Исследовательская статья

Применение винта траектории кортикальной кости для лечения грудопоясничного и поясничного туберкулеза

DOI:

10.3791/68940

⸱

3 октября 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hangzhou Red Cross Hospital, 2Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол описывает лечение туберкулеза позвоночника с помощью винтов с траекторией движения кортикальной кости. Винтовая фиксация КПТ через задний и передний доступы является перспективной методикой лечения грудопоясничного и поясничного туберкулеза.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Распространенной формой внелегочного туберкулеза является туберкулез позвоночника (ТБ). Туберкулез позвоночника может привести к повреждению позвонков, что приводит к кифозу и неврологическим нарушениям. Санация, костная пластика и реконструкция являются распространенными хирургическими методами лечения туберкулеза позвоночника. У пациентов с ТБ позвоночника с деструкцией переднего и среднего отдела позвоночника чаще наблюдается ослабление внутренней фиксации. Винтовая фиксация винтовой траектории кортикальной кости (КПТ) снижает вероятность этого осложнения, поскольку входная траектория винтов КПТ в сагиттальной и осевой плоскостях существенно взаимодействует с кортикальной костью и увеличивает контактную силу между винтом и костью. Траектория введения винтов КПТ ближе к остистому отростку и предполагает меньшее рассечение параспинальных мышц; Этот подход, по-видимому, уменьшает внутреннюю травму и послеоперационную боль. Винт КПТ является безопасным и эффективным методом внутренней фиксации при туберкулезе позвоночника, поскольку он может эффективно уменьшить количество фиксированных сегментов, максимизировать подвижность позвоночника, уменьшить повреждение тканей и облегчить послеоперационную боль в месте операции.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Наиболее частой формой внелегочного туберкулеза является туберкулез позвоночника (ТБ), из которых распространенными типами являются грудопоясничный и поясничный ТБ 1,2. Туберкулез позвоночника может привести к повреждению позвонков, что приводит к кифозу и неврологическим нарушениям3. Несмотря на то, что противотуберкулезная химиотерапия имеет решающее значение в лечении туберкулеза позвоночника, хирургическое вмешательство часто необходимо для коррекции кифоза и восстановления неврологических функций. Санация, костная пластика и реконструкция являются распространенными хирургическими методами лечения ТБпозвоночника 4. Туберкулез позвоночника – это заболевание, которое в первую очередь приводит к поражению передне-среднего позвоночного столба и пресакральному или подвздошно-поясничному абсцессу. В результате многие хирурги рекомендуют заднюю инструментальную обработку, переднюю обработку и костную пластику для достижения прочной внутренней фиксации и обеспечения полной санации 5,6.

Техника фиксации транспедикулярным винтом (PS) считается золотым стандартом для реконструкции позвоночника из-за ее превосходной биомеханической прочности7. При традиционном размещении PS используется боковой путь, параллельный осевой плоскости, в результате чего прочность контакта интерфейса винт-кость в первую очередь зависит от качества губчатой кости8. Люди с остеопорозом чаще испытывают ослабление PS из-за ослабления костей9. У пациентов с ТБ с травмами переднего и среднего отдела позвоночника также может развиться это состояние 6,10. Винтовая фиксация винтовой траектории кортикальной кости (КПТ) снижает вероятность этого осложнения, поскольку входная траектория винтов КПТ в сагиттальной и осевой плоскостях существенно взаимодействует с кортикальной костью и увеличивает контактную силу между винтом и костью на границе раздела11. Таким образом, винтовая фиксация ТБ позвоночника с помощью КПТ позволяет эффективно уменьшить количество фиксированных сегментов и максимально сохранить подвижность позвоночника, особенно в грудопоясничном отделе.

В предыдущем ретроспективном исследовании сравнивались 3-летние клинические эффекты винтовой фиксации КПТ с обычной винтовой фиксацией при лечении поясничного туберкулеза12. Оба показателя были хорошими, но при винтовой фиксации КПТ наблюдалось более значительное улучшение показателей послеоперационного ВАШ баллов. Таким образом, данное исследование направлено на дальнейшее изучение клинических исходов винтовой фиксации КПТ в лечении грудопоясничного и поясничного туберкулеза с периодом наблюдения до 5 лет.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Комитет по этике больницы Красного Креста в Ханчжоу одобрил исследование. Пациенты предоставили письменное информированное согласие на публикацию индивидуальных клинических данных и сопроводительных изображений. Пациентам с туберкулезом поясничного отдела первоначально ставили диагноз на основании анамнеза, клинических признаков, результатов рентгенологического сканирования и лабораторных исследований. Согласно предыдущему исследованию13,14, в данном исследовании для диагностики туберкулеза используются лабораторные методы кислотостойкого окрашивания и микробиологического исследования очаговой ткани, а также экспресс-культура жидкости. Критерии включения в это исследование были следующими: поражение ограничивалось тремя или менее смежными сегментами, и у человека наблюдалась нестабильность позвоночника, нервная дисфункция и боль в пояснице. Критерии исключения были следующими: повреждение более трех позвонков, тяжелая деформация кифоза, повреждение ножки позвонка, хирургические проблемы и психические расстройства. Перед операцией каждому пациенту назначалась противотуберкулезная химиотерапия, состоящая из рифампицина (0,45 г·кг-1·день-1), изониазида (0,3 г·кг-1день-1), этамбутола (0,75 г·кг-1день-1) и пиразинамида (1,5 г·кг-1день-1) в течение как минимум 2 недель на основании предыдущего отчета12. Используемые реагенты и оборудование приведены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

После индукции под общей анестезией пациента уложили лежа на подушку для грудной клетки. Пораженное тело позвонка было идентифицировано под контролем рентгеноскопии С-дуги с использованием переднезаднего и бокового обзоров. Сторона хирургического доступа обычно выбиралась на основе стороны с наиболее выраженным разрушением кости, стороны абсцесса и стороны с наиболее выраженными симптомами.

2. Хирургическое вмешательство

  1. Обнажение позвонка и определение точки входа
    Задний разрез по срединной линии был центрирован над пораженным телом позвонка. Кожу, подкожную клетчатку и глубокие фасции разрезали последовательно. Параспинальные мышечные ткани, в том числе двусторонние мышечные компартменты выпрямителя позвоночника, были рассечены. Суставные отростки и пластинки ответственных позвонков, расположенных выше и ниже пораженного позвонка, обнажались через многораздельный мышечный компартмент. В качестве опорного ориентира был выбран касательный края перешейка. Точкой входа являлось пересечение среднеперпендикулярной линии верхнего суставного отростка и горизонтальной линии, на 1 мм ниже ипсилатерального поперечного отростка. Для установления винтового пути можно использовать силовые инструменты, такие как использование заусенца для вскрытия кортикальной кости в точке входа.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Заусенец должен продвигаться через кору головного мозга до тех пор, пока не достигнет губчатого костного интерфейса внутри ножки. Из-за относительно твердой/плотной кортикальной кости в этой области следует избегать простукивания стартерным шилом, чтобы предотвратить ятрогенный перелом.
  2. Установка и траектория шнека
    Во время установки винтов сагиттальный угол составлял примерно 25°, а боковой угол (угол отведения) – примерно 15°15. Для проекции на левую ножку винты были направлены из положения «5 часов» в сторону направления «11-12 часов». Для проекции правой ножки винты были направлены из положения «7 часов» в направлении «12 часов» (Рисунок 1). Для поясничных винтов CBT диаметр 4,0-5,0 мм и длина 35-40 мм обеспечивали относительно хорошую безопасность. Максимальная длина винта постепенно увеличивалась с 32,0 мм на L1 до 35,3 мм на L4, затем уменьшалась до 34,8 мм на L5. Винты КПТ длиной 30 мм были безопасны для поясничного отдела позвоночника. Максимальный диаметр винта постепенно увеличивался с 4,5 мм на L1 до 7,5 мм на L5. Для L1-L2 рекомендуются винты CBT диаметром 4,0 мм; Для L3-L5 рекомендуются винты CBT диаметром 4,5 мм.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Длина, диаметр и углы траектории винтов CBT должны быть определены с помощью персонализированного и точного планирования на основе предоперационных визуализирующих исследований.
  3. Размещение и фиксация направляющего троса
    После определения точки входа, направления траектории и угла в траекторию винта был вставлен направляющий провод для позиционирования. Затем траекторию и длину винта проверяли под контролем рентгеноскопии С-дуги с использованием переднезаднего и бокового изображений. После подтверждения направляющая проволока была удалена, и в соответствующие тела позвонков были вставлены винты CBT соответствующего размера. После того, как установка транспедикулярного винта завершена, выбираются титановые стержни соответствующего размера и закрепляются винтами. После тщательного гемостаза две дренажные трубки помещаются в разрез и фиксируются на коже шелковыми швами. Затем разрез закрывается слоями.
    После внутренней фиксации операционный стол поворачивался на 20° в сторону от хирурга, чтобы улучшить обзор операционной зоны. Затем был выполнен забрюшинный доступ через небольшой разрез, сделанный в брюшной стенке по средней подмышечной линии. Затем в качестве хирургической стороны была выбрана сторона с более тяжелой патологией, с поясничной подушкой, поддерживающей контралатеральную сторону. Линия разреза была отмечена по дорожке, соединяющей кончик 11-го ребра с лобковым симфизом с патологической стороны. Место разреза определяли на основании пораженного сегмента и предоперационной локализации С-дуги. Для разных сегментов разрез может быть смещен краниально или каудально на высоту одного позвонка. Для сегмента L1-L2 головка11-го ребра была резецирована на 4 см с последующим расширением спереди вдоль ребра на 4 см, всего 8 см. Для сегментов L2-L3 и L4-L5 место разреза было выбрано в зависимости от высоты сегмента, начиная от средней подмышечной линии и расширяясь в переднюю часть (рис. 2).
  4. Обнажение и санация патологического позвонка
    Большая поясничная мышца была рассечена, чтобы обнажить ее переднюю границу, обнажив параспинальную фасцию. Сегментарные сосуды тела позвонка были перевязаны и коагулированы. Диссекция продолжала обнажать пораженное тело позвонка и межпозвоночный диск. Некротизированную костную ткань резецировали с помощью остеотома. Остаточный секвестр и патологический материал диска кюретировали перпендикулярно в проксимальном и дистальном направлениях относительно тела позвонка. Некротизированные ткани очищали с помощью отсасывания и гипофиза. Холодные абсцессы, окружающие поясничную мышцу и пораженные позвоночные сегменты, были эвакуированы.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Лигирование и коагуляция сегментарных сосудов должны быть выполнены перед удалением патологического тела позвонка, чтобы свести к минимуму интраоперационное кровотечение.
  5. Гемостаз и закрытие раны
    Гемостаз был тщательно достигнут на всем протяжении разреза, а рана неоднократно орошалась обычным физиологическим раствором. Одна дренажная трубка была помещена в полость поражения, выведена через кожу, прилегающую к разрезу, и соединена с дренажной бутылкой на ее конце. Были видны отчетливые слои наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота. Разрез закрывался слоями. Дренажная трубка была прикреплена к коже шелковыми швами.

3. Послеоперационное ведение и последующее наблюдение

  1. Первичная послеоперационная оценка и уход за раной
    Исследование проводилось в течение 24 часов после операции для оценки хирургических ран, мониторинга жизненно важных показателей и инструктажа пациентов или лиц, осуществляющих уход, по правильному уходу за раной и признакам инфекции.
  2. Дренаж и управление приемом лекарств
    Дренажные трубки удаляются в течение 24-48 ч после операции, в зависимости от объема дренажа. Противотуберкулезные препараты, анальгетики и антибиотики назначаются по мере необходимости, с предоставлением рекомендаций по применению.
  3. Планирование активности, реабилитации и последующего наблюдения
    Ранние послеоперационные мероприятия, такие как повороты и подъемы ног, были направлены. Для отслеживания прогресса заживления, устранения осложнений и обеспечения соблюдения протоколов реабилитации назначаются последующие визиты.
  4. Обучение пациентов и протокол неотложной помощи
    Предоставляются ресурсы по послеоперационному уходу и реабилитации с акцентом на соблюдение режима приема лекарств и важность регулярного наблюдения. Предоставляется контактная информация для экстренных случаев, а пациенты обучаются показаниям к оказанию неотложной медицинской помощи.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Среднее время наблюдения составило 61,9 ± 9,1 месяцев. В таблице 1 приведены средние сроки операции и интраоперационная кровопотеря. Случаев ослабления винтов во время последующего наблюдения не было. Во всех случаях при окончательном последующем наблюдении приводилось к полному сращению костей, а среднее время сращения костей составляло 4,4 ± 0,9 месяца. Средние баллы Японской ортопедической ассоциации (JOA) и визуальной аналоговой шкалы (VAS) для боли в пояснице и боли в ногах значительно улучшились в...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Среди случаев спинального туберкулеза хирургическое вмешательство в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией всегда может достичь удовлетворительных результатов16,17. Консервативное лечение само по себе не может облегчить давление на спинной мозг, улучшить неврологические дисфункции или предотвратить развитие деформаций позвоночника18. Напротив, хирургическое вмешательство может восстановить стабильн...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Получено письменное информированное согласие. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Не применяется.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Винт траектории кортикальной костиШаньдун Вэйгао Ортопедическое устройство Лтд. ВГБ1З-7Используется для внутренней фиксации
Керрисон РонжёрШанхайская компания Medical Instruments Co., Ltd.P1Z0303Используется для откусывания мертвой кости или восстановления костяных культей
Периостальная стриппинг-ионШанхайская компания Medical Instruments Co., Ltd.ПОК01Используется для отшелушивания или отделения надкостницы и мягких тканей, прикрепленных к поверхности кости
Инструменты для систем электропитанияЭскулапГА800Используется для вскрытия кортикальной кости в точке входа винта КПТ
Спинномозговые стержниШаньдун Вэйгао Ортопедическое устройство Лтд. ГБ1З-1Используется для соединения винтов

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Liang, Q., et al. Five-year outcomes of posterior affected-vertebrae fixation in lumbar tuberculosis patients. J Orthop Surg. 13 (1), 210(2018).
  2. Fader, T., et al. Extrapulmonary tuberculosis in Kabul, Afghanistan: A hospital-based retrospective review. Int J Infect Dis. 14 (2), e102-e110 (2010).
  3. Pu, X., et al. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting, and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis. Int Orthop. 36 (2), 307-313 (2012).
  4. Zhou, Y., Li, W., Liu, J., Gong, L., Luo, J. Comparison of single posterior debridement, bone grafting, and instrumentation with single-stage anterior debridement, bone grafting, and posterior instrumentation in the treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis. BMC Surg. 18 (1), 71(2018).
  5. Luo, F., Zhang, Z., Sun, D., Xu, J. One-stage anterior approach with arch plate to treat lumbosacral tuberculosis. Orthop. Surg. 7 (4), 354-358 (2015).
  6. Shi, S., et al. Application of cortical bone trajectory screws in elderly patients with lumbar spinal tuberculosis. World Neurosurg. 117, e82-e89 (2018).
  7. Roy-Camille, R., Saillant, G., Mazel, C. Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw plates. Orthop Clin North Am. 17 (1), 147-159 (1986).
  8. Halvorson, T. L., Kelley, L. A., Thomas, K. A., Whitecloud, T. S., Cook, S. D. Effects of bone mineral density on pedicle screw fixation. Spine. 19 (21), 2415-2420 (1994).
  9. Cho, W., Cho, S. K., Wu, C. The biomechanics of pedicle screw-based instrumentation. J Bone Joint Surg Br. 92 (8), 1061-1065 (2010).
  10. Deng, Y., Lv, G., An, H. S. En bloc spondylectomy for the treatment of spinal tuberculosis with fixed and sharply angulated kyphotic deformity. Spine. 34 (20), 2140-2146 (2009).
  11. Santoni, B. G., et al. Cortical bone trajectory for lumbar pedicle screws. Spine J. 9 (5), 366-373 (2009).
  12. Zhang, P., et al. Comparison of affected-vertebra fixation of cortical bone trajectory screw and pedicle screw for lumbar tuberculosis: A minimum 3-year follow-up. Biomed Res Int. 2022, 6312994(2022).
  13. Rajasekaran, S., Kanna, R. M., Shetty, A. P. History of spine surgery for tuberculous spondylodiscitis. Unfallchirurg. 118 Suppl 1, 19-27 (2015).
  14. Shi, S., Ying, X., Fei, J., Hu, S. One-stage surgical treatment of upper thoracic spinal tuberculosis by posterolateral costotransversectomy using an extrapleural approach. Arch Orthop Trauma Surg. 142 (10), 2635-2644 (2022).
  15. Oshino, H., et al. A biomechanical comparison between cortical bone trajectory fixation and pedicle screw fixation. J Orthop Surg. 10, 125(2015).
  16. Jin, W., Wang, Q., Wang, Z., Geng, G. Complete debridement for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis: A clinical curative effect observation. Spine J.: Off J N Am Spine Soc. 14 (6), 964-970 (2014).
  17. Jiang, T., et al. Outcomes and treatment of lumbosacral spinal tuberculosis: A retrospective study of 53 patients. PLoS One. 10 (6), e0130185(2015).
  18. Yi, Z., Song, Q., Zhou, J., Zhou, Y. The efficacy of single posterior debridement, bone grafting and instrumentation for the treatment of thoracic spinal tuberculosis. Sci Rep. 11 (1), 3591(2021).
  19. Benli, I. T., Kaya, A., Acaroğlu, E. Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis: Is it effective and safe. Clin Orthop. 460, 108-116 (2007).
  20. Jain, A. K., Aggarwal, A., Dhammi, I. K., Aggarwal, P. K., Singh, S. Extrapleural anterolateral decompression in tuberculosis of the dorsal spine. J Bone Joint Surg Br. 86 (7), 1027-1031 (2004).
  21. Feng, Z., et al. Transforaminal lumbar interbody fusion with cortical bone trajectory screws versus traditional pedicle screws fixation: A study protocol of randomised controlled trial. BMJ Open. 7 (10), e017227(2017).
  22. Bruzzo, M., Severi, P., Bacigaluppi, S. Midline lumbar fusion with cortical bone trajectory as first-line treatment in a selected series of patients with lumbar instability. J Neurosurg Sci. 64 (3), 238-242 (2020).
  23. Li, H. -M., et al. Biomechanical fixation properties of the cortical bone trajectory in the osteoporotic lumbar spine. World Neurosurg. 119, e717-e727 (2018).
  24. Matsukawa, K., et al. In vivo analysis of insertional torque during pedicle screwing using cortical bone trajectory technique. Spine. 39 (4), E240-E245 (2014).
  25. Mizuno, M., et al. Midline lumbar fusion with cortical bone trajectory screw. Neurol Med Chir (Tokyo). 54 (9), 716-721 (2014).
  26. Nie, H., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach versus a transforaminal approach: a prospective randomized controlled study with 2-year follow up. Spine. 41 Suppl 19, B30-B37 (2016).
  27. Song, H., Hu, W., Liu, Z., Hao, Y., Zhang, X. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy of L5-S1 disc herniation: a comparison between intermittent endoscopy technique and full endoscopy technique. J Orthop Surg. 12 (1), 162(2017).
  28. Liu, X., et al. Comparison of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, microendoscopic discectomy, and microdiscectomy for symptomatic lumbar disc herniation: Minimum 2-year follow-up results. J Neurosurg Spine. 28 (3), 317-325 (2018).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

CBT

Похожие статьи