Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Хирургические рекомендации подхода правой задней верхней мезентериальной артерии при панкреатодуоденэктомии

966 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69054

⸱

21 ноября 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Diagnostics and Intervention, Surgery, Umeå University, Sweden, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Graduate School of Medicine, Institute of Science Tokyo, Tokyo, Japan, 3Department of Surgery, Sapienza University of Rome, Rome, Italy, 4Department of Experimental and Clinical Medicine, Division of HepatoBiliaryPancreatic Surgery, AOU Careggi, University of Florence, Florence, Italy

В этой статье

Краткое содержание

В этом протоколе подробно описан подход правой верхней брыжейной артерии во время панкреатодуоденэктомии. Рассечение перипанкреатического сплетения с каудального направления перед вскрытием верхней борозды брыжейки вены повышает анатомическую чёткость, минимизируя внутриоперационное кровотечение. Стандартизация такого подхода обеспечивает хирургическую воспроизводимость и способствует безопасным сосудистым резекциям.

Аннотация

Панкреатодуоденэктомия (ПД) — это сложная операция, особенно когда опухоли затрагивают крупные сосуды, включая воротную вену и верхнюю брыжневую вену (СМВ) или крупные артерии. Для достижения радикальной хирургии часто требуется венозная резекция, и с развитием неоадъювантной терапии агрессивные хирургические методы, включая удаление артерии и резекцию, становятся всё более распространёнными. В идеале для резектируемых опухолей следует применять стандартизированную методику. В нашем учреждении регулярно применяется подход с правой задней верхней брыжейной артерией (SMA). В данном исследовании представлены детали подхода правого заднего SMA.

Протокол содержит критерии отбора пациента, хирургическое положение и пошаговые технические процедуры. Подход с правой задней СМА начинается с обнажения СМВ, за которым следует диссекция перипанкреатического сплетения (PLph II) сзади от хвостового направления. После переднего вскрытия борозды SMV и PLphI образец удаляется. Эта техника обеспечивает чёткую анатомическую границу, способствуя лучшей визуализации и более безопасной резекции. Стандартизация такого подхода может улучшить онкологические результаты, повысить воспроизводимость хирургических операций и снизить интраоперационное кровотечение.

Введение

Аденокарцинома протоков поджелудочной железы (PDAC) часто проникает в основные сосуды, особенно в верхнюю мезентериально-портальную вену (SMPV), из-за анатомической близости головы поджелудочной железы к этимструктурам. 1. Поэтому безопасное удаление опухоли от окружающих тканей, включая крупные сосуды, является критически важным шагом для достижения лечебной резекции. Для обеспечения безопасной диссекции и оценки резекционной способности были предложены различные методы доступа к верхней брыжёйной артерии (СМА) перед резекцией головы поджелудочной железы. В совокупности эти методы называются «артериально-первыми подходами»2.

Среди них был введён подход с правым задним SMA как один из артериально-первых подходов. Эта техника используется для рассечения нервного сплетения вокруг SMA перед разделением борозды SMV. Используя эту концепцию, процедура может быть стандартизирована не только для опухолей без сосудистого вторжения, но и для тех, что включают SMPV. Хотя СМА не подтверждена на начальном этапе, эта техника учитывает концептуальные преимущества стратегии «сначала артерии», подготавливая заднюю плоскость диссекции к СМА на ранней стадии операции.

Мы выдвигаем гипотезу, что стандартизируя апостериорный подход к СМА, мы всегда можем быть готовы к резекции СМПВ, даже в случаях, когда венозное воздействие не ожидается при предоперационной визуализации. Кроме того, этот подход позволяет полностью очистить мягкие ткани между осью целиакии и СМА во всех случаях — процедура, известная как треугольная диссекция3. В этом исследовании мы приводим репрезентативный пример, иллюстрирующий процедурные шаги подхода правого апостериорного SMA.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Протокол следует руководящим принципам Комитета по этике человеческих исследований Университетской больницы Умео (Институциональный обзорный совет: 2021-02787). В этой сессии ретропанкреатическое сплетение головы поджелудочной железы I и II (PLphI, II), а также нервное сплетение вокруг SMA (PLsma) определяются Общими правилами изучения рака поджелудочной железыЯпонского общества поджелудочной железы 4.

1. Отбор пациентов

  1. Включать пациентов, подходящих для лечебной резекции опухолей головы поджелудочной железы или периампулярной области, проходящих панкреатодуоденэктомию (ПД).

