Эндоскопическая резекция гигантской лейомиомы пищевода в подслизистом туннеле в сочетании с круговым разрезом и 3D-объемным рендерингом

Краткое содержание

Протокол описывает подробные этапы лечения пациентов с гигантской лейомиомой пищевода (GEL, > 10 см) и обеспечения полной резекции безопасно и эффективно с использованием эндоскопического подслизистого туннеля и резекции.

Аннотация

Лейомиома пищевода — распространённая доброкачественная опухоль пищевода. Традиционно хирургическая резекция проводится при крупных поражениях. В данном случае 19-летний пациент с GEL прошёл трёхмерное объёмное изображение для оценки окружающих структур, а затем подслизистое туннелирование и резекция (STER). Модифицированный разрез слизистые в форме дуги был разработан для обеспечения достаточной экспозиции для вскрытия и полного удаления поражения. Послеоперационная патология подтвердила лейомиому. Пациент возобновил пероральный прием на второй день после операции и был выписан на пятый день. STER создаёт подслизистый туннель между слизистым и мышечным слоями пищеварительного тракта и в основном используется для удаления мелких пищеводных и подслизистых опухолей пищевода, возникающих из мышечной проприи. Он обладает рядом преимуществ, включая короткое время операции, минимальную травму, быстрое восстановление и отсутствие видимых рубцов. В этом случае STER успешно удаляли крупное поражение, что свидетельствует о том, что эндоскопическое лечение GEL безопасно и возможно. Однако для оценки долгосрочной эффективности требуется дополнительный опыт.

Введение

Гигантская лейомиома пищевода обычно определяется как опухоль диаметром ≥10 см и представляет собой редкую доброкачественную опухоль, возникающую из мышечной мышцы propria пёвода ^1,2. Хотя большинство лейомиом пищевода демонстрируют ленивый рост и минимальный злокачественный потенциал, крупные опухоли могут вызывать прогрессирующую дисфагию, дискомфорт в ретростерине и даже сжатие соседних структур средостина, что делает лечение технически сложным. Традиционное лечение включает открытую торакотомию или торакоскопическую энуклеацию, а в отдельных случаях — частичную эзофагэктомию. Хотя эти подходы обеспечивают надёжное онкологическое очищение, они связаны с значительной хирургической травмой, продолжительным восстановлением, осложнениями лёгких, анестомотической заболеваемостью и возможным ухудшением качества жизни после операции. Соответственно, возрос интерес к разработке менее инвазивных, но эффективных альтернатив, позволяющих провести полную резекцию при адекватной патологической оценке.

С развитием пероральных эндоскопических туннельных методов сублизистая туннельная эндоскопическая резекция (STER) стала малоинвазивным вариантом для субителиальных поражений (SEL), возникающих из мышечной мышцы проприры. Основной принцип STER — сохранение слизисты: слизистое проникновение создаётся проксимально к поражению, формируется подслизистый туннель, и опухоль резецируется блоком внутри туннеля при сохранении целостности слизисты. Слизистый вход затем закрывается эндоскопическими зажимами, что снижает риск загрязнения средостинальной жидкости и^{перфорации 3}. Предыдущие исследования показали, что STER достигает высокой частоты резекции en bloc с низким уровнем осложнений при опухолях пищевода и сердечно-мышечной мышцы propria размером ≤3–5 см. По сравнению с традиционной торакальной хирургией, STER обладает преимуществами минимальной инвазивности, отсутствия внешних разрезов, более короткого пребывания в больнице, более быстрого восстановления и превосходной функциональной^{сохранности 4} .

Однако по мере увеличения размера опухоли становятся более очевидны ограничения стандартного продольного или перевёрнутого Т-образного разреза. Ограниченное пространство в туннеле может ограничивать манёвренность, усложнять извлечение образца и увеличивать риск повреждения слизисты или неполной резекции. В связи с этим для гигантских лейомиом пищевода торакоскопическая или открытая хирургическая резекция по-прежнему считается многими более безопасным^{вариантом 5}. Расширение применения STER к более крупным поражениям, сохраняя при этом его минимально инвазивные преимущества, остаётся критичной технической задачей.

На этом фоне данное исследование направлено на оценку возможности и безопасность модифицированного дугообразного слизистого входа в STER для гигантских лейомиом пищевода, а также анализ его технических преимуществ в плане улучшения экспозиции, облегчения извлечения образцов и более эффективного закрытия. Увеличивая эффективную область отверстия, дуговидный разрез создаёт более широкое операционное поле и лучшее выравнивание между входом в туннель и просветом пищевода, тем самым усиливая рассечение и тягу крупных опухолей. Кроме того, изогнутые поля позволяют поэтапно приближать клипс с уменьшенным натяжением, что потенциально повышает безопасность замыкания.

С точки зрения показаний, STER в первую очередь подходит для SEL, возникающих из-за мышечной массы procularis без признаков слизистого вторжения, особенно в анатомических участках, способных для стабильного образования туннеля, таких как пищевод, сердце, меньшая кривизна желудочного тела, желудочный антрум и прямая кишка. Напротив, если предоперационная визуализация указывает на неясные границы с крупными сосудами, экстралюминальное растяжение или тяжёлый подслизистый фиброз, исключающий безопасное образование туннеля, следует рассмотреть альтернативные хирургические методы.

Публикуя процедурные детали и краткосрочные результаты этой модифицированной техники дугового разреза STER в случае гигантской лейомиомы пищевода, мы стремимся предоставить технические знания и помочь клиницистам определить уместность и потенциальную обобщимость этого подхода в аналогичных клинических условиях.

Изложение случая:
19-летний парень был госпитализирован с дисфагией и снижением веса на 10 кг за год. Эзофагогастроскопия выявила гигантский GEL в средней части пищевода (25–34 см от резцов) с стенозом пищевода (рисунок 1). Эндоскопическое УЗИ и контрастно-усиленная компьютерная томография указывали на возможную лейомиому (рисунок 2). Технология 3D Volume Rendering была использована для реконструкции стереоскопического изображения поражения, окружающих тканей и важных кровеносных сосудов (рисунок 3) с целью получения более точной предоперационной оценки. После тщательного обсуждения междисциплинарной командой и коммуникации с пациентом было решено провести резекцию с помощью STER.

Диагностика, оценка и планирование:
Пациентом был 19-летний парень, у которого в течение нескольких месяцев наблюдалась прогрессирующая дисфагия и периодический дискомфорт в ретростернале без потери веса, гематемезиса или симптомов конституции. Физический осмотр был незаметным. Учитывая обструктивные симптомы пищевода у молодого пациента, в качестве первого диагностического теста была проведена эндоскопия верхнего желудочно-кишечного отдела для прямой визуализации поражения и оценки целостности слизисты. Эндоскопия выявила крупное субэпителиальное выступление в среднем и нижнем пищеводе с целостной сверху, что указывает на поражение, исходящее из более глубоких слоёв, а не из первичной слизистой опухоли. Для дальнейшей характеристики слоя происхождения, внутренней эхогенности и связи с соседними структурами была проведена эндоскопическая ультразвуковая программа (EUS). EUS продемонстрировал хорошо разграничённую гипоэхоическую опухоль, возникающую из мышечной мышцы проприры, без признаков слизистой инвазии или увеличения региональных лимфатических узлов. Впоследствии была проведена контрастно-усиленная компьютерная томография грудной клетки (КТ) для оценки размера опухоли, вовлечения средостинин и возможного сжатия соседних органов. КТ подтвердила большое внутримуральное образование пищевода с чёткими границами и отсутствием признаков экстралюминального вторжения или удаленных метастазов. Также применялась трёхмерная реконструкция объемного визуализации для лучшего определения пространственных связей с аортой, трахеей и другими медиастинальным структурами, что облегчило предоперационное планирование и оценку рисков.

На основе клинической картины, эндоскопических результатов и характеристик визуализации был установлен предполагаемый диагноз гигантской лейомиомы пищевода. Дифференциальный диагноз включал стромальную опухоль желудочно-кишечного тракта (GIST), шванному, гранулярноклеточную опухоль и, менее вероятную, кисту дупликации пищевода или лейомиосаркому. Отсутствие неправильных краёв, кистозной дегенерации, некроза, лимфаденопатии или инвазивных признаков на визуализации способствовало развитию доброкачественной гладкомышечной опухоли. Учитывая большой размер опухоли и симптоматический статус пациента, была рекомендована резекция для снятия обструкции, получения окончательного гистопатологического диагноза и предотвращения дальнейшего прогрессирования или возможных осложнений, таких как кровотечение или световая обструкция.

Что касается стратегии лечения, рассматривалась традиционная торакоскопическая или открытая хирургическая энуклеация; однако, учитывая молодой возраст пациента, отсутствие инвазивных признаков и сильное предпочтение минимально инвазивного подхода, была выбрана подслизистая туннельная эндоскопическая резекция (STER). Обоснование Учитывая большой размер поражения, был разработан модифицированный дугоподібный слизистый разрез для расширения эффективной площади входа, улучшения манёвренности приборов и облегчения резекции и извлечения образцов в блоке. Впоследствии слизистый вход был закрыт эндоскопическими клипсами, чтобы минимизировать риск утечки и загрязнения срединного образования.

Возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения были тщательно оценены, включая кровотечение, перфорацию, пневмомедиастинум, подкожную эмфизему, инфекцию, медиастинит, стриктуру пищевода и неполную резекцию. Пациентка тщательно наблюдалась после операции: натощак, внутривенная терапия ингибиторами протонной помпы и профилактические антибиотики. Пероральный прием постепенно возобновлялся после подтверждения клинической стабильности и отсутствия протечек.

Протокол

Пациент предоставил письменное информированное согласие на использование медицинских данных. В данной рукописи описывается один клинический случай и он не включает проспективное клиническое исследование, ретроспективный когортный анализ или какое-либо экспериментальное вмешательство, выходящее за рамки рутинного клинического ведения. Письменное информированное согласие на публикацию было получено от пациента до подачи рукописи. Поэтому для этого отчёта нет конкретного номера одобрения IRB

1. Предоперационный осмотр и оценка резектируемости

1. Перед операцией пациент проходил плановые анализы крови, тесты на свертывание крови, электрокардиограмму и анализы функции лёгких. Пациенту было запрещено есть в течение 8 часов до операции.
2. Технология 3D-объемного рендеринга была использована для реконструкции трёхмерных изображений поражения, окружающих тканей и важных кровеносных сосудов (рисунок 3), чтобы полностью оценить смежную связь между поражением и важными кровеносными сосудами и тканями. Видно, что поражение расположено между дугой аорты, легочной артерией и трахеей, и пространство в этом месте узкое, поэтому у него наблюдается эндофитный паттерн роста.
3. Для оценки слоистой структуры поражения использовался секторный сканирующий ультразвуковой эндоскоп. Поскольку поражение было крупным, для дальнейшей оценки был выбран секторный сканирующий ультразвуковой эндоскоп, чтобы обеспечить чёткое изображение дальнего поля. Основное тело поражения было обнаружено в подслизистой оболоке, а граница между поражением и мышечной мышечной мышцей propria в некоторых местах была неясна. Между поражением и окружающими важными кровеносными сосудами существовало расстояние, что служит основой для эндоскопической подслизистой диссекции с использованием туннельной техники.

2. Хирургические материалы и подготовка пациентов

1. Были подготовлены эндоскопические устройства для обработки изображений, инъекционная игла, капкан, нож для разреза, физиологический физиологический раствор для инъекций, метиленовый синий, гидрохлорид эпинефрина, металлический клипс, углекислый газ и сопутствующее устройство для водоснабжения.
2. Эндотрахеальная интубация проводилась под общей анестезией, а пациент был помещён в левое положение бокового декубита.
3. Были проверены функции подачи воды и воздуха в гастроскопе.
4. Электрохирургическое устройство было установлено на Endocut (для резки), 40 Вт, эффект 3, ширина резки 2 и время интервала резки 3.
5. Подслизистый раствор для инъекции: Был подготовлен смешанный раствор из 100 мл обычного физиологического раствора, 0,1 мл хлорида метилтионининия и 1 мг гидрохлорида эпинефрина.

3. Проектирование и создание разреза (рисунок 3)

1. Было проведено комплексное обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы исключить множественные поражения или другие заболевания.
2. Для удаления жидкостей и слизи из глотки и пёвода использовалась всасывающая жидкость.
3. Местоположение поражения было подтверждено с помощью эндоскопии белого света, и шкая эндоскопа была зафиксирована.
4. Была проведена метка электротомом на расстоянии 5 см перорально к поражению, чтобы подтвердить расположение разреза в просвете пищевода и спланировать диапазон и угол дугового разреза.
5. Подготовленный подслизистый раствор для инъекций вводился с помощью инъекционной иглы вдоль краёв отмеченной области в подслизистый слой, что создавало разделение между слизистой и мышечной проприй.
6. Электротом использовался для разрезания слизисты в точках маркировки, разреза в подслизистые слои и создания гладкого дугообразного разреза с образованием полукруглого слизистого лоскута в месте разреза. Длина разреза составляла 2 см (рисунок 3),

4. Вскрытие поражения

1. Гастроскоп с прозрачным капюшоном был введён в подслизистый слой вдоль разреза, и постепенно создавался туннель, продвигаясь к анальной стороне внутри туннеля.
2. Была проведена постепенная диссекция, и поражение было видно обнажённым.
3. Игла для инъекции вводилась под углом примерно 30° в ткань вокруг поражения. Смешанный раствор медленно вводили, пока в подслизистом слое не появилось голубоватое поднятие, что указывало на достаточное подъем.
4. Инъекция прекращалась после формирования достаточной подушки между поражением и окружающей тканью; это расстояние не превышало диаметр наконечника наконечника ножа для разреза. Игла была введена обратно примерно в 0,5 см рядом с местом предыдущей инъекции, и процесс повторялся.
5. Вскрытие началось со стороны поражения, прилегающей к стенке пищевода, затем вскрытие по стороне, близко к мышечной проприре.
6. Во время процесса диссекция наблюдается пульсация брюшной аорты. Обращение в этом месте должно быть очень осторожным, а также необходима достаточная жидкостная подушка, чтобы обеспечить определённое расстояние между поражением и серозальным слоем и кровеносными сосудами, что снижает перфорацию и термические повреждения.

5. Удаление поражения и закрытие разреза (рисунок 4)

1. Был выбран крупнокалиберный малый барабан и размещён в середине поражения. Аккуратно малую барабан затянули для захвата основного тела опухоли. Поскольку поверхность поражения гладкая, ловушка может легко соскальзывать. Если повторные попытки не удаётся закрепить поражение, применялась кратковременная электрокоагуляция в течение 1–2 секунд, чтобы прилипнуть к поверхности, увеличив трение и облегчая безопасное и эффективное удаление.
2. При протаскивании через узкую часть пищевода следует быть осторожным с усилием, чтобы не повредить экземпляр от ловушки. Поскольку есть интубация трахеи, нет необходимости беспокоиться о том, что экземпляр может попасть в дыхательные пути.
3. Высокочастотные гемостатические щипцы использовались для электрокоагуляции и остановки кровотечения из остаточных кровеносных сосудов в туннеле.
4. Металлические зажимы использовались для постепенного закрытия раны от анальной до рта, обеспечивая полное закрывание.
5. Поверхность раны была проверена, и желудочная трубка вставлена в желудочную полость.

6. Управление образцами

1. Сфотографируйте образец и зафиксируйте размеры.
2. Полностью погружать образец в 4% нейтрально буферированный формалин раствор для фиксации.

7. Внутриоперационная диагностика и эксплуатация

1. Во время образования изогнутого слизистого разреза неправильное определение направления или кривизны разреза может привести к отклонению туннеля или смещению с новообразованием.
   1. Чтобы предотвратить это, измерьте и отметьте оба конца предполагаемого разреза под эндоскопической визуализацией перед началом разреза. Убедитесь, что направление входа параллельно длинной оси поражения и немного отклонено дистально, чтобы облегчить формирование туннеля вдоль опухоли. Кривизна разреза должна оставаться умеренной, сохраняя длину, которую можно надёжно закрыть. Рекомендуется начинать с небольшого разреза и при необходимости постепенно расширять его.
2. При большом поражении может происходить сужение туннеля, что приводит к ограниченной манёвренности и затрудняет сцепление.
   1. Поддерживайте инсуфляцию CO₂ при низком давлении и достаточное всасывание на протяжении всей процедуры, чтобы минимизировать расширение средостинальной системы и визуальные помехи от газа. Применяйте прогрессивную диссекцию, начиная с полной мобилизации оральной части поражения для создания достаточного пространства перед переходом к дистальному движению.
   2. Для участков с тонкой мембраной и близкой к крупным сосудам приоритетное механическое разделение. Используйте нож для вскрытия для тупой вскрытия и аккуратно применяйте сильную электрокоагуляцию. Если обнаружена выраженная пульсация артерии или аномальная текстура стенок сосудов, немедленно прекратите глубокую диссекцию и проконсультируйтесь с сосудистым хирургом. Избегайте слепого разрезания или свертывания неидентифицированных сосудов.
3. Для опухолей большого объёма или гладкой поверхности, которые сложно захватить, два конца дугового разреза можно удлинить примерно на 0,5–1 см, чтобы образовать более широкий выход. Используйте малый барабан, чтобы окружить неправильные углубления на поверхности поражения. Иногда, даже несмотря на это, ловушка всё равно не может надёжно вылечить поражение. Мощность может быть приложена к малому барабану для кратковременной электрокоагуляции в течение 1–2 секунд, чтобы вызвать адгезию между малым барабаном и поражением, тем самым облегчая его удаление.
4. Если вышеуказанные методы не проходят стеноз, такие как глотка и гортань, поражение можно удалить из туннеля и поместить в желудок. Затем поражение помещается в эндоскопический мешок для полного удаления.

8. Послеоперационный уход

1. Внутривенные антибиотики вводились для предотвращения инфекции. Жизненные показатели и цвет дренажной жидкости из желудочной трубки следует внимательно контролировать.
2. Назогастральная трубка была удалена через 24 часа после операции, а также проведен полный анализ крови, чтобы исключить кровотечение или медиастинальную инфекцию. КТ грудной клетки была проведена через неделю после операции.

Результаты

Операция была успешно завершена, и образец был полностью удален. Общее время работы составляло 150 минут. Назогастральная трубка была удалена через 24 часа после операции, и постепенно началась жидкая диета. Пациент был выписан без проблем с POD5. Послеоперационная КТ грудной клетки показала полную резекцию поражения пищевода. Патология показала лейомиому, а иммуногистохимическое окрашивание показало H-cald и α-SMA (диффузный+), CD117, Dog1 и CD34(-), Ki-67 (<1%+), SDH-B(-), PHH3 (митоти...

Обсуждение

Лейомиома пищевода — это распространённая доброкачественная опухоль пищевода, обычно одиночная, и чаще всего возникает в среднем и нижнем пищеводе. Дисфагия, боль и потеря веса — самые распространённые клинические^{проявления 6}. Крайне редкие лейомиомы пищевода достигают >10 см и называются гигантскими лейомиомами пищевода (GELs^)2,7. Большинство пациентов с GEL испытывают такие симптомы, как дисфагия и сжати...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
1,5 мм Одноразовый нож для разреза слизисты	Анрэй, Ханчжоу, Китай	EK-410D
Прозрачная крышка	Top Corporation, Токио, Япония	Elastic Touch F-030
Эндоскопическое устройство для обработки изображений	Olympus (Япония)	CV-290
Электротом высоких частот	Эрбе, Tü бинген, Германия	VIO 200 D
Высокочастотные гемостатические щипцы	Olympus (Япония)	FD-410LR
Металлические зажимы	AGS, Ханчжоу, Китай	16 мм, AG-51044-1950-135-16
Одноразовый инжектор	MICRO-TECH (Нанкин)	IN02-25423230
Мастер малых барабанов	MT, Нанцзин, Китай	MTN-PFS-A-28/23
Стандартный гастроскоп	Олимп	GIF-260J