Оценка эффективности продольного разреза для эндоскопического подслизистого выемления желудочных субэпителиальных поражений

Summary

Этот протокол описывает эндоскопическую подслизистую экскавацию продольного разреза — метод, предназначенный для облегчения резекции и устранения дефектов поражений желудка.

Abstract

Эндоскопическая подслизистая экскаватория (ЭСЭ) — это проверенная методика лечения желудочных субэпителиальных поражений (SELs). В этой статье представлен подробный протокол улучшенной техники: продольный разрез ESE. Основная инновация заключается в проведении прямого разреза вдоль центральной оси поражения вместо обычного окружного, затем извлекания поражения и закрытия первичного дефекта металлическими зажимами. Осуществимость протокола и технические результаты подтверждаются ретроспективным исследованием 52 пациентов, где группа продольных разрезов (n=21) показала 100% успешность процедуры и значительно более короткое среднее время операции по сравнению с обычной группой кругового разреза (51,43 ± 5,56 мин против 70,00 ± 6,96 мин, P=0,0179). Кроме того, продольный разрез, по-видимому, снижал необходимость в сложных устройствах для закрытия (5% против 28%) и был связан с низким профилем осложнений. Этот протокол подчёркивает, что продольный разрез может быть безопасным, эффективным и целесообразным методом лечения для пациентов с желудочно-внутрикавитарными SEL ≤ 2 см, потенциально предлагая значительные практические преимущества в операционной эффективности, управлении дефектами и использовании расходных материалов.

Introduction

Субэпителиальные поражения (SEL) желудочно-кишечного тракта возникают из глубоких слоёв под^{слизистой 1,2}. Хотя SEL встречаются по всему пищеварительному тракту, чаще всего они обнаруживаются в желудке во время рутинной^{эндоскопии 3,4,5}. Гистологически большинство SEL —^{доброкачественные 6}; однако нейроэндокринные опухоли (НЭП) и стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСТ) обладают злокачественным^{потенциалом 2,7}. С развитием эндоскопических технологий и повышением осведомлённости о общественном здравоохранении уровень выявления SEL значительно вырос. Стандартизированное эндоскопическое минимально инвазивное лечение может улучшить качество жизни пациентов, облегчить нагрузку на семьи и общество, а также сэкономить медицинские ресурсы. Согласно рекомендациям Национальной сети комплексного рака (NCCN) по лечению GIST, поражения меньше 2 см без признаков высокого риска не требуют немедленной^{резекции 7}. В отличие от этого, Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) рекомендует иссечение всех ГИСТ — даже тех, что диаметром менее 2^{см. 8}. Тем не менее, долгосрочное наблюдение влечёт за собой значительные экономические и временные затраты, и всё больше небольших поражений демонстрируют злокачественный^{потенциал 2,7}. Поэтому хирургическая резекция всё чаще предпочтительна, когда это возможно. Современные эндоскопические методы лечения SEL включают резекцию малого барабана, эндоскопическую подслизистое экскаваторное исследование (ESE), эндоскопическую резекцию подслизистого туннеля (STER), эндоскопическую резекцию полной толщины (EFTR) и натуральную транслюминальную эндоскопическую хирургию с отверстием (NOTES)2,9,10,11,12 . Среди них STER требует создания подслизистого туннеля, который ограничивает его применение в благоприятных анатомических точках, таких как пищевод и^{сердечное сердце.} EFTR, хотя и универсален, включает резекцию стенки всей толщины и представляет значительные технические трудности, особенно при достижении надёжного устранения^{дефектов 11}. С другой стороны, СЭ считается возможным для внутрикавитарных SEL ≤ 2 см. Традиционная ЭЗ следует принципам эндоскопической слизистой диссекции (ЭСД), используя круговой разрез вокруг поражения для удаления слизистой поверхности, полного обнажения поражения и достижения полной резекции⁹. Тем не менее, значительные слизистые дефекты, создаваемые традиционным ЭСЭ, представляют серьёзную проблему для^{закрытия 13}, что приводит к увеличению времени работы^{в 9,14} и большем использовании устройств^{закрытия 15}. Круговой разрез создаёт дефект с окружным натяжением, что часто требует нескольких зажимов или сложных техник закрытия. В отличие от этого, продольный разрез следует естественному осевому выравниванию желудочно-кишечного тракта, где подвижность тканей и биомеханические свойства облегчают расположение краёв дефекта с меньшим^{натяжением} 10,11,14. Поэтому существует клиническая необходимость разработать более удобную, простую, эффективную и безопасную эндоскопическую методику закрытия.

В данном исследовании мы предлагаем усовершенствованную методику — эндоскопическую слизистую экскавацию продольных разрезов для желудочных SEL, при которой продольный разрез проводится через слизистое и подслизистые поверхности поражения, затем удаляется поражение и закрывается дефект металлическими зажимами. Цель данного исследования — оценить осуществимость и технические результаты продольного разреза ESE.

Protocol

В этом исследовании ретроспективно проанализировали пациентов с диагнозом желудочной SEL, которые проходили эндоскопическую операцию в Центре эндоскопии пищеварительной системы. Исследование было одобрено Этическим комитетом Первой аффилированной больницы Университета Цзинань (номер одобрения: KY-2025-323), соответствует Хельсинкской декларации, и все пациенты предоставили информированное согласие.

ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 1 показано типичное эндоскопическое изображение желудочных SEL.

1. Отбор пациентов

1. Критерии включения: Включать пациентов с предоперационным диагнозом желудочных SEL с помощью эндоскопического УЗИ (EUS) или компьютерной томографии (КТ); максимальный диаметр поражения ≤ 2 см; отсутствие эндоскопических признаков высокого риска (включая неправильную границу, язвы, гетерогенную эхогенность, кистозные пространства или гиперэхоические узлы).
2. Критерии исключения: Исключить пациентов с поражениями, предварительно оценёнными на наличие серозального слоя или значительно выступающего наружу, делая эндоскопическое лечение невозможным; признаки лимфатического узла или отдалённых метастазов; тяжёлые первичные заболевания сердца, цереброваскулярной системы, печени, почек или гемопоэтической системы; Сильное желудочно-кишечное кровотечение или угрожающая жизни перфорация, требующая немедленного хирургического вмешательства.

2. Подготовка пациентов

1. Проведение предоперационных оценок
   1. Проведите анализы крови, включая полный анализ крови, профиль коагуляции, анализы функции печени и почек, электролитный панель, а также скрининг на инфекционные заболевания (гепатит B/C, ВИЧ, сифилис). Они оценивают риск кровотечений, состояние свертывания и общее состояние здоровья пациента.
   2. Сделайте электрокардиограмму для оценки функции сердца и исключения тяжелой аритмии или других противопоказаний к операции.
   3. Сделайте рентген грудной клетки для получения базовой оценки состояния сердечно-лёгочной системы.
2. Предоперационное информированное согласие
   1. Лечащий врач обязан подробно объяснить пациенту и его его семье необходимость, процесс и ожидаемые результаты процедуры. Обсудите возможные риски и осложнения, такие как кровотечение, перфорация, инфекция и неполная резекция или рецидив поражения.
   2. Попросите пациента или его законного представителя подписать формы согласия на процедуру и анестезию после того, как убедитесь, что они полностью понимают предоставленную информацию.
3. Подготовьте пациента
   1. Инструктируйте пациента голодать 8-12 часов и воздерживаться от прозрачных жидкостей в течение 4-6 часов перед процедурой, чтобы обеспечить голодный желудок.
4. Операционная среда и анестезия
   1. Разместить пациента в левое положение латерального декубита под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией. Используйте углекислый газ для эндоскопической инсуфляции во время операции.

3. Хирургические методы^16,17

1. Для улучшенной группы проводят эндоскопическую резекцию с использованием нового продольного разреза. Для обычной группы проводите эндоскопическую резекцию с использованием обычного кругового разреза.
2. Маркировка
   1. Отметьте несколько точек вдоль края поражения с помощью одноразового электрохирургического ножа, образуя круговой узор на расстоянии 3-5 мм от края поражения для определения границ резекции. Установите высокочастотную электрохирургическую систему на: Принудительный коагулирование, эффект 2, 20 Вт.
      ВНИМАНИЕ: Неправильное использование высокочастотной электрохирургической системы может привести к серьёзным травмам пациентов и персонала. Всегда проверяйте возвратный электрод и кабель перед каждым использованием.
3. Подслизистая инъекция
   1. Приготовьте смесь из 250 мл обычного физиологического раствора и 2 мл 0,2% индигового ружа.
   2. Используя одноразовый инжектор 23G с иглой 4 мм, проводите инъекции от дистального к проксимальному под углом 15°–30°. Размещайте инъекции прямо за пределами заранее отмеченных точек, чтобы достичь максимальной высоты прямо рядом с этими отметками.
   3. Вводите иглу глубоко в ткань, затем вводите инъекцию, медленно отводя, чтобы кончик оставался внутри среднего подслизистого слоя. Слизистая поверхность должна быстро, равномерно и устойчиво подниматься, образуя гладкое, куполообразное возвышение. Это обеспечивает достаточное поднятие поражения от подлежащего мышечного слоя, создавая защитную подушку для предотвращения перфорации.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Синий краситель улучшает визуализацию подслизистого слоя на протяжении всей процедуры.
4. Слизистый разрез
   1. Улучшенная группа: Сделайте продольный разрез через слизистое и подслизистую вдоль центральной оси поражения с помощью одноразового электрохирургического ножа, чтобы он превысил всю продольную размерность поражения.
   2. Обычная группа: Сделайте круглый разрез примерно в 3 мм от заранее отмеченных точек. Полностью разрезайте подслизистое ткани, чтобы обнажить поражение.
   3. Установите высокочастотную электрохирургическую систему на: Endo Cut Q, Эффект 3, Длительность разреза 2, Интервал резки 4; Принудительная коагуляция, эффект 2, 50 W.
5. Подслизистые раскопки
   1. Тщательно вскрыть и разделить подслизистую соединительную ткань под поражением с помощью электрохирургического ножа.
   2. Полностью обнажите поражение и полностью освободите его от прикреплений, при этом максимально сохраняйте подлежащий мышечный слой.
   3. Если во время отделения обнаружено кровотечение, используйте нож для свертывания небольших кровоточающих сосудов.
6. Гемостаз
   1. Тщательно осмотрите дефект резекции на наличие активного кровотечения или видимых сосудов. Лечите любые точки кровотечения или сосуды высокого риска одноразовыми электрохирургическими гемостатическими щипцами, чтобы предотвратить задержку кровотечения. Установите высокочастотную электрохирургическую систему на: мягкий коагулированный эффект, эффект 2, 80 Вт.
7. Закрытие дефекта
   1. Во-первых, умеренно аспирировать внутрижелудочный газ для приближения краёв дефекта и уменьшения зазора тканей для клиппинга. Захватите слизистый край на проксимальной стороне дефекта одной челюстью клипсы, а затем зацепите дистальный слизистый край противоположной челюстью. Закройте клипс, сохраняя непрерывное всасывание.
   2. Далее прикладывайте клипсы последовательно, чтобы приблизить края слизистой до полного устранения дефекта.
   3. Для крупных дефектов рассмотрите комбинированные методы с одноразовым устройством для лигирования с зажимами для полного закрытия. Если гемостаз или устранение дефекта неэффективны, направьте пациента на лапароскопическое вмешательство.
8. Управление образцами
   1. Извлечение резецированного образца с помощью ловушки или сетки для извлечения. На рисунках 2 и 3 показана процедура эндоскопической резекции.
   2. Зафиксировать образцы в растворе 10% формальдегида на 24 часа и отправить на патологическое обследование, включая окрашивание HE и иммуногистохимию (для CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, актина, S-100, десмина, виментина и других показателей).
      ВНИМАНИЕ: формальдегид — опасное химическое вещество, используемое для фиксации тканей. Это известный канцероген, сенсибилизатор и раздражитель. Используйте формальдегидные растворы только в хорошо проветриваемом помещении.
   3. При возможности используйте контейнеры с закрытой системой для переноса и хранения образцов. При работе с формальдегидом надевайте соответствующие химически устойчивые перчатки.

4. Послеоперационное лечение

1. Следите за жизненными показателями, симптомами и симптомами живота после операции.
2. Поддерживайте голодание в течение первого дня, затем обеспечивайте полужидкую диету в течение 3 дней и постепенно переходите к обычному рациону в течение 2 недель.
3. Пациентам с перфорацией или резекцией всей толщины во время операции рекомендуется голодание в течение 3 дней после операции и постепенно возобновлять прием в зависимости от клинического состояния.
4. Регулярно вводите ингибиторы протонной помпы (ИПП) и протекторы желудочной слизисти внутривенно.
5. Назначайте антибиотики при интраоперационной перфорации или резекции всей толщины для предотвращения инфекции.
6. Назначьте симптоматическое лечение послеоперационной боли, лихорадки или других жалоб.

Results

Демографические и клинические характеристики пациентов
Количественные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, а сравнение между группами проводилось с помощью t-теста. Качественные данные представлены в виде чисел (процентов) и сравниваются с помощью теста хи-квадрата или точного теста Фишера, по мере необходимости. Двухстороннее p-значение < 0,05 считалось статистически значимым.

В исследование было включено всего 52 паци...

Discussion

Ключевыми факторами успеха эндоскопического лечения SEL являются полнота резекции поражения, способность эффективно закрыть возникший дефект и способность эндоскопически управлять осложнениями, такими как кровотечение и^{перфорация 9,18}. В данном исследовании было сосредоточено сравнение обычного кругового разреза с ESE с модифицированным продольным разрезом ESE.

Ключевое процедурное новшество в технике ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Одноразовая дистальная приставка	Олимп, Япония	D-201-11804	Прозрачная крышка для рассечения и тяги слизистой слизистой
Эндоскоп	Фудзинон, Япония	EG-580RD	Терапевтический гастроскоп с рабочим каналом 3,2 мм
Хост эндоскопа: Fujinon	Фудзинон, Япония	ELUXEO 7000	Система видеопроцессора
Высокочастотная электрохирургическая система	Erbe Elektromedizin GmbH, Германия	VIO 200D	Применяется для всех процедур разрезания и свертывания, включая разрез слизисты, подслизистое расщепление и гемостаз. В соответствии с протоколом применялись специальные режимы (Endo Cut Q, Forced Coag, Soft Coag) и настройки питания.
Индиго Руж	Nanwei Medical, Китай	MTN-DYZ-15	0,2% раствор индиго кармина для подслизистого окрашивания
Металлический клипс	Anri Medical, Китай	AMH-HCG-165-135	Ротируемый; Закрытие дефекта
Одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы	Олимп, Япония	FD-410LR	Гемостаз и управляющие дефектами
Одноразовый электрохирургический нож	Олимп, Япония	KD-655L; KD-611L	Включайте игольчатый нож и IT-нож; Слизистый разрез и подслизистая диссекция
Одноразовый инжектор	Олимп, Япония	NM-400U-0423	23G, длина иглы 4 мм для подслизистой инъекции
Одноразовое устройство для лигирования	Олимп, Япония	HX-400U-30	Нейлоновая петля для крупного дефектного замыкания или шва с сумочной ниткой