2. Положение пациента

  1. Поместить пациента под общим наркозом на операционный стол на спину. Вытяните руки и сожмите ноги.

3. Хирургическая техника

  1. После разреза верхней части брюшной полости исследуйте брюшную полость, чтобы исключить перитонеальный карциноматоз и метастазы печени. Затем выполните расширенный манёвр Кохера, который открывает левую почечную вену для визуализации межкаортокавального пространства.
  2. Вскрытие мезоколона с третьей части двенадцатиперстной кишки и унцинатного отростка поджелудочной железы с идентификацией латеральной стенки SMV. Удалять аортокавальные лимфатические узлы и отправлять их на анализ замороженных срезов или окончательное патологическое обследование, в зависимости от местного протокола.
  3. На этом этапе оцените происхождение верхней брыжейной артерии (СМА). Если обнаружено сосудистое поражение или ожидается резекция верхней брыжейки вены (SMV), выполните манёврКаттелла-Брааша 5.　Кроме того, у пациентов с высоким индексом массы тела или ограниченным хирургическим полем манёвр Каттелла-Брааша может повысить воздействие и обеспечить безопасную резекцию.
  4. Вскрыть гастроколическую связку и большой оментум, чтобы обнажить головку поджелудочной железы. В этот момент перевязывайте и разделяйте гастроэпиплоические сосуды (артерию и вену). Рассечение между мезоколоном и двенадцатиперстной кишкой позволяет идентифицировать SMV. Затем проследите SMV до происхождения ствола Хенле, который может быть полностью резецирован или сохранён в зависимости от случая. Следите за СМВ к нижней границе шеи поджелудочной железы.
  5. Теперь обратите внимание на педикул печени. После идентификации треугольника Калота выполните антероградную холецистэктомию. Если не требуется, оставьте кистозный проток нетронутым для облегчения подготовки общего желчного протока.
  6. Вскрытие общего желчного протока по окружности и проведение лимфаденэктомии печеночного ножка. Особое внимание необходимо уделять удалению лимфатических узлов с правой стороны печеночной педикулы, так как при рассечении лимфатических узлов может подвергаться риску повреждения правой правой печёночной артерии.
  7. Полностью очистите педикул печени и изолируйте её структуры петлями: воротной веной, правильной печёночной артерией и общей желчной протокой.
  8. Затем проведите рассечение от нужной печеночной артерии к целиакической артерии. Определите гастродуоденальную артерию (GDA) и проведите лимфаденэктомию общей печёночной артерии.
  9. На этом этапе уделяйте особое внимание коронарной вене и, если возможно, сохраняйте её. В зависимости от местоположения опухоли проводите пересечение двенадцатиперстной кишки или желудка. Если не возникает значительных проблем с проникновением или техническими проблемами, переключите внимание на GDA, лигатируйте и резецируйте его.
  10. После резекции GDA полностью обнажите шею поджелудочной железы, а также проход портальной вены под поджелудочной железой. Затем аккуратно создайте ретропанкреатический туннель, аккуратно рассекая как верхние, так и нижние края поджелудочной железы на ранее подготовленном участке. После установки тоннеля проведите петлю вокруг шеи поджелудочной железы для облегчения сцепления.
  11. Разделите поджелудочную железу на уровне шеи, выше вены. Наложите два гемостатических шва с невпитывающимися нитями на край поджелудочной железы, а затем разделите ткань. Отправьте замороженный участок поджелудочной железы для подтверждения чистых краёв.
  12. Затем направьте внимание на ежунум, перерезайте её вслед за связкой Трейца. Разделите связку и полностью освободите первую джеюнальную петлю от брыжейки, подготовив её к прохождению за корнем брыжейки. Отведите сторону тонкого кишечника в правую сторону.
  13. Начните подход с правого заднего СМА с правильной экспозиции хирургического поля и образца.
    1. Пусть первый хирург держит образец (двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу) менее доминирующей рукой, а первый ассистент выпрямит корень брыжейки, чтобы растянуть СМА (рисунок 1).
    2. При таком положении начните вскрытие с освобождения первой жеюнальной вены из образца, с помощью герметичного устройства для отделения и связывания мелких венозных веток, стекающих в первую жеюнальную вену. Если опухоль задействует первую севичную вену, её резецируют.
    3. После освобождения первой жеюнальной вены проводите вскрытие с левой стороны SMA по часовой стрелке, разделяя PLphII и постепенно обнажая SMA (рисунок 2).
      ПРИМЕЧАНИЕ: PLsma сохраняется в большинстве случаев; однако, если опухоль находится близко к SMA, затронутая часть PLsma резецируется для полного удаления.
    4. После удаления PLphII оставьте PLphI до корня SMA. Затем вскрыть борозду SMV и PLphI с передней стороны и удалить образец. На этой фазе выполните рассечение треугольника при чёткой и безопаснойвизуализации 3.
    5. В случаях инвазии опухоли в SMV или PV после резекции PLphI образец удаляют после комбинированной резекции портальной вены. Этот манёвр позволяет хирургу работать в безопасной плоскости, обеспечивая полное удаление мезопанкреаса, при этом оставляя только вену, прикреплённую к образцу.
  14. Здесь реконструкция после панкреатодуоденэктомии выполнена по классической технике реконструкции ребёнка. Проведите панкреатико-жеюностомию (PJ) с помощью техники протока в слизистою. Примерно в 20 см от этого следует сделать гепатикоеюностомию (HJ), за которой следует антеколическая — либо дуоденоэюностомия, либо гастроэюностомия.
  15. Проведите два мягких силиконовых дренажа через разрезы брюшной полости. Разместите правый дренаж в аортокавальном пространстве так, чтобы его кончик был ниже HJ, а левый — за желудок, а кончик выше PJ. Завершите закрытие фасции бегущим швом с использованием медленно впитывающегося монофиламента.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

69-летний мужчина прошёл компьютерную томографию (КТ) во время эпизода панкреатита, выяв расширение главного поджелудочного протока (MPD) размером 7 мм в голове и 6 мм в теле, а также наличие небольшого IPMN в голове. На основе этих результатов был поставлен диагноз смешанного типа внутрипроточечной папиллярной муцинозной неоплазмы (IPMN). Опухолевые маркеры находились в пределах нормы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) с помощью холангиозоскопии SpyGlass (пряма...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Подход правой задней части SMA имеет несколько преимуществ при панкреатикодуоденэктомии (БП), особенно в случаях, требующих сосудистой резекции. Вскрытие PLph I и II с каудальной стороны и установление чёткой анатомической границы на ранних этапах процедуры позволяет лучше визуализировать и обеспечить более безопасную резекцию 6,7. Кроме того, выявление и лечение первой джеюнальной вены на ранних этапах вскрытия способствует плав...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

является консультантом компании Olympus, организующей курс по продвинутой хирургии поджелудочной железы. Всем остальным авторам нечего раскрывать.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Передняя часть DaBakey 30 смЭскулапFB405R
Биполярные ножницыEthicon  BP340Основной инструмент вскрытия
Кабель для биполярных ножницEthiconBP940Кабель для биполярных ножниц
OrbEyeОлимпOME-V2004K-камера для трансляции (в конференц-зал) и записи
Peang Heiss gracile 18 смStille1834
Силовая печатьОлимпPS-0523CJDAБиполярный тепловой прибор
Монитор Sony 55 дюймовОлимпLMD-XH550STПринадлежит системе OrbEye
Рекордер SonyОлимпHVO-4000STПринадлежит системе OrbEye
Ретракторная система ТомпсонаТомпсон1900181Саморефракторная система

Ссылки

  1. Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
  2. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
  3. Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
  4. Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
  5. Del Chiaro, M., et al. Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. J Gastrointest Surg. 19 (12), 2264-2268 (2015).
  6. Machado, M. C., et al. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach. Hepatogastroenterology. 48 (41), 1486-1487 (2001).
  7. Moldovan, S. C., et al. The advantages of retropancreatic vascular dissection for pancreatic head cancer with portal/superior mesenteric vein invasion: posterior approach pancreatoduodenectomy technique and the mesopancreas theory. Chirurgia (Bucur). 107 (5), 571-578 (2012).
  8. Inoue, Y., et al. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Ann Surg. 262 (6), 1092-1101 (2015).
  9. Takagi, K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy using the right posterior superior mesenteric artery approach. J Gastrointest Surg. 27 (12), 3069-3070 (2023).
  10. Bhandare, M. S., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy with 'SMA-first approach (posterior and right medial)' and 'triangle operation'. Ann Surg Oncol. 31 (6), 4112(2024).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.