Методическая статья

Протокол повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции с провокацией симптомов для лечения обсессивно-компульсивного расстройства

DOI:

10.3791/68971

⸱

25 ноября 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этой статье представлен клинический протокол повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) с индивидуализированным провокацией симптомов при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), в соответствии с параметрами протоколов, одобренных FDA.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это хроническое, изнуряющее нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся наличием навязчивых и/или компульсий, которые занимают много времени и вызывают значительные функциональные нарушения. Фармакотерапия и когнитивно-поведенческая терапия являются стандартными методами лечения первой линии, но часто не обеспечивают удовлетворительного облегчения симптомов, что делает устойчивость к лечению серьёзной клинической проблемой. За последнее десятилетие транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — неинвазивная техника стимуляции мозга, позволяющая осуществлять фокальную кортикальную нейромодуляцию у человека, стала перспективным методом лечения ОКР. В 2018 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило ТМС как дополнительное лечение для взрослых с ОКР, основанное на процедурах по воздействию на переднюю поясную кору и дорсомедиальную префронтальную кору (ACC/dmPFC), при этом применяя провокации симптомов в начале каждой сессии. Здесь подробно описан пошаговый протокол TMS для лечения ОКР, соответствующий одобренному FDA протоколу, а именно острый цикл из 30 повторяющихся сеансов TMS в течение 6 недель с высокочастотной стимуляцией (20 Гц) при 100% от порога мотора ног сверх ACC/dmPFC. Лечение состоит из 50 поездов по 2 секунды с интервалом 20 секунд между поездами, всего 2000 импульсов за сеанс. Кроме того, поскольку каждая сессия начинается с индивидуальной задачи по провокации симптомов для вызова умеренного обсессионного стресса, предоставляется структурированное описание этой процедуры, разработанное в Клиническом центре Шампалимо в Лиссабоне, Португалия. В этой статье представлены рекомендации по подготовке пациента, нацелению на спираль, настройкам стимуляции и провокации симптомов, предлагая чёткую основу для клиницистов и исследователей для внедрения этого подхода к нейромодуляции при ОКР.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это хроническое нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся наличием повторяющихся навязчивых мыслей или импульсов (навязчивых мыслей) и/или повторяющихся поведений или ментальных действий (компульсий), выполняемых для облегчения страдания, и часто осложняющееся значительным избегающимповедением. 1. Он поражает примерно 1,3% населения за всю жизнь, с типичным началом в детстве или ранней взрослой возрасте и переменнымтечением 2,3. Лечение первой линии ОКР включает высокие дозы ингибиторов обратного захвата серотонина (SRI) и/или когнитивно-поведенческую терапию с профилактикой воздействия и реакции (КПТ-ERP). Однако лечение первой линии вызывает недостаточный ответ примерно у 50% пациентов, при этом значительная часть пациентов испытывает стойкие симптомы несмотряна лечение 5,6.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) появилась за последнее десятилетие как эффективная неинвазивная техника нейромодуляции при ОКР. ТМС использует сфокусированные, изменяющиеся во времени магнитные поля для индуцирования электрических токов в целевых областях мозга, тем самым модулируя возбудимость и активность коры внутри нейронныхцепей 7. Он не требует анестезии, обычно безопасен и хорошо переносим, без значимых системных побочныхэффектов 8. Изначально получив разрешение на лечение резистентных к лечению эпизодов большого депрессивного расстройства, ТМС с тех пор получил дополнительное регуляторное разрешение и широко используется в различных нейропсихиатрическихсостояниях 9,10,11. В 2018 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило повторяющийся протокол ТМС (rTMS) для лечения ОКР в качестве дополнительного лечения для взрослых после ключевого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования с участием 100 пациентов, где у тех, кто был назначен на активную стимуляцию, наблюдалось значительное улучшение симптомов по сравнению с фиктивнойстимуляцией 12.

Одобренный FDA протокол rTMS для лечения ОКР нацелен на дорсомедиальную префронтальную кору (dmPFC) и переднюю поясную кору (ACC), кортикальные области, постоянно участвующие в нейробиологии обсессивно-компульсивногорасстройства 3. Этот повторяющийся протокол TMS использует высокочастотную стимуляцию (20 Гц) в течение 30 сессий в день (до 6 недель в будние дни), которые подаются через спирали, способные достигать более глубоких корковых структур (эта техника также называется глубокой TMS, dTMS). В настоящее время три катушки очищены от ОКР, одна H-катушка, используемая в клиническом испытании, приводящая к клиренсу, и две двухконусныекатушки 13, 14, 15. Определяющим элементом протокола, использованного в первоначальном исследовании для очистки ТМС при ОКР, является включение провокации симптомов непосредственно перед началомстимуляции 12. Эта процедура была предложена как подход к временной активации симптомо-релевантных нейронных цепей с целью повышения эффективности ТМС через механизмы пластичности, зависящие отсостояния 16. Важно, что более высокий уровень стресса во время провокации симптомов связан с более сильными улучшениями, связанными с лечением, в активных, но не фиктивных,протоколах 17. Похожие методы, зависящие от состояния, были использованы и в других показаниях, одобренных FDA для ТМС, таких как большое депрессивное расстройство и отказ от курения, а также исследовались в неофициальных приложениях, включая расстройства употребления алкоголя, с интереснымирезультатами 18,19,20,21. После удаления ТМС от ОКР дополнительные исследования показали клиническую полезность и экономическую эффективность лечения в реальныхусловиях 22,23,24. Важно, что, несмотря на растущее число альтернативных протоколов, внедряемых в клинических исследованиях и внеофициальных условиях для одного и того же показания25, исходный протокол, направленный на dmPFC/ACC, остаётся единственным с регуляторным одобрением.

Таким образом, ТМС в настоящее время допускается как дополнительное лечение у взрослых пациентов с ОКР, которое используется в сочетании со стандартными методами лечения, а именно психотропными препаратами и/илиКПТ-ERP 26. Действительно, вместо замены традиционных методов терапии ТМС является дополнительной терапевтической методикой, подходящей для пациентов, у которых симптомы сохраняются несмотря на традиционное лечение, или для тех, у кого ограниченная переносимость и/или доступ к лечению первой линии. Несмотря на растущее клиническое применение, подробные процедурные описания протокола TMS, одобренного FDA, для лечения ОКР, включая методы индивидуальной провокации симптомов, остаются ограниченными в литературе. В попытке сократить этот литературный разрыв ранее было опубликовано руководство по профессиональной подготовке по провокации симптомов во времяТМС 27. Здесь представлен комплексный протокол, соответствующий действующим регуляторным одобрениям, который направляет проведение ТМС при ОКР в клинических условиях. По сравнению с другими экспериментальными или неофициальными методами ТМС, основным преимуществом этого протокола является наличие регуляторного разрешения FDA на ОКР, основанное на рандомизированных контролируемых исследованиях. Этот протокол направлен на предоставление клиницистам стандартизированного, воспроизводимого метода, который продемонстрировал свою эффективность и безопасность, способствуя более широкому клиническому внедрению.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этом разделе изложен стандартизированный протокол для доставки rTMS для лечения ОКР после одобрения FDA на высокочастотную стимуляцию (20 Гц) через ACC/dmPFC, включая индивидуализированное вызывание симптомов непосредственно перед стимуляцией, в соответствии с нормативнымитребованиями 26. Все процедуры выполнены в соответствии с институциональными, национальными и международными рекомендациями по обеспечению благополучия человека.

1. Базовая оценка врача

  1. Совместно оценивайте предыдущую историю лечения пациента, сопутствующие медицинские и психиатрические состояния, а также личные предпочтения перед назначением ТМС.
  2. Оцените противопоказания к ТМС до назначения рецепта.
    1. Исключать пациентов с ферромагнитными или электронными имплантатами вблизи области стимуляции (например, кохлеарные импланты, внутричерепные электроды)26.
    2. Оценить другие возможные противопоказания, включая эпилепсию, недавнюю травму головы, нестабильные системные заболевания и беременность из-за ограниченных данных побезопасности 28. Индивидуальная оценка риска и выгоды и клиническое суждение имеют решающее значение при учёте этих факторов.
  3. Объясните профиль безопасности TMS и возможные побочные эффекты, которые подробно обсуждаются в обновлённых международных рекомендациях, опубликованных Rossi и др. (Clin Neurophysiol, 2021)28.
    1. Объясните, что ТМС обычно хорошо переносим.
    2. Объясните, что распространённые побочные эффекты бывают лёгкими и обычно проходят спонтанно, включая дискомфорт в коже головы, лёгкую головную боль, временное головокружение и кратковременнуютревогу 8,29,30.
    3. Стоит отметить, что тяжёлые побочные эффекты, связанные с ТМС, очень редки, но возможны, например, генерализованные судороги или гипомания, возникшая при лечении.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Пациентам, принимающим просудорожные препараты (например, кломипрамин), необходимо соблюдать установленные рекомендации по безопасности28. Гипомания, возникшая при лечении, была зарегистрирована при ТМС при расстройствах настроения, но не при ОКР. Тем не менее, она должна оставаться объектом клинического внимания, особенно у пациентов с сопутствующим биполярнымрасстройством 28.
  4. Получите информированное согласие, объяснение обоснований, процедуры (включая провокации симптомов), преимуществ и рисков, с акцентом на прозрачность и автономиюпациента 8,29.
    1. Чётко сообщайте и оправдывайте любое использование неофициальных модификаций.
    2. Активно поощряйте вопросы и тщательно отвечайте на вопросы.

2. Базовое психологическое приём

ПРИМЕЧАНИЕ: Базовый приём к психологу назначается после медицинского направления. Эта сессия предназначена для оценки тяжести ОКР, характеристики профилей симптомов и определения иерархии провокаций симптомов, используемых во время сеансов TMS. Сессия обычно длится от 90 до 120 минут. Хотя большая часть процедуры проводится во время сеанса с пациентом, Список внутренних и внешних провокаций (раздел 2.2.5) часто выполняется асинхронно психологом при подготовке брифинга для лечебной команды. Для удобства резюме все этапы описаны здесь и предназначены для психолога, проводящего оценку.

  1. Представьтесь и ответьте на любые вопросы по rTMS, которые могут оставаться даже после медицинского приёма, где был назначен TMS. Объясните обоснование и процедуру провокации симптомов, включая следующие ключевые моменты:
    1. Провокация симптомов предполагает намеренную активацию обсессивных симптомов до rTMS с целью повышения эффективности лечения.
    2. Цель — вызвать умеренную тревожность (оценку 4-7 по визуальной аналоговой шкале 0-10 (VAS)), а не максимальное страдание. Крайне важно, чтобы пациенты предоставляли честные оценки и уведомляли врача, если их симптомы недостаточно спровоцированы или тревога становится невыносимой.
    3. Пациенты должны воздерживаться от компульсий или поступков, снижающих тревожность, до окончания сеанса, чтобы поддерживать уровень тревоги и стресса на протяжении всей сессии TMS.
    4. Хотя это сложно, дискомфорт, вызванный провокацией, временный и предназначен для улучшения результатов.
    5. Симптомы вызывают форму от наименьшей до самой тревожной. Иерархия симптомов определяется совместно с пациентами и используется для составления списка провокационных пунктов, который будет применяться техником ТМС в начале каждой сеанса лечения.
    6. Психолог проинформирует техника по ТМС по делу и поддерживает связь на протяжении всего курса лечения, чтобы обеспечить непрерывность и координацию.
  2. Дизайн провокации симптомов: Разработка провокации симптома в соответствии с пятиступенчатым процессом, адаптированным на основе систематической методологии, разработанной Тендлером и др. (Frontiers in Psychiatry, 2019)16.
    1. Контрольный список симптомов Y-BOCS-II: проведите контрольный список симптомов Йель-Браун Шкала обсессивно-компульсивной зависимости второго издания (Y-BOCS-II) для выявления активных навязчивых и компульсий31. Попросите подробности и примеры, чтобы понять основные симптомы.
    2. Список первичных симптомов: составьте черновой список основных симптомов (навязчивые мысли, компульсии и избегающие поведения).
      1. Попросите пациента оценить каждый симптом с помощью VAS и отметить балл рядом с каждым целевым симптомом.
      2. Обсуждайте и корректируйте оценки совместно, если они кажутся непоследовательными.
    3. Шкала тяжести Y-BOCS-II: заполните оценённую клиницистом шкалу тяжести Y-BOCS-II на основе прошедшей недели, используя список симптомов и другую релевантную информацию, собранную во время приема относительно функционированияпациента 31. Это обеспечивает базовую меру для сравнения после цикла TMS.
    4. Создайте иерархию симптомов: в сотрудничестве с пациентом постройте иерархию симптомов, используя список основных симптомов, выбирая наиболее заметные целевые симптомы для создания провокаций, вызывающих умеренный уровень стресса.
    5. Список внутренних и внешних провокационных пунктов: Создайте индивидуальный список внутренних и внешних стимулов на основе иерархии.
      1. Предлагайте внутренние провокации — структурированные словесные подсказки, направленные на вызвание навязчивых мыслей, сомнений или неопределённости. Обычно они связаны с навязчивыми когнициями, ментальными образами или импульсами.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Примеры запросов включают «Вы убедились, что... этим утром?»; « Когда вы в последний раз проверял...?»; « Возможно, ты забыл...?»; « Как же неловко думать, что...?»; « Вы уверены, что...?»; « Есть ли шанс, что...?»; « Откуда ты уверена, что...?» 16.
      2. Предоставляйте внешние провокации, связанные с физическим предоставлением пациенту стимулов или задач, вызывающих навязчивую тревогу.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Примеры включают демонстрацию пациенту тревожного изображения или слова, написанного на бумаге; попросить пациента прикоснуться к «загрязнённому» предмету, например, мусорному ведру или общественной дверной ручке; размещение неоднозначного предмета рядом, чтобы создать неопределенность относительно того, касается ли он их; просьба пациента начать список, электронное письмо или текстовое сообщение, а затем прервать его до завершения; Инструктировать пациента начать компульсию, а затем останавливать его до завершения. После представления стимула клиницист задаёт вопросы, вызывающие тревогу через растущее сомнение или предполагаемый риск, связанный с основными навязчивыми идеями пациента (например, «Насколько это вас беспокоит?», «Возможно ли, что...» или «Может ли быть какая-то неопределённость о...»)16.
  3. Заключительные замечания: Повторите, что оценка будет использоваться для подготовки списка внутренних и внешних провокаций, которые будут применяться в начале каждой сессии TMS для вызова симптомного стресса. Сообщите, что после завершения острого цикла ТМС будет проведена оценка после лечения.

3. Брифинг команды перед лечением

ПРИМЕЧАНИЕ: Психолог проводит специальный брифинг с командой лечения, а именно с техниками TMS, которые будут проводить лечение для этого пациента в течение цикла. Эта встреча гарантирует, что команда будет полностью ознакомлена с клинической историей пациента и сможет эффективно и безопасно проводить провокации симптомов.

  1. Предоставить краткое изложение клинической истории пациента с особым акцентом на характер и тяжесть обсессивно-компульсивных симптомов.
  2. Ознакомьтесь с индивидуализированным списком провокаций симптомов, включая конкретные внутренние и внешние провокации для использования, аннотации с указанием наиболее эффективных препаратов и провокаций, которых следует избегать из-за чрезмерного потенциала стресса.
  3. Предоставляйте клинические заметки или контекстуальные советы для обеспечения плавной передачи провокаций (например, предпочтительная формулировка, чувствительность пациента, стратегии установления взаимопонимания).
  4. Убедиться, что все техники, выполняющие ТМС для лечения ОКР, прошли предварительное обучение по принципам и причинам провокации симптомов, клиническим коммуникациям, адаптированным для пациентов с ОКР, базовым стратегиям регуляции тревожности и деэскалации. Пожалуйста, см. Майю и др. (Frontiers in Psychiary, 2022)27 для подробностей.
  5. Перед первой процедурой убедитесь, что техник тщательно изучил список симптомов, чтобы ознакомиться с материалами и таким образом убедиться, что провокация может бесшовно выполнять. При провокации симптомов цель — использовать естественный и разговорный язык, а не жёсткое написание сценариев, что способствует вовлечённости пациентов и соблюдениюстандартов 16.

4. Начальная сессия TMS

  1. Регистрация
    ПРИМЕЧАНИЕ: По прибытии пациент регистрируется на административной стойке, где персонал подтверждает личность пациента и проверяет необходимые документы для поступления, включая рецепт на TMS, подписанное информированное согласие и прошедший скрининг безопасности. Затем пациента представляют технику TMS, который проведёт сессию.
    1. Предоставите пациенту планшет с материалами оценки для сбора социодемографических и психометрических данных, которые нужно заполнить до начала сессии. К ним относятся:
      1. Социодемографический опросник: форма самоотчёта, используемая для сбора информации, такой как возраст, пол, образование, профессия, руки, способ передвижения к лечению и обратно, а также образ жизни, а также другие контекстно-важные переменные.
      2. Обсессивно-компульсивно-компульсивный пересмотр (OCI-R): 18-пунктная анкета для самоотчёта, оценивающая тяжесть обсессивно-компульсивных симптомов по шести измерениямсимптомов 32.
      3. Beck Depression Inventory - II (BDI-II): анкета из 20 пунктов, оценивающая тяжесть симптомовдепрессии 33.
        ПРИМЕЧАНИЕ: В зависимости от клинических потребностей или исследований каждого центра могут быть включены и другие инструменты для самоотчёта, например, дополнительные показатели обсессивно-компульсивной или депрессивной симптоматики, либо инструменты для оценки других доменов симптомов.
  2. Введение и ориентация
    1. Проведите пациента в кабинет.
    2. Дайте четкое объяснение мотивов лечения, ожидаемых ощущений во время стимуляции и возможных побочных эффектов перед началом сеанса, чтобы повысить комфорт и вовлечённостьпациента 28.
    3. Продемонстрируйте ощущение постукивания с помощью одного импульса низкой интенсивности (например, 30-40% MSO) на предплечье пациента, чтобы помочь пациенту предвидеть происходящее.
  3. Начальные процедуры
    ПРИМЕЧАНИЕ: Следующие шаги подходят для ТМС с использованием спираль с двойным конусом, одобренных для лечения ОКР в 2020 году14. Системы, использующие водородные катушки, могут следовать отдельному протоколу34.
    1. Наденьте на голову пациента колпачок из лайкры, выровненный в соответствии с бровями пациента и вершиной спирали на каждом ухе, обеспечивая стабильные точки отсчёта для размещения колпачков в последующих сеансах. Этот лимит будет использоваться для обозначения интересующих зон на коже головы в течение сессий.
    2. Дайте пациенту беруши, чтобы минимизировать дискомфорт от звуков стимуляции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендации рекомендуют технику TMS также использовать беруши во времяпроцедуры 35.
    3. Определите точку доступа (MH) для мотора ноги. Цель этого шага — найти область первичной моторной коры, вызывающую ответ (то есть сокращение) передней большеберцовой мышцы.
      1. Посадите пациента удобно, не скрестив ноги и босиком, обе ноги либо лежат на мягкой опоре для ног, либо свободно свисают. Голень и ступни должны быть полностью видимы, чтобы обеспечить чёткое наблюдение за движением нижних конечностей.
      2. Используйте измерительную ленту, чтобы обвести среднюю сагиттальную линию, измеряя расстояние от насиона, у переносицы носа, до иниона, приподнятой области в нижней части задней части черепа.
      3. Определите межтрагальную линию, измерив расстояние между левым и правым трагусом — маленьким хрящевым бугорком, расположенным перед каждым слуховым проходом. Пересечение этих двух прямых определяет черепную вершину (Cz), которая служит точкой отсчёта.
      4. Разместите катушку чуть сзади (примерно на 0,5-2 см) от Cz, вдоль средней линии, с рукояткой, ориентированной назад, перпендикулярно сагиттальной плоскости.
      5. Переключите настройки стимулятора на режим одного импульса.
      6. Подавайте начальные импульсы стимуляции при более низкой интенсивности (например, 20-30% MSO), чтобы ознакомить пациента с ощущением постукивания и оценить его переносимость.
      7. Установите интенсивность на уровне 50% MSO и подавайте одиночные импульсы с интервалом между стимулами не менее 3 секунд.
      8. Увеличивайте интенсивность постепенно по 5% MSO, пока не будет обнаружена моторная реакция.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Стимуляция считается успешной, если наблюдается чёткое, заметное дорсифлексия стопы или пальцев ног, что указывает на активацию передней большеберцовой мышцы. Из-за двусторонней близости моторных областей нижней конечности в Cz, моторный ответ в любой нижней конечности приемлем для определения МГ.
      9. После обнаружения моторной реакции подтвердите видимое дорсифлексирование стопы, отправив ещё один импульс в том же месте.
      10. Если подтверждено, исследуйте ближайшие позиции, чтобы определить место, вызывающее наиболее сильное и стабильное видимое сокращение. Это определяется как горячая точка для мотора ноги.
    4. Определение порога мотора для покоя ноги (rMT)
      1. Отметьте передний край спирали на крышке пациента, сохраняя катушку в положении, определённом в шаге 4.3.3. Этот отметка обеспечивает равномерное размещение на протяжении всех сессий.
      2. Постепенно снижайте интенсивность стимуляции небольшими шагами (например, 1-2% MSO на каждом этапе), чтобы определить минимальную интенсивность видимого сокращения мышцы как минимум в 3 из 5 последовательных одиночных импульсов. Запишите это значение в файле пациента как RMT ноги.
    5. Определение участка обработки (TS)
      1. Определите место лечения (TS), определяемое как точку в 4 см перед MH вдоль сагиттальной средней линии, которая анатомически соответствует ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. С помощью гибкой линейки или измерительной ленты измерьте это расстояние от отмеченного места катушки MH и чётко отметьте TS на крышке пациента. Эта метка служит эталоном для размещения катушек для последующих сеансов лечения.
  4. Провокация симптомов
    1. Начните процедуру провокации симптомов перед установкой спирали и проведением процедуры.
    2. Начните с общих вопросов о дне пациента, чтобы установить взаимопонимание и собрать контекстуальные сигналы, полезные для выявления провокаций.
    3. Следуйте индивидуальному списку, разработанному психологом, как руководство для разговора, а не как сценарию, который читают вслух. Вызывайте умеренный уровень навязчивой тревоги перед началом стимуляции.
    4. Используйте провокации в списке как гибкое руководство, начиная с предметов, которые считаются менее тревожными, а затем постепенно переходите к более тревожным.
    5. По мере каждой провокации попросите пациента сообщать о текущем уровне тревожности по шкале VAS 0-10 (0: нет тревоги; 10: максимальная возможна тревожность).
    6. Двигайтесь по иерархии, когда повторяющиеся провокации (или несколько подходов к одной и той же провокации) не вызывают уровень тревоги, который сам сообщается как минимум 4.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Внутренние и внешние провокации могут использоваться взаимозаменяемо, если общая траектория тревоги нарастает. В некоторых случаях необходимо сочетание внутренних и внешних элементов (например, триггеров, основанных на мыслях и объектах), чтобы достичь целевого диапазона тревожности.
    7. Обеспечьте плавные переходы между провокациями, желательно встроенные в естественный разговор.
    8. Если пациент становится чрезмерно тревожным (самосообщает уровень тревожности 8 и выше), используйте техники для деэскалации ситуации, не допуская компульсивногоповедения 16,27. Используйте поддерживающие стратегии перенаправления, смените тему или ненадолго выйдите из комнаты, если это необходимо.
    9. Когда достигнут желаемый уровень субъективной тревоги (от 4 до 7), приступайте к установке спирали и готовьтесь к началу сессии TMS.
    10. Запишите элемент из иерархии, который вызвал желаемый уровень стресса.
    11. Попросите пациента думать об этом предмете на протяжении всего протокола стимуляции.
  5. Подготовка к старту
    1. Установите протокол лечения в стимуляторе: высокочастотная стимуляция (20 Гц) на 100% порога мотора ног, с 50 поездами (2 с включением, 20 секунд отдыха) в общей сложности 2000 импульсов за сеанс, продолжительностью около 18 минут.
    2. Выбирайте протокол лечения перед началом каждой процедуры.
    3. Убедитесь, что ориентация катушки совпадает с ранее отмеченным выравниванием. Фиксируйте катушку на месте либо с помощью механического рычага системы TMS, либо вручную по позиционированию техником.
    4. Перед началом сеанса убедитесь, что пациенту комфортно и беруши правильно установлены.
    5. Убедитесь, что защита слуха предусмотрена также для техников и других присутствующих в комнате.
    6. Сообщите пациенту, что сессия вот-вот начнётся.
    7. Применяйте ампинг для пациентов, не знакомых с ТМС, или для тех, кто более чувствителен к стимуляции, чтобы уменьшить дискомфорт во время первых сеансов лечения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Рампинг означает начало стимуляции с уменьшенным процентом от моторного порога, с поэтапным увеличением интенсивности стимуляции в течение сессии или последующих сессий TMS, к полной целевой дозе.
  6. Во время лечения
    1. Визуально подтвердите, что катушка точно расположена над TS.
    2. Начните протокол лечения в стимуляторе.
    3. Обеспечьте точное размещение катушки на протяжении всей процедуры.
    4. Если пациент сообщает о дискомфорте, заверяйте ситуацию, незначительно корректируйте положение или интенсивность по мере необходимости и обеспечивайте комфорт пациента. Сеанс можно приостановить или остановить в любой момент по просьбе пациента.
    5. Напоминайте пациенту продолжать думать о провокации, чтобы обеспечить достаточный уровень обсессивно-компульсивного стресса.
  7. Процедуры после лечения
    1. После окончания стимуляции аккуратно снимите спираль, затем крышку и попросите пациента достать беруши.
    2. Инструктуйте пациента медленно вставать и следить за признаками головокружения или дисбаланса.
    3. Оцените любые зарегистрированные дискомфорты или побочные эффекты.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Рассмотрите возможность использования структурированного опросника при оценке побочных эффектов, связанных с ТМС, например, предложенного Густиниани и др. (Clin Neurophysiol, 2022)39. Кроме того, могут быть рекомендованы безрецептурные анальгетики или контакт с врачом при тяжёлых или стойких симптомах.

5. После сессий TMS

ПРИМЕЧАНИЕ: Последующие сеансы лечения проходят по тем же процедурам, что и для первой сессии, с некоторыми упрощёнными корректировками.

  1. Проверка перед занятием: Пропустите первоначальное введение и демонстрацию. В начале каждой сессии спросите пациента, испытывали ли он какие-либо побочные эффекты после предыдущей сессии.
  2. Повторная оценка rMT: Внимательно следите за изменениями в медикаменте и при необходимости переоценивайте rMT.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые препараты могут изменять возбудимость коры и влиять на моторный порог. По этой причине значительные изменения в медикаменте требуют повторной оценки rMT ноги перед продолжениемлечения 28.
  3. Подтверждение горячей точки: проверьте MH, чтобы убедиться, что ранее отмеченные регионы остаются точными. Если потребуются корректировки, переопределите MH и TS, следуя процедурам, описанным в первой сессии TMS (шаг 4.3).
  4. Провокация симптомов, лечение и послелечебный уход: следуйте процедурам, изложенным в первой сессии TMS (шаги 4.4-4.7).

6. Сессии оценки TMS

ПРИМЕЧАНИЕ: Повторная оценка МГ и rMT регулярно проводится с разными интервалами в зависимости от протокола, принятого центром, и потребностей пациента. В то время как некоторые пункты проводят полную оценку только на исходном уровне, а другие ежедневно пересматривают параметры, основанный на доказательствах подход рекомендует повторять все процедуры моторного порога и локализации каждые пять сеансов (то есть примерно раз в неделю) для обеспечения точного таргетирования и дозировки на протяжении всей острой фазылечения 40. Несколько стандартизированным подходом является проведение этих оценок еженедельно на сессиях 6, 11, 16, 21, 26 и 30, в соответствии с тем, что было сделано в Карми и др. (Am J Psychiatry, 2019)12.

  1. Анкеты для самоотчёта перед сессией: перед началом сессии TMS передайте пациенту самооценочные анкеты, такие же, как и при базовом этапе регистрации.
  2. Обзор обоснования симптома: Пересмотрите причину возникновения симптома, а также проведите процедуру, как было описано ранее.
  3. Во время протокола TMS: повторить процедуры, описанные для первой сессии TMS (шаг 4.3), включая повторную оценку MH, rMT и TS, за исключением сессии 30.

7. Психологическая оценка после лечения

ПРИМЕЧАНИЕ: После окончания острого цикла пациент проходит финальную психологическую оценку, желательно в течение следующих 2 недель. Эту сессию в идеале проводит тот же клиницист, который прошёл базовую психологическую оценку, чтобы обеспечить последовательность оценки.

  1. Повторное введение Y-BOCS-II для оценки реакции на лечение как фактора изменения тяжести симптомов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В настоящее время консенсус экспертов определяет ответ на лечение как ≥ снижение общего балла Y-BOCS-II на 35% относительно исходного уровня, частичный ответ как снижение на 25-34% и ремиссию как постлечебный балл Y-BOCS-II ≤ 1241. Однако эти пороги применяются не одинаково во всех клинических испытаниях и остаются предметом постоянных дебатов. Недавний метаанализ данных индивидуальных пациентов показывает, что снижение Y-BOCS на 30% может обеспечить большую чувствительность и специфичность для определения ответа на лечение, тогда как порог < 14 может более точно отражать статусремиссии 42.

8. Оценка врача после лечения

ПРИМЕЧАНИЕ: В зависимости от клинических ресурсов и рабочего процесса в каждом центре ТМС, медицинские приёмы к врачу могут проходить периодически на протяжении острого этапа лечения. Эти визиты используются для мониторинга хода лечения и переносимости, устранения возможных побочных эффектов или опасений пациентов, обсуждения возможных стратегий смягчения дискомфорта, а также для корректировки частоты сеансов или параметров стимуляции при клинических показаниях.

  1. Запишитесь на медицинскую оценку в середине лечения, обычно после20-й сессии rTMS, которая служит клиническим контрольным пунктом для оценки прогресса.
  2. Запишитесь на финальную медицинскую консультацию после завершения полного острого протокола и после завершения психологической оценки после лечения, чтобы оценить общий терапевтический ответ и определить дальнейшие шаги.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Описанный здесь протокол основан на рандомизированном контролируемом исследовании, проведённом Карми и др. (Am J Psychiatry, 2019), которое привело к одобрению FDA rTMS для лечения ОКР. Исследование проводилось на нескольких площадках и было одобрено местными институциональными экспертными советами.  Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. В данном исследовании взрослые пациенты с устойчивым к лечению ОКР получили 29 сеансов высокочастотного rTMS (20 Гц) по dmPFC/ACC, предшествуя индивидуализированной провокациисимптомов 12. Результаты показали, что 38,1% участников группы активного лечения достигли полного ответа (определяется как снижение балла Y-BOCS на 30% ≥), по сравнению с 11,8% в группе фикции (p = 0,003)43. Для визуализации этих эффектов приводится рисунок из Carmi et al.12 , который суммирует частоты ответа на 6-й неделе лечения.

figure-results-1
Рисунок 1: Процент полных и частичных респондентов по баллу Y-BOCS на 6-й неделе в группах с активным и фиктивным лечением ТМС. Критериями полного ответа было снижение балла Y-BOCS на ≥ 30% и частичный ответ как снижение ≥ 20%. **p < 0.01. Y-BOCS: Шкала обсессивно-компульсивного синдрома Йеля-Брауна. Перепечатано с разрешения из The American Journal of Psychiatry, том 176, номер 11, «Эффективность и безопасность глубокой транскраниальной магнитной стимуляции при обсессивно-компульсивном расстройстве: проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование» Карми и др. (Copyright © 2019)12. Американская психиатрическая ассоциация. Все права защищены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Недавно мета-анализ, агрегирующий результаты нескольких рандомизированных исследований с использованием одобренных FDA параметров, подтвердил клиническую пользу этого подхода. В объединённой выборке из 252 пациентов с устойчивым к лечению ОКР в 4 клинических испытаниях активный rTMS значительно превосходил фиктивную стимуляцию по показателям ответа, что закрепило эффективность протокола в независимыхкогортах 44.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол обеспечивает стандартизированный и воспроизводимый подход к реализации rTMS при ОКР, включая процедуры, соответствующие действующим нормативным допускам и рекомендациям по лучшим практикам. С помощью комплексного, пошагового руководства он устраняет ключевые процедурные пробелы в клиническом применении ТМС при ОКР.

Во-первых, важно обсудить состав команды, инфраструктуру и готовность к чрезвычайным ситуациям. Успешное проведение ТМС при ОКР зависит от скоординированной междисциплинарной команды. Основной персонал должен включать лицензированного психиатра, ответственного за клинический надзор, психологов с опытом провокации симптомов и вмешательств, основанных на воздействии, а также техников TMS, обученных как техническим, так и межличностным аспектам предоставления стимуляции. Техники TMS должны пройти структурированное обучение, охватывающее работу устройств, мониторинг безопасности, протоколы экстренных ситуаций и базовую жизнеобеспечение8, 29, 45. Для протоколов, специфичных для ОКР, необходимо дополнительное обучение по провокации симптомов, включая способы вызывать умеренный стресс, поддерживать вовлечённость и чутко управлять реакциямипациентов 27. Хотя психологи могут участвовать в обучении и супервизии, их систематическое участие в провокации симптомов на каждой сессии редко осуществимо в большинстве клинических условий и не было включено в ключевое клиническое исследование, установившее эффективность и регуляторную допуск12. Вместо этого были разработаны опубликованные методы обучения техников процедурам провокации, позволяющие обеспечить последовательную и воспроизводимую доставку провокациисимптомов 27. Такой подход уравновешивает необходимость стандартизированной реализации с практическими требованиями масштабируемости лечения для лучшего обеспечения доступа. Кроме того, при проведении ТМС в клинических или исследовательских условиях с участием стажёров или наблюдателей необходимо заранее получить согласие пациента. Для обеспечения стабильного качества лечения рекомендуется регулярный надзор и аудиты соблюдения.

Лечение ТМС должно проводиться в подходящих клинических условиях с использованием одобренных или одобренных устройствстимуляции 46. Основная инфраструктура включает отдельную комнату для лечения, в которой пациент удобно располагается, обычно с креслом или кроватью. Комната должна поддерживаться при соответствующей температуре, чтобы предотвратить перегревTMS-устройства 47. Пункты, предлагающие ТМС, также должны иметь протоколы для управления острыми и потенциально серьёзными нежелательными явлениями, такими как синкопа или судороги. Эти протоколы должны соответствовать конкретным рекомендациям Росси и др. (Clin Neurophysiol, 2009)8. Хотя комплексное оборудование для реанимации не является обязательным для стандартных амбулаторных процедур, учреждения должны иметь базовые медицинские инструменты для управления дыхательными путями и эффективные процедуры для обращения в внешние службы экстренноймедицинской помощи 8.

Критически важным аспектом реализации является устранение неполадок во время выполнения протокола. Распространённые трудности включают трудности с надежным определением горячей точки мотора ноги и определением порога мотора в покое, что подробно обсуждается вдругом разделе 48. Стабильность катушки также может быть проблемой, так как небольшие отклонения в углу или положении снижают точность прицеливания. Использование механических рычагов и многократная проверка маркировки на коже головы крайне важны. Во время провокации симптомов недостаточная индукция стресса может стать препятствием, особенно у пациентов, которые минимизируют раскрытие симптомов или быстро привыкают к стимулам. Это можно решить путём расширения иерархии провокаций, объединения внутренних и внешних триггеров, а также поддержания тесной коммуникации психолога и техника на протяжении всеголечения 16. Также может возникать чрезмерная тревожность или эскалация компульсивного поведения. В таких ситуациях техники должны снизить напряжение, предотвращая усиление компульсий, например, перенаправляя разговор, короткие паузы или переходя на менее тревожныестимулы 16. Наконец, дискомфорт при стимуляции (например, боль в коже головы или головные боли) обычно можно уменьшить с помощью процедур усиления, небольших корректировок спирали или использования безрецептурных обезболивающих. Заранее предвидение этих трудностей крайне важно для обеспечения точности протокола и повышения терпимости пациентов.

Интеграция провокации симптомов в ТМС при ОКР — определяющая особенность, подробно рассмотренная здесь. Хотя рандомизированные контролируемые исследования, специально оценивающие его эффект на ТМС при ОКР, отсутствуют, недавний метаанализ Белло и др. (JAMA Psychiatry, 2025)49 показал, что хотя дополнительная польза от провокации симптомов статистически не является статистически значимой по сравнению с активным ТМС без провокации, размер эффекта был численно выше по сравнению с фиктивной стимуляцией, что предполагает, что провокация может усилить клинические эффектыТМС 49. Кроме того, косвенные данные по смежным нейропсихиатрическим состояниям подтверждают клиническую значимость18,19. Считается, что провоцирование обсессивно-компульсивных симптомов активирует кортико-стриато-таламо-кортикальную цепь, особенно в правомполушарии 50,51. Активация этих цепей непосредственно перед стимуляцией может повысить специфичность пластичности, вызванной ТМС, преимущественно модулируя нейронные популяции, соответствующие симптомам. Недавнее исследование показало, что более высокая активация правой миндалины до лечения, измеряемая с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) во время провокации симптомов, предсказывает лучший ответ на комбинированный рТМС и экспозицию и профилактику ответа, что подтверждает модель нейромодуляции с зависимостью отсостояния 52. В совокупности эти результаты указывают на то, что провокация симптомов может усиливать эффекты rTMS, но современные данные не подтверждают явное превосходство над rTMS, применяемым без провокации.

Медицинская оценка после лечения крайне важна для определения ответа на лечение и определения следующих шагов. Для пациентов, классифицированных как не реагирующие пациенты, планирование лечения следует сместить в сторону альтернативных или дополнительных стратегий, включая оптимизацию или эскалацию фармакотерапии, направление на структурированную КПТ-ЭРП или, в случаях с рефрактерностью лечения, рассмотрение инвазивных нейромодуляционных подходов, таких как глубокая стимуляциямозга 4. Поскольку ТМС для лечения ОКР одобрен как дополнительное лечение, оптимальное сочетание с другими доступными методами терапии должно оцениваться индивидуально в междисциплинарной системе. Наоборот, для пациентов, классифицируемых как реагирующих, возникает вопрос, как лучше всего поддерживать клиническую пользу. Доказательств поддерживающего лечения при ОКР мало. На сегодняшний день только одно исследование систематически изучало устойчивость: в вторичном анализе ключевого исследования, проведённого Carmi и др. (Am J Psychiatry, 2019), 86,7% респондентов, за которыми следили, сохраняли пользу как минимум втечение одного года 53. Хотя это свидетельствует о значительной долговечности, отсутствие контролируемых данных не позволяет четко определить оптимальный подход к планам продолжения, обслуживания или повторной обработки.

Хотя описанный здесь протокол следует параметрам, одобренным FDA, выбор аппаратного средства стимуляции может различаться. H-образные катушки, предназначенные для глубокой транскраниальной магнитной стимуляции, создают широкие и диффузные поля, проникающие в более глубокие корковые и подкорковые структуры. В отличие от этого, двойные конусные катушки могут вызывать более высокую геометрию фокусного поля и более высокую интенсивность вдоль средней линии. Вычислительные модели и измерения электрического поля, сравнивающие эти катушки, показывают, что оба могут стимулировать кортикальную мишень для ОКР (dmPFC/ACC), хотя их распределения E-поля различаются по глубине, интенсивности и пространственнойспецифичности 38. Эти физические различия могут влиять на профили клинического ответа, переносимость и способность к индивидуализированному таргетингу. Однако прямых сравнительных испытаний между катушками не проводилось, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, насколько специфические свойства спирали влияют на результаты лечения.

Текущие исследования изучают альтернативные кортикальные мишени. Недавний сетевой мета-анализ показал, что rTMS по дорсолатеральной префронтальной коре и дополнительной моторной области занял одно из высоких показателейэффективности 25. Хотя небольшие размеры выборки ограничивают обобщаемость, эти области могут представлять собой перспективные цели для ТМС. Тем не менее, важно подчеркнуть, что dmPFC/ACC, направленный через dTMS, остаётся единственным объектом с регуляторным допускам и является объектом этого протокола. Кроме того, хотя этот протокол описывает подход к измерению на основе кожи головы, для повышения анатомической точности всё чаще используются системы, основанные на индивидуальных нейровизуализационных данных. Наведения с изображением имеют потенциал повысить точность и снизить вариабельность позиционирования катушки, хотя его широкое внедрение остаётся ограниченным из-за стоимости, инфраструктуры и требований кобучению 54. Что касается дозировки, этот протокол обеспечивает высокочастотную стимуляцию при 100% от моторного порога пациента. Однако дозировка на основе моторного порога не обязательно отражает фактически индуцированную дозу в корковой цели, и недавние исследования моделирования E-поля показали, что дозирование под управлением электрическим полем может обеспечить более точный и индивидуальный подход к применениюTMS 55. Будущие версии этого протокола могут включать такие обновления по целевым и дозировочным параметрам по мере роста доказательств.

Помимо открытых вопросов о провокации симптомов, таргетировании, дозировке и стратегиях поддержания, остаются важные практические вызовы. Координация междисциплинарной команды, включающей врачей, психологов и техников ТМС, может быть логистически сложной и требует чёткой коммуникации и структурированных рабочих процессов для обеспечения достоверности и безопасности пациентов. Кроме того, оптимальное время назначения rTMS в рамках пути лечения пациента пока не определено и, вероятно, зависит от предыдущего ответа на лечение, сопутствующих заболеваний и доступа к лечению. Будущие исследования должны прояснить, когда это вмешательство наиболее эффективно и как лучше оптимизировать координацию команд для более широкого внедрения.

Вместе с подробным объяснением протокола лечения, одобренного FDA, этот протокол предлагает практическую основу для облегчения координации команды при проведении сложных вмешательств, таких как rTMS при ОКР. Формально интегрировав структурированные психологические оценки и командные брифинги в рабочий процесс по провокации симптомов, этот протокол направлен на повышение однородности в уходе, обеспечение согласованности клинических ролей и обеспечение систематического мониторинга реакции на лечение56. В целом, описанный здесь протокол предназначен как практический вклад в продолжающуюся клиническую реализацию ТМС при ОКР. По мере развития этой области дальнейшее совершенствование стратегий таргетирования, параметров стимуляции и моделей командного предоставления будет необходимым для улучшения результатов и расширения доступа к медицинской помощи.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

AJO-M получила грант от Schuhfried GmBH на нормирование и валидацию когнитивных тестов, а также была национальным координатором по Португалии по испытаниям лекарств для лечения резистентной к лечению депрессии, спонсируемых Compass Pathways, Ltd (номер EudraCT 2017-003288-36 и 2020-001348-25) и Janssen-Cilag, Ltd (номер EudraCT: 2019-002992-33). Он получал вознаграждение, гонорары или поддержку за участие в заседаниях и участие в консультативных советах от MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma и Европейского мониторингового центра по наркотикам и наркотической зависимости, а также получил консультационные гонорары от Bioprojet Pharma и NaturalX Health Ventures (все вне поданных работ). Он является вице-президентом Португальского общества психиатрии и психического здоровья, руководителем рабочей группы по психиатрии при Национальном совете по медицинской экспертизе при Португальской медицинской ассоциации и Министерстве здравоохранения Португалии, президентом Этического комитета Института по зависимому поведению и зависимости, а также президентом Научного совета Португальского фонда обсессивно-компульсивного расстройства. Оставшиеся авторы заявляют, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, связанных с этой работой, включая релевантную финансовую деятельность вне представленной работы, а также любые другие отношения или действия, которые, по мнению читателей, повлияли или создают видимость потенциального влияния на то, что написано. Ни одно из этих агентств не участвовало в проектировании и проведении исследования, в сборе, управлении, анализе и интерпретации данных, в подготовке, рецензировании или утверждении рукописи, а также в принятии решения о её подаче.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ND (2022.12871.BD), DRS (2023.05754.BD) и FFV (2024.00723.BD) поддерживаются докторскими стипендиями от Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, Португалия). GC поддерживается грантом NARSAD Young Investigator Grant 2023 года от Фонда исследований мозга и поведения. AJO-M поддерживается стартовым грантом от Европейского исследовательского совета (грантовое соглашение No 950357) и проектом PsyPal (грантовое соглашение No 875358), оба финансируются Программой исследований и инноваций Европейского союза Horizon 2020. GC и AJO-M поддерживаются грантом Proof-of-Concept от Европейского исследовательского совета (грантовое соглашение No 101158262). Содержание данного исследования полностью лежит на авторах и не обязательно отражает официальную точку зрения каких-либо из финансирующих организаций.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
        Катушка и шлем BrainsWay H7BrainsWayhttps://www.brainsway.com/products/Deep TMS-спираль одобрена для лечения ОКР
      Катушка CloudTMS DCC-03-125-CNeurosoft (CloudTMS)https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452Двухконусная катушка для глубокой TMS
Альтернатива D-B80 Butterfly Coil, ORMagVenture9016E046Двухконусная спираль одобрена для лечения ОКР
БерушиОбщее/нерелевантноеН/ДЗащита слуха для пациентов и техников
Гибкая измерительная лентаОбщее/нерелевантноеН/ДИспользуется для измерения ориентиров головки для позиционирования катушек
Лайкра КепОбщее/нерелевантноеН/ДКолпачок головки используется для маркировки размещения катушек
Кресло-откидное креслоОбщее/нерелевантноеН/ДИспользуется для удобного положения пациента во время лечения
Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) MagPro X100MagVenture9016D0041Операционная система TMS для лечения ОКР

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. , American Psychiatric Association. Washington, D.C. (2013).
  2. Fawcett, E. J., Power, H., Fawcett, J. M. Women are at greater risk of OCD than men: a meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. J Clin Psychiatry. 81 (4), 19r13085(2020).
  3. Stein, D. J., et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 52(2019).
  4. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. NICE guidance. , The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). https://www.nice.org.uk/guidance/CG31/chapter/1-Guidance#steps-35-treatment-options-for-people-with-ocd-or-bdd (2005).
  5. Erzegovesi, S., et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 21 (5), 488-492 (2001).
  6. Belotto-Silva, C., et al. Group cognitive-behavioral therapy versus selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder: a practical clinical trial. J Anxiety Disord. 26 (1), 25-31 (2012).
  7. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58 (4), 208-213 (2015).
  8. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120 (12), 2008-2039 (2009).
  9. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348 (9022), 233-237 (1996).
  10. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. NeuroReport. 6 (14), 1853-1856 (1995).
  11. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, I1079(2019).
  12. Carmi, L., et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 176 (11), 931-938 (2019).
  13. FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release. , Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-transcranial-magnetic-stimulation-treatment-obsessive-compulsive-disorder (2018).
  14. MagVenture TMS Therapy - for adjunctive treatment of OCD, MagVenture TMS Therapy system. , Food and Drug Administration. (2020).
  15. CloudTMS for OCD. , Food and Drug Administration. (2023).
  16. Tendler, A., Sisko, E., Barnea-Ygael, N., Zangen, A., Storch, E. A. A method to provoke obsessive compulsive symptoms for basic research and clinical interventions. Front Psychiatry. 10, 814(2019).
  17. Guzick, A. G., Schweissing, E., Tendler, A., Sheth, S. A., Goodman, W. K., Storch, E. A. Do exposure therapy processes impact the efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder. J Obsessive-Compuls Relat Disord. 35, 100756(2022).
  18. Isserles, M., et al. Cognitive-emotional reactivation during deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex of depressive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord. 128 (3), 235-242 (2011).
  19. Isserles, M., et al. Effectiveness of deep transcranial magnetic stimulation combined with a brief exposure procedure in post-traumatic stress disorder - a pilot study. Brain Stimul. 6 (3), 377-383 (2013).
  20. Zangen, A., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for smoking cessation: a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial. World Psychiatry. 20 (3), 397-404 (2021).
  21. Harel, M., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in alcohol dependence: a randomized, double-blind, sham-controlled proof-of-concept trial targeting the medial prefrontal and anterior cingulate cortices. Biol Psychiatry. 91 (12), 1061-1069 (2022).
  22. Roth, Y., et al. Real-world efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder: post-marketing data collected from twenty-two clinical sites. J Psychiatr Res. 137, 667-672 (2021).
  23. Hussain, S., et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of repetitive transcranial magnetic stimulation. Aust N Z J Psychiatry. 58 (8), 641-655 (2024).
  24. Gregory, S. T., Goodman, W. K., Kay, B., Riemann, B., Storch, E. A. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 146, 50-54 (2022).
  25. Fitzsimmons, S. M. D. D., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and pairwise/network meta-analysis. J Affect Disord. 302, 302-312 (2022).
  26. De novo classification request for Brainsway deep transcranial magnetic stimulation system. De Novo Summary (DEN170078). , Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170078.pdf (2018).
  27. Maia, A., et al. Symptom provocation for treatment of obsessive-compulsive disorder using transcranial magnetic stimulation: a step-by-step guide for professional training. Front Psychiatry. 13, 924370(2022).
  28. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  29. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9 (3), 336-346 (2016).
  30. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  31. Storch, E. A., et al. Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition. Psychol Assess. 22 (2), 223-232 (2010).
  32. Foa, E. B., et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess. 14 (4), 485-496 (2002).
  33. Arnarson, ÞÖ, Ólason, D. Þ, Smári, J., Sigurðsson, J. F. The Beck Depression Inventory second edition (BDI-II): psychometric properties in Icelandic student and patient populations. Nord J Psychiatry. 62 (5), 360-365 (2008).
  34. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  35. Koponen, L. M., Goetz, S. M., Tucci, D. L., Peterchev, A. V. Sound comparison of seven TMS coils at matched stimulation strength. Brain Stimul. 13 (3), 873-880 (2020).
  36. Carmi, L., et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 11 (1), 158-165 (2018).
  37. Fiocchi, S., et al. Modelling of the electric field distribution in deep transcranial magnetic stimulation in adolescence, adulthood, and old age. Comput Math Methods Med. 2016, 1-9 (2016).
  38. Tzirini, M., et al. Detailed measurements and simulations of electric field distribution of two TMS coils cleared for obsessive compulsive disorder in the brain and in specific regions associated with OCD. PLoS One. 17 (8), e0263145(2022).
  39. Giustiniani, A., et al. A questionnaire to collect unintended effects of transcranial magnetic stimulation: a consensus-based approach. Clin Neurophysiol. 141, 101-108 (2022).
  40. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  41. Farris, S. G., McLean, C. P., Van Meter, P. E., Simpson, H. B., Foa, E. B. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 74 (7), 685-690 (2013).
  42. Ramakrishnan, D., et al. An evaluation of treatment response and remission definitions in adult obsessive-compulsive disorder: a systematic review and individual-patient data meta-analysis. J Psychiatr Res. 173, 387-397 (2024).
  43. Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Diefenbach, G. J. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. J Clin Psychiatry. 66 (12), 1549-1557 (2005).
  44. Li, K., et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 180, 96-102 (2024).
  45. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9 (3), 77-84 (2023).
  46. Cotovio, G., et al. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13 (7), 1029(2023).
  47. McClintock, S. M., et al. Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression: consensus statement. J Clin Psychiatry. 79 (1), 35-48 (2018).
  48. Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 123 (5), 858-882 (2012).
  49. Bello, D., et al. Symptom provocation and clinical response to transcranial magnetic stimulation: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 82 (8), 768-777 (2025).
  50. Saxena, S., Bota, R. G., Brody, A. L. Brain-behavior relationships in obsessive-compulsive disorder. Semin Clin Neuropsychiatry. 6 (2), 82-101 (2001).
  51. Husted, D. S., Shapira, N. A., Goodman, W. K. The neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and disgust. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 30 (3), 389-399 (2006).
  52. Houben, M., et al. Increased amygdala activation during symptom provocation predicts response to combined repetitive transcranial magnetic stimulation and exposure therapy in obsessive-compulsive disorder in a randomized controlled trial. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 10 (3), 295-303 (2025).
  53. Harmelech, T., et al. Long-term outcomes of a course of deep TMS for treatment-resistant OCD. Brain Stimul. 15 (1), 226-228 (2022).
  54. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15 (5), 1192-1205 (2022).
  55. Numssen, O., Kuhnke, P., Weise, K., Hartwigsen, G. Electric-field-based dosing for TMS. Imaging Neurosci. 2, (2024).
  56. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29 (3), 463-471 (2022).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи