в месте фиксации.
- Закрепите пластину саморезными винтами длиной 5 мм (пилотные отверстия просверлены битом 1,6 мм).
- Латерально используйте L-образную пластину с удлинённым интервалом 1,0 мм, чтобы соединить короноидный трансплантат и скуловое тело.
- Убедитесь, что фиксация обеспечивает твёрдую иммобилизацию лоскута.
ПРИМЕЧАНИЕ: Контрольная точка: убедитесь, что орбитальное содержимое достаточно поддерживается трансплантатом, и аккуратно прощупайте шар, чтобы убедиться, что внутриглазное давление примерно симметрично между обеими сторонами.
3. Реконструкция мягких тканей
- Свободная переноска лоскута
- Поднять и убрать свободный лоскут широчайшей спины с использованием стандартной техники.
- Проведите микроваскулярный анастомоз между сосудами лоскута и сосудами реципиента в области шеи (например, лицевой артерии и вены) под микроскопическим увеличением.
- Введите лоскут для заполнения дефекта мягких тканей в верхневерхней челюсти, обеспечив полное покрытие короноидного трансплантата и титанового оборудования.
- Зашивайте дистальный край лоскута к окружающим мягким тканям вдоль нижнего орбитального обода с помощью прерывистых 3-0 полипропиленовых швов, обеспечивая стабильное покрытие аппаратного обеспечения и устраняя мёртвое пространство. Зашивайте внутриротовый край лоскута к оставшемуся слизистому краю рта, используя прерванные 3-0 впитываемых швов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Контрольная точка: Убедитесь, что лоскут полностью покрывает восстановленный орбитальный дно и внутренний фиксационный материал, а также что микрососудистый поток целостный (подтверждено тестом на сосудистую проходимость).
- Альтернативное лечение мягких тканей
- Наложите йодоформную марлевую повязку на внутриротовый дефект мягких тканей, чтобы она служила временным спейсером и барьером от инфекции.
- Закрепите марлю с помощью завязки, чтобы предотвратить смещение.
- Переместите лабиально-щёчный лоскут над областью дефекта.
- Выполните слоистое замыкание, последовательно накладывая инфраорбитальные мышцы, мышцу orbicularis oculi, подкожную ткань и кожу с помощью впитываемых и неразасасывающихся швов, по мере необходимости.
ПРИМЕЧАНИЕ: Контрольная точка: Убедитесь, что йодоформная марля полностью покрыта, без открытого трансплантата или импланта, и что закрывание без натяжения достигается на всех слоях.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Был выбран представительный случай для демонстрации клинического применения CTPF в сочетании с свободным лоскутом широчайшей спины для реконструкции орбитального дна и верхней челюсти. На рисунке 2 показана предоперационная компьютерная томография с усиленным контрастом у пациента. Пациентка обратилась с плоскоклетичной карциномой верхнечелюстной десневенной железной челюсти, которая проникла в верхнечелюстную пазуху, что пот...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
В этой статье продемонстрированы хирургические этапы реконструкции дефекта орбитального дна с помощью CTPF. Результаты показали, что CTPF можно использовать для реконструкции средних и малых дефектов орбитального дна, обеспечивая приблизительную симметрию двусторонних глаз. К сожалению, из-за ограниченного объёма кости CTPF не мог быть использован для восстановления крупных дефектов орбитального дна. Для таких пациентов может быть лучше использовать титановую сетку или свободную костную ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликтов интересов, которые нужно раскрывать.
Благодарности
Это исследование поддерживается Программой медицинской науки и технологий Комиссии здравоохранения провинции Сычуань (номер гранта: 24LCYJZD10), Crosswise Project Сычуаньского университета (грантовый номер 22H1378).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 3-0 антибатериальный викрил-абсорбируемый шов | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Для тканевых швов |
| DSRobot 4K-Station | Цифровое видение | - | Видеозапись операции |
| Высокочастотное электрохирургическое отделение | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Точное разрезание тканей и свертывание тканей |
| Рабочий микроскоп | Zumax | OMS3200Pro | При микроваскулярном анастомозе |
| СИСТЕМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ С ПИТАНИЕМ | CROWN EAGLE | DSQ-3L ZD3 | Для остеотомии |
| Система ультразвуковой резки и гемостаза | Тяньцзинь Жуйци Хирургическая Инструментальная Компания | CSUS6000 | Для резки и гемостаза |
Ссылки
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
