Методическая статья

Трансфораминальная полная эндоскопическая люмбальная фораминотомия под местной анестезией при стенозе соседнего сегмента L5/S1

4.2K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69059

⸱

17 октября 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

В этой статье

Краткое содержание

Этот протокол представляет собой пошаговое руководство по выполнению трансфораминальной полной эндоскопической фораминотомии под местной анестезией. Этот метод сохранения движения представлен как минимально инвазивная хирургическая альтернатива сращению для лечения фораминального стеноза L5/S1 у пациентов с заболеванием смежного сегмента.

Аннотация

Фораминальный стеноз у пациентов с заболеванием L5/S1 смежного сегмента (РАС) представляет собой значительную клиническую проблему, поскольку традиционное лечение часто требует операции по расширению сращения. Такой подход приносит в жертву подвижность позвоночника и связан со значительной хирургической заболеваемостью. В этой видеостатье описывается хирургическая альтернатива, сохраняющая движение, а именно трансфораминальная полная эндоскопическая фораминотомия, выполняемая под местной анестезией, с подробным пошаговым протоколом для решения проблем в этих случаях ревизии. В этой технике используется заднебоковой коридор, что позволяет избежать предварительного хирургического рубцевания. Ключевые этапы процедуры включают тщательное предоперационное планирование траектории, фораминопластику путем резекции верхнего суставного отростка (САП) и частичную резекцию нижнего суставного отростка для полного обнажения желтой связки (ЛФ). Затем демонстрируется специфическая техника «отсоединения», включающая подрезание брюшного края S1 SAP для высвобождения LF перед его удалением. Репрезентативные результаты декомпрессии костного мозга подтверждены послеоперационной компьютерной томографией. Процедура привела к немедленному уменьшению корешковой боли и двигательной слабости, при этом оценка пациента по визуальной аналоговой шкале снизилась с 9/10 до 1/10 в течение одного месяца наблюдения. Этот минимально инвазивный метод обеспечивает эффективную нейронную декомпрессию и способствует быстрому восстановлению, предлагая ценную альтернативу более обширной хирургии для этой сложной группы пациентов.

Введение

Стеноз поясничного отдела позвоночника является распространенным заболеванием, оказывающим значительное влияние на качество жизни, а фораминальный стеноз является частым подтипом, вызывающим корешковые симптомы из-за сдавления нервных корешков 1,2. Особенно сложный сценарий возникает у пациентов с заболеванием смежного сегмента (РАС), долгосрочным осложнением после операции по спондилодезу поясничного отдела. РАС часто проявляется в виде впервые возникшего фораминального стеноза на уровнях, прилегающих к сросшимся сегментам, с зарегистрированной частотой до 30% в течение пяти летпосле операции.

Традиционно, ревизионные операции по поводу симптоматического РАС включали открытую декомпрессию со сращением 4,5. Однако такой подход связан со значительной хирургической заболеваемостью, повышенной кровопотерей и длительным восстановлением, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями6. Следовательно, методы минимально инвазивной хирургии позвоночника (MISS) получили распространение. Среди них полная эндоскопическая хирургия позвоночника (FESS) предлагает потенциал для адекватной декомпрессии нейронов с минимальным разрушением тканей, уменьшением послеоперационной боли и более быстрым восстановлением, часто с более коротким операционным временем 7,8. Трансфораминальный эндоскопический доступ, в частности, обеспечивает прямой доступ к затылку, что делает его пригодным для лечения фораминального стеноза9. Несмотря на свои преимущества, лечение фораминального стеноза L5/S1 с помощью трансфораминального эндоскопического доступа представляет собой уникальные анатомические проблемы, в первую очередь из-за наличия высокого гребня подвздошной кости, узкого отверстия, а в случаях с РАС — измененной анатомии или рубцовой ткани после предыдущих операций 1,10. Выполнение таких процедур под местной анестезией еще больше повышает безопасность пациента, позволяя получить интраоперационную обратную связь с пациентом, и особенно полезно для пациентов, которые являются плохими кандидатами на общую анестезию11,12.

В этой статье представлена всесторонняя, пошаговая демонстрация нашей обновленной техники трансфораминальной полноэндоскопической люмбальной фораминотомии. Этот метод особенно показан пациентам с односторонней радикулопатией, вызванной фораминальным стенозом L5/S1, примыкающим к предшествующему поясничному спондилодезу, у которых отсутствует значительная сегментарная нестабильность. В нашем протоколе выделены ключевые хирургические маневры, включая точную резекцию верхнего суставного отростка (САП) и использование «техники отсоединения» для безопасного и полного удаления желтой связки, для достижения тщательной нейронной декомпрессии в этих сложных сценариях ревизии13.

Протокол

Все описанные здесь процедуры были выполнены после получения письменного информированного согласия пациента и с одобрения Институционального наблюдательного совета Университетской больницы Токусима. Предоперационные изображения поясничного отдела позвоночника, включая простые рентгенограммы, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансные изображения, были рассмотрены для каждого пациента, чтобы подтвердить диагноз фораминального стеноза L5/S1 рядом с предыдущим поясничным спондилодезом и тщательно спланировать траекторию хирургического вмешательства, уделяя особое внимание гребню подвздошной кости и любым анатомическим изменениям, связанным с предыдущей операцией.

Критерии включения
Пациенты включались в данное исследование, если они соответствовали следующим критериям: (1) Симптоматическая односторонняя радикулопатия, соответствующая нервному корешку L5; (2) Рентгенологические признаки фораминального стеноза L5/S1, подтвержденные магнитно-резонансной томографией (МРТ) и компьютерной томографией; (3) Предшествующий в анамнезе поясничный спондилодез на более высоком уровне (L4/5 или выше), что соответствует РАС; (4) Отсутствие ответа на консервативное лечение в течение как минимум 3 месяцев, включая медикаментозное лечение, физиотерапию и/или блокаду нервных корешков; (5) Предоставление письменного информированного согласия.

Критерии исключения
Пациенты были исключены из этого исследования, если у них наблюдалось что-либо из следующего: (1) Признаки грубой сегментарной нестабильности (например, дегенеративный спондилолистез > степени I) на уровне L5/S1 на динамических рентгенограммах; (2) Преобладающие симптомы, вызванные стенозом центрального канала, а не фораминальным стенозом; (3) Активная инфекция позвоночника, опухоль или значительное системное заболевание; (4) Тяжелый сколиоз или другие деформации позвоночника, которые исключают безопасный трансфораминальный доступ; (5) Двусторонний фораминальный стеноз, требующий лечения обеих сторон в одном сеансе.

1. Предоперационная подготовка

  1. Планирование траектории движения и подготовка пациента
    1. Тщательно спланируйте точку входа в кожу и траекторию иглы с помощью аксиальной КТ или МРТ перед операцией.
      1. Во-первых, определите оптимальное место пункции диска (целевая точка «а») на кольце диска, как правило, на линии, соединяющей медиальные границы верхней и нижней ножок на переднезадней (AP) проекции и на уровне верхней торцевой пластины каудального позвонка на боковой проекции.
      2. Далее проведите линию по касательной от этой целевой точки ("a"), проходящей через SAP; Пересечение этой линии с поверхностью кожи определяет точку прокола кожи («В»). Измерьте расстояние от средней линии (остистый отросток) до точки «b» (рисунок 1). Этот подробный «предоперационный рисунок» имеет решающее значение для трансфораминальной полноэндоскопической хирургии позвоночника L5/S1 (TF-FESS) из-за узкого операционного коридора, который часто ограничен высоким гребнем подвздошной кости или остеофитами, особенно при РАС. Траектория направлена на то, чтобы SAP обеспечила безопасный костный ориентир для первоначальной стыковки.
        ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе планирования тщательно оцените предоперационную компьютерную томографию, чтобы оценить влияние существующих имплантатов. Металлические артефакты от транспедикулярных винтов могут скрывать анатомические ориентиры, что затрудняет планирование траектории. Если присутствует значительный артефакт, рассмотрите возможность использования КТ с программным обеспечением для уменьшения металлических артефактов или перекрестной ссылки с МРТ, чтобы точно визуализировать безопасный коридор и избежать вмешательства в имплантаты.
    2. При необходимости проведите дискографию, чтобы подтвердить способность пациента сохранять положение лежа на животе и обеспечить беспрепятственный доступ к диску.
    3. Проводите соответствующую внутривенную антибиотикопрофилактику примерно за 30 минут до запланированного разреза кожи, в соответствии с рекомендациями учреждения, чтобы свести к минимуму риск инфицирования области хирургического вмешательства.
  2. Седация и мониторинг в сознании
    1. Как только пациент окажется в положении лежа на операционном столе, введите половину ампулы гидроксизина гидрохлорида и половину ампулы пентазоцина внутривенно для анксиолиза и анальгезии. Непрерывно контролируйте жизненно важные показатели (включая артериальное давление при гипертонии и частоту сердечных сокращений при брадикардии, вызванной вагусным рефлексом) и реакцию пациента. Убедитесь, что никардипин и атропин легко доступны в операционной для немедленного использования в случае необходимости.
    2. После завершения хирургической дезинфекции и драпировки следует ввести оставшуюся половину ампулы гидроксизина гидрохлорида и половину ампулы пентазоцина внутривенно непосредственно перед началом хирургической процедуры.
  3. Обустройство операционной
    1. Расположите флюороскоп с С-дугой так, чтобы обеспечить четкую АД и боковую визуализацию сегмента L5/S1 на протяжении всей процедуры. Убедитесь, что рентгеновский луч параллелен целевому междисковому пространству и что концевые пластины позвонков и SAP четко визуализируются.
    2. Установите эндоскопическую башню, включая источник света, систему камер, монитор, систему ирригационного насоса и систему радиочастотной абляции. Убедитесь, что все системы функционируют правильно. Подготовьте стерильный хирургический стол со всеми необходимыми инструментами и расходными материалами.

2. Хирургическая техника

  1. Позиционирование пациента и первоначальная маркировка
    1. Положите пациента в положение лежа на рентгенопрозрачный операционный стол с соответствующей подкладкой (например, подушками для поддержки грудной клетки и таза), чтобы обеспечить свободное движение живота и свести к минимуму эпидуральное венозное давление.
    2. Отрегулируйте операционный стол для достижения адекватного сгибания бедра и колена, что может помочь расширить межслойное пространство L5/S1 и облегчить трансфораминальный доступ, особенно при наличии высокого гребня подвздошной кости.
    3. Используя рентгеноскопию С-дуги, получите истинное AP и боковые изображения сегмента L5/S1. Для точной локализации убедитесь, что концевые пластины позвонков параллельны при боковой проекции, а остистые отростки находятся по средней линии при виде AP.
    4. Подтвердите заранее запланированную траекторию с помощью рентгеноскопии С-дуги и отметьте окончательную точку входа в кожу. Эта точка обычно расположена на 5-8 см латеральнее средней линии на уровне дискового пространства L5/S1 или направлена в сторону S1 SAP. Затем отметьте подвздошный гребень (ala) на коже под рентгеноскопическим контролем, чтобы обеспечить четкий поверхностный ориентир для этой критической костной структуры (Рисунок 2).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Интраоперационная рентгеноскопия необходима для проверки точности заранее запланированной траектории в фактическом положении пациента. Отрегулируйте точку входа на основе визуализации анатомии пациента в режиме реального времени (например, высота гребня подвздошной кости, поясничный лордоз). В случаях РАС обратите пристальное внимание на рентгеноскопически идентифицированные костные ориентиры, чтобы безопасно перемещаться вокруг хирургических имплантатов и рубцовой ткани.
  2. Местная анестезия и разрез кожи
    1. Вводите начальную местную анестезию в отмеченной точке входа в кожу с помощью иглы 23 G, 60 мм (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами). Инфильтрируйте примерно 3-5 мл 1% раствора лидокаина в кожу и подкожную клетчатку, чтобы создать отчетливый кожный волдырь.
    2. Под прерывистым АД и боковым рентгеноскопическим наведением продвигайте ту же стрелку 23 G по запланированной траектории в сторону S1 SAP. Постепенно инфильтрируйте примерно 7 мл 1 % раствора лидокаина в параспинальные мышцы и мягкие ткани по этому пути.
    3. Переключитесь на иглу 18 G, 200 мм для прицельной глубокой инфильтрации анестезии. При непрерывном прерывистом рентгеноскопическом контроле продвигайте иглу к следующим конкретным анатомическим целям:
      1. Введите 2 мл 1% лидокаина в капсулу фасеточного сустава L5/S1.
      2. Введите 2 мл в наконечник S1 SAP, а 2 мл — в среднюю часть S1 SAP.
      3. Введите 2 мл на верхнюю торцевую пластину S1, если она находится в безопасном доступе.
      4. Переместите кончик иглы на поверхность фиброзного кольца L5/S1. Подтвердите удовлетворительное положение иглы с помощью рентгеноскопического снимка AP, затем введите примерно 2 мл на кольцевую поверхность.
      5. Далее введите иглу в пространство диска L5/S1 и введите еще 2 мл.
    4. Затем введите 1-2 мл раствора индигокармина в дисковое пространство для окрашивания, если ожидается, что идентификация материала диска будет критичной11.
      ПРИМЕЧАНИЕ: На протяжении всего процесса глубокой инфильтрации поддерживайте вербальное общение с пациентом, чтобы контролировать наличие любой корешковой боли. Перед каждой инъекцией аспирируйте для предотвращения внутрисосудистого введения. Техника «ходьбы» может быть использована для перемещения иглы по костным поверхностям к целевым местам.
    5. Сделайте разрез 8 мм в точке входа в кожу под полным наркозом с помощью лезвия скальпеля #11 или #15, проходящего через фасцию.
  3. Размещение рабочей канюли
    1. Введите проводник (по желанию) или введите первоначальный серийный расширитель с тупым наконечником через разрез кожи толщиной 8 мм по траектории под наркозом.
    2. Под прерывистым АП и боковым рентгеноскопическим контролем С-дуги последовательно продвигайте серийные расширители плавными вращательными движениями к боковой поверхности S1 SAP.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Во время введения расширителей осторожно «соскребите» или «пройдитесь» кончиками расширителей по костной поверхности SAP. Этот маневр, как подчеркивается в аналогичных эндоскопических методиках 11,12, помогает тупо рассекать и очищать вышележащие мягкие ткани от САП, обеспечивая четкую визуализацию кости при введении эндоскопа. Это также помогает подтвердить твердый костный контакт.
    3. Убедитесь, что кончик каждого расширителя точно расположен на костной поверхности S1 SAP, в идеале на стыке SAP и ножки. Строго придерживайтесь принципа «кость мне друг»: убедитесь, что окончательный расширитель надежно лежит на кости.
    4. Продвиньте скошенную рабочую канюлю (внутренний диаметр 8 мм, длина 165 мм) над последним расширителем до тех пор, пока она не будет прочно пристыкована к боковой поверхности S1 SAP.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы защитить выходящий нервный корешок L5, первоначально слегка ориентируйте кончик канюли каудально во время введения. Пройдя предполагаемый уровень нервного корешка, осторожно поверните канюлю в ее конечное положение на SAP. Ориентируйте скос канюли (например, медиально или краниомедиально) для облегчения первоначального эндоскопического обзора и последующей резекции кости.
    5. Подтвердите окончательное положение канюли с помощью AP и боковой рентгеноскопии. На виде AP закрепите канюлю на боковой поверхности SAP. При виде сбоку расположите кончик канюли на задней стороне отверстия, непосредственно над SAP. Убедитесь, что канюля не вставлена слишком глубоко в отверстие или спинномозговой канал на этом этапе.
    6. Осторожно снимите последний расширитель, оставив рабочую канюлю на месте в качестве операционного портала.
  4. Введение и первоначальная ориентация эндоскопа
    1. Аккуратно введите эндоскоп под углом 25° через пристыкованную рабочую канюлю.
    2. Обеспечьте непрерывное орошение солевым раствором и отсасывание через встроенные каналы эндоскопа. Установите ирригационный насос на поддержание давления 60-80 мм рт.ст., чтобы обеспечить чистое поле зрения и гемостаз.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обеспечьте оптимальную визуализацию. При необходимости отрегулируйте расход полива. Очистите от пузырьков или мусора путем временного увеличения оттока или осторожного изменения положения канюли.
    3. Выполните первичную эндоскопическую визуализацию для ориентации в операционном поле. Определите основной ориентир: боковую сторону S1 SAP, где прикреплена канюля.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях РАС послеоперационные изменения могут скрывать типичные ориентиры. Проявляйте большую осторожность во время вскрытия. Тщательно определите костную поверхность САП и подтвердите положительный костный контакт, прежде чем приступать к удалению любой ткани, придерживаясь принципа «кость – мой друг».
    4. Осторожно удалите все вышележащие мягкие ткани с поверхности SAP с помощью эндоскопических ронжеров или радиочастотного биполярного зонда (30 Вт), чтобы добиться четкого и беспрепятственного обзора кости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если синий краситель был введен в диск во время местной анестезии (в соответствии с разделом 2.2), обратите внимание на любой окрашенный материал диска, который может быть виден глубоко в САП или внутри отверстия, что может помочь в последующей ориентации на патологию диска, если планируется компонент дискэктомии.
    5. После того, как латеральная сторона S1 SAP четко обнажена, систематически исследуйте ее поверхность, чтобы определить соединение с ножкой S1 (каудально) и путь к отверстию L5/S1 (краниально и вентрально), чтобы создать дорожную карту для фораминопластики.
  5. Фораминопластика: резекция САП
    1. После того, как латеральная сторона S1 SAP четко визуализирована, начните фораминопластику с использованием высокоскоростного эндоскопического сверла со скоростью около 65 000 об/мин, оснащенного бором с алмазным наконечником диаметром 3,5 мм.
    2. Начинайте сверление у каудального основания САП S1, в месте его соединения с ножкой S1. Эта отправная точка гарантирует, что удаление кости начинается от безопасного костного ориентира, вдали от выходящего нервного корешка (ЭНР).
    3. Систематически резецируйте вентральную и краниальную части S1 SAP. Сверлите в каудальном направлении, постепенно сбривая САП от основания к кончику (Рисунок 3). Раскройте отверстие L5/S1 дорсально и латерально, чтобы обнажить нижележащую желтую связку (LF) и декомпрессировать выходящий корешок нерва L5.
      ПРИМЕЧАНИЕ: L5 ENR расположен в краниальной и вентральной части отверстия; Направьте траекторию бурения в сторону от этого места. При РАС САП часто гипертрофирована. Будьте готовы к резекции большего объема кости, чем в первичных случаях, чтобы добиться адекватной декомпрессии. Выполняйте тщательное, послойное удаление кости.
    4. Продолжайте бурение до тех пор, пока не будет резецировано примерно 80%-90% гипертрофированной части САП и достаточно обнажены фораминальная LF и плечо L5 ENR. Используйте предоперационную компьютерную томографию и интраоперационную эндоскопическую проекцию, чтобы определить объем резекции.
    5. После адекватной резекции S1 SAP утолщенный LF остается частично закрытым нижним суставным отростком L5 (IAP). Затем иссекайте часть IAP L5, чтобы добиться полного обнажения НЧ.
  6. Экспозиция НЧ через резекцию L5 IAP
    1. Определите L5 IAP вентрально в краниальной части операционного поля.
    2. С помощью высокоскоростного эндоскопического сверла тщательно резецируйте часть вентральной поверхности ИАП L5.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Не выполняйте полную фастэктомию. Цель состоит в том, чтобы удалить ровно столько кости из L5 IAP, чтобы полностью визуализировать всю фораминальную протяженность нижележащей LF, гарантируя, что последующая техника отсоединения может быть безопасно выполнена при прямой визуализации.
    3. Продолжайте эту частичную резекцию до тех пор, пока НЧ полностью не обнажится в отверстии (Рисунок 4).
  7. Метод отсоединения: освобождение LF от S1 SAP
    1. Теперь, когда LF полностью открыт, четко определите его каудальное прикрепление к оставшемуся брюшному краю S1 SAP.
    2. Выполните «технику отсоединения»: прижмите краниальную половину сферического кончика бора к костному краю S1 SAP в точке прикрепления связки. Используйте вращательное бритвенное движение, чтобы резецировать эту кость, одновременно вытягивая сверло проксимально, чтобы направить резекцию в сторону от текального мешка и безопасно освободить LF (Рисунок 5).
    3. Продолжайте этот процесс подрезания до тех пор, пока утолщенный LF не станет полностью подвижным и плавающим, полностью отделенным от S1 SAP. Прежде чем приступать к удалению, убедитесь в полном отсоединении.
    4. Следите за пульсацией отсоединенного НЧ. На этой стадии, когда связка полностью мобилизована, обычно впервые визуализируется кольцевая поверхность диска L5/S1 и выходящий нервный корешок (Рисунок 5).
  8. Удаление НЧ и окончательная декомпрессия
    1. Возьмитесь за свободно плавающий отдельно стоящий НЧ с помощью пуансона Керрисона диаметром 3,5 мм или эндоскопических ронжеров. Осторожно удалите связку из отверстия (рисунок 6).
      ПРИМЕЧАНИЕ: При РАС НЧ часто значительно загущается и может быть кальцинирована. Возьмитесь за него аккуратно, но крепко и избегайте агрессивного вытягивания, чтобы предотвратить разрывы твердой мозговой оболочки или раздражение нервных корешков.
    2. После удаления LF визуализируйте выходной нервный корешок L5 (ENR) и латеральную сторону текального мешка (Рисунок 6). Осмотрите весь видимый ход нервного корешка на предмет остаточного компрессии от костных шпор или остатков связок.
    3. Освободите нервный корешок и подтвердите декомпрессию. С помощью тупого наклонного зонда тщательно проведите по всей окружности нервного корешка L5, от подмышечной впадины до плеча.
      1. Если обнаружены какие-либо оставшиеся связочные спайки или костные шпоры, осторожно удалите их с помощью эндоскопических ронжеров или высокоскоростного сверла соответственно. Подтвердите окончательное высвобождение, плавно проведя зонд по всему нервному пути без сопротивления, убедившись, что он полностью мобилизован и свободен от каких-либо привязок или точек сжатия.
    4. Наблюдайте за декомпрессионным нервным корешком. Расслабленный вид и видимая пульсация являются сильными показателями успешной декомпрессии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях хронической компрессии или значительного эпидурального фиброза нервный корешок может не проявлять немедленной, энергичной пульсации. В этих случаях визуальное подтверждение достаточного пространства и свободной подвижности нерва являются основными показателями адекватной декомпрессии.
  9. Окончательная декомпрессионная проверка, гемостаз и закрытие
    1. Проведите заключительный, тщательный осмотр операционного поля. Подтвердите, что все компрессионные элементы (например, гипертрофированная кость, LF, экструдированные фрагменты диска) были удалены из L5 ENR и латерального текального мешка.
    2. Добейтесь тщательного гемостаза при непрерывном орошении. Используйте радиочастотный биполярный зонд для коагуляции любых незначительных точек кровотечения. Если мокнутие не прекращается, наложите проточную гемостатическую матрицу непосредственно на место кровотечения.
    3. Как только гемостаз подтвердится и операционное поле станет чистым, медленно извлеките эндоскоп и рабочую канюлю.
    4. Закройте разрез кожи диаметром 8 мм одним или двумя дермальными швами.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургический дренаж для этой процедуры не требуется.
    5. Наложите на рану стерильную повязку.

3. Послеоперационный уход

  1. После процедуры помогите пациенту переложиться с операционного стола на носилки для транспортировки в больничную палату
    ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты под местной анестезией часто могут передвигаться с минимальной помощью
  2. По возвращении в палату надевают на пациента мягкий поясничный корсет. Поощряйте и помогайте пациенту стоять и передвигаться по мере переносимости.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Многие пациенты испытывают значительное улучшение или полное устранение предоперационной боли в ногах сразу после операции.
  3. При необходимости устраните минимальную послеоперационную боль в месте разреза с помощью пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов или других пероральных анальгетиков.
  4. Внедрите программу послеоперационной реабилитации, которая обычно включает в себя примерно 2недели упражнений на основе пилатеса. Выписать пациента после завершения этого начального периода реабилитации при условии, что он чувствует себя комфортно, неврологически стабилен и безопасно передвигается.
  5. Предоставьте инструкции при выписке, охватывающие уход за раной, продолжение физических упражнений и постепенное возвращение к нормальной деятельности с ограничениями на поднятие тяжестей или напряженную деятельность в течение определенного периода.
  6. Запишитесь на последующий прием в течение одного месяца после операции для осмотра раны и клинической оценки. Организуйте дополнительное последующее наблюдение по клиническим показаниям.

Результаты

Пациент с операцией по сращению L4/L5 в анамнезе, проведенной 16 годами ранее, обратился с РАС на уровне L5/S1. Основной жалобой была хроническая боль в правой нижней конечности в области седалищного нерва. Физикальное обследование выявило моторную слабость длинного разгибателя правого разгибателя, оцененную как 4/5 при ручном мышечном тестировании. Тест на подъем прямой ноги был положительным при 80° справа. Предоперационная оценка по визуальной аналоговой шкале (оценка по шкале VAS) для боли составила от 8 до 9/10. Предоперационные визуализирующие исследования подтвердили правосторонний фораминальный стеноз L5/S1 с грыжей пульпозного ядра, сдавливающей выходящий нервный корешок L5 (Рисунок 7).

Пациенту была выполнена трансфораминальная полная эндоскопическая люмбальная фораминотомия справа в точке L5/S1 под местной анестезией, в соответствии с подробным протоколом. Хирургическая процедура включала в себя тщательную фораминопластику путем резекции гипертрофированной САП (как показано на Иллюстрации 3), обнажение и отслойку желтой связки с использованием техники «отрыва» (Рисунок 4 и Рисунок 5), а также полное удаление компрессионной связки и грыжи межпозвоночного материала. Окончательный осмотр подтвердил полностью декомпрессированный и пульсирующий нервный корешок L5 (Рисунок 6).

Послеоперационная компьютерная томография по сравнению с предоперационными изображениями подтвердила адекватную костную декомпрессию отверстия (рис. 8). В этом случае послеоперационный курс был отличным. Сразу после операции двигательная сила в длинном разгибателе улучшилась до 5-/5 без новых неврологических дефицитов. Пациентка была выписана на 5-е сутки послеоперационного периода. В течение одного месяца наблюдения наблюдалось значительное уменьшение боли и онемения. Оценка боли по шкале VAS улучшилась с 8 до 9/10 до операции до 1/10 во время ежедневной активности с корсетом. Кроме того, функциональные результаты, измеренные с помощью опросника оценки боли в спине Японской ортопедической ассоциации (JOABPEQ), продемонстрировали значительное улучшение в течение одного месяца наблюдения. Баллы улучшились по всем пяти параметрам: расстройства, связанные с болью (с 43 до 8), дисфункция поясничного отдела позвоночника (с 92 до 20), нарушение походки (с 7 до 2), дисфункция социальной жизни (с 32 до 7) и психологические расстройства (с 46 до 12). Операционная рана зажила чисто без каких-либо признаков инфекции.

