Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Исследовательская статья
Целью данного исследования была оценка влияния комбинированной терапии амлодипином и беназеприлом на вариабельность артериального давления, функцию сосудов и почек, а также клинические исходы у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и постпрандиальной гипотензией.
Постпрандиальная гипотензия (ПРК), распространенное, но недостаточно диагностируемое состояние у пожилых пациентов с артериальной гипертензией, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью. Вариабельность артериального давления (АДВ), еще один независимый прогностический фактор, часто усугубляется в этой популяции из-за нарушения вегетативной функции. В этом одноцентровом ретроспективном исследовании оценивались эффекты комбинированной терапии амлодипином-беназеприлом по сравнению с монотерапией у 150 пациентов в возрасте ≥65 лет с диагнозом артериальная гипертензия и ПРК. Пациенты были разделены на три группы (амлодипин-беназеприл, амлодипин или беназеприл), и исходы включали частоту ПРК через 4 недели, амбулаторное амбулаторное АДВ через 24 часа через 6 месяцев, изменения толщины интима-медиа сонной артерии (ТИМ), Оценка бляшек Крауса, функция почек, индекс массы левого желудочка (ИМЖТ) и основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE) в течение 12 месяцев. Группа комбинированной терапии продемонстрировала более низкую частоту ПРК, большее снижение АДВ, улучшение сосудистых и почечных параметров, а также меньшее количество MACE по сравнению с любой из групп монотерапии. О тяжелых нежелательных явлениях не сообщалось. Эти результаты являются предварительными доказательствами того, что комбинированная терапия амлодипином и беназеприлом может повысить гемодинамическую стабильность и защиту органов у пожилых пациентов с ПРК. Однако, учитывая ретроспективный одноцентровой дизайн, результаты следует интерпретировать с осторожностью, и более крупные проспективные исследования оправданы.
Гипертония остается одним из основных бремени глобального здравоохранения и одной из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, особенно среди пожилого населения1. С возрастом распространенность гипертензии возрастает, часто сосуществуя с возрастными синдромами, такими как постпрандиальная гипотензия (ПРК)2. ПРК определяется как снижение систолического артериального давления (САД) на ≥20 мм рт.ст. в течение двух часов после еды или снижение до <90 мм рт.ст. у пациентов с САД до еды ≥ 100 мм рт.ст., часто сопровождающееся такими симптомами, как головокружение, обморок или нарушениязрения. Он имеет важные клинические последствия, включая повышенный риск падений, когнитивных нарушений и сердечно-сосудистых событий. Последние эпидемиологические данные указывают на то, что ПРК широко распространен в Китае, поражая примерно 20-30% пожилых людей, проживающих в общинах, причем более высокие показатели отмечаются у людей с сопутствующей гипертензией или диабетом 2,3. Крупное популяционное исследование, проведенное в Китае, также подтвердило, что гипертензия является основным предиктором ПРК, подчеркнув как бремя этого расстройства, так и важность целенаправленного антигипертензивного лечения4. Несмотря на свою частоту и прогностическую важность, ПРК остается недостаточно распознанным и неадекватно управляемым в повседневной практике.
Патофизиология ПРК является многофакторной. Возрастная вегетативная дисфункция и нарушение барорефлекторной чувствительности ограничивают компенсаторную вазоконстрикцию после индуцированной пищей спланхнической вазодилатации 2,5. Дополнительные факторы включают снижение податливости артерий, уменьшение объема плазмы и опосредованные питательными веществами гормональные реакции, такие как вазодилатация, вызванная инсулином или GLP-1 4,6. Важно отметить, что снижение постпрандиального артериального давления обусловлено приемом пищи, и взаимодействие питательных веществ и кишечника играет центральную роль. Скорость опорожнения желудка 7,8, состав поступивших внутрь питательных веществ9, а также последующее переваривание и всасывание макронутриентов по различным сегментам тонкой кишки критически определяют величину и сроки гемодинамической реакции. Кроме того, воздействие питательных веществ в отдельных областях кишечника стимулирует секрецию гормонов кишечника, которые модулируют тонус сосудов и спланхнный кровоток10. Новые исследования также подразумевают взаимодействие кишечника и питательных веществ: состав питательных макроэлементов питания и метаболиты, полученные из микробиома кишечника, особенно короткоцепочечные жирные кислоты, модулируют сосудистый тонус и могут влиять как на постпрандиальную гемодинамику, так и на 24-часовую вариабельность артериального давления (АД)11. Более того, обсервационные исследования показали, что колебания артериального давления, связанные с ПРК, наиболее выражены после завтрака и временно связаны с увеличением сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда и инсульт 2,12. Эти результаты подчеркивают сложное взаимодействие сосудистых, нервных и метаболических факторов при ПРК.
Сам БПВ стал признан самостоятельным прогностическим маркером, выходящим за рамки среднего уровня артериального давления13. Чрезмерное АД связано с гипертрофией левого желудочка, почечной недостаточностью, снижением когнитивных функций и серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (MACE)14,15. У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и ПРК наблюдается особенно выраженное АД из-за нарушения вегетативной регуляции, изменения циркадных ритмов и полипрагмазии16,17. Поэтому эффективные терапевтические стратегии должны быть направлены как на стабилизацию постпрандиальной гемодинамики, так и на снижение АДВ.
Были изучены различные фармакологические подходы к лечению ПРК, включая акарбозу, кофеин, флудрокортизон и мидодрин18,19. Тем не менее, эти препараты часто дают противоречивые результаты, имеют ограниченные доказательства в пожилых когортах или вызывают проблемы переносимости, такие как задержка жидкости или гипертензия в положении лежа на спине. Среди антигипертензивных стратегий тиазидные диуретики и блокаторы β могут ухудшить постпрандиальную гипотензию за счет уменьшения объема плазмы или притупления компенсаторных реакций сердечного ритма 20,21,22. Напротив, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ, БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) оказывают сосудистое защитное действие, улучшая податливость артерий и АД23,24. Комбинированные схемы БККs с ингибиторами АПФ неизменно демонстрируют превосходный контроль артериального давления и защиту конечных органов по сравнению с монотерапией25. Амлодипин-беназеприл представляет собой хорошо зарекомендовавшую себя комбинацию с фиксированной дозой, которая нацелена на комплементарные механизмы – кальций-опосредованную вазоконстрикцию и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы25,26. Клинические испытания показали, что этот режим обеспечивает более последовательное снижение артериального давления, снижает АД и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний в популяциях с гипертонией. Тем не менее, его специфическая роль у пожилых пациентов с ПРК не была адекватно изучена27,28.
Пациенты пожилого возраста представляют собой особенно подходящую популяцию для такого вмешательства, поскольку у них часто наблюдается нарушение барорефлекторной чувствительности, ригидность сосудов и множественные сопутствующие заболевания, которые усугубляют АДВ и повышают восприимчивость к ПРК. В этой группе высокого риска терапевтический подход, который одновременно стабилизирует исходное артериальное давление и ослабляет постпрандиальные падения, может принести существенные клинические преимущества.
Исходя из этого обоснования, мы провели ретроспективное когортное исследование для оценки влияния терапии амлодипином беназеприлом в сравнении с монотерапией на частоту ПРК, вариабельность артериального давления, сосудистые и почечные параметры, а также сердечно-сосудистые исходы у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Это исследование представляло собой ретроспективный, неинтервенционный анализ, не включающий в себя предполагаемый набор пациентов или биологическую выборку. В соответствии с институциональными руководящими принципами ретроспективного исследования медицинских карт, комитет по этике Народной больницы района Бэйлун официально отказался от требования об этическом одобрении и информированном согласии. Все процедуры проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией (версия 2013 года).
Обзор плана исследования
Это было одноцентровое ретроспективное когортное исследование, оценивающее эффекты комбинированной терапии амлодипином и беназеприлом по сравнению с монотерапией у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и ПРК. Были рассмотрены электронные медицинские карты (ЭМК) пациентов, проходивших лечение в кардиологическом отделении в период с 1 ноября 2022 года по 31 октября 2023 года. Пациенты были распределены в группы лечения на основе антигипертензивной схемы, документально подтвержденной на момент выписки или амбулаторного наблюдения. Данные наблюдения были собраны через 4 недели, 6 месяцев и 12 месяцев после начала лечения.
Идентификация пациента и критерии приемлемости
Госпитальная система EMR была опрошена с использованием кодов МКБ-10 I10 (эссенциальная гипертензия) и R55.1 (постпрандиальная гипотензия). В исследование были включены только пациенты в возрасте 65 лет и старше, у которых в течение 2 часов после завтрака был зафиксирован хотя бы один документально подтвержденный показатель артериального давления. Диагноз ПРК был основан по крайней мере на одном из следующих признаков: (1) снижение систолического артериального давления (САД) на ≥20 мм рт.ст. в течение 120 минут после еды; (2) постпрандиальное САД <90 мм рт.ст. при предварительном приеме САД ≥100 мм рт.ст.; или (3) типичные симптомы, включая головокружение, помутнение зрения или почти обморок, в течение 2 ч после приема пищи. Чтобы обеспечить точность, значения артериального давления должны были измеряться с помощью валидированных автоматических осциллометрических сфигмоманометров с регулярной калибровкой.
Пациенты были исключены, если у них было что-либо из следующего: (1) известная аллергия или непереносимость амлодипина или беназеприла; (2) тяжелая почечная дисфункция, определяемая как рСКФ ≤ 30 мл∙мин-1∙1,73 м-2, рассчитанная по формуле ХБП-EPI; (3) подтвержденный двусторонний стеноз почечной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии или компьютерной томографии; или (4) исходный уровень калия в сыворотке крови превышает 5,4 ммоль/л.
Назначение лечения и прием лекарств
Пациенты, соответствующие критериям отбора, были ретроспективно разделены на три группы лечения (n = 50 в каждой). Все лекарства выдавались через больничную аптеку. Группа А (комбинированная группа) получала амлодипин 5 мг плюс беназеприл 10 мг один раз в сутки, перорально. Группа В получала амлодипин в дозе 10 мг один раз в сутки, а группа В получала беназеприл в дозе 20 мг один раз в сутки. Пациентам было рекомендовано принимать лекарство в количестве 150-200 мл теплой воды в течение 30 минут после завтрака. Дипломированная медсестра или клинический фармацевт проинструктировали о сроках введения и ожиданиях по соблюдению режима лечения. Приверженность лечению контролировалась путем просмотра журналов пополнения запасов лекарств и заметок из последующих интервью с медсестрами.
Сбор и мониторинг клинических данных
Исходные данные включали демографические данные, историю курения и сопутствующие заболевания (например, ишемическую болезнь сердца, диабет, дислипидемию). Артериальное давление, частота сердечных сокращений и антропометрические данные (вес, рост, индекс массы тела) измерялись обученными медсестрами с использованием стандартизированных протоколов.
Ультразвуковое исследование сосудов проводилось с помощью линейного матричного датчика с частотой 7,5 МГц. Продольное сканирование дистального отдела общей сонной артерии было получено для измерения толщины интима-медиа (ТИМ) в трех заранее определенных участках, а оценка бляшек Крауса была зарегистрирована путем суммирования толщин дискретных бляшек.
УЗИ сердца проводили с помощью трансторакальной эхокардиографии с фазированным преобразователем. Для оценки LVMI, LVPWT и IVST регистрировали парастернальные продольно-осевые и апикальные четырехкамерные изображения. Все параметры измерялись в трех экземплярах, а при анализе использовалось среднее значение. Чтобы свести к минимуму межнаблюдательную вариабельность, два независимых сонографиста (каждый с опытом работы >5 лет) проанализировали случайную выборку из 15% исследований. Межнаблюдательные внутриклассовые коэффициенты корреляции (ICC) для cIMT и LVMI превысили 0,90, что подтверждает высокую воспроизводимость. Расхождения были устранены путем консенсусного анализа. Ультразвуковые изображения должны были продемонстрировать четкую интима-медиа границу с дисперсией <0,1 мм по трем смежным участкам, а эхокардиографические изображения должны были обеспечить оптимальное разграничение эндокардиальной границы для расчета ИМЛЖ. Исследования, не соответствующие этим критериям, были повторены или исключены.
Образцы крови были взяты из предкубитальной вены после 8-12-часового ночного голодания с использованием стандартных вакуумных пробирок. Сыворотку разделяли центрифугированием при 1000 × г в течение 10 мин при 4 °C, аликвотировали и анализировали на автоматизированных клинических биохимических анализаторах. Уровень креатинина в сыворотке крови определяли с помощью ферментативных анализов. Моча была собрана в качестве образца в середине потока в первое утро и проанализирована на микроальбумин и креатинин с использованием иммунотурбидиметрии и колориметрии соответственно. Рассчитывали отношение альбумина к креатинину (ACR) в моче.
Постпрандиальный мониторинг артериального давления
Постпрандиальное АД оценивали на 4-й неделе в стандартизированных условиях. После приема пищи, предоставленной больницей (около 450 ккал: 60% углеводов, 25% жиров, 15% белка), пациентов помещали в положение лежа на спине в тихой комнате. САД и ДАД измеряли через 15, 30, 60 и 120 минут с использованием одного и того же валидированного осциллометрического монитора. Все измерения проводились медсестрами, сертифицированными в области сердечно-сосудистого мониторинга, а перед каждым сеансом проводились калибровочные проверки. Чтобы обеспечить воспроизводимость, все сфигмоманометры проходили ежемесячную калибровку в соответствии с эталоном ртути, а перед использованием выполнялись ежедневные нулевые проверки. Пациентам было рекомендовано оставаться в состоянии покоя и избегать кофеина или физической активности в течение 2 часов после приема пищи. У типичных пациентов с ПРК ожидаемая кривая демонстрирует прогрессирующее снижение САД, достигающее пика через 30-60 минут, с частичным восстановлением через 120 минут. Отсутствие этой закономерности или парадоксальное повышение АД спровоцировало пересмотр отклонения протокола.
Амбулаторное мониторирование артериального давления (СМАД)
На 6-м месяце 24-часовая СМАД проводилась с использованием амбулаторных мониторов, настроенных на регистрацию АД каждые 15 минут в течение дня (06:00-22:00) и каждые 30 минут ночью (22:00-06:00). Манжета была помещена на недоминантную руку, и пациенты были проинструктированы поддерживать регулярную повседневную деятельность, но избегать чрезмерных движений во время чтения. Приборы СМАД калибровались ежеквартально с использованием рекомендованных производителем процедур по ртутному сфигмоманометру для минимизации дрейфа. Каждый монитор прошел валидацию с тремя последовательными референсными показаниями перед назначением пациента. Данные были проанализированы для извлечения средних значений АД, вариабельности АД (SD) и моделей ночного погружения. Для включения требовалось минимум 70 действительных показаний (в том числе не менее 14 ночных значений).
Оценка лонгитюдных исходов
На 6-м месяце ТИМ, баллы бляшек, креатинин сыворотки, ACR мочи и эхокардиографические параметры были повторно измерены с использованием того же оборудования и процедур. На 12-м месяце клиническое наблюдение проводилось путем изучения электронных медицинских карт и проведения структурированных телефонных интервью. MACE определяли как сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт или госпитализацию по поводу сердечной недостаточности. Каждый потенциальный MACE оценивался независимо двумя старшими кардиологами, слепыми к распределению по группам, с расхождениями, разрешенными консенсусом.
Управление данными и статистический анализ
Все данные исследования были анонимизированы и хранились на зашифрованных серверах больницы с ограниченным доступом для исследовательского персонала. Для обеспечения целостности данных был реализован двойной ввод данных и контрольные журналы. Был проведен статистический анализ. Нормальность тестировалась с помощью метода Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные были представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения или медианы (IQR) и сравнивались с использованием однофакторного ANOVA (с апостериорной коррекцией Бонферрони) или критериев Краскела-Уоллиса, в зависимости от ситуации. Категориальные переменные сравнивались с помощью хи-квадрат или точных тестов Фишера. Бинарная логистическая регрессия была использована для выявления факторов, независимо связанных с ПРК на 4-й неделе. Анализ времени до события для MACE был выполнен с использованием кривых Каплана-Мейера и регрессии пропорциональных рисков Кокса. Для множественных попарных сравнений непрерывных переменных была применена коррекция Бонферрони после тестов ANOVA или Краскела-Уоллиса, и при этом в соответствующих случаях были приведены скорректированные значения P . Статистическая значимость была установлена на уровне двустороннего P < 0,05.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Исходные характеристики
В исследование было включено 150 пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией и ПРК, которые были случайным образом распределены в три группы лечения (рис. 1): группа амлодипина-беназеприла (n = 50), группа амлодипина (n = 50) и группа беназеприла (n = 50). Исходные демографические и клинические характеристики были хорошо сбалансированы между группами, без статистически значимых различий (все P > 0,05, табл. 1
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
В этом ретроспективном когортном исследовании предлагается новая терапевтическая стратегия с использованием комбинированной терапии амлодипином и беназеприлом для лечения АДВ и ПРК у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (Рисунок 6). Наши результаты показали, что комбинация с фиксированными дозами значительно снижала частоту ПРК через 4 недели, снижала 24-часовое АДВ через 6 месяцев и улучшала сосудистые, почечные и сердечные показатели более эффекти...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.
Эта работа была поддержана проектом Чжэцзянской медицинской ассоциации (проект No 2022ZYC-A164).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 24-часовой амбулаторный монитор АД | Шиллер | БР-102 плюс | СМАД с SD и циркадным анализом; аппарат СМАД; валидировано, калибруется ежеквартально |
| Амлодипин безилат таблетки | Цзянсу Хэнжуй | H20000405 | Таблетки для приема внутрь по 5 мг и 10 мг |
| Беназеприла гидрохлорид в таблетках | Новартис Фарма | H20040289 | Таблетки для приема внутрь по 10 мг и 20 мг |
| Тонометр (автоматизированный) | Компания Omron | ХЭМ-7136 | Валидированная осциллометрическая модель плеча; валидированный осциллометрический прибор; RRID: нет в наличии |
| Ультразвуковая система для сонной артерии | Компания Mindray | ДЦ-70 | Сканер B-режима с высоким разрешением; преобразователь с линейной решеткой, 7,5 МГц |
| Аппарат эхокардиографии | Филипс | Аффинити 50 | Используется для ИМЖНК и ремоделирования сердца; преобразователь с фазированной решеткой, используемый для LVMI/IVST |
| Статистическое программное обеспечение SPSS | IBM | SCR_002865 | Версия 23.0 для анализа данных |
| Набор для тестирования мочи на микроальбумин | Рош Диагностика | 6545225 | Иммунотурбидиметрический анализ |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.