Исследовательская статья

Функциональные и онкологические исходы после установки перинатального тканевого аллотрансплантата при нервосберегающей роботизированной радикальной простатэктомии

620 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/68931

⸱

7 октября 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, Mayo Clinic, 2Department of Urology, Dartmouth Hitchcock Medical Center, and Dartmouth Hitchcock Clinics, 3Samaritan Biologics

В этой статье

Краткое содержание

В этой серии случаев оценивается использование перинатальных тканевых аллотрансплантатов в качестве кавернозной оболочки нерва во время нервосберегающей роботизированной радикальной простатэктомии. Результаты демонстрируют возможность установки трансплантатов одновременно с ранним возвращением потенции и недержания мочи без интраоперационных осложнений или биохимических рецидивов.

Аннотация

Несмотря на достижения в области нервосберегающих методов, восстановление эректильной функции и недержания мочи после роботизированной радикальной простатэктомии (RARP) часто остается отложенным. Новые исследования показали, что перинатальные тканевые аллотрансплантаты могут служить эффективным покрытием кавернозных нервов во время нервосберегающего RARP. Основной целью данной серии случаев является оценка целесообразности и безопасности размещения перинатальных тканевых аллотрансплантатов в качестве покрывающего и защитного барьера вокруг кавернозных нервов во время нервосберегающей РРПЗ. Под наблюдением находились пациенты с локализованным раком предстательной железы, подтвержденным биопсией, которым был назначен нервосберегающий RARP с установкой перинатальных аллотрансплантатов в период с 2022 по 2024 год. Было получено информированное согласие. Во время RARP предварительно гидратированные перинатальные тканевые аллотрансплантаты располагались по окружности с визуальной целью более 90% охвата вокруг кавернозных нервных пучков. Послеоперационная эректильная функция определялась как послеоперационная оценка ШИМ ≥ 17 с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 или без них. Послеоперационное недержание мочи определялось как ≤1 прокладка в день. Всего 14 пациентам была выполнена перинатальная установка аллотрансплантата тканей. Медиана возраста (МКР) на момент постановки диагноза составила 63 года (58,5-67,0). Через 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев после операции у 78,6%, 85,7% и 91,7% пациентов наблюдалась эрекция. 8 из 14 пациентов (57,1%) достигли потенции в медиану времени (МКР) 90 дней (42,0-157,5). Через 3, 6 месяцев и 9 месяцев после операции у 57,1%, 71,4% и 75,0% пациентов наступило недержание мочи. Медиана времени до недержания мочи (МКР) составила 90 дней (42,0-112,5). Ни у одного пациента не наблюдалось биохимического рецидива ни на одном из этапов наблюдения (ПСА > 0,2 нг/мл). Наши результаты подтверждают использование размещения перинатального тканевого аллотрансплантата в качестве оболочки нерва во время RARP в качестве возможного метода покрытия и защиты кавернозных нервов от местного микроокружения, что приводит к ускоренному возвращению потенции и недержания. Дальнейшие исследования будут проведены для прямого сравнения этой подгруппы пациентов с результатами пациентов, перенесших нервосберегающую RARP без установки трансплантата.

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) после роботизированной радикальной простатэктомии (РАРП) связана с ятрогенным повреждением нервных пучков кавернозных нервов1. Эти нервы проходят заднелатерально вдоль предстательной железы и очень чувствительны к механическому, термическому и ишемическому повреждению во время диссекции 2,3,4. Частота ЭД через 1 год после РРПД варьируется, но, по оценкам, достигает 46%5. Аналогичным образом, недержание мочи после RARP в первую очередь обусловлено дисфункцией сфинктера, вызванной удалением внутреннего сфинктера уретры и сопутствующим повреждением нервов наружного сфинктера6. В зависимости от определения недержания, исследования показывают, что частота недержания мочи через 1 год после RARP составляет от 40% до 95%5,7. Учитывая высокую распространенность ЭД и недержания мочи, многочисленные исследования неизменно демонстрируют, что лечение простатэктомией оказывает значительное влияние на качество жизни пациента 8,9,10

Для улучшения недержания мочи и эректильной функции после RARP были разработаны различные хирургические методы. Одним из наиболее эффективных из этих методов является щадящее воздействие на сосудисто-нервные пучки предстательной железы. Перипростатические нервные волокна визуально сохраняются во время операции с предполагаемым результатом улучшения функциональных результатов с течением времени. Тем не менее, даже при использовании нервосберегающего подхода, недержание мочи и эректильная функция могут вернуться через 1 год после RARP11. Одной из предложенных стратегий для ускорения восстановления сохраненной перипростатической нейроваскулярной ткани является интраоперационная установка перинатальных тканевых аллотрансплантатов. Доклинические исследования показали, что перинатальные тканевые аллотрансплантаты могут служить оболочкой (т.е. оберткой) для защиты кавернозных нервов от местного микроокружения 12,13,14,15. Несмотря на то, что текущие клинические данные остаются ограниченными, полученные данные свидетельствуют о том, что использование перинатальных тканевых аллотрансплантатов во время RARP может ускорить возвращение недержания мочи и потенции 16,17,18,19,20,21,22,23. В этом исследовании мы стремимся преодолеть разрыв между многообещающими доклиническими результатами с тканевыми аллотрансплантатами, изучая интраоперационную осуществимость и безопасность с помощью одной серии хирургов. Тканевой аллотрансплантат, используемый в этом исследовании, представляет собой обезвоженный, полноразмерный перинатальный тканевый аллотрансплантат, содержащий амнионный, промежуточный слои и слои хориона. FDA США считает его 361HCT/P. Он был обработан так, чтобы его смежные слои остались неповрежденными (т.е. неразделенными), чтобы сохранить все исходные релевантные характеристики ткани. Он обладает отличными эксплуатационными характеристиками и, таким образом, может быть полезен для использования в роботизированных операциях в качестве укрывного и защитного барьера. Эта серия клинических случаев включает в себя подробное интраоперационное описание подготовки и установки аллотрансплантата с подтверждающими данными, демонстрирующими интраоперационную безопасность и частоту биохимических рецидивов после операции. Насколько нам известно, это первая зарегистрированная серия случаев с использованием многослойного трансплантата (MLG-Complete) от Samaritan Biologics. Мы стремимся пополнить растущий объем литературы, подтверждающей безопасность перинатальных тканевых аллотрансплантатов в условиях рака предстательной железы. Основной целью данной серии случаев является оценка целесообразности и безопасности установки перинатальных тканевых аллотрансплантатов у пациентов, перенесших нервосберегающий RARP, путем изучения частоты интраоперационных осложнений и частоты биохимических рецидивов. Вторичной целью является определение влияния интраоперационного размещения перинатальных тканевых аллотрансплантатов на послеоперационную эректильную функцию и недержание мочи у пациентов с RARP.

Протокол

Клиника Майо (заявка IRB 23-013215) выдала разрешение институционального наблюдательного совета для этой серии случаев. Информированное согласие было получено для всех участников. Все данные, использованные в этом исследовании, были обезличены до начала анализа.

Обзор исследования
Исследование направлено на оценку осуществимости, безопасности, эректильной функции и восстановления при недержании мочи у пациентов с локализованным раком предстательной железы после лечения нервосохраняющим RARP с дополнительным размещением перинатального тканевого аллотрансплантата (Таблица материалов). Все данные, записанные для этого исследования, были собраны и транскрибированы в защищенную базу данных REDCap (Research Electronic Data Capture). Непрерывные переменные были представлены в виде медианы и межквартильного диапазона. Категориальные переменные были представлены в виде абсолютной и процентной частоты. Обзор исследования можно визуализировать на рисунке 1.

Предоперационный скрининг
Субъекты этого исследования были идентифицированы как имеющие подтвержденный биопсией локализованный рак предстательной железы, которым был проведен двусторонний или односторонний нервосберегающий RARP и размещение перинатального тканевого аллотрансплантата вокруг их кавернозного нерва (нервов) в клинике Майо в Джексонвилле в период с 2022 по 2024 год. Субъекты отбирались по усмотрению основного исследователя (ПП) на основе следующих критериев включения и исключения. Мужчины должны были быть не моложе 45 лет и иметь первичный диагноз органоограниченного (т.е. локализованного), нелеченного рака предстательной железы, которые выбирали хирургическое вмешательство в форме одностороннего или двустороннего нервосберегающего РРПЗ. До операции пациенты должны были обладать сексуальной потенцией, о чем свидетельствовал индекс сексуального здоровья мужчин (SHIM), равный или превышающий 19. Пациенты были исключены, если у них была запланирована неоадъювантная терапия рака высокого риска, полное иссечение нервно-сосудистых пучков или они не могли соблюдать условия обучения и документирования реабилитации полового члена (пероральное использование ингибитора 5-фосфодиэстеразы (ФДЭ-5i), использование терапии вакуумной помпой и/или инъекционные препараты). Были исключены пациенты, у которых в анамнезе более 2 недель получали лечение иммунодепрессантами (включая системные кортикостероиды), цитотоксической химиотерапией в течение 1 месяца после операции, или те, кому ожидались такие препараты в течение всего исследования. Кроме того, были исключены пациенты, которые ранее получали гормональную терапию, такую как люпрон или пероральные антиандрогены. Пациенты с плохим контролем мочеиспускания до операции, требующей использования прокладок для подтекания, с предшествующим облучением органов малого таза, простой простатэктомией или трансуретральной операцией на предстательной железе, а также пациенты с ожирением (ИМТ > 40 кг/м2) были исключены. Дополнительные исключения включали пациентов со следующим: наличие в анамнезе открытой хирургии таза в течение 5 лет после RARP (за исключением операции по удалению грыжи), планы на химиотерапию, лучевую терапию, гормональную терапию или открытую операцию, любое неврологическое расстройство или психическое расстройство, которое может затруднить послеоперационное обследование, известный анамнез плохой приверженности к лечению, злоупотребление наркотиками или алкоголем в течение 12 месяцев до операции; получил введение исследуемого препарата в течение 30 дней до операции или введение другого исследуемого препарата во время операции или в период наблюдения.

Донорство аллотрансплантата
Мембраны были извлечены у квалифицированных доноров и обработаны в асептических условиях в соответствии с федеральными, государственными и/или международными нормами и стандартами Американской ассоциации банков тканей. Каждый донор был обследован и протестирован на риск инфекционных заболеваний и другие исключающие медицинские состояния. Результаты скрининга и тестирования доноров были рассмотрены медицинским директором (или лицензированным врачом), и доноры были признаны подходящими для трансплантации. Тестирование на инфекционные заболевания проводилось зарегистрированной в FDA лабораторией, сертифицированной для проведения таких испытаний на образцах человека в соответствии с поправками к Закону об улучшении клинических лабораторий 1988 года (42 U.S.C. 263a) и 42 CFR, часть 493, или которая отвечала эквивалентным требованиям, определенным Центрами услуг Medicare и Medicaid в соответствии с этими положениями. Были предприняты все усилия для обеспечения безопасности аллотрансплантата, но не было никакой гарантии, что аллотрансплантат полностью свободен от всех инфекционных заболеваний или микробного загрязнения.

Подготовка аллотрансплантата
Аллотрансплантаты MLG-COMPLETE от Samaritan Biologics получали размерами 3 см х 6 см и толщиной примерно 0,15-0,20 мм и окончательно стерилизовали облучением до уровня обеспечения стерильности 1 х 10-6. 24 Перинатальные тканевые аллотрансплантаты хранили при комнатной температуре. Во время имплантации аллотрансплантаты обрабатывались с использованием асептической техники: внешний мешок для пилинга осматривался и открывался, чтобы представить внутренний мешочек из фольги операционному полю. Внутренний мешочек был открыт только тогда, когда пришло время для установки аллотрансплантата. Затем аллотрансплантаты полностью погружали в 100 мл стерильного физиологического раствора комнатной температуры (0,9% веса/объема) на 10 с. Этот метод предварительной гидратации был использован для того, чтобы сделать трансплантат более податливым для прохождения через роботизированные порты, хотя этот шаг не требовался для успешной установки. Инструкции по обращению с аллотрансплантатом после гидратации описаны на рисунке 2.

Применение аллотрансплантата
Трансперитонеальная нервосохраняющая RARP была выполнена с использованием хирургического робота Da Vinci Xi. Пневмоперитонеум 15 мм рт.ст. поддерживался на протяжении всей операции. Роботизированная камера обеспечивала 10-кратное увеличение. Опция цифрового зума была доступна, но не использовалась во время операции. Передний доступ с помощью техники капюшона выполняли, когда это было возможно25. Нервосберегающая методика подбиралась по усмотрению хирурга, с целью минимального использования монополярного прижигания для максимального сохранения нерва. После рассечения верхушки предстательной железы предварительно гидратированный перинатальный тканевой аллотрансплантат размером 3 см х 6 см был ориентирован в продольном направлении и введен через порт-ассистент 8 мм с помощью атравматичного лапароскопического захвата. Затем хирург расположил трансплантат латерально и поместил его на сохраненный сосудисто-нервный пучок. Размещение трансплантата определялось прямыми визуальными сигналами (Рисунок 3). Покрытие считалось успешным, когда трансплантат охватывал не менее 90% видимой окружности пучка без признаков смещения, как показано на видео 1. Установка аллотрансплантатов была выполнена менее чем за 5 минут, что позволило избежать увеличения времени операции. Уретровезикальный анастомоз был завершен с помощью двустороннего 3-O V-Lok с задним швом Rocco. Один хирург с большим объемом RARP (RP) выполнил все 14 случаев. После RARP пациенты были выписаны из больницы на 0-й день после операции (в первую очередь) или на 1-й день после операции. Большинство пациентов были выписаны в тот же день по виртуальной гибридной модели оказания медицинской помощи26. Они вернулись в клинику через 7-10 дней для удаления катетера, и их попросили принимать либо сульфаметоксазол-триметоприм 400-80 мг, либо цефдинир 300 мг утром и вечером в день удаления катетера, в соответствии с обычной практикой.

Онкологическая стадия и патологоанатомическая оценка
Для классификации онкологических исходов использовалась классификационная система TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)27. Клиническая (Т) стадия определялась с помощью предоперационного пальцевого ректального исследования, в то время как клиническая стадия узла (N) определялась на основании доступной предоперационной визуализации. Группа окончательной оценки и патологическая стадия были распределены на основе гистопатологической оценки анализа образца простатэктомии сертифицированными патологоанатомами. Объем предстательной железы измеряли с помощью предоперационной МРТ, а вес простаты регистрировали по окончательному отчету о патологии.

Послеоперационная оценка
ИП проводил контрольные визиты с субъектами через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев в урологической клинике. Сексуальная потенция определялась как достижение послеоперационной ШИМ равной или превышающей 17 с использованием или без использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5i). Недержание мочи определялось как отсутствие неконтролируемого подтекания мочи, требующего равной или меньшей одной мочевой прокладки в день после операции. Биохимический рецидив рака предстательной железы определяли как наличие послеоперационного уровня простатспецифического антигена (ПСА) более 0,2 нг/мл. Интраоперационные осложнения определялись как любое нежелательное явление или отклонение от нормального оперативного течения в соответствии со стандартизированными рекомендациями по сообщению о хирургических исходах.

Результаты

Обзор исследования
Всего 14 пациентам была выполнена перинатальная установка аллотрансплантата тканей. Демографические данные и данные наблюдения были доступны для всех пациентов через 6 месяцев после операции. 12 пациентов были доступны для наблюдения через 9 месяцев после операции. 2 пациента решили наблюдаться у местного уролога.

Исследуемая популяция
Демографические данные по всем пациентам, включенным в эту серию случаев, приведены в таблице 1. Медиана возраста (МКР) в годах на момент постановки диагноза составила 63 года (58,5-67,0), при этом медиана ИМТ (МКР) составила 28,5 (27,25-31,0). Медиана предоперационной ШИМ (IQR) и индекс симптомов Американской урологической ассоциации (AUA-SI; IQR) составили 24 (23,0-25,0) и 6,0 (3,0-12,5) соответственно. Медиана времени операции (МКР) в мин составила 216,0 (206,0-234,8), при этом медиана кровопотери (МКР) в мл составила 100 (43,8-222,5). Пациенты сохраняли катетер после операции в течение медианы дня (МКР) 7,0 (7,0-8,5). У четырех (28,6%) наших пациентов ранее была диагностирована ЭД, а у 10 (71,4%) ранее была диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Все пациенты были сексуально активны до операции. У 13 (92,9%) из них применялось двустороннее сбережение нервов, у 1 (7,1%) – одностороннее сохранение нервов. Интраоперационных осложнений не возникло.

Онкологические исходы
Послеоперационные онкологические исходы после нервосберегающей РАРБ с установкой перинатального тканевого аллотрансплантата были доступны для всех, но в это исследование был включен 1 пациент (табл. 2). Послеоперационный анализ образца предстательной железы показал, что у 6 из 14 (42,9%) пациентов были гистологические данные, соответствующие раку предстательной железы 2-й группы ISUP. У 11 из 14 (84,6%) пациентов была клиническая стадия опухоли T1c, в то время как у 12 из 14 (85,7%) пациентов была обнаружена патологическая опухолевая стадия T2. У 13 пациентов была N0 стадия клинического узла и N0 стадия патологического узла с патологическими узловыми данными (Nx), отсутствующими у 1 пациента. Медиана объема предстательной железы (IQR) в мл по данным МРТ составила 39,0 (33,0-56,0), а медиана массы простаты (после RARP) в г (IQR) составила 46,5 (38,0-62,8). Ни у одного пациента не наблюдалось биохимического рецидива ни на одном из этапов наблюдения (ПСА > 0,2 нг/мл).

Функциональные результаты
Потенция
Через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев после операции 4 из 7 (51,7%), 11 из 14 (78,6%), 12 из 14 (85,7%) и 11 из 12 (91,7%) пациентов соответственно смогли достичь эрекции (табл. 3, рис. 4). 8 из 14 (57,1%) пациентов достигли потенции в медиане дня (IQR) 90 (42,0-157,5). Через 6 недель после операции 3 из 14 (21,4%) пациентов достигли потенции. Через 3 месяца после операции 6 из 14 (42,9%) пациентов достигли потенции, причем 2 из этих пациентов достигли баллов по шкале ШИМ ≥ 21. Через 6 месяцев после операции 7 из 14 (50,0%) пациентов достигли потенции, из них 3 пациента достигли баллов по шкале ШИМ ≥ 21. Через 9 месяцев после операции 8 из 14 (57,1%) пациентов достигли потенции, и из этих 4 пациентов достигли баллов по шкале SHIM ≥21. Остальные 6 пациентов не предпринимали попыток полового акта в течение 9 месяцев после операции.

Воздержание
Через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев после операции 3 из 5 (60,0%), 8 из 14 (57,1%), 10 из 14 (71,4%) и 9 из 12 (75,0%) пациентов соответственно достигли или сохранили недержание мочи (Таблица 4, Рисунок 5). 9 из 12 (75%) пациентов достигли недержания мочи в медиане дней (IQR) 90 (42,0-112,5). У остальных 2 пациентов не наступило недержание мочи через 9 месяцев после операции. Одному из таких пациентов потребовалась хирургическая установка уретрального слинга.

Заключение

Наши результаты подтверждают использование размещения перинатального тканевого аллотрансплантата в качестве защитного покрытия во время RARP. Эти результаты также свидетельствуют о том, что использование аллотрансплантатов перинатальной ткани способствует более раннему возвращению потенции и недержания мочи в среднем на 90 дней. Эти результаты согласуются с ранее опубликованными исследованиями, подтверждающими роль перинатальных тканевых аллотрансплантатов в ускорении функционального восстановления 16,17,18,19,20,21,22,23. Эта стратегия представляется безопасной и технически осуществимой, при этом интраоперационных осложнений не наблюдается. Кроме того, данные демонстрируют многообещающие функциональные исходы без признаков нарушения онкологического контроля. Дальнейшие исследования будут проведены для прямого сравнения этой подгруппы пациентов с результатами пациентов, перенесших только нервосберегающий РРПЗ.

Доступность данных:
Управление данными исследований осуществлялось с помощью REDCap версии 15.0.33, безопасной веб-платформы для сбора исследовательских данных. Ввод данных и навигация осуществлялись через защищенный сервер клиники Майо. Данные, подтверждающие результаты этого исследования, можно получить у автора, ответственного за переписку, по разумному запросу. В соответствии с политикой учреждения данные не являются общедоступными.

figure-results-1
Рисунок 1: Обзор исследования. Обзор когортных и хирургических параметров исследования у пациентов, перенесших нервосохраняющую RARP с интраоперационной установкой аллотрансплантата амниотической мембраны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-2
Рисунок 2: Характеристики обработки перинатального тканевого аллотрансплантата MLG-COMPLETE. Предварительно гидратированный трансплантат (черная стрелка) (А) соответствовал контурам пальца в перчатке, (В) сворачивался между пальцами перед (В) разворачиванием трансплантата и (Г) повторным присоединением аллотрансплантата к пальцу в перчатке. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-3
Рисунок 3: Интраоперационная установка перинатального тканевого аллотрансплантата во время нервосберегающей РРПЗ. Охват сосудисто-нервных пучков перинатальным тканевым аллотрансплантатом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-4
Рисунок 4: Доля пациентов с эрекцией. Два пациента наблюдались местно, поэтому данные по ним отсутствовали. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-5
Рисунок 5: Доля пациентов с недержанием мочи. Недержание мочи определялось как ≤1 прокладка в день. Два пациента наблюдались местно, поэтому данные по ним отсутствовали. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

ПараметрМедиана (IQR) или количество (%)
Возраст на момент постановки диагноза (лет)63.0 (58.5 - 67.0)
ИМТ (кг/м2)28.5 (27.25 - 31.0)
ПСА (нг/мл)5.9 (4.3 - 10.5)
Предоперационная ШИМ24.0 (23.0 - 25.0)
Предоперационная AUA-SI6.0 (3.0 - 12.5)
Время работы (мин)216.0 (206.0 - 234.8)
Расчетная кровопотеря (мл)100.0 (43.8 - 222.5)
Дни катетеров7.0 (7.0 - 8.5)
У пациента ранее диагностирована ЭДN = 4 (28,6%)
У пациента ранее диагностирована ДГПЖN = 10 (71,4%)
Пациенты, ведущие активную половую жизнь на предоперационном приемеN = 14 (100,0%)
Нервосохраняющий
ДвусторонняяN = 13 (92,9%)
ОдностороннийN = 1 (7,1%)

Таблица 1: Исходные характеристики пациента. Исходные демографические, клинические и периоперационные характеристики пациентов, перенесших нервосохраняющую RARP с установкой аллотрансплантата амниотической оболочки хориона. Данные представлены в виде медианы (межквартильного диапазона) или числа (%).

ПараметрМедиана (IQR) или количество (%)
Группа классов
1N = 2 (14,3%)
2N = 6 (42,9%)
3N = 4 (28,6%)
4N = 1 (7,1%)
5N = 1 (7,1%)
Клиническая стадия опухоли (Т)*
T1cN = 11 (84,6%)
Т2аN = 1 (7,7%)
Т2бN = 1 (7,7%)
Стадия патологической опухоли (Т)
Т2N = 12 (85,7%)
Т3аN = 2 (14,3%)
Стадия клинического узла (N)*
N0N = 13 (100%)
Стадия патологического узла (N)
N0N = 13 (92,9%)
NxN = 1 (7,1%)
Объем предстательной железы по данным МРТ (мл)39.0 (33.0 - 56.0)
Вес простаты (грамм)46.5 (38.0 - 62.8)
* данные доступны не для всех пациентов

Таблица 2: Онкологические исходы. Характеристика опухоли и метрики предстательной железы у пациентов, перенесших нервосберегающую РРП с установкой аллотрансплантата амниотической мембраны. Данные представлены в виде медианы (межквартильного диапазона) или числа (%). * Данные доступны не для всех пациентов.

Послеоперационное время
6 недель3 месяца6 месяцев9 месяцев*
Нет. пациентов с эрекцией4111211
Всего нет. пациентов7141412
(%)57.10%78.60%85.70%91.70%

Таблица 3: Процент пациентов, сообщивших о послеоперационной эрекции. * Два пациента наблюдались местно, поэтому данные по ним отсутствовали.

Послеоперационное время
6 недель3 месяца6 месяцев9 месяцев*
Нет. пациентов, использующих ≤ 1 Pad38109
Всего нет. пациентов5141412
(%)60.00%57.10%71.40%75.00%

Таблица 4: Процент пациентов, сообщивших о недержании мочи после операции. Недержание мочи определялось как ≤1 прокладка в день. * Два пациента наблюдались местно, поэтому данные по ним отсутствовали.

Видео 1: Интраоперационная нервосохраняющая и перинатальная установка аллотрансплантата тканей во время RARP. В первом ролике демонстрируется диссекция сосудисто-нервного пучка с минимальным использованием монополярного прижигания. На втором кадре показано введение перинатального тканевого аллотрансплантата через порт-ассистент и размещение перинатальных тканевых аллотрансплантатов вокруг каждого сосудисто-нервного пучка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Обсуждение

Эта серия клинических случаев предоставляет важную информацию о технической осуществимости, функциональных и онкологических исходах, связанных с использованием установки перинатальных тканевых аллотрансплантатов во время нервосберегающей RARP. Результаты показали медиану восстановления потенции и недержания мочи в течение 90 дней, при этом 57,1% и 75,0% пациентов достигли потенции и недержания мочи соответственно. Кроме того, не было биохимических рецидивов или интраоперационных осложнений, что говорит о безопасности перинатальных тканевых аллотрансплантатов. Эти результаты дополняют растущий объем данных, свидетельствующих о том, что перинатальные аллотрансплантаты обладают потенциалом для улучшения послеоперационного восстановления нейроваскулярных структур после RARP15.

Среднее время до потенции в 90 дней, указанное здесь, сопоставимо и, возможно, более благоприятно, чем те, о которых сообщается в доступной клинической литературе. В исследовании, проведенном Noel et al., более 500 пациентов перенесли нервосберегающую RARP с интраоперационным размещением аллотрансплантатов амниотическо-хорионической мембраны. Это исследование показало, что медиана времени (IQR) в днях до потенции для мужчин старше 55 лет составила 167 (42-549). Ноэль и его коллеги определили потенцию как способность достигать и поддерживать эрекцию с ингибиторами ФДЭ-5 или без них. Примечательно, что медиана послеоперационного балла SHIM в этой подгруппе составила 15 баллов, что ниже порогового показателя нашего исследования в 17 баллов для потенции, что говорит о том, что наше определение было более строгим. Аналогичным образом, Patel et al. провели сравнительное исследование пациентов, перенесших нервосберегающую RARP с установкой дегидратированного трансплантата амниотическо-хорионической мембраны и без нее. Они сообщили о значительно более коротком времени до потенции в группе аллотрансплантатов (1,34 месяца) по сравнению с контрольной группой (3,39 месяца). В этом исследовании 65,5% реципиентов трансплантата достигли потенции по сравнению с 51,7% в контрольной группе. Наше медианное время до потенции было немного больше, что может быть связано с пожилой популяцией пациентов в этом исследовании (средний возраст 63 года против 56 лет)17. Тем не менее, наш показатель потенции был выше, чем у контрольной группы, при этом 57,1% пациентов достигли потенции. В совокупности эти сравнения подтверждают многообещающую роль перинатальных тканевых аллотрансплантатов в содействии более раннему и надежному возвращению эректильной функции после RARP, сохраняющей нервы.

Несмотря на то, что они менее выражены, чем наши результаты в отношении потенции, наши результаты по недержанию мочи также согласуются с существующей литературой. Noel et al. продемонстрировали медиану времени до недержания мочи в 42 дня после установки аллотрансплантата17. Примечательно, что в этом исследовании использовалось более мягкое определение недержания мочи — отсутствие неконтролируемого подтекания — но все же сообщалось, что 97,7% пациентов использовали одну или менее прокладок в день. Как упоминалось выше, частота недержания мочи на уровне 75,0% в настоящее время ограничена 9-месячным периодом наблюдения и, как ожидается, улучшится при длительном наблюдении.

Поскольку Alvim et al. обнаружили более быстрый рецидив в моделях клеток опухоли предстательной железы, обработанных перинатальными аллотрансплантатами, по сравнению с контрольной группой, влияние размещения перинатальных аллотрансплантатов на биохимический рецидив рака предстательной железы вызываетсерьезную озабоченность. Также были высказаны опасения относительно того, может ли установка трансплантата увеличить риск послеоперационных осложнений или время операции. Наши результаты обнадеживают, поскольку мы не наблюдали никаких признаков увеличения частоты биохимических рецидивов, интраоперационных осложнений и имели среднее время операции менее 4 часов. Это подтверждает профиль безопасности использования перинатального тканевого аллотрансплантата в контексте нервосберегающего RARP.

Эта серия случаев имеет несколько важных ограничений, которые следует признать. В частности, отсутствие контрольной группы ограничивает возможность сделать окончательные выводы об эффективности размещения перинатального тканевого аллотрансплантата. Следующим логическим шагом будет сравнительный анализ с использованием данных нервосберегающих процедур RARB, выполненных тем же хирургом без перинатального размещения аллотрансплантата, для более точной оценки относительных результатов. Кроме того, все процедуры в этом исследовании были выполнены одним хирургом и носили ретроспективный характер, что создавало потенциал для зависимой от оператора систематической ошибки, учитывая нюансы вариабельности в нервосберегающих техниках. Будущие исследования могут включать проспективные рандомизированные контролируемые испытания или многоцентровые исследования, которые уменьшат зависимость от оператора систематической ошибки, увеличат обобщаемость и предоставят более строгие доказательства эффективности размещения перинатального тканевого аллотрансплантата. В настоящее время мы набираем пациентов, проспективно оценивающих перинатальный тканевой аллотрансплантат на момент простатэктомии (NCT06940271). Период наблюдения в данном случае был ограничен менее чем 1 годом, и для оценки длительности как функциональных, так и онкологических исходов потребуются более долгосрочные данные. В этом исследовании изучался только один конкретный тип перинатального аллотрансплантата, и будущие исследования должны изучить сравнительную эффективность различных препаратов трансплантата. Наконец, включение анализа затрат и выгод поможет прояснить клиническую и экономическую ценность рутинного использования аллотрансплантата при нервосберегающем RARP.

Раскрытие информации

Джей Эм работает в компании Samaritan Biologics. Другие авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Хирургическая система Да Винчи КсиИнтуитивная хирургияИС4000роботизированная хирургическая платформа, которая позволяет хирургам выполнять минимально инвазивные процедуры с повышенной точностью и контролем
MLG-COMPLETE АллотрансплантатООО «Самаритянин Биолоджикс»Вопрос 4256многослойный трансплантат, содержащий амнионный, промежуточный слои и слой хориона. Прививки никогда не замораживаются, а слои никогда не разделяются во время обработки. Обработка производится при относительно низких температурах; для предотвращения повреждения/потери эндогенного внеклеточного матрикса и факторов роста.
Орошение хлоридом натрияБакстерBAXTJB1323Стерильный, непирогенный, изотонический раствор для медицинского орошения, включая очищение раны, подготовку хирургического поля и артроскопию
V-Loc Шовный материалКовидьенVLOCM0604Инновационная технология шовных нитей с заусеницами, которая закрывает раны без необходимости завязывать узлы

Ссылки

  1. Coughlin, G. D., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 19 (8), 1051-1060 (2018).
  2. Fregnan, F., Muratori, L., Simoes, A. R., Giacobini-Robecchi, M. G., Raimondo, S. Role of inflammatory cytokines in peripheral nerve injury. Neural Regen Res. 7 (29), 2259-2266 (2012).
  3. Allison, D. J., et al. Elevated concentrations of circulating cytokines and correlations with nerve conduction velocity in human peripheral nerves. J Neuroimmunol. 277 (1-2), 134-139 (2014).
  4. Davies, A. L., Hayes, K. C., Shi, R. Recombinant human TNFalpha induces concentration-dependent and reversible alterations in the electrophysiological properties of axons in mammalian spinal cord. J Neurotrauma. 23 (8), 1261-1273 (2006).
  5. Lima, T. F. N., Bitran, J., Frech, F. S., Ramasamy, R. Prevalence of post-prostatectomy erectile dysfunction and a review of the recommended therapeutic modalities. Int J Impot Res. 33 (4), 401-409 (2021).
  6. Gacci, M., et al. Latest Evidence on Post-Prostatectomy Urinary Incontinence. J Clin Med. 12 (3), 1190(2023).
  7. Hoyland, K., Vasdev, N., Abrof, A., Boustead, G. Post-radical prostatectomy incontinence: etiology and prevention. Rev Urol. 16 (4), 181-188 (2014).
  8. Lardas, M., et al. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 72 (6), 869-885 (2017).
  9. Crook, J. m, et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial. J Clin Oncol. 29 (4), 362-368 (2011).
  10. Donovan, J. L., et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 375 (15), 1425-1437 (2016).
  11. Nguyen, L. N., et al. The Risks and Benefits of Cavernous Neurovascular Bundle Sparing during Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 198 (4), 760-769 (2017).
  12. Burgers, J. K., Nelson, R. J., Quinlan, D. M., Walsh, P. C. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J Urol. 146 (2), 463-468 (1991).
  13. Mohammed, Y. A., et al. Human amniotic membrane products for patients with diabetic foot ulcers. do they help? a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 15 (1), 71(2022).
  14. Lemke, A., et al. Transplantation of human amnion prevents recurring adhesions and ameliorates fibrosis in a rat model of sciatic nerve scarring. Acta Biomater. 66, 335-349 (2018).
  15. Perry, G. A., et al. Preclinical and clinical evidence for using perinatal tissue allografts in nerve sparing robot assisted radical prostatectomy to hasten recovery of functional outcomes: a literature review. BMC Urol. 24 (1), 208(2024).
  16. Patel, V. R., et al. Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft Nerve Wrap Around the Prostatic Neurovascular Bundle Accelerates Early Return to Continence and Potency Following Robot-assisted Radical Prostatectomy: Propensity Score-matched Analysis. Eur Urol. 67 (6), 977-980 (2015).
  17. Noel, J., et al. Impact of human placental derivative allografts on functional and oncological outcomes after radical prostatectomy: a literature review. J Robot Surg. 17 (2), 265-273 (2023).
  18. Razdan, S., Bajpai, R. R., Razdan, S., Sanchez, M. A. A matched and controlled longitudinal cohort study of dehydrated human amniotic membrane allograft sheet used as a wraparound nerve bundles in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a puissant adjunct for enhanced potency outcomes. J Robot Surg. 13 (3), 475-481 (2019).
  19. Ahmed, M., Esposito, M., Lovallo, G. A single-center, retrospective review of robot-assisted laparoscopic prostatectomy with and without cryopreserved umbilical cord allograft in improving continence recovery. J Robot Surg. 14 (2), 283-289 (2020).
  20. Ogaya-Pinies, G., et al. Can dehydrated human amnion/chorion membrane accelerate the return to potency after a nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy? Propensity score-matched analysis. J Robot Surg. 12 (2), 235-243 (2018).
  21. Elliott, P. A., et al. Cryopreserved placental tissue allograft accelerates time to continence following robot-assisted radical prostatectomy. J Robot Surg. 15 (6), 877-883 (2021).
  22. Barski, D., Tsaur, I., Boros, M., Brune, J., Otto, T. Functional Recovery after the Application of Amniotic Tissues and Methylene Blue during Radical Prostatectomy-A Pilot Study. Biomedicines. 11 (8), 2260(2023).
  23. Alvim, R. G., et al. The potential risk of tumor progression after use of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in a positive margin resection model. Ther Adv Urol. 11, 1756287219837771(2019).
  24. Galea, G., Turner, M., Zahra, S. SpringerLink. Essentials of Tissue and Cells Banking. , 2nd Edn, Springer International Publishing. (2021).
  25. Mandel, A., et al. Hood Technique for Radical Prostatectomy. J Endourol. 39 (S1), S35-S38 (2025).
  26. Perry, A. G., et al. MP07-13 same-day hospital discharge to hybrid care hotel following robotic assisted radical prostatectomy has favorable patient outcomes. J Urol. 213 (5S), e236(2025).
  27. Cancer Staging Systems. , American College of Surgeons. https://www.facs.org/quality-programs/cancer-programs/american-joint-committee-on-cancer/cancer-staging-systems/ (2025).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

urinary
Видео скоро будет доступно

Похожие статьи