Методическая статья

Роботизированная резекция тотальной головы поджелудочной железы, сохраняющая двенадцатиперстную двенадцатиперстную область для интрадуктальных папиллярных слизистых новообразования

956 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69118

⸱

17 апреля 2026 г.

 ,  , 
1Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences

В этой статье

Краткое содержание

Этот протокол представляет собой роботизированную тотальную резекцию головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (R-DPPHRt) для внутрипродуктальных папиллярных муцинозных новообразований (IPMN). Видео демонстрирует эту технику у пациента с главным протоком (IPMN), подчёркивая её возможность использования как минимально инвазивной, сохраняющей органы альтернативы панкреатикодуоденэктомии.

Аннотация

Роботизированная резекция головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (R-DPPHR) — это технически осуществимая процедура для доброкачественных или пограничных опухолей головы поджелудочной железы. Среди них кистозные новообразования поджелудочной железы (PCN), особенно внутрипроточные папиллярные муцинозные новообразования (IPMN), являются идеальными кандидатами для этого малоинвазивного, органосохраняющего подхода. Хотя многочисленные исследования показали краткосрочные и долгосрочные преимущества DPPHR по сравнению с традиционной панкреатикодуоденэктомией (ХП), подробных видеоописаний этой процедуры с помощью роботизации мало. В этом отчёте представлено пошаговое техническое видео R-DPPHRt для главного протока-IPMN (MD-IPMN) в голове поджелудочной железы. 65-летний пациент с дискомфортом в верхней части живота был диагностирован с MD-IPMN, проявившийся как кистозно-твердое образование 4,3 см в голове поджелудочной железы. R-DPPHRt проводился с использованием системы da Vinci Xi, длительность операции составила 350 минут и оценочная потеря крови составила 150 мл. Пациентка прошёл без происшествий после операции и была выписана на 9-й день после операции. Патология подтвердила MD-IPMN с низкостепенной дисплазией. R-DPPHRt — это эффективное, сохраняющее функции лечение для выбранных пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы, особенно при выполнении опытных хирургов в центрах с большим объёмом нагрузки. Хотя этот отчёт о отдельном случае ограничивает обобщаемость, статья предлагает уникальную ценность, предоставляя чёткий процедурный шаблон.

Введение

Удаление головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (DPPHR) впервые было описано Бегером и коллегами в 1972 году для лечения хроническогопанкреатита 1. Для лечения доброкачественных или низкостепенных злокачественных опухолей головы поджелудочной железы в 1988 году была разработана более масштабная процедура, известная как тотальная резекция головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (DPPHRt). Этот метод является альтернативой традиционной панкреатикодуоденэктомии (БП) и может включать сегментарную резекцию двенадцатиперстной кишки и общего желчного протокапри необходимости. 3.

Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль (IPMN) является основным подтипом кистозных новообразования поджелудочной железы (PCNs) и широко признана как предшественник рака поджелудочной железы. Хирургическая резекция остаётся одной из основных стратегий лечения IPMN, при этом действующие рекомендации рекомендуют вмешательство на основе наличия высокорисковых стигматов или тревожныхпризнаков 4. Однако при доброкачественных или низкостепенных злокачественных поражениях, ограниченных головой поджелудочной железы, диаметром не более 5 см, особенно у пациентов младше 70 лет, оптимальная хирургическая процедура остаётся неопределённой.

Преимущества DPPHR по сравнению с традиционным БП проявляются не только в снижении ранних послеоперационных осложнений, но и в улучшении долгосрочного качества жизни (QoL)3,5,6,7. Для долгосрочной функции DPPHR имеет преимущества перед ХП в плане снижения частоты метаболическихнарушений 7,8. С развитием минимально инвазивной хирургии всё чаще внедряются роботизированные хирургические системы благодаря их повышенной ловкости, фильтрации тремора, визуализации в высоком разрешении, снижению интраоперационных кровотечений и более быстрому послеоперационномувосстановлению 9. Согласно недавним исследованиям, роботизированный DPPHR (R-DPPHR) обладает сильными свойствами в сохранении как экзокринной, так и эндокринной функции поджелудочной железы с помощью интраоперационной флуоресцентной визуализации индоцианина (ICG) 10,11.

В этом отчёте мы представляем случай 65-летнего мужчины, диагностированного с главным протоком IPMN (MD-IPMN) головы поджелудочной железы. Пациент успешно прошёл R-DPPHRt. Цель данного отчёта — проиллюстрировать осуществимость и клинические преимущества R-DPPHRt в лечении IPMN головы поджелудочной железы, а также изучить его потенциальные показания у пациентов с доброкачественными или пограничными опухолями головы поджелудочной железы. Роботизированная резекция головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной двенадцатиперстной кишки представляет собой органосохраняющую альтернативу панкреатикодуоденэктомии, особенно для выбранных пациентов с ИПМН.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Настоящий протокол был одобрен Институциональным контролёрским советом Пекинской медицинской больницы (номер одобрения: I-23ZM0030). Было получено письменное информированное согласие пациента на публикацию этого случая и видео.

1. Отбор пациентов

  1. Установите следующие критерии включения: IPMN, расположенные в голове поджелудочной железы; возраст младше 70 лет; радиологические данные, указывающие на доброкачественный или низкий потенциал злокачественности; Максимальный диаметр < 5 см.
  2. Установите следующие критерии исключения: резкое изменение калибра поджелудочной железы с дистальной атрофией; повышение уровня опухолевых маркеров в сыворотке (особенно CA19-9); региональное увеличение лимфатических узлов; злокачественность, подтвержденная цитологией; расширение всего поджелудочного протока; затрагивает двеперастиперстную кишку, при этом не осталось паренхимы поджелудочной железы; рецидив IPMN.

2. Хирургическая техника

  1. Оперативная среда
    1. Расположить анестезиированного пациента на операционном столе, совместимом с роботизированной системой да Винчи, в положении на спине 15° обратно по Тренделенбургу, с правым подъёмом на 5° и с отхваченными ногами.
    2. Используйте повидон-йод для завершения стерильной экспозиции; создать достаточный участок для извлечения образцов.
    3. После создания пневмоперитонеума используйте технику пяти портов для осадки трокаров (рисунок 1).
  2. Этап разведки
    1. Тщательно сканируйте внутрибрюшинные органы и поверхности брюшины, чтобы выявить неожиданные метастазы.
    2. Оснастить руку 3 лапароскопом, затем направить лапароскоп в среднюю правую часть гепатогастральной связки, закрепить отверстие лапароскопа и нажать кнопку стыковки , чтобы остальные три роботизированные руки могли стыковаться согласно заранее определённой процедуре роботизированной системы да Винчи. Экипировать первую руку щипцом Cadiere, вторую — биполярным щипцем, а четвёрту — ультразвуковым скальпелем после стыковки.
    3. Поднять большой оментум, разрезать гастроколическую связку ниже гастроэпиплоических сосудов, чтобы открыть малый мешок, и мобилизовать желудок и поджелудочную железу.
    4. Переоцените конкретную хирургическую процедуру после полного открытия головы и расщепления поджелудочной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердите пригодность DPPHRt или PD после получения доступа к меньшей сумке. Проводите DPPHRt только в том случае, если опухоль не проявляет значимых злокачественных признаков и ограничена головкой поджелудочной железы.
  3. Фаза рассечения
    1. Манёвр Кохера: Мобилизуйте двенадцатиперстную кишку, разрезая вдоль бокового отражения брюшины и рассекая через переднюю фасцию правой почки, вторую часть двенадцатиперстной и заднюю часть головы поджелудочной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Рука 1 втягивает весь желудок и тонкий кишечник слева от пациента; Используйте Руку 4, оснащённую ультразвуковым скальпелем, для вскрытия вместо тупой вскрытия и предотвращения кровотечения.
    2. Ветви SMV: Рассеките вдоль нижней границы поджелудочной железы для поиска ветвей SMV. Определите ствол Хенле (гастроколический ствол) вдоль притоков SMV и обнажите ось верхней брыжейной вены-портальная вена (ось SMV-PV).
    3. Разрезать плоскость между осью SMV-PV и шейкой поджелудочной железы. Вскрытие и разделение правой гастроэпиплоической вены (RGEV).
    4. Вскрытие гепатодуоденальной связки краниально, чтобы обнажить общую печёночную артерию (ХА) и проведение лимфаденэктомии группы 8 лимфатических узлов.
    5. Оценить степень резекции на основе результатов предоперационной визуализации. Отметьте область и перерезайте поджелудочную железу спереди к PV.
    6. Резецировать основной проток поджелудочной железы (МПД) у пеня поджелудочной железы и провести внутриоперативную патологию замороженных срезов.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте использования электрокоагуляторных приборов при работе с MPD, чтобы предотвратить повреждение протокательного эпителия.
    7. Проведите сосудистую ретракционную ленту за SMV. Потяньте ленту, чтобы поднять SMV и обнажить переднюю правую границу SMA и гастродуоденальную артерию (GDA) для диссекции.
    8. Вдоль правой границы SMV и SMA, обнажите и закройте ветви, входящие в опухоль из нижней панкреатикодуоденальной артерии (IPDA).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если во время процедуры происходит интраоперационное сосудистое повреждение ствола IPDA или GDA, используйте сосудистый шов 5-0 Prolene для фиксации поражений.
    9. Сохранить переднюю нижнюю поджелудочную артерию (AIPDA) и заднюю нижнюю поджелудочную артерию (PIPDA).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Сохраняйте нижнюю артериальную аркаду поджелудочной железы путём вскрытия подкапсульной паренхимы головы поджелудочной железы. Избегайте внутриоперационных повреждений артериальной аркады, проходящей через паренхиму поджелудочной железы или смешанную с жёлтой жировой тканью.
    10. Диссекция дистально вдоль гастродуоденальной артерии (GDA) для выявления и сшивания швом ветвей, питающих опухоли, включая те, что происходят из передней верхней панкреатикодуоденальной артерии (ASPDA). Пожертвуйте ASPDA, если это необходимо для достижения достаточного допуска.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Ветви с швной связкой, полученные из IPDA или GDA, как сосуды для питания опухолей во время вскрытия. Используйте электрохирургические инструменты осторожно для гемостаза, чтобы избежать неконтролируемых внутриоперационных кровотечений.
    11. Сохраняйте ветви задней верхней панкреатикодуоденальной артерии (PSPDA), обеспечивающие максимальное питание двенадцатиперстной артерии. Разделить кистозно-твердую опухоль вдоль верхней границы поджелудочной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Вдоль GDA расчлените PSPDA, сохраняя его ветви, питающие общий желчный проток (CBD) и двенадцатиперстную кишку.
    12. Активируйте флуоресцентную линзу, чтобы визуализировать ход общего желчного протока (CBD) с использованием индоцианинового зелёного (ICG) в шагах 2.3.8–2.3.11. При необходимости пересмотрите анатомию КБД для предотвращения травм. Удалите паренхиму головы поджелудочной железы почти полностью вдоль CBD.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В связи с периодом полураспада ИГГ и его печёночным метаболизмом вводите ИЦГ внутривенно за 30 минут до проведения визуализации желчного протока, чтобы получить оптимальную визуализацию желчного протока. Не вводите ИГЧ пациентам с известной аллергией. В таких случаях исключите флуоресцентную визуализацию.
    13. Обнажите MPD на боковой стенке двенадцатиперстной кости. Резецировать край для интраоперационной патологии замороженных срезов. Завяжите пеньку MPD.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердите, что как край поджелудочной железы у культика, так и боковой двенадцатиперстной стенки отрицательны. Переходите к радикальной резекции (PD), если оба поля положительные.
    14. Удалить головку поджелудочной железы и полностью рассыпать отросток, полностью содержащий поражение. Извлекайте хирургический образец из сумки для извлечения, следуя принципу онкологического отсутствия прикосновения.
    15. Промывайте и очищайте хирургическое поле. Подтвердите, что сосудистая аркада задней ветви панкреатодуоденальной артерии цела и что кровоснабжение двенадцатиперстной артерии адекватно (рисунок 2).
    16. Укрепите сосудистые пеньи швами перед реконструкцией желудочно-кишечного тракта.
  4. Этап реконструкции
    1. Разрезать связку Трейца. Перерезайте еюнум на 20 см от связки Трейца с помощью линейного резака.
    2. Вскрыть область без сосудов в поперечном мезоколоне. Поднимите дистальный ежунный кост сзади толстой кишки через отверстие в мезоколоне.
    3. Туннельируйте еджунальную конечность от вентральной до дорсальной части поджелудочной железы и закрепите её к серомышечному слою с помощью 3-0 зазубренных швов.
    4. Создайте отверстие полной толщины в ежуне с помощью руки 4, оснащённой монополярными ножницами. Вставьте внутренний стент размером 2 x 4 мм в основной проток поджелудочной железы (MPD). Проведите анастомоз от протока к слизистой с помощью прерванных швов 5-0 PDS.
    5. Зашивайте вентральный серомышечный слой совечной кости к вентральной стороне поджелудочной железы и завершите узел дорсальной боковой швом.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Основываясь на нашей предыдущей публикации12, шипевые швы возможны для панкреатико-йейуностомии во время малоинвазивной хирургии поджелудочной железы и могут снижать уровень клинически значимого послеоперационного послеоперационного свища (CR-POPF) и тяжёлых осложнений.
    6. Проведите боковую энтеростомию с помощью электрического степлера на расстоянии 40 см от предыдущего анастомоза. Закройте общую энтеротомию 3-0 шиповыми швовами. Закройте порок брыжки.
    7. Повторно подтвердите, что сосудистое снабжение двенадцатиперстной кишки достаточно. Разместите два дренажа рядом с анастомозом и пнем поджелудочной железы через роботизированные троакары 1 и 4.
    8. Завершите процедуру и закройте разрезы по стандартной методологии роботизированной хирургии.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

65-летний мужчина проявил дискомфорт в верхней части живота, который усилился после еды. Кистозно-твердое поражение в головке поджелудочной железы размером 3,0 см x 1,6 см было выявлено с помощью контрастно-усиленной КТ и эндоскопического УЗИ (EUS). Пациент изначально выбрал наблюдение. Во время повторного наблюдения поражение быстро увеличилось до 4,3 см x 1,9 см и развило усиленный муральный узелок (рисунок 3). У него был семилетний анамнез диабета и норма...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Этот случай иллюстрирует использование DPPHRt как предпочтительной альтернативы ПД для отдельных ПХН, расположенных в голове поджелудочной железы. Диссекция и сохранение сосудистых аркад панкреатикодуоденальной железы являются ключом к успеху процедуры. R-DPPHRt сочетает преимущества минимально инвазивной хирургии с помощью робота с преимуществами хирургической процедуры, сохраняющей органы. С помощью роботизированной системы хирурги получают более чёткий обзор и более оперативные углы р...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.

Благодарности

Это исследование спонсируется Программой развития талантов больницы Пекинского медицинского колледжа (категория D, No UHB12625)

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
<сильные>швы:
Внутренний стент поджелудочной железы — 2 и раза; 4 мм
PDS, RB-2, 75 см, 5-0; Z148: точка сужания. ½ Круг 13 ммEthiconZ148
Prolene, RB-1, 90 см, 5-0; Круглый корпус. ½ Круг 17 ммEthiconW8556
Стратафикс, 20 см, 3-0; MOD12: точка конуса, и фрак12; Круг 26 ммEthiconMOD 12
Instruments робот:
Щипцы CadiereИнтуитивный Фосун470049
Эндоскоп с камерой, 8 мм, 30°;Интуитивный Фосун470027
Фенестрированные биполярные щипцыИнтуитивный Фосун470205
Гармонические изогнутые ножницы ACEИнтуитивный Фосун480275
Монополярные изогнутые ножницы (горячие ножницы)Интуитивный Фосун470179
Постоянный коагуляторный крюкИнтуитивный Фосун470183
<сильный>Другой:
Степлер Echelon Flex 60 ммEthiconPSEE60A
Hem-o-lok Clips MLХирургические институты Weck544230
Хем-о-лок Клипс ЛХирургические институты Weck544240
Hem-o-lok Clip applier MLХирургические институты Weck544965
Hem-o-lok Clip applier LХирургические институты Weck544990
Сумка для извлечения TKBAG 130 ммG.T.K MedicalHSD130
Белая наполнка 60 ммEthiconGCFLGW

Ссылки

  1. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  2. Takada, T., Yasuda, H., Uchiyama, K., Hasegawa, H. Duodenum-preserving pancreatoduodenostomy: a new technique for complete excision of the head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity. Hepatogastroenterology. 40 (4), 356-359 (1993).
  3. Beger, H. G., Poch, B., Vasilescu, C. Benign cystic neoplasm and endocrine tumours of the pancreas-when and how to operate-an overview. Int J Surg. 12 (6), 606-614 (2014).
  4. Ohtsuka, T., et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 24 (2), 255-270 (2024).
  5. Witzigmann, H., et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 134 (1), 53-62 (2003).
  6. Büchler, M. W., Friess, H., Müller, M. W., Wheatley, A. M., Beger, H. G. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 169 (1), 65-69 (1995).
  7. Yin, T., et al. Long-term quality of life between duodenum-preserving pancreatic head resection and pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 110 (2), 1139-1148 (2024).
  8. Beger, H. G., Mayer, B., Vasilescu, C., Poch, B. Long-term metabolic morbidity and steatohepatosis following standard pancreatic resections and parenchyma-sparing local extirpations for benign tumor: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 275 (1), 54-66 (2022).
  9. Serra, F., Bonaduce, I., De Ruvo, N., Cautero, N., Gelmini, R. Short-term and long-term morbidity in robotic pancreatic surgery: a systematic review. Gland Surg. 10 (5), 1767-1779 (2021).
  10. Li, Y., et al. Video-based indocyanine green fluorescence applied to robotic duodenum-preserving pancreatic head resection. Ann Surg Oncol. 31 (4), 2654-2655 (2024).
  11. Jiang, Y., et al. Robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection with pancreaticogastrostomy for benign or premalignant pancreatic head lesions: a single-centre experience. Int J Med Robot. 14 (4), e1903(2018).
  12. Liu, W., et al. Comparisons of laparoscopic and robotic pancreaticoduodenectomy using barbed and conventional sutures for pancreaticojejunostomy: a propensity score matching study. Surg Endosc. 38 (10), 5858-5868 (2024).
  13. Dai, M., et al. Early drain removal is safe in patients with low or intermediate risk of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 275 (2), e307-e314 (2022).
  14. Wilentz, R. E., et al. Pathologic examination accurately predicts prognosis in mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg Pathol. 23 (11), 1320-1327 (1999).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Long-term oncologic outcome following duodenum-preserving pancreatic head resection for benign tumors, cystic neoplasms, and neuroendocrine tumors: systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 31 (7), 4637-4653 (2024).
  16. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  17. Vege, S. S., Ziring, B., Jain, R., Moayyedi, P. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 148 (4), 819-822 (2015).
  18. Vanden Bulcke, A., et al. Evaluating the accuracy of three international guidelines in identifying the risk of malignancy in pancreatic cysts: a retrospective analysis of a surgically treated population. Acta Gastroenterol Belg. 84 (3), 443-450 (2021).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи