Здесь мы представляем новый подход - лапароскопическое экстракорпоральное завязывание узла при окклюзии маточных сосудов во время гистерэктомии с цервикальным серкляжем в большой матке. Лапароскопический экстракорпоральный узел-пушер используется для выполнения цервикального серкляжа, достигая полной окклюзии маточных артерий. После этого тела матки иссекаются для улучшения видимости и облегчения операционного поля.
Методическая статья
Лапароскопическое завязывание экстракорпорального узла при окклюзии сосудов матки при гистерэктомии с цервикальным серкляжем в крупных матках
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Обширные доброкачественные патологии матки затрагивают миллионы женщин во всем мире и влекут за собой значительные социально-экономические издержки. Несмотря на то, что гистерэктомия остается окончательным методом лечения, методологии минимально инвазивной хирургии (MIS), включая вагинальные процедуры и лапароскопию, в значительной степени вытеснили открытую лапаротомию. Тем не менее, значительное увеличение матки ставит под угрозу рабочее пространство таза, затемняет окружающие анатомические структуры, что может ухудшить способность хирурга эффективно работать и увеличить риск кровотечения и повреждения прилегающих органов. Следовательно, многие гинекологические хирурги рассматривают матку ≥ 17-недельном эквиваленте как противопоказание к тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ). Мы разработали новый подход, известный как лапароскопическое экстракорпоральное завязывание узла при окклюзии маточных сосудов во время гистерэктомии с цервикальным серкляжем (LEKTUVOHCC) в толстой матке, включающий цервикальный серкляж с использованием экстракорпорального лапароскопического узла-толкателя для блок-окклюзии маточных артерий и тела матки, иссеченных для уменьшения объема матки и оптимизации операционного поля. В нашей больнице мы успешно провели эту процедуру в 31 случае. Мы регистрировали операционное время (ОТ), интраоперационную кровопотерю (IBL), интра- и послеоперационные осложнения, а также удовлетворенность пациентов в течение среднего периода наблюдения 12 месяцев. Медиана времени операции составила 127 (100, 213) мин; среднее значение IBL составило 80 (50, 200) мл. Полная LEKTUVOHCC была достигнута во всех случаях (31/31, 100%), с удовлетворенностью пациентов в 30/31 (96,77%). Существенных осложнений во время или после операции не наблюдалось. Этот подход эффективно решает проблемы гемостаза и визуализации при лапароскопической гистерэктомии больших маток, такие как рассечение кровеносных артерий матки и снижение IBL, тем самым устраняя риск переливания крови и снижая затраты на здравоохранение. Этот метод является воспроизводимым, способствует быстрому внедрению и представляет собой значительный шаг вперед в области MIS.
Введение
Гистерэктомия является второй по распространенности гинекологической процедурой, доступной для женщин репродуктивного возраста для лечения доброкачественных заболеваний. Ежегодно почти 600 000 женщин в США получают гистерэктомию 1,2. Основными хирургическими методами гистерэктомии являются вагинальные, абдоминальные или лапароскопические техники3. Тем не менее, абдоминальная гистерэктомия (АГ) остается стандартной для случаев с участием матки ≥ 17 недель, несмотря на ее связь с длительным пребыванием в больнице, усилением послеоперационной боли, более высокой заболеваемостью, связанной с ранами, и неоптимальными эстетическими результатами. В отличие от этого, минимально инвазивная хирургия (МИС), включающая вагинальный и лапароскопический доступы, дает значительные преимущества, включая снижение потребности в обезболивающих, ускоренную мобилизацию, ускоренное восстановление, сокращение времени пребывания в больнице и благоприятные эстетические результаты, которые значительно повышают удовлетворенность пациента за счет снижения долгосрочного психического и физического стресса 4,5.
Большие матки представляют собой уникальные проблемы для МИС. Несмотря на то, что АГ, как правило, назначается для маток ≥ 17 недель гестационного размера6, ее следует применять только после того, как подходы с МИС не дают удовлетворительных результатов. Большие тазовые матки нарушают триангуляцию троакара и препятствуют четкой визуализации критической анатомии, тем самым повышая риск кровоизлияния и повреждения прилегающих органов7. Для смягчения этих ограничений было предложено несколько дополнительных стратегий: трансвагинальное бивальвирование матки, миомэктомия перед гистерэктомией и прямая морцелляция после перевязки маточных артерий8. Тем не менее, эти методы увеличивают продолжительность операционного времени (ОТ), требуют продвинутых навыков диссекции и не позволяют добиться стабильного надежного гемостаза.
Мы разработали инновационную хирургическую технику под названием «Лапароскопическое экстракорпоральное завязывание узла при окклюзии маточных сосудов во время гистерэктомии с цервикальным серкляжем» (LEKTUVOHCC, далее именуемая «техника»), новый протокол, оптимизированный для больших размеров матки. В этой инновационной процедуре используется раздавливатель узлов для цервикального серкляжа, достигая блок-окклюзии обеих маточных артерий на шейном перешейке. После этого тела матки иссекаются для восстановления тазового обнажения и обеспечения безопасной параметрической диссекции. Сочетая окончательный контроль сосудов с целенаправленным уменьшением образца, этот метод преодолевает двойную проблему: ограничение воздействия глубоких органов таза и сложный гемостаз, заметно снижая интраоперационную кровопотерю (IBL) и устраняя необходимость в переливании крови. Этот метод требует минимального использования дополнительных инструментов, прост для понимания и легко воспроизводим в различных клинических условиях.
Основной целью данного исследования являлась оценка технической целесообразности и безопасности применения LEKTUVOHCC у пациенток с маточными размерами гестационного размера ≥ 17 недель, а также очертить процедурные нюансы, способствующие его безопасному и эффективному внедрению в рутинную клиническую практику.
Протокол
Протокол исследования получил одобрение Институционального наблюдательного совета больницы Университета Гонконга в Шэньчжэне (IRB No. [2025]069), и все участники предоставили письменное информированное согласие на публикацию. Подробные характеристики хирургических инструментов, шовных материалов и других материалов приведены в Таблице материалов.
1. Планирование LEKTUVOHCC
- Подвергнуть всех кандидатов стандартизированному предоперационному обследованию, которое включает в себя гинекологический осмотр в позиции литотомии; трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения объема матки.
- Установите следующие критерии включения: 1) размер матки ≥ 17 недель гестационного эквивалента и ≤ 28 недель гестационного эквивалента по данным УЗИ; 2) клинические показания к методике; 3) владение письменным и устным местным языком (китайский в данном исследовании).
- Установите следующие критерии исключения: 1) размер матки < гестационный эквивалент 17 недель; 2) противопоказания к проведению лапароскопии (например, выраженная сердечно-легочная недостаточность); 3) известное или подозреваемое гинекологическое злокачественное новообразование; 4) сопутствующая гистерэктомия кесарева сечения или пластика пролапса тазовых органов; 5) преобладающие шейные лейомиомы или широкосвязочные лейомиомы; 6) неспособность соблюдать условия наблюдения или общаться на местном языке (в данном исследовании – китайском).
- Зарегистрируйте пациентов, отвечающих всем критериям включения и ни одному из критериев исключения, и приступайте к выполнению техники.
- Обсудите ожидаемые преимущества и конкретные риски, включая неконтролируемое кровотечение, которое может потребовать переливания крови, переход в открытую лапаротомию, повреждение прилегающих органов и инфекцию в области хирургического вмешательства.
- После получения информированного согласия проводят инъекции эноксапарина натрия (100 АКаМЕ/кг, см. Таблицу материалов) для периоперационной профилактики тромбоза.
- Попросите анестезиолога провести эндотрахеальную общую анестезию и контролировать жизненно важные показатели.
ПРИМЕЧАНИЕ: Постоянная оценка кровообращения, оксигенации, вентиляции и температуры пациента имеет важное значение на протяжении всего периода анестезии. - Внутривенно за 30 мин до операции ввести периоперационные профилактические антибиотики; использовать цефуроксим (1,5 г, см. Таблицу материалов) в соответствии с протоколами госпитализации, если в анамнезе нет аллергии.
2. Порядок действий
- После стерилизации кожи подтвердите оптимальное место для введения троакара, особенно для первоначального троакара (Рисунок 1). Вставьте первый троакар диаметром 10 мм в точку посередине между пупком и мечевидным отростком, чтобы избежать плотных спаек. Установите пневмоперитонеум с CO2 при концентрации 12 мм рт.ст. и расходе 20 л/мин. Под лапароскопическим контролем поместите один порт 5 мм в правый нижний квадрант и два порта 5 мм в левый нижний квадрант.
- Осмотрите брюшную полость с помощью лапароскопии, чтобы определить целесообразность методики.
- Проводят коагуляцию и резекцию инфундибулоперельвальной связки, если показана аднексэктомия.
- Прострочить шов и завязать узлы у боковой стенки матки швом, для подтягивания матки для обнажения анатомических структур малого таза (рисунок 2А). Потяните шов влево, чтобы обнажить правые анатомические структуры, такие как правая круглая связка и широкая связка, и наоборот , чтобы обнажить левые анатомические структуры.
- Проводят коагуляцию и транссекцию маточно-яичниковой связки, если показана сальпингэктомия (рисунок 2Б). Электрокоагулируйте и разорвите круглую связку (Рисунок 2C), затем разделите передний и задний слои широкой связки (Рисунок 2D).
- Используйте толкатель узлов (см. Таблицу материалов) для формирования узла Рёдера с рассасывающимся синтетическим плетеным швом из полиглактина (размер 1, см. Таблицу материалов) вокруг шейного перешейка (рис. 3A, B). Введите разведенный вазопрессин в пространство между миомой матки и миометрием (Рисунок 3C), потяните узел Рёдера дальше вперед, чтобы полностью окклюзировать маточные сосуды, по мере того как тело матки бледнеет и укрепляется, а его цвет становится бледным, ровным, темно-фиолетовым (Рисунок 3D).
- Пересеките тело матки на 1,0-1,5 см выше линии серкляжа с помощью ножниц (рисунок 4А). Выполните петлевое лигирование вокруг остаточной культи шейки матки для усиления гемостаза с помощью экстракорпорального узла Рёдера. (Рисунок 4В).
- Надрезать пузырно-маточную брюшину униполярным крючком, чтобы обнажить маточные артерии (рисунок 5А). Коагулируют и разделяют маточные сосуды (рисунок 5В).
- Выполните кольпотомию по кругу в своде влагалища с помощью монополярного крючка (рис. 6А), полностью морцеллируйте матку ножницами (рис. 6В) и экстрагируйте образец трансвагинально под прямой лапароскопической визуализацией (рис. 6В).
- Выполните закрытие брюшины и культи влагалища рассасывающимся синтетическим плетеным швом из полиглактина (размер 2-0, см. Таблицу материалов).
ПРИМЕЧАНИЕ: Метод показан на схематической схеме (Рисунок 7A), а фотография устройства для ввода экстракорпорального узла показана на Рисунке 7B.
3. Послеоперационное ведение
- Регистрируйте интраоперационные и послеоперационные параметры, в том числе время операции, интраоперационную кровопотерю (IBL) на основе вакуумного дренажа и сопутствующие периоперационные осложнения.
- Проинструктируйте пациенток избегать вагинального полового акта в течение 3 месяцев после операции.
- Наблюдайте пациентов через 2 недели, 6 месяцев и 1 год после операции.
- Рассчитайте объективный и субъективный процент успеха.
- Попросите пациентов заполнить опросник «Общее впечатление пациента об улучшении» (PGI), чтобы оценить послеоперационное состояние по сравнению с состоянием до хирургического вмешательства. Используйте один вопрос, чтобы оценить состояние по шкале от «1. Намного лучше» на «7. Гораздо хуже».
ПРИМЕЧАНИЕ: Мы рассмотрели объективный процент успеха нашего лечения, если завершение техники было достигнуто без преобразования в абдоминальную гистерэктомию, и субъективный процент успеха нашего медицинского обслуживания, если ЗГУ был ≤ 2.
- Попросите пациентов заполнить опросник «Общее впечатление пациента об улучшении» (PGI), чтобы оценить послеоперационное состояние по сравнению с состоянием до хирургического вмешательства. Используйте один вопрос, чтобы оценить состояние по шкале от «1. Намного лучше» на «7. Гораздо хуже».
Результаты
За последние 2 года мы успешно выполнили лапароскопическое завязывание экстракорпорального узла при окклюзии маточных сосудов во время гистерэктомии с цервикальным серкляжем (LEKTUVOHCC) у 31 пациентки. Их средний возраст составил 48 (44, 49) лет, а медианный ИМТ — 21,25 (21,35; 25,42) кг/м². Шесть пациенток (19,35%) были нерожавшими, 12 из 31 (38,71%) имели вагинальный паритет 0, а 9 из 31 (29,03%) имели в анамнезе кесарево сечение. Матка составила в среднем 20 (18, 22) недель гестационного эквивалента. У 10 пациентов (32,26%) в анамнезе ранее были операции на брюшной полости, а у 12 (38,71%) была предоперационная анемия. Хирургическое вмешательство было показано по поводу менометроррагии в 18/31 (58,06%) и компрессионных симптомов в 11/31 (35,48%). Медиана интраоперационной кровопотери (ИМК) составила 80 (50, 200) мл, и только одному пациенту (3,23%) потребовалось интраоперационное переливание крови. Медиана периоперационного снижения гемоглобина (HGB) составила 5 (1, 15) г/дл. Медиана операционного времени (ОТ) составила 127 (100, 213) мин. Результаты показали объективный уровень успеха в 100% и субъективный уровень успеха в 96,77% (см. Таблицу 1, Таблицу 2 и Таблицу 3). Эффект кривой обучения демонстрируется значительным снижением медианы ОТ (116 мин против 214 мин) и медианы IBL (60 мл против 150 мл) после первых 15 случаев (p < 0,05; Таблица 4). После операции пациенты оставались госпитализированными в среднем на 3 (2,5) дня. В течение среднего периода наблюдения 12 (7, 19) месяцев периоперационных осложнений не наблюдалось (табл. 1).
Рисунок 1: Лапароскопическое размещение первичного 10 мм троакара на полпути между пупком и мечевидным отростком. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Коагуляция и рассечение маточно-яичниковых, круглых и широких связок. (А) Потяните шов влево, чтобы обнажить правые анатомические структуры. (Б) Коагуляция и транссекция левой маточно-яичниковой связки. (В) Пересечение правой круглой связки. (D) Пересечение правой широкой связки Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Хирургические этапы лапароскопического метода завязывания экстракорпорального узла при окклюзии сосудов матки. (A) Наложите шов вокруг шейного перешейка. (Б) Образуют экстракорпоральный узел Родера. (В) Ввести разведенный вазопрессин в пространство между миомой матки и миометрием. (D) Потяните узел Рёдера дальше вперед, чтобы полностью закупорить маточные сосуды. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 4: Последовательное уменьшение объема матки и укрепление цервикального серкляжа. (А) Пересекте тело матки на 1,0-1,5 см выше линии серкляжа с помощью ножниц. (B) Выполните петлевое лигирование вокруг остаточной культи шейки матки для усиления гемостаза с помощью экстракорпорального узла Рёдера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 5: Хирургические этапы вскрытия маточных артерий и разрыва маточных сосудов. (А) Надрезать пузырно-маточную брюшину униполярным крючком, чтобы обнажить маточные артерии. (В) Коагулируют и разделяют маточные сосуды. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 6: Кольпотомия и забор образцов. (А) Выполните кольпотомию по кругу в своде влагалища с помощью монополярного крючка. (Б) Полностью проморцелируйте матку ножницами. (C) Экстрагируйте образец трансвагинально под прямой лапароскопической визуализацией. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 7: Принципиальная схема подхода и фотография устройства для завязывания экстракорпорального узла. (A) Принципиальная схема LEKTUVOHCC. (В) Фотография устройства для завязывания экстракорпорального узла. Аббревиатура: LEKTUVOHCC = Лапароскопическое экстракорпоральное завязывание узла для окклюзии маточных сосудов во время гистерэктомии с цервикальным серкляжем. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
| Характерный | Основные параметры и исходы хирургического вмешательства (n=31) |
| Возраст | 48 (44, 49) лет |
| ИМТ | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Общий паритет n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Паритет влагалища n(%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Кесарево сечение паритет n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| Средний размер матки | 20 (18, 22) неделя гестации |
| Предыдущие операции на брюшной полости в анамнезе n(%) | 10 (32.26%) |
| Анемия n(%) | 12 (38.71%) |
| Менометроррагия n(%) | 18/31 (58.06%) |
| Компрессионные симптомы n(%) | 11/31 (35.48%) |
| Интраоперационная кровопотеря | 80 (50, 200) мл |
| Частота интраоперационных переливаний n (%) | 1 (3.23%) |
| Снижение уровня гемоглобина | 5 (1, 15) г/дл |
| Время работы | 127 (100, 213) мин |
| Продолжительность послеоперационного стационара | 3 (2,5) дня |
| Продолжительность последующего наблюдения | 12 (7, 19) месяцев |
| Осложнений | Никакой |
| Объективный процент успеха | 100% |
| Субъективный процент успеха | 96.77% |
Таблица 1: Исходные демографические данные и хирургические исходы у 31 пациента, перенесшего LEKTUVOHCC. Переменные включают возраст, ИМТ, паритет, размер матки (гестационный эквивалент недель), анамнез предшествующей абдоминальной операции, предоперационную анемию, ОТ, IBL, периоперационное снижение гемоглобина, продолжительность пребывания в больнице, а также объективные и субъективные показатели успеха. Сокращения: LEKTUVOHCC = лапароскопическое экстракорпоральное завязывание узла для окклюзии маточных сосудов при гистерэктомии шейным отделением; ИМТ = индекс массы тела; OT = время работы; IBL = интраоперационная кровопотеря.
| Хирургический подход | Количество патеинтов |
| Отсутствие перехода к лапаротомии | 31 |
| Конверсия в лапаротомию | 0 |
| Объективный процент успеха | 100% |
Таблица 2: Расчет целевого показателя успеха. Объективный успех определяется как завершение лапароскопической гистерэктомии без конверсии в открытую лапаротомию; Все 31 процедура была успешно завершена, что дало 100% успешность.
| Шкала PGI | Количество пациентов |
| ЗГУ ≤ 2 | 30 |
| ЗГУ >2 | 1 |
| Субъективный процент успеха (ЗГУ≤2) | 96.77% |
Таблица 3: Оценка субъективного показателя успеха. Субъективная частота успеха рассчитывалась путем деления числа пациентов с общим впечатлением об улучшении состояния пациента ≤ 2 на общее число пациентов. Пациент 7 с IBL 750 мл дал ответ «3. немного лучше» в анкетном опросе PGI; Остальные 30 пациентов остались довольны проведенной процедурой и дали ответ «1. Намного лучше» или «2. Намного лучше» в опросе PGI. Аббревиатура: PGI, Patient Global Impression.
| Хирургические исходы | Группа А (n = 15) | Группа B (n = 16) | Значение P |
| Время работы, мин | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Таблица 4: Хирургические результаты в отношении кривой обучения в процедуре. Сравнительный анализ ранних (случаи 1-15, группа А) и поздних (случаи 16-31, группа Б) когорт LEKTUVOHCC. Эффект кривой обучения проявляется в значительном снижении медианы ОТ (116 мин против 214 мин) и медианы IBL (60 мл против 150 мл) после первых 15 случаев (p < 0,05). Аббревиатура: LEKTUVOHCC, лапароскопическое экстракорпоральное завязывание узла для окклюзии маточных сосудов при гистерэктомии с шейным отделом матки; OT = время работы; IBL = интраоперационная кровопотеря.
Обсуждение
Многие гинекологические хирурги рассматривают матку размером ≥17 недель как относительное противопоказание к тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ) из-за заметно растянутой, извилистой сосудистой сети матки, что затрудняет надежный контроль сосудов и повышает скорость конверсии9. Основной технической проблемой в этих случаях является достижение безопасной и надежной окклюзии маточных артерий. В настоящее время биполярная электрокоагуляция и титановые сосудистые зажимы являются основными методами контроля сосудов; Тем не менее, оба требуют обширной диссекции для скелетирования маточных сосудов и мочеточников, тем самым продлевая время операции и увеличивая сложность процедуры, особенно когда калибр сосудавелик. Кроме того, биполярная энергия может привести к сопутствующему термическому повреждению мочеточника, в то время как механическое зажимание может привести к соскальзыванию стенки сосуда и вторичному кровотечению при освобождении зажима. Эти недостатки ограничивают применимость ТЛГ у пациенток со значительно увеличенной маткой.
Мы представляем лапароскопическое экстракорпоральное завязывание узла при окклюзии маточных сосудов во время гистерэктомии с цервикальным серкляжем (LEKTUVOHCC), новую минимально инвазивную технику, разработанную для заметно увеличенной матки. Наши результаты подтвердили, что эта методика осуществима и эффективна даже в матках, приближающихся к 28-недельному гестационному размеру. Процедура начиналась с установки экстракорпорального лапароскопического узла-толкателя для формирования узла Рёдера вокруг шейного перешейка, тем самым достигая блок-окклюзии маточных артерий. После того, как сосудистый контроль обеспечен, тело матки супрасервически пересекается для быстрого удаления объема образца. Этот поэтапный подход восстанавливает глубокое тазовое обнажение, оптимизирует визуализацию критических структур и позволяет проводить точную диссекцию на протяжении всей операции.
Поскольку новая операция, которую мы разработали, включает в себя установку шейной лигатуры вокруг шейного перешейка, если есть шейная миома или миома широкой связки матки, они могут помешать точному позиционированию шейной лигатуры и ее правильной подтяжке, что увеличивает риск соскальзывания шейной лигатуры. Чтобы обеспечить эффективность лигатуры и гарантировать безопасность пациента, а также избежать риска массивного кровотечения из-за неправильной затяжки или соскальзывания лигатуры, мы решили исключить пациентов с этими двумя типами миомы особой локализации.
Наши данные показали, что с помощью этого метода медиана интраоперационной кровопотери (IBL) составила всего 80 мл), что заметно ниже, чем средние значения, о которых сообщили Purohit et al. и Tchartchian et al.11,12. Частота переливания крови в нашем исследовании составила 3,23%, что было намного ниже, чем сообщили Mamik et al., со средним IBL 275 мл и частотой переливания 8,4%13. Значительно снижая IBL, этот метод сводит к минимуму зависимость от аллогенного переливания, которое несет хорошо задокументированные риски инфекционных и иммунологических осложнений14 и помогает сохранить дефицитные запасы эритроцитов, решая более широкие проблемы общественного здравоохранения, связанные с нехваткой продуктов крови15.
Анализ нашей институциональной кривой обучения также показал, что как IBL, так и оперативное время (OT) значительно снизились примерно после 15 случаев. Во второй половине нашей когорты (случаи 16-31) медиана IBL и OT была значительно снижена по сравнению с первыми 15 случаями (116 мин против 214 мин, 60 мл против 150 мл), что указывает на то, что мастерство в этой технике для больших размеров матки может быть достигнуто после относительно короткой серии процедур. Это контрастирует с 50-60 случаями, обычно необходимыми для освоения традиционной лапароскопической гистерэктомии16 и примерно 20 случаями, необходимыми для достижения мастерства в роботизированной гистерэктомии на больших участках матки17. Такая укороченная кривая обучения не только ускоряет безопасное распространение метода, но и повышает хирургическую эффективность, еще больше снижая риски, связанные с длительным ОТ и IBL.
К ключевым особенностям данной методики можно отнести следующее:
Лучшее место для вставки троакара
Процедура начиналась с создания 10-миллиметрового оптического троакара на полпути между пупочным и мечевидным отростком, что оптимизировало визуализацию черепа и триангуляцию инструментов. Три дополнительных порта 5 мм обеспечивали прямой доступ к маточно-яичниковой и широким связкам, сохраняя при этом эргономичное положение руки.
Разделение маточно-яичниковых, круглых и широких связок
При наличии пневмоперитонеума маточно-яичниковая, круглая и широкая связки были последовательно коагулированы и пересечены. Этот отдел связок полностью мобилизовал придатки, очистил переднюю и боковую поверхности матки и создал рабочее пространство для последующего шейного серкляжа.
Внутрицервикальный серкляж узла Рёдера при окклюзии маточной артерии en bloc
С помощью экстракорпорального узла был установлен плетеный полиглактиновый шов размера 1 вокруг шейного перешейка, где узел Рёдера завязывается и натягивается в положении «10 часов». После полного прогрессирования, равномерное побледнение тела матки подтверждало полную артериальную окклюзию. Для обеспечения стойкого гемостаза на остаточную культю шейки матки последовательно накладывали два дополнительных узла Рёдера. В нашей серии только одна пациентка 7, чья матка была примерно на 28 неделе гестационного эквивалента, имела IBL 750 мл и нуждалась в переливании крови. Расследование показало, что первоначальный узел был недостаточно натянут, что привело к неполному закрытию судна. Этот опыт привел нас к стандартизации контроля натяжения узлов и усовершенствованию нашей техники завязывания, после чего дальнейшие переливания не понадобились.
Инъекция разведенного вазопрессина в миометрий матки перед петлевой лигацией
Перед цервикальным серкляжем в миометрий вводили разведенный вазопрессин, чтобы вызвать энергичное сокращение миометрия. Это вазопрессин-опосредованное сужение «высасывает» интрамуральную кровь в системный кровоток, делая стенку матки бледной и вздутой. В точке максимального побледнения узел Рёдера продвигался вокруг шейного перешейка, чтобы вызвать блок-окклюзию маточных артерий, тем самым предотвращая ретроградное кровотечение в надвигающийся образец. Концептуально аналогичный переливанию аутологичной крови in situ, этот маневр способствовал возвращению оставшейся маточной крови в системный кровоток пациентки до пересечения тела матки. Несмотря на то, что ожидается незначительное периоперационное снижение уровня гемоглобина, у двух пациентов в нашей серии наблюдался послеоперационный прирост гемоглобина, что, скорее всего, отражает повторное вливание интрамурального объема. По сравнению с обычным TLH, этот протокол, усиленный вазопрессином, значительно снижает чистый IBL.
Надцервикальная дебулентизация и мобилизация мочевого пузыря перед отделением маточных сосудов
Для развития хирургических пространств сначала удаляли тело матки, а затем проводили отражение мочевого пузыря путем разреза пузырно-маточной брюшины, что полностью обнажает маточные сосуды для коагуляции и деления en bloc .
Заключение
Лапароскопическое завязывание экстракорпорального узла при окклюзии маточных сосудов во время гистерэктомии с цервикальным серкляжем (LEKTUVOHCC) предлагает надежное, минимально инвазивное решение для матки, эквивалентное сроку беременности ≥17 недель. Благодаря интеграции экстракорпорального лигирования узла Рёдера на шейном перешейке, достижению окклюзии маточной артерии en bloc с поэтапным надцервикальным уменьшением объема, этот метод значительно минимизирует IBL, исключает аллогенное переливание крови и оптимизирует операционный процесс. Этот двухэтапный протокол сохраняет стандартную лапароскопическую эргономику, сокращает послеоперационное восстановление и снижает использование ресурсов здравоохранения. Наша серия показала, что мастерство процедуры и сопутствующее сокращение операционного времени (ОТ) и интраоперационной кровопотери (ИМК) произошли примерно после 15 случаев, что отражает сравнительно короткую кривую обучения по сравнению с обычной лапароскопической или роботизированной гистерэктомией при больших размерах матки.
Новая процедура не требует специального оборудования. Все, что нужно, это простое устройство для завязывания узлов, которое очень дешево и легкодоступно, поэтому его стоит продвигать в отдаленных районах или в местных больницах.
К ограничениям этого одноцентрового исследования относятся его относительно небольшая когорта и нерандомизированный дизайн. Чтобы подтвердить эти многообещающие результаты, мы планируем провести многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с расширенным размером выборки для тщательной оценки профиля безопасности, эффективности и экономической эффективности метода в лечении большой доброкачественной патологии матки.
Раскрытие информации
Авторы не имеют соответствующих финансовых или нефинансовых конфликтов интересов, о которых можно было бы заявить.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить команду хирургических медсестер и координаторов исследований в больнице Университета Гонконга-Шэньчжэня за их неоценимую помощь в ведении пациентов и сборе данных. Эта работа не получила никакой внешней финансовой поддержки.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Цефуроксим натрия для инъекций | ТЫ ЗАБОТИШЬСЯ, Китай | H20063758 | Профилактические антибиотики |
| Внекорпоральное устройство для набора узлов | MEDTRAINING, Китай | MT005 | Диаметр x Длина 5 x 330 мм |
| Эноксапарин натрий для инъекций и nbsp; | ТЕХДОУ, Китай | H20056847 | Периоперационная профилактика тромбоза |
| Trocars 5 mm | КАРЛ ШТОРЦ, Германия | 30160X | Эндоскопическое оборудование |
| Trocars 10 mm | КАРЛ ШТОРЦ, Германия | 30160 H2 | Эндоскопическое оборудование |
| VICRYL 1 | ЭТИКОН, США | VCP752D | Впитываемый плетёный шов |
| ВИКРИЛ 2-0 | ЭТИКОН, США | VCP317H | Впитываемый плетёный шов |
Ссылки
- Gendy, R., Walsh, C. A., Walsh, S. R., Karantanis, E. Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 204 (5), e388.e1-8(2011).
- Harvey, S. V., Pfeiffer, R. M., Landy, R., Wentzensen, N., Clarke, M. A. Trends and predictors of hysterectomy prevalence among women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 227 (4), e611.e1-e611.e12 (2022).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign disease ACOG Committee Opinion No. 701. Obstet Gynecol. 129 (6), e155-e159 (2017).
- Lambat-Emery, S., Boulvain, M., Petignat, P., Dubuisson, J. Operative complications and outcomes comparing small and large uterine weight in case of laparoscopic hysterectomy for a benign indication. Front Surg. 8, 755781(2021).
- Wang, P., Uzianbaeva, L., Hughes, N., Mehdizadeh, A. Hysterectomy for large uterus by minimally invasive surgery (MIS). JSLS. 28 (3), e2024.00017(2024).
- Schmitt, J. J., et al. Prospective implementation and evaluation of a decision-tree algorithm for route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 135 (4), 761-769 (2020).
- Uccella, S., et al. Laparoscopic versus open hysterectomy for benign disease in uteri weighing >1 kg: a retrospective analysis on 258 patients. J Minim Invasive Gynecol. 25 (1), 62-69 (2018).
- Sinha, R., et al. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg. 1 (1), 34-39 (2009).
- Pfeuti, C. K., Zhi, L., Hoffman, M. K. Uterine weight and perioperative morbidity in robotic-assisted versus conventional laparoscopic hysterectomy. JSLS. 27 (4), e2023.00042(2023).
- Sezgin, B., Camuzcuoğlu, A., Küçük, M., Camuzcuoğlu, H. Bilateral uterine artery coagulation in laparoscopic hysterectomy for benign disease in uteri more than 1000 g. J Obstet Gynaecol Res. 46 (1), 133-139 (2020).
- Purohit, R., Sharma, J. G., Meher, D. A vagino-laparoscopic strategy for hysterectomy of large uteri to ease surgical challenges. Int J Womens Health. 15, 369-379 (2023).
- Tchartchian, G., Bojahr, B., Krentel, H., De Wilde, R. L. Evaluation of complications, conversion rate, malignancy rate, and surgeon's experience in laparoscopic assisted supracervical hysterectomy (LASH) of 1274 large uteri: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 101 (12), 1450-1457 (2022).
- Mamik, M. M., et al. Hysterectomy techniques and outcomes for benign large uteri: a systematic review. Obstet Gynecol. 144 (1), 40-52 (2024).
- Mladinov, D., Frank, S. M. Massive transfusion and severe blood shortages: establishing and implementing predictors of futility. Br J Anaesth. 128 (2), e71-e74 (2022).
- Pickett, C. M., et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 8 (8), CD003677(2023).
- Sinha, R., Swarnasree, G., Rupa, B., Madhumathi, S. Laparoscopic hysterectomy for large uteri: outcomes and techniques. J Minim Access Surg. 15 (1), 8-13 (2019).
- Lee, J., Kim, S. Charting proficiency: the learning curve in robotic hysterectomy for large uteri exceeding 1000 g. J Clin Med. 13 (15), 4347(2024).
Перепечатки и разрешения