figure-results-1
Рисунок 1: Определение точки входа в кожу и траектории иглы. Траектория планируется, исходя из целевой точки (а) и верхнего суставного отростка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-2
Рисунок 2: Предоперационная маркировка кожи. Точка входа в кожу отмечается под прямой рентгеноскопической визуализацией, что позволяет избежать попадания в подвздошный гребень. САП, верхний суставной отросток. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-3
Рисунок 3: Эндоскопический вид: фораминопластика S1 SAP. На левой панели показана первоначальная эндоскопическая ориентация после установки канюли, при этом латеральная сторона S1 SAP определена как основной костный ориентир. На правой панели показано начало фораминопластики с помощью высокоскоростного эндоскопического сверла, резецирующего каудальное основание S1 SAP в месте его соединения с ножкой S1. САП, верхний суставной отросток. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-results-4
Иллюстрация 4: Эндоскопический вид: обнажение НЧ с помощью резекции L5 IAP. На левой панели показан наконечник SAP и его сочленение с IAP L5. На правой панели показаны результаты частичной резекции L5 IAP с помощью высокоскоростного сверла, которое теперь полностью обнажило нижележащую фораминальную LF. ИАП, нижний суставной отросток; LF, желтой связки; SAP, верхний суставной отросток. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-5
Рисунок 5: Эндоскопический вид: освобождение LF из S1 SAP с помощью техники «отсоединения». На левой панели показана техника отсоединения, при которой подфюзеляжный обод оставшегося S1 SAP подрезается сверлом для освобождения каудального крепления LF. На правой панели показан LF в «плавающем» состоянии, полностью мобилизованный после отсоединения от S1 SAP. LF, желтой связки; SAP, верхний суставной отросток. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-6
Рисунок 6: Эндоскопический вид: Окончательная декомпрессия. На левой панели показано удаление отслоившегося плавающего НЧ с помощью эндоскопического пуансона Керрисона. На правой панели показан окончательный вид после удаления всех сжимающих элементов, показывающий полностью распакованный, расслабленный и пульсирующий L5 ENR, что указывает на успешную декомпрессию. ЭНР, выходной нервный корешок; ИАП, нижний суставной отросток; LF, ligamentum flavum. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-7
Рисунок 7: Рентгенологические данные у пациента с заболеванием смежного сегмента после L4/5 PLIF. Левая панель представляет собой стоячую боковую рентгенограмму поясничного отдела позвоночника, которая показывает инструментарий на уровне L4/5 и дегенеративные изменения на соседнем уровне. Средняя панель представляет собой правое парасагиттальное Т2-взвешенное МРТ, показывающее дегенерацию диска и сужение отверстия в точке L5/S1. Правая панель представляет собой аксиальное Т2-взвешенное МРТ, показывающее компрессию нервных корешков в правом отверстии L5/S1. PLIF, задний поясничный межтеловой спондилодез; МРТ, магнитно-резонансная томография. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-8
Рисунок 8: До- и послеоперационные КТ-изображения, демонстрирующие успешную декомпрессию кости. Левые панели: Предоперационные сагиттальные и аксиальные КТ-изображения показывают тяжелый правосторонний форамиминальный стеноз L5/S1. Гипертрофированный верхний суставной отросток (SAP, желтая стрелка) сдавливает нервное отверстие (пунктирный контур). Правые панели: Соответствующие послеоперационные снимки подтверждают адекватную декомпрессию, показывая значительное увеличение отверстия (пунктирный контур) после резекции вентрально-краниальной части САП (белая стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Обсуждение

Трансфораминальная полная эндоскопическая фораминотомия под местной анестезией при фораминальном стенозе L5/S1 рядом с предыдущим спондилодезом является ценным методом сохранения движения. Он непосредственно воздействует на компрессию нервов, избегая болезненности, связанной с расширением сращения или обширной задней ревизионной операцией. В этом обсуждении будут подробно рассмотрены преимущества этого метода, ключевые технические соображения для его успеха, а также его ограничения и будущие направления.

Преимущества трансфораминального эндоскопического доступа при РАС
РАС, особенно фораминальный стеноз на уровне, близком к предыдущему поясничному спондилодезу, представляет собой значительную клиническую проблему 4,14. Традиционное лечение симптоматического расстройства аутистического спектра часто включает в себя расширение спондилодеза на пораженный сегмент, что требует жертвования движением дополнительного сегмента и связано с повышенной хирургической заболеваемостью 5,15. Ревизионная хирургия с использованием традиционного заднего доступа также технически затруднена из-за послеоперационного рубцевания, измененных анатомических ориентиров и потенциального прилегания нервных структур, что может увеличить риск осложнений, таких как разрывы твердой мозговой оболочки или повреждение нервных корешков.

В отличие от этого, метод TF-FESS имеет явные преимущества. Трансфораминальный доступ к отверстию осуществляется через заднебоковой коридор, который обычно остается ненарушенным после предыдущей операции по заднему спондилодезу. Доступ к мишени через плоскости нативной ткани значительно снижает риски, связанные с рассечением через рубцовую ткань, и, как было показано, сокращает время операции и кровопотерю по сравнению с традиционной задней ревизией16. Кроме того, этот метод непосредственно воздействует на стеноз, не требуя дополнительной фиксации, тем самым сохраняя движение в пораженном сегменте и потенциально смягчая или задерживая дальнейшую дегенерацию соседних сегментов17.

Выполнение этой процедуры под местной анестезией с седацией в сознании еще больше повышает удобство ее использования и эффективность, особенно для пожилых людей или людей с сопутствующими заболеваниями, которые могут быть плохими кандидатами на общую анестезию11,12. Такой подход не только сводит к минимуму физиологические повреждения, но и обеспечивает важнейшую функцию безопасности: обратную связь с пациентом в режиме реального времени, которая помогает предотвратить нервное раздражение. Минимально инвазивный характер процедуры способствует сокращению продолжительности пребывания в больнице, уменьшению послеоперационной боли и более быстрому возвращению к повседневной деятельности, что потенциально снижает общие расходы на здравоохранение по сравнениюс ревизионной операцией по сращиванию.

Основные технические аспекты и устранение неполадок
Успех этого метода зависит от нескольких критически важных этапов протокола. Во-первых, тщательное предоперационное планирование траектории имеет первостепенное значение для навигации по узкому коридору, который часто затруднен высоким гребнем подвздошной кости. Во-вторых, строгое следование принципу «кость мне друг» обеспечивает безопасность выходящего нервного корешка за счет поддержания контакта с САП как надежным ориентиром. Наконец, «техника отсоединения» для удаления желтой связки является краеугольным камнем достижения полной декомпрессии, поскольку она позволяет полностью мобилизовать утолщенную связку перед удалением, сводя к минимуму дуральное вытяжение.

Можно эффективно справиться с распространенными интраоперационными проблемами. Проблему высокого гребня подвздошной кости можно решить, скорректировав положение пациента или спланировав немного более крутую траекторию. Интраоперационное кровотечение обычно контролируется путем повышения давления ирригации и использования радиочастотного зонда. В случаях ревизии с неясными ориентирами наиболее безопасным подходом является использование рентгеноскопии и тщательное обнажение костной анатомии САП.

Ограничения и сфера применения методики
Несмотря на свои преимущества, описываемый метод имеет важные ограничения и специфическую область применения. Важно признать, что РАС проявляется в различных формах, включая центральный стеноз, дегенеративный спондилолистез или выраженную нестабильность. Методика, описанная в настоящем документе, специально показана при радикулопатии, вызванной фораминальным стенозом без значительной нестабильности. Пациентам с другими формами РАС могут потребоваться другие стратегии лечения, такие как межслойная декомпрессия при центральном стенозе или растяжение спондилодеза при нестабильности.

Кроме того, этот протокол фокусируется на каудальном РАС на уровне L5/S1. В то время как принципы эндоскопической фораминотомии могут быть применены к соседним сегментам черепа, хирургическая траектория и анатомические проблемы различаются и не были предметом внимания этой статьи. Существенным ограничением данного клинического случая является отсутствие долгосрочного наблюдения и динамической рентгенологической оценки. Таким образом, потенциальная возможность отсроченной нестабильности в оперируемом сегменте после такой декомпрессии с сохранением движения остается обоснованной проблемой, требующей дальнейшего изучения. Наконец, как и при всех современных эндоскопических процедурах, необходимо учитывать крутую кривую обучения, чтобы свести к минимуму операционные риски, такие как разрывы твердой мозговой оболочки или неполная декомпрессия.

Будущие направления
Ограничения этого исследования указывают на четкие направления для будущих исследований. Проспективное долгосрочное исследование, включающее динамические рентгенограммы, имеет важное значение для оценки продолжительности клинических исходов и частоты послеоперационной нестабильности. Чтобы установить определяющую роль этого метода, необходимо провести рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эндоскопическую фораминотомию с ревизионной операцией по сращению фораминального стеноза при РАС. В таком исследовании следует оценить клинические исходы, рентгенологические изменения на индексе и смежных уровнях, а также экономическую эффективность. Кроме того, будущие исследования могут быть сосредоточены на адаптации и оценке этой техники для РАС на краниальном уровне и изучении использования передовых технологий, таких как интраоперационная навигация, для повышения безопасности и точности.

Заключение
Трансфораминальная полная эндоскопическая фораминотомия под местной анестезией при фораминальном стенозе L5/S1 рядом с предыдущим сращением является ценным методом, который непосредственно воздействует на нервную компрессию, избегая при этом болезненности, связанной с расширением сращения или обширной задней ревизионной операцией. Его минимально инвазивный характер в сочетании с преимуществами местной анестезии делает его привлекательным вариантом для пациентов со сложными потребностями.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Благодарности

Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Набор трубок артроскопа 10KЦиммер БиометLC-10K0-100-00Консоль системы орошения
Консоль орошения 10K Циммер БиометLC-10K0-000-00Консоль системы орошения
1-Грубый алмаз, бур SPL (3.5) НаканишиPDS-1CD330-35Высокоскоростная буровая установка 
Игла PTCD 21G, 200 ммХакко СёдзиU5099-MMИгла для местной анестезии
Игла Catelan 23GNIPRO2022Игла для местной анестезии
32-дюймовый 4K ЖК-монитор и bbsp;SonyLMD-X3200MDМонитор
Aquarius NET ServerTeraReconН/ДПрограммное обеспечение для реконструкции и анализа КТ
Atarax-PPfizerН/ДГидроксизин гидрохлорид
Клиент Centricity Universal Viewer Zero FootprintGE HealthcareВерсия 6.0 SP11.2.2Программное обеспечение для визуализации и анализа МРТ
CLICKLINE захватывающие щипцы Карл Шторц28163FSIМежпозвоночный диск
Изогнутый ронжер, WL 360 мм и phi; 2,5 ммRIWOspine89240.1044Ронжер мягких тканей
Dilator и Oslash; 7,0 мм, эффективная длина 225 мм (2 отверстия)Элликвенс11-2311Дилатор
Контроллер камеры ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH55253011 86-103Камера
Головка камеры ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH85525942 86-104Камера
Оптоволоконный световой кабель (φ 3,5 мм/3,0 мм)Richard Wolf GmbH806635301 86-124Камера
Гибкий зонд (Φ 2,5 мм, WL 350 мм)RIWOspine892501925Гибкий зонд
Флосейл-гемостатическая матрицаБакстерADS201844 комплект 5 млГемостатический агент
Направляющая проволока Nihon MDM28163GWTДилатор
Рукоятка пунша Kerrison Элликвенс12-1947Kerrison 
Kerrison punch, угловой тип и Oslash; 3,5 мм, эффективная длина 360 мм Элликвенс12-1938Kerrison 
Kerrison punch, угловой тип и Oslash; 4,0 мм, эффективная длина 360 мм Элликвенс12-1940Kerrison 
Светодиодный источник света для эндоскопии (светодиод 1.2 установлен)Richard Wolf GmbH51610011 86-164Камера
Буровая система Primado2НаканишиP200-CU-100Высокоскоростная буровая установка 
Primado2 Foot ControlНаканишиFC-73Высокоскоростная буровая установка 
Примадо2 Slim моторный напиток НаканишиP200-SMH-HSВысокоскоростная буровая установка 
Игла PTC типа B, 18G и многократно; 200 мм Хаккоу Сёдзи22411830Дилатор
Rongeur, WL 360 мм и PHI; 3,0 ммRIWOspine89240.1003Ронжер мягких тканей
Sosegon Maruishi PharmaН/ДПентазоцин
Набор ступенчатого дилататора (5 частей)ЭлликвенсCSD-5Дилатор
Super Slim насадка 200 НаканишиP200-RA330-LВысокоскоростная буровая установка 
Surgi-Max AirЭлликвенсIEC4-SPБиполярное устройство
Спуск спуска и сгибания спуска;ЭлликвенсDTF-40Биполярное устройство
ПОЯСНИЧНЫЙ ПОЗВОНК, 25°, 6,9 мм, WL 207 ммRIWOspine GmbH89210.1254Жёсткий эндоскоп
Рабочий канал, тип утиного клюва и Ослэш; 8,0 мм, длина 165 ммRichard Wolf GmbH11-2910Канюля утиного клюва
рабочий канал, тип лифта и Oslash; 8,0 мм, длина 165 ммRichard Wolf GmbH11-2916Косая канюля

Ссылки

  1. Sairyo, K., et al. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
  2. Ahn, Y., Lee, S. H., Park, W. M., Lee, H. Y. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. J Neurosurg. 99 (3 Suppl), 320-323 (2003).
  3. Cho, K. S., et al. Risk factors and surgical treatment for symptomatic adjacent segment degeneration after lumbar spine fusion. J Korean Neurosurg Soc. 46 (5), 425-430 (2009).
  4. Park, P., Garton, H. J., Gala, V. C., Hoff, J. T., McGillicuddy, J. E. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine. 29 (17), 1938-1944 (2004).
  5. Harrop, J. S., Youssef, J. A., Maltenfort, M., et al. Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis: a systematic review. J Neurosurg Spine. 10 (5), 354-362 (2009).
  6. Bashti, M., et al. Surgical management of thoracolumbar adjacent segment disease: Techniques and outcomes in 107 patients undergoing surgical intervention. Int J Spine Surg. 18 (3), 295-303 (2024).
  7. Ahn, Y., Kim, H. S., Lee, J. H., Kim, J. S., Jang, I. T. Radiographic assessment on magnetic resonance imaging after percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy. Neurol Med Chir (Tokyo). 57 (12), 649-657 (2017).
  8. Song, Q. P., et al. Full-endoscopic foraminotomy with a novel large endoscopic trephine for severe degenerative lumbar foraminal stenosis at L5-S1 level: An advanced surgical technique. Orthop Surg. 13 (2), 659-668 (2021).
  9. Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. Strengths and merits of transforaminal full-endoscopic lumbar spine surgery under the local anesthesia: A review article. J Minim Invasive Spine Surg Tech. 9 (Suppl 2), S143-S151 (2024).
  10. Matsumura, T., Chikawa, T., Nishidono, K., Sairyo, K. Step-by-step explanation of full-endoscopic lumbar foraminotomy at the L5/S1 level under local anesthesia: An editorial technical note. EC Orthop. 14 (7), 47-53 (2023).
  11. Ahn, Y., Song, S. -K. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for octogenarian patients. Front Surg. 11, 1324843(2024).
  12. Zheng, B., et al. Anesthesia methods for full-endoscopic lumbar discectomy. Front Med. 10, 1193311(2023).
  13. Yamashita, K., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: A case report. J Med Invest. 64 (3-4), 291-295 (2017).
  14. Zhang, C., Berven, S. H., Fortin, M., Weber, M. H. Adjacent segment degeneration versus disease after lumbar spine fusion for degenerative pathology: A systematic review with meta-analysis of the literature. Clin Spine Surg. 29 (1), 21-29 (2016).
  15. Okuda, S., et al. Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4 (4), 304-309 (2006).
  16. Guo, J., et al. Comparative advantages of transforaminal percutaneous endoscopic lumbar decompression versus traditional revision surgery for degenerative adjacent segment degeneration following lumbar fusion: A retrospective propensity score matching study. BMC Surg. 24 (1), 177(2024).
  17. Hashimoto, K., Aizawa, T., Kanno, H., Itoi, E. Adjacent segment degeneration after fusion spinal surgery: A systematic review. Int Orthop. 43 (4), 987-993 (2019).
  18. Gore, S., Yeung, A. The "inside out" transforaminal technique to treat lumbar spinal pain in an awake and aware patient under local anesthesia: Results and a review of the literature. Int J Spine Surg. 8, 28(2014).
  19. Findlay, M. C., Hamrick, F. A., Kim, R. B., Twitchell, S., Mahan, M. A. Hospital cost differences between open and endoscopic lumbar procedures. J Neurosurg Spine. 40 (1), 77-83 (2023).
  20. Hsu, H. T., Chang, S. J., Yang, S. S., Chai, C. L. Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy. Eur Spine J. 22 (4), 727-733 (2013).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи