Диагностика и лечение нейроэндокринной карциномы двенадцатиперстической луки с метастазами печени: отчёт о случаях и обзор литературы

Краткое содержание

В данном случае описывается редкая нейроэндокринная карцинома двенадцатиперстной луки с метастазами в печени, что подчеркивает её агрессивный характер, диагностические сложности и слабый ответ на стандартную химиотерапию.

Аннотация

Нейроэндокринная карцинома двенадцатиперстной луки (NEC), подтип нейроэндокринных новообразований (NEN), представляет собой редкое высокостепенное злокачественное заболевание, часто проявляющееся на поздней стадии. Мы сообщаем о 40-летнем мужчине с эпигастриальной болью и меленой, который прошёл поэтапный диагностический и терапевтический протокол. Эндоскопия верхних желудочно-кишечных отделов выявила язвенное поражение диаметром 3,5 × 3,0 см в луковице двенадцатиперстной кишки, из которого были получены несколько глубоких биопсий для минимизации риска ошибочной классификации, что стало важным образовательным моментом для клинической практики. Гистопатологическое исследование показало плохо дифференцированную NEC с внутрисосудистыми тромбами опухоли, а иммуногистохимическое окрашивание подтвердило нейроэндокринную дифференцировку (CgA, Synaptophysin, CD56, CK7) с индексом Ki-67 примерно 70%. Контрастно-усиленная компьютерная томография (КТ) выявила синхронные метастазы печёночного и лимфатического узлов, что подтвердило прогрессирующее заболевание. После междисциплинарной оценки пациент получил системную химиотерапию с применением этопозида и цисплатина, проводимую в четыре цикла под рутинным мониторингом гематологических и печёночных параметров. Несмотря на лечение, повторная КТ показала прогрессирующие поражения печени, что привело к печеночной недостаточности и смерти. Этот протокол не только подчеркивает воспроизводимый диагностический рабочий процесс — эндоскопическую биопсию, иммуногистохимическое профилирование и перекрестное сечение визуализации — но и выполняет образовательную роль, напоминая клиницистам о диагностических ловушках, присущих поверхностному отбору проб, и необходимости глубокой биопсии для точной классификации. Этот случай иллюстрирует как методологические этапы, необходимые для точной классификации двенадцатиперстного НЭК, так и ограничения современных стратегий лечения. Наш отчет способствует сокращению данных по NEC двенадцатиперстной луковицы и подчеркивает важность раннего распознавания, систематических диагностических процедур и междисциплинарного управления для руководства будущей практикой.

Введение

Нейроэндокринные новообразования (NEN) — это разнообразная группа опухолей, возникающих из-за нейроэндокринных клеток, рассеянных по всему телу, преимущественно в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе и^{легких.} Эти опухоли происходят из клеток поглощения и декарбоксилирования аминов, обладающих как нейронными, так и эндокринными характеристиками и способными выделять биологически активные пептиды и^{амины 2}. В этом спектре NEN классифицируются на хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли (NET) и слабо дифференцированные нейроэндокринные карциномы (NEC), последние представляют собой высокостепенный, агрессивный подтип, при этом последние демонстрируют агрессивное биологическое поведение, высокий пролиферативный индекс и плохой клинический прогноз³.

Среди желудочно-кишечных NEC двенадцатиперстной луковой NEC крайне редки. Большинство дуоденальных NEN являются хорошо дифференцированными NET, и эпидемиологические серии показывают, что более 70-80% дуоденальных НЭТ происходит в ампулярной области, тогда как поражения, происходящие из луковицы двенадцатиперстной кишки, составляют лишь небольшое^{меньшинство. 3}. NEC, расположенные в дуоденальной луковице — более проксимальном анатомическом сегменте — редко упоминаются в литературе, что делает их предметом значительного клинического^{интереса 4}. Эти опухоли обычно обнаруживаются на поздней стадии, часто с метастазами в печени или лимфатических узлах на момент постановки^{диагноза 2}. В результате прогноз для пациентов с D-NEC, особенно тех, кто происходит из луковицы, остаётся плохим, а эффективные стратегии лечения ограничены.

За последние десятилетия частота заражения NEN значительно увеличилась, вероятно, благодаря улучшению диагностических методов, таких как эндоскопия, методы визуализации и иммуногистохимия. Согласно данным программы Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), частота заражения NEN выросла более чем в шесть раз, достигнув примерно 7 случаев на 100 000^{человеко-лет 5}. Однако в этой растущей подгруппе NEC составляют лишь около 20% всех NEN, и среди них первичные двенадцатиперстные луковые NEC остаются крайне редким клиническим образованием.

С гистопатологической точки зрения, NEC, как плохо дифференцированные NEN, характеризуются высокой митотической активностью и повышенным индексом пролиферации Ki-67, обычно превышающим 20^%4,5. Иммуногистохимические маркеры, такие как хромогранин A (CgA), синаптофизин (Syn) и CD56, обычно положительны, подтверждая их нейроэндокринное^{происхождение 3,6}. Однако из-за агрессивного клинического течения пациенты часто проявляют расплывчатые и неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, мелен, тошнота или даже признаки желудочно-кишечных кровотечений, что часто задерживает постановку диагноза. Эндоскопическая диагностика требует достаточного количества образцов тканей. По сравнению с поверхностными биопсиями, которые часто пропускают подслизистые компоненты и могут привести к ошибочной классификации как аденокарцинома, глубокие биопсии значительно повышают диагностический результат и позволяют надёжно анализировать иммуногистохимический^{анализ 7}. Для стадирования контрастно-усиленная компьютерная томография (КТ) остаётся широко доступной и высокоэффективной для обнаружения метастазов в печени, тогда как магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает превосходное разрешение мягких тканей и большую чувствительность к поражениям печени, особенно размером меньше 1^{см 8,9}.

Диагностика NEC дветырестёрной лампы сопротивляется множеству задач. Эндоскопическое исследование может выявить язвенные или опухоподобные поражения, но результаты часто не^{специфичны 4}. Поверхностные биопсии склонны к ошибкам выборки, а рутинное окрашивание гематоксилином и эозином может ошибочно классифицировать опухоль как плохо дифференцированную аденокарциному. Поэтому иммуногистохимический анализ имеет решающее значение для точной диагностики и подтипизации. Исследования визуализации, такие как контрастно-усиленная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), необходимы для стадирования и выявления метастатического распространения, особенно на печень и региональные лимфатические^{узлы 2,5}. Несмотря на достижения в диагностике, в настоящее время не существует стандартизированного протокола лечения двенадцатиперстной НЭК, и зарегистрированные показатели ответа на платиновую химиотерапию остаются^{неудовлетворительными} 10,11,12. Для оптимизации воспроизводимости в клинической практике рекомендуется минимальная панель иммуногистохимии (CgA, Syn, CD56 и Ki-67), дополненную цитокератинами для дифференциальной диагностики. Типичная последовательность визуализации включает КТ брюшной полости в качестве начального метода, затем МРТ для детальной оценки печени и, при доступности, функциональную визуализацию, такую как 68Ga-DOTATATE PET/CT. Известные ограничения включают частые трудности в различии NEC от смешанных аденонейроэндокринных карцином, а также отсутствие предиктивных биомаркеров для терапии.

Учитывая ограниченное количество случаев и отсутствие масштабных клинических испытаний, в настоящее время не существует стандартизированного протокола лечения D-NEC. Стратегии ведения часто экстраполируются из рекомендаций по лечению мелкоклеточной карциномы легких из-за общих гистологических признаков. Схемы химиотерапии, такие как этопозид в сочетании с цисплатином (ЭП), часто применяются в запередённых или метастатических условиях. Однако общий уровень ответа остаётся неудовлетворительным, а долгосрочная выживаемость встречается редко. Хирургическая резекция может быть лечебной при локализованном заболевании, но большинство пациентов не подходят для лечения из-за широкого распространения метастазов на момент постановки диагноза. Кроме того, потенциал смешанных гистологических подтипов — таких как аденонейроэндокринные карциномы — усложняет терапевтические решения и прогностическую оценку.

Редкость и агрессивное поведение NEC с двенадцатиперстной луковицей подчёркивают важность повышения клинической осведомлённости и более надёжной документации отдельных^{случаев 4}. Каждый зарегистрированный случай вносит ценные данные для понимания естественной истории, диагностических ловушек и терапевтического ответа на это заболевание. Особое внимание следует уделять иммуногистохимическому профилированию, радиологическим особенностям, схемам лечения и результатам последующего наблюдения для создания более комплексной базы знаний.

В этом отчёте мы представляем случай 40-летнего мужчины с плохо дифференцированной нейроэндокринной карциномой луковицы двенадцатиперстной кишки, сопровождаемой синхронными метастазами печени и лимфатических узлов. Изначально у пациента наблюдались неспецифические желудочно-кишечные симптомы, включая эпигастральную боль и мелену, и в итоге диагноз был поставлен с помощью эндоскопической биопсии и подтверждён иммуногистохимией. Несмотря на четыре цикла системной химиотерапии с этопозидом и цисплатином, состояние пациента быстро ухудшилось, что привело к печёночной недостаточности и смерти за короткий промежуток времени. Этот трагический исход иллюстрирует крайне злокачественную природу НЭК луковиц двенадцатиперстной кишки, редкого подтипа НЭН, а также ограничения текущих вариантов лечения.

Цель этого отчёта по делу состоит из трёх аспектов. Во-первых, мы стремимся повысить распознавание этого редкого заболевания, документируя его клинический ход, диагностический процесс и реакцию на лечение. Во-вторых, мы стремимся выделить проблемы, связанные с точной диагностикой и ведением НЭК дуоденальных луковичей, особенно в контексте запущенного заболевания. Наконец, мы рассматриваем актуальную литературу, чтобы создать контекстуальную основу для этого случая и обсудить новые диагностические и терапевтические стратегии, которые могут дать надежду будущим пациентам.

Благодаря этому всестороннему анализу мы надеемся повысить осведомлённость среди клиницистов о ранних признаках D-NEC, выступить за использование мультимодальных диагностических подходов — включая иммуногистохимию и поперечную визуализацию — и подчеркнуть острую необходимость клинических испытаний для создания эффективных, доказанных протоколов лечения. По мере того как наше понимание молекулярных и клинических характеристик нейроэндокринных карцином, будет развиваться и наша способность предоставлять пациентам более персонализированную и эффективную помощь.

ИЗЛОЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:
40-летний мужчина был госпитализирован в апреле 2023 года с жалобами на периодическую боль в эпигастральной области, продолжавшуюся 2 месяца, и появление мелены за неделю до госпитализации. Боль возникала без явных триггеров, усиливалась ночью и облегчалась после приёма пищи. Пациент отказался от симптомов кислотного рефлюкса, изжоги, тошноты, рвоты, желтухи, потери веса или изменения в животном организме. За месяц до госпитализации гастроскопия в местной больнице выявила язву диаметром 1,5 см в луковице двенадцатиперстной кишки, но биопсия не проводилась, и официального отчёта не было получено. Пациентка получила положительный результат на Helicobacter pylori с помощью дыхательного теста ^{на 14}C-мочевины и получила терапию для уничтожения вместе с ингибиторами протонной помпы. Однако симптомы сохранялись. У пациента не было значимых прошлых заболеваний. Пациент не курил, иногда употреблял алкоголь и работал в офисе. Семейный анамнез не был связаным, не было известного анамнеза желудочно-кишечных злокачественных заболеваний или нейроэндокринных расстройств. При физическом осмотре пациент был бодрствующим и гемодинамически стабильным. Его конъюнктивы не были анемичными, склеры не были иктеричными, а поверхностные лимфатические узлы не могли ощупываться. Обследование живота выявило мягкое и неболезненное животное без ощупываемых образований или органомегалии. Лабораторные исследования, включая полный анализ крови, тесты на функции печени и почек, а также опухолевые маркеры (альфа-фетопротеин [AFP], карциноэмбриональный антиген [CEA] и углеводный антиген 19-9 [CA19-9]), были в пределах нормы. Поперечное сечение с помощью компьютерной томографии с контрастом на брюшной полости (КТ) выявило множество гиподентных узлов в печени (крупнейший диаметром около 1,9 см), указывающих на метастазы, а также неправильные мягкие тканевые образования, включающие луковицу двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, а также увеличенные перипанкреатические лимфатические узлы. Дальнейшее обследование с эндоскопией верхнего желудочно-кишечного отдела показало язвенное поражение размером 3,5 см × 3,0 см с белым экссудатом и приподнятыми, отёчными краями в задней стенке двенадцатиперстной луковицы. Поражение имело контактное кровотечение. Были взяты три биопсийных образца. Базовый уровень эффективности пациента по Восточной кооперативной онкологической группе (ECOG) составлял 1, что свидетельствует о его способности к передвижении и способности к лёгкой работе, с минимальными ограничениями в повседневной деятельности.

Диагностика, оценка и планирование:
У пациентки был диагностирован плохо дифференцированный нейроэндокринный карцинома (NEC) двенадцатиперстной луковицы с метастазами в печёночном и лимфатическом узлах.

При поступлении пациент прошёл комплексные лабораторные и визуализированные исследования. Исходные анализы крови не выявили значимых нарушений функции печени, почек, электролитов или профиля свертывания. Опухолевые маркеры, включая AFP, CEA и CA19-9, находились в пределах нормы, что обеспечивало ограниченную диагностическую полезность. Из-за постоянных симптомов и анамнеза язвы двенадцатиперстной кишки была проведена КТ брюшной полости с контрастом, которая выявила множество гиподентных поражений печени с размытыми краями, крупнейшее из которых составляло примерно 1,9 см, что соответствует метастатическим отложениям. Кроме того, имелись нерегулярные, плохо очерченные мягкие ткани, включающие желудочный антрум, двенадцатиперстную луковицу и голову поджелудочной железы, с сопутствующей региональной лимфаденопатией. Эти результаты побудили провести дальнейшую эндоскопическую оценку. Верхняя эндоскопия выявила крупное (3,5 × 3,0 см) язвенное поражение в задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Поражение имело центральную некротическую область с толстым белым покрытием и приподнятыми, гиперемичными краями. Было зафиксировано контактное кровотечение. Из язвенного образования были взяты многочисленные биопсийные образцы. Гистопатологическое исследование показало плохо дифференцированные опухолевые клетки, расположенные в гнёзда и листы, с заметной атипией ядра и высокой митотической активностью. Иммуногистохимическое окрашивание было диффузно положительным на хромогранин A (CgA), синаптофизин (Syn), CD56 и маркеры цитокератина (CK7, CKpan), что подтверждало нейроэндокринную дифференцировку. Индекс пролиферации Ki-67 составлял примерно 70%, что указывает на плохо дифференцированный высокосортный NEC ^11,12. Также были отмечены сосудистые инвазии и формирование опухолевых тромба. Эти гистологические признаки подтвердили диагноз плохо дифференцированной нейроэндокринной карциномы двенадцатиперстной луковицы. Учитывая радиологические данные о метастазах в печени и узлов, заболевание при проявлении было установлено как запущенное и нерезектируемое. Изначально рассматривались дифференцированные диагнозы: плохо дифференцированная аденокарцинома, лимфома и стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта (GIST); однако эти случаи были исключены на основании иммуногистохимических результатов и морфологии опухоли.

Учитывая высокостепенный характер опухоли и наличие метастазического заболевания, хирургическая резекция не была показана. Многопрофильный совет по опухолям рекомендовал начать системную химиотерапию. Был выбран стандартный режим, включающий этопозид и цисплатин (ЭП), в соответствии с существующими протоколами лечения экстрапульмональных НЭК и путем экстраполяции из мелкоклеточных стратегий управления раком лёгких. Пациент прошёл четыре цикла химиотерапии ЭП с тщательным наблюдением на наличие гематологической токсичности и функции печени. Несмотря на лечение, последующее обследование показало прогрессирование метастазов в печени с увеличением опухолевой нагрузки. Функция печени постепенно ухудшалась, и в конечном итоге у пациента развилась печёночная недостаточность. Из-за плохого ответа на химиотерапию первой линии и быстрого клинического ухудшения рассматривались варианты лечения второй линии, но в итоге были признаны неподходящими из-за ухудшения состояния работы пациента и дисфункции печени. После обсуждений с пациентом и его семьёй было принято решение продолжить паллиативную помощь. Пациент был выписан домой для поддержания помощи и скончался примерно через месяц. Этот случай подчёркивает агрессивный характер и плохой прогноз НЭК по двенадцатиперстной луковице, даже при раннем начале химиотерапии. Быстрое прогрессирование заболевания подчёркивает необходимость новых терапевтических подходов и важность раннего распознавания и точной гистопатологической классификации в лечении нейроэндокринных злокачественных опухоль желудочно-кишечного тракта.

Протокол

Этот протокол был проведён в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. Этическое одобрение было получено от Этического комитета провинциальной больницы традиционной китайской медицины Хэбэй. Письменное информированное согласие получалось от пациента до проведения диагностических и терапевтических процедур. Все процедуры были частью рутинной клинической помощи, и экспериментальное вмешательство не проводилось.

1. Отбор пациентов

1. Подтвердите, что пациент — взрослый (≥18 лет) с кровотечением в верхней части желудочно-кишечного тракта, проявляющимся в виде мелены и сопровождающейся эпигастральной болью.
2. При предварительной эндоскопии проверьте наличие поражения на дуоденальной луковице, которое выглядит подозрительно на злокачественность.
3. Убедитесь, что клиническое состояние пациента позволяет терпеть эндоскопию, визуализацию и системную химиотерапию.
4. Исключить пациентов с противопоказаниями к эндоскопии, такими как тяжелая коагулопатия, которую невозможно исправить, известная аллергия на йодированные контрастные вещества или показатель эффективности Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) 3 и выше, указывающий на непереносимость химиотерапии.

2. Предоперационная оценка и подготовка

1. Проведите полный анализ крови для оценки базового уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов.
2. Провести биохимические тесты для оценки функции печени и почек, включая аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, общий билирубин, креатинин и азот мочевины в крови.
3. Получите профиль коагуляции, включая время протромбина, международное нормированное соотношение и время активированного частичного тромбопластина.
4. Измерять опухолевые маркеры, включая AFP, CEA и CA19-9.
5. Проведите КТ с усиленным контрастом брюшной полости с помощью мультидетекторного сканера, установленного на 120 кВ и 200-250 мА, с толщиной среза 5 мм и реконструкцией 1 мм.
6. Введите 100 мл неионного йодированного контрастного агента (иопамидол 300 мг I/mL) со скоростью 3 мл/с через канюлю 18-20 G, установленную в предкубитальной вене.
7. Получайте изображения артериальной фазы через 25-30 с, изображения портал-венозной фазы через 60-70 с и изображения отложенной фазы через 120-150 с после инъекции.
8. При необходимости проводите МРТ с использованием системы 1,5 Т с взвешенными последовательностями T1 и T2 и диффузионно-взвешенной визуализацией (b = 0/800 с/^{мм 2}) для лучшего обнаружения мелких поражений печени.
9. Инструктуйте пациента голодать не менее 8 часов перед эндоскопическим осмотром.
10. Поместите пациента в левое положение латерального декубита, введите кислород со скоростью 2-3 л/мин через носовую канюлю и постоянно контролируйте электрокардиограмму, пульсоксиметрию и артериальное давление.
11. Вводите внутривенный мидазолам в дозе 0,05 мг/кг для седации, а при необходимости более глубокой седации — титруйте инфузию пропофола в концентрации 25-75 мкг/кг/мин под наблюдением анестезиолога.
12. Перед началом процедуры убедитесь, что оборудование для экстренных дыхательных путей и реанимации немедленно доступно.

3. Эндоскопия и биопсия

1. Аккуратно введите гастроскоп высокого разрешения через рот, пищевод и желудок и продвигайте его в двенадцатиперстную луковицу под прямым взглядом.
2. Тщательно осмотрите луковицу двенадцатиперстной кишки на наличие язвенных или опухоподобных поражений и оцените её размер, форму, характеристики краёв, степень некроза и наличие контактного кровотечения.
3. Используйте одноразовые биопсийные щипцы, совместимые с каналом 2,8 мм, чтобы получить как минимум три глубоких образца тканей как из основания, так и с краёв поражения, включая подслизистое ткани.
4. Немедленно поместите каждый образец биопсии в 10% нейтральный буферный формалин с соотношением тканей к фиксации 1:10 и маркируйте каждый контейнер в зависимости от места отбора.
5. Зафиксируйте ткани при комнатной температуре на 12-24 часа для обеспечения достаточного проникновения и сохранения.
6. Проверяйте, что каждый образец содержит как слизистые, так и подслизистые компоненты при генеральной проверке; повторное отбор проб, если получена только поверхностная ткань.
7. Контролируйте кровотечение, вводя в точку кровотечения 1:10 000 эпинефрина (0,5–1 мл на участок) или применяя коагуляцию плазмы аргона на низкой мощности.
8. Перед удалением эндоскопа подтвердите полный гемостаз.

4. Гистопатология и иммуногистохимия (IHC)

1. Обрабатывайте все фиксированные ткани, встраивая их в парафиновые блоки и разрезая срезы толщиной 3-4 мкм с помощью вращающегося микротома.
2. Крепите секции на слайды с поли-L-лизиновым покрытием и сушите их при 60 °C в течение 1 часа.
3. Проведите окрашивание гематоксилином и эозином (HE) для оценки базовой морфологии и клеточной архитектуры.
4. Проведите извлечение антигена, погружая препараты в цитратный буфер (pH 6,0) и нагревая их до 95 °C в течение 20 минут, затем дайте остыть до комнатной температуры.
5. Блокировать активность эндогенной пероксидазы путём инкубации препаратов в 3% перекиси водорода в течение 10 минут.
6. Инкубировать срезы в течение 1 часа при комнатной температуре с разбавлением первичных антител следующим образом: хромогранин A (1:200), синаптофизин (1:100), CD56 (1:50), цитокератин 7 (1:100) и Ki-67 (1:100).
7. Между этапами промывайте стекли физиологическим раствором с фосфатным буфером для удаления несвязанных реагентов.
8. Примените вторичное антитело, конъюгированное хреном и пероксидазой, на 30 минут.
9. Развивать реакцию с 3,3′-диаминобензидином (DAB) в течение 2-5 минут до появления коричневого хромогенного осадения и контрокрашиваться гематоксилином.
10. Обезвожить стекли с помощью сортированных спиртов, очистить их в ксилоле и закрепить с помощью нейтральной смолы.
11. Включить известный образец нейроэндокринной карциномы в качестве положительного контроля и исключить первичный антител для отрицательного контроля.
12. Подтверждение диагноза плохо дифференцированной нейроэндокринной карциномы при диффузном положительном отношении опухолевых клеток к синаптофизину, хромогранину А и CD56, а также с индексом пролиферации Ki-67 свыше 20%.

5. Рабочий процесс визуализации

1. Проведите базовую КТ или МРТ для определения стадии заболевания перед началом терапии.
2. Зафиксируйте размеры поражения луковицы двенадцатиперстной кишечницы, отмечайте любые инвазии в соседние структуры и документируйте наличие и размеры метастазов в печени и лимфатических узлах.
3. Используйте МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией, если КТ не дает результатов для поражений меньше 1 см.
4. Подтвердить метастазное заболевание, когда на КТ портальной фазы видны несколько гиподентных узлов, и сопоставить результаты с клиническими и гистологическими результатами.

6. Проведение химиотерапии

1. Подготовьте стандартный режим этопозид-цисплатина (ЭП), включающий этопозид 100 мг/^м2 внутривенно на 1-3 день и внутривенно цисплатина 75 мг/^м² в первый день, повторяемые каждые 21 день в одном цикле.
2. Разведите этопозид в 250 мл хлорида натрия 0,9% или 5% глюкозы и настаивайте в течение часа с помощью встроенного фильтра.
3. Разведите цисплатин в 500 мл хлорида натрия 0,9% и настайте в течение 3-4 часов с достаточной гидратацией.
4. Введите гидратизацию до и после цисплатина с помощью 2-3 л изотонического физиологического раствора с добавлением 20 мэк хлорида калия и 8 мэк сульфата магния.
5. Назначьте противорвотную профилактику с помощью ондансетрона 8 мг внутривенно, дексаметазона 12 мг внутривенно и апрепитанта 125 мг перорально в первый день перед химиотерапией.
6. Подготовьте и обрабатывайте все цитотоксичные агенты внутри сертифицированного биологического защитного шкафа класса II B2, а также обязайте персонал носить двойные перчатки с нитрилом, непроницаемые халаты и защитные очки.
7. Утилизировать все загрязнённые материалы в контейнеры для цитотоксичных отходов с жёлтой маркировкой и сжигать их при температуре 1100 °C и выше в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) и OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) по утилизации опасных лекарств.
8. Корректировать или отсрочить дозы химиотерапии в случае токсичности ≥3 степени гематологии или негематологической в соответствии с институциональными протоколами.

7. Мониторинг после лечения и последующее наблюдение

1. Оценивайте общий анализ крови, электролиты, функцию почек и печёночную работу пациента перед каждым циклом химиотерапии.
2. Следите за побочными эффектами, связанными с лечением, такими как лихорадочная нейтропения, мукозит, тошнота, рвота, нефротоксичность и гепатотоксичность во время госпитализации.
3. Проводите КТ брюшной полости после каждых двух циклов химиотерапии, используя те же параметры визуализации, что и исходные, для оценки реакции и прогрессирования.
4. Документируйте любое увеличение числа или размера печёночных поражений как признак прогрессирования заболевания.
5. Назначайте амбулаторные последующие визиты через 1, 3 и 6 месяцев после начала лечения.
6. Зафиксировать ключевые показатели исхода, включая выживаемость без прогрессирования, общую выживаемость и наличие печёночной недостаточности.
7. Оказывайте поддерживающую помощь или переходите к паллиативному лечению, если функция печени ухудшается или пациент становится непереносимым к химиотерапии.

Результаты

Успешная диагностическая эндоскопия выявила язвенное поражение размером 3,5 × 3,0 см в задней стенке двенадцатиперстной луковицы с приподнятой, хрупкой слизитой и активным контактным кровотечением (рисунок 1A). Гистологическое исследование биопсийных образцов подтвердило плохо дифференцированную нейроэндокринную карциному с внутрисосудистыми опухолевыми тромбами. Иммуногистохимическое окрашивание показало положительную экспрессию нейроэндокринных маркеров, в...

Обсуждение

Нейроэндокринные карциномы (НЭК) дветырестёрной кишки встречаются редко, составляют менее 2% всех опухолей дветырественной кишки, при этом большинство возникает в^{ампулярной области 6}. НЭК двенадцатиперстной луковицы крайне редко встречаются и часто диагностируются на поздней стадии. Из-за быстрого прогрессирования, высокой гетерогенности и часто бессимптомного раннего течения они представляют значительные диагностические и терапевтические сложности. В этом случае ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
10% нейтральный буферизованный формалин	Solarbio Life Sciences	G2161	Используется для фиксации тканей (12– 24 часа при комнатной температуре, соотношение 1:10).
Капсулы апрепитанта	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Пероральный антагонист рецепторов NK1 для противорвотной профилактики.
Биопсийные щипцы (одноразовый)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	Совместим с каналом 2,8 мм; Используется для глубокого биопсического отбора образцов из основания и краёв поражения.
Антитела к CD34	HUABIO	ET1606-11	Эндотелиальный маркер (контроль сосудистости).
Антитела к CD56	HUABIO	ET1702-43	Маркер молекулы сраения нейрональных клеток.
Антитело хромогранина A (CgA)	HUABIO	HA600016	Маркер нейроэндокринной дифференцировки.
Цисплатин	Бристоль Майерс Сквибб	4291401A1089_1_09	Химиотерапевтический агент на основе платины; используется в сочетании с этопозидом.
Цитратный буфер (pH 6.0)	Beyotime Biotechnology	P0081	Используется для извлечения антигена (95 &°; C на 20 минут).
Биологический шкаф безопасности класса II B2	Термо Фишер Сайентифик	Серия 1300 A2	Используется для приготовления цитотоксических препаратов.
КТ-сканер	Siemens Co., Ltd.	Сила SOMATOM	Используется для контрастно-усиленной КТ брюшной полости и стадии; выявлены метастазы в печени и узлов.
Антитела к цитокератину-7 (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Маркер для подтверждения происхождения эпителия.
Цитотоксичный контейнер для отходов (желтая маркировка)	Medline	DYND30280H	Используется для утилизации опасных наркотиков согласно рекомендациям ВОЗ/OSHA.
Набор хромогенов DAB	DAKO (Agilent Technologies)	K3468	Для хромогенной визуализации во время ИГК.
Инъекция дексаметазона	Группа Тяньцзинь Кингёрк	H12092034	Противорвотные и противовоспалительные препараты.
Вторичные антитела, конъюгированные с HRP, EnVision	DAKO (Agilent Technologies)	K4007	Используется для обнаружения сигналов IHC.
Этопозид	Pfizer	21-321	ингибитор топоизомеразы II; часть схемы химиотерапии ЭП.
Гастроскоп	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Используется для диагностической эндоскопии луковицы двенадцатиперстной кишки с целью визуализации размера 3,5 см и раз; язвенное поражение длиной 3,0 см; Получено несколько глубоких биопсий.
Набор для окрашивания гематоксилина и эозина	Solarbio Life Sciences	G1120	Для общего гистопатологического окрашивания.
Перекись водорода (3%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009218	Используется для блокировки эндогенной пероксидазы.
Антитела Ki-67	HUABIO	EM1705-40	Используется для определения индекса пролиферации опухоли.
МРТ-сканер	GE Healthcare	Signa Explorer 1.5 T	Используется для обнаружения мелких поражений печени с помощью диффузионно-взвешенной визуализации.
Нитриловые перчатки (двойной)	Ansell Healthcare	92-600	Используется для безопасной работы с цитотоксичными материалами.
Неионный йодированный контраст (Иопамидол 300 мг I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	Внутривенный контраст для КТ (100 мл при 3 мл/с).
Инъекция ондансетрона	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Противорвотная профилактика перед химиотерапией.
Слайды с поли-L-лизиновым покрытием	Термо Фишер Сайентифик	P0425	Используется для монтажа тканевых срезов до иммуногистохимии.
Ротационный микротом	Leica Biosystems	RM2235	Используется для секционирования парафин-вложенных тканей на 3– 4 & mu; M срезы.
Инъекция хлорида натрия (0,9%)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	H20093895	Используется как разбавитель для инфузий цисплатина и этопозида.
Антитела к синаптофизину (Syn)	HUABIO	ET1606-56	Маркер нейроэндокринной дифференцировки.
Ксилол и сортированные спирты	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009217	Используется для обезвоживания и очистки затворов.