Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с чрекутанным дренажем при лечении синдрома отключённого протока поджелудочной железы

413 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/69196

⸱

12 декабря 2025 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Guangzhou Medical University Second Affiliated Hospital

В этой статье

Краткое содержание

Комбинация ЭРХП и ПКД позволяет безопасно и эффективно лечить ДПДС с помощью минимально инвазивной процедуры. Это исследование сосредоточено на лечении DPDS с помощью ERCP и PCD, с целью повысить успех хирургического вмешательства с помощью двойной проводной проводки и локализации с метиленово-синим окрашиванием.

Аннотация

Синдром отключённого протока поджелудочной железы (DPDS), возникший в результате повреждения или заболевания поджелудочной железы, становится всё более распространённым и представляет значительные трудности в клиническом лечении из-за связанных с ним осложнений: вытекания выделений поджелудочной железы, воспаления и инфекции. DPDS характеризуется утечкой выделений поджелудочной железы в окружающие ткани; Эта протечка часто возникает из-за травмы, послеоперационных осложнений или хронического панкреатита. Возникающие осложнения могут значительно ухудшить качество жизни пациента, требуя эффективных и инновационных подходов к лечению. Хотя традиционные стратегии ведения ДПД включают хирургическое лечение и консервативное ведение, эти методы часто связаны с высокой заболеваемостью и осложнениями. Ограничения этих традиционных подходов подчёркивают острую необходимость альтернативных методов лечения, которые снижают как хирургическую инвазивность, так и риски, связанные с хирургическим лечением. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) — это хорошо зарекомендовавшая себя методика диагностики и лечения заболеваний, связанных с желчными и поджелудочными протоками. Учитывая эти трудности, исследование новых диагностических и терапевтических методов крайне важно. Недавняя литература предполагает, что сочетание ЭРХП с методами чрескожного дренажа (PCD) может стать перспективной альтернативой, потенциально улучшающей исходы для пациентов с ДПДС. Данное исследование направлено на изучение эффективности и безопасности ЭРХП в сочетании с чрескожным дренажем в лечении ДПДС, предоставляя новые сведения о его клиническом применении.

Введение

DPDS впервые был описанКозареком 1. Наиболее распространённой причиной синдрома отключённого протока поджелудочной железы (DPDS) является острый некротизирующий панкреатит. Заболеваемость ДПДС у пациентов с некротизирующим панкреатитом варьируется от 16,0% до 46,3%2,3. Клинические проявления включают продолжающиеся протечки в поджелудочной железе; эпизоды рецидивирующего обструктивного панкреатита; повторяющиеся скопления жидкости вокруг поджелудочной железы, включая псевдокисты; а также нарушение экзокринных и эндокринных функций поджелудочной железы. Кроме того, у пациентов могут развиться асцит поджелудочной железы или плевральный выпот; псевдоаневризма, вызывающие кровоизлияния в перипанкреатических сосудах; и портальная гипертензия, связанная с патологией поджелудочной железы.

У пациентов с ДПДС, вызванным острым некротизирующим панкреатитом, прогрессирование заболевания сложное и продолжительное, часто сопровождается последовательностью трансмурального некроза поджелудочной железы, прерывания протоков поджелудочной железы и инкапсулированного некрозаподжелудочной железы 4. В настоящее время не существует стандартного плана лечения для пациентов с ДПДС; Поэтому ранняя диагностика и лечение крайне важны.

Лечение DPDS в основном включает консервативное лечение, чрескожный дренаж (PCD), эндоскопическое лечение и хирургическое вмешательство. В настоящее время эндоскопическое лечение, включающее эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), стало популярным подходом для DPDS. По сравнению с трансмуральным дренажом, управляемым EUS, ERCP ближе к естественному дренажу двенадцатиперстной большойпапильи 5. Однако некоторые исследования показали, что уровень неудач только ЭРХП в лечении ДПДС может достигать 75%6, и только около трети пациентов добиваются успеха только с дренажем ПХД7. Сочетание ЭРХП и ПКД может значительно улучшить результатылечения 8.

В этом исследовании мы сосредоточились на лечении DPDS с помощью ERCP и PCD, а также увеличили успех хирургического вмешательства с помощью техники двойного направляющего провода и локализации с метиленово-синим окрашиванием. Мы представили кейс, иллюстрирующий наши хирургические методы и методы интраоперационного руководства; Мы также оценили результаты лечения пациента. 64-летний мужчина имел длительную историю панкреатита и свища поджелудочной железы. Пациенту была проведена лапароскопическая операция по удалению некротической ткани и дренажу жидкости при остром желчном некротизирующем панкреатите за 3 месяца до госпитализации. Операция также включала гастростомию и установку дренажного зонда для кормления на еюнальной кости. Кроме того, пациенту были проведены три процедуры PCD для удаления некротической ткани поджелудочной железы. После операции PCD ежедневно дренировал около 300 мл поджелудочной жидкости. Хотя острый панкреатит был разрешён, PCD всё ещё отводила прозрачную поджелудочную жидкость. Пациент проходил ЭРХП и ПКД с помощью техники двойного направляющего провода и локализации с метиленово-синим окрашиванием. Контрольное наблюдение через 12 месяцев после процедуры подтвердило достаточное и эффективное дренирование и полное заживление пазухового тракта, минимизируя риск осложнений.

В этом отчёте мы стремимся продемонстрировать осуществимость и эффективность этого комбинированного подхода и предоставить ценные сведения об эндоскопическом лечении ДПДС. В конечном итоге результаты этого исследования могут помочь в принятии клинических решений и повысить уровень успеха ЭРХП в этой сложной области медицины.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Это исследование было одобрено Этическим комитетом Пятой аффилированной больницы Южного медицинского университета. Письменное информированное согласие получалось от пациента до процедуры.

1. Отбор пациентов

  1. Подтвердите показания для операции. Здесь PCD ежедневно после первой операции дренировал около 300 мл поджелудочной жидкости.

2. Информированное согласие

  1. Обсудите с пациентом хирургическую процедуру, риски, преимущества и альтернативы и убедитесь, что получено информированное согласие.

3. Предоперационное обследование

  1. Проводите рутинные лабораторные анализы, включая полный анализ крови и профили коагуляции.
  2. Провести предоперационные исследования усиленной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРЦП) для локализации коллекций поджелудочной жидкости и оценки основного поджелудочного протока (МПД).

4. Оперативная подготовка

  1. Вводите общий наркоз по стандартным протоколам.
  2. Разместите пациента в левом боковом положении, которое является обычной положением ЭРХП.
  3. Подготовьте дуоденоскоп, рентгеновский аппарат, электронный эндоскоп желчных протоков и хирургические материалы.

5. Хирургическая техника

  1. Вставьте дуоденоскоп.
    1. Проведите эндоскоп через горло, пищевод и желудок последовательно.
    2. Определите знак заката — характерный эндоскопический признак — на пилорусе, затем войдите в двенадцатиперстную кишку и проведите тщательное обследование для выявления язв или других патологий пищеварительного тракта.
    3. Далее найдите основную двенадцатиперстную сосочку и правильно разместите эндоскоп для дальнейшей оценки.
  2. Интубировать пациента.
    1. Вставьте катетер в точку 1 часа. Аккуратно протолкнув направляющий провод через катетер, оттяните поршень шприца для аспирации и проверки протока поджелудочной железы.
    2. Затем используйте рентген, чтобы убедиться, что направляющий провод находится в поджелудочной протоке (рисунок 1A). Затем введите соответствующий контрастный агент, чтобы чётко визуализировать MPD.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Во время интубации ведущий хирург и ассистент должны тесно координировать свои действия. Ориентация интубации и тактильная чувствительность ассистента очень важны. Важно избегать насильственной интубации или вставки направляющей провода.
    3. Сделайте разрез диаметром 2 мм на большой двенадцатиперстной сосочке в позиции 1 часа скальпелем. Затем медленно надуть баллонный катетер, чтобы расширить папиллу на 1 минуту, поддерживая давление на уровне 2 атмосфер.
  3. Исследуйте использование электронной желчной трубы.
    1. Введите соответствующее контрастное вещество через трубку PCD, пока полость DPDS не будет полностью визуализирована. Подтвердите анатомическую связь между MPD и полостью DPDS с помощью рентгеновской визуализации (рисунок 1A).
    2. Далее вставьте направляющую проволоку zebra. Постепенно расширяйте синусовый тракт до 12 Френч (Fr) вдоль направляющей проволоки с помощью оболочки.
    3. После введения эндоскопа через оболочку тщательно исследуйте полость DPDS и найдите эндоскопическую направляющую проволоку.
    4. Во время исследования с помощью эндоскопа желчных протоков непрерывно вводите физиологический раствор и используйте периодические отрицательные промывки под давлением для обеспечения чистого обзора. Затем, если полость DPDS выпрямлена, используйте жёсткий желчный проток.
  4. Соедините нарушенный проток поджелудочной железы.
    1. Сначала многократно регулируйте скальпель и направляющий провод под эндоскопом и подтверждайте с помощью рентгена, могут ли они получить доступ к полости DPDS. Если не получится, медленно вводите метиленовый синий цвет в стенку полости DPDS через MPD (рисунок 1B).
    2. Используйте холедохоскоп для осмотра первой окрашенной области стенки полости (рисунок 1C). Аккуратно сломайте окрашённую стенку полости с помощью направляющей проволоки зебры и корзины для извлечения камня, пока не появится метиленовый синий, плавно стекающий в полость DPDS.
    3. Затем настройте эндоскопический нож и направляющую проволоку, чтобы они входили в полость через перфорацию (рисунок 1D). Наконец, выведите провод эндоскопа из тела (рисунок 1E).
    4. Проведите предоперационные визуализации для определения толщины стенки кисты DPDS и её связи с MPD. Если МПД находится рядом с полостью кисты, а стенка кисты тонкая, сначала используйте эндоскопический нож и направляющую проволоку, чтобы разрушить стенку кисты.
    5. Когда стенка кисты утолщается и вызывает плохое окрашивание метиленовым синим цветом, многократно истончайте стенку кисты эндоскопическим скальпелем и направляющим проводом. Если это не поможет, напрямую проколите стенку кисты хвостовым концом провода чёрного вьюна с помощью пероральной холангиопанкреатоскопии.
    6. После того как эндоскопическая направляющая проволока попадёт в кистозную полость, её дополнительно продвигайте через кисту к поверхности тела. Если это не поможет, поднимите эндоскопическую направляющую с помощью корзины для извлечения камня под прямой визуализацией с помощью холедохоскопа. Затем вытяните его к поверхности кузова.
  5. Поставьте стент в поджелудочной железе.
    1. После успешного соединения используйте оболочку 10Fr, следующую за кончиком эндоскопического направляющего провода, чтобы расширить разрыв в стенке кисты там, где DPDS встречается с MPD, под рентгеновским наблюдением. Это облегчит установку стента в поджелудочной железе и расширит проход.
    2. Выберите стент поджелудочной железы (7 Fr, 10 см) в зависимости от диаметра главного протока и расстояния двенадцатиперстной папиллы от полости кисты, убедившись, что стент входит в полость кисты DPDS более чем на 2 см (рисунок 1F).
  6. Поставьте стент желчного протока и трубку PCD.
    1. После введения катетера в желчный проток на позиции 11 часов скальпелем сделайте разрез диаметром 2 мм в двенадцатиперстной папилле в направлении 11 часов, затем медленно расширите папиллу с помощью баллона в течение 1 минуты, поддерживая давление на уровне 3 стандартных атмосфер, и установите пластиковый стент (7 Fr, 10 см) в желчный проток.
    2. Введите силиконовую дренажную трубку (18Fr) на 8 см в кистозное пространство под рентгеновским наблюдением через исходный кожный синусовый тракт PCD (рисунок 1F), а затем закрепите её. Во время процедуры будьте осторожны, чтобы избежать смещения ранее установленного стента в поджелудочной железе.

6. Послеоперационный уход

  1. Отслеживайте жизненные показатели, баланс жидкости, общий анализ крови и маркеры панкреатита в послеоперационном периоде. Если возникает острый панкреатит и повышены маркеры инфекции, начинайте антимикробную терапию и симптоматическое лечение, включая подавление активности ферментов поджелудочной железы.
  2. Поощряйте раннюю ходьбу и удалите дренажную трубку PCD на третий день после операции.
  3. Проводите последующее наблюдение при любых дискомфортах, таких как боль в животе или лихорадка, и устраняйте послеоперационные осложнения.
    1. Через 6 месяцев проведите вторую ЭРХХП для замены пластикового стента в поджелудочной железе (10 Fr, 12 см).
    2. Через 12 месяцев проведите третью ЭРХП для установки катетера носового протока (8,5 Fr) для временного дренажа.
      ПРИМЕЧАНИЕ: После третьего ЭРХП и установки стента общая продолжительность лечения составила 1 год для описанного случая. В конечном итоге DPDS была полностью решена.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

С марта 2023 по май 2025 года в нашем отделении проводилась ЭРХП + ПКД. Ключ к успешной операции заключается в том, можно ли успешно преодолеть соединение между МПД и кистою. У одного пациента эндоскопический направляющий провод был успешно провёл в полость кисты после нескольких попыток во время лечения. Однако у этого пациента этого исследования, несмотря на несколько попыток с эндоскопической направляющей проводкой, она не смогла проникнуть в полость кисты. Стыковое соединение стенки ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В настоящее время эндоскопическое лечение является популярным вариантом лечения пациентов с ДПД, который в основном включает ERCP, EUS, ERCP с PCD и ERCP с EUS. Согласно различным методам дренажа, он в основном делится на транспапиллярный и трансмуральный дренаж. Транспапиллярный дренаж физиологически и более привлекателен. По сравнению с трансволл-дренажем, транспапиллярный дренаж не требует создания альтернативного неанатомического маршрута дренажа. ЭРХП в сочетании с ПКД — один из мет...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, которые можно было бы заявлять.

Благодарности

Мы благодарны нашим коллегам в операционной.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Баллонный катетерБостон Сайентифик Корп.M00558610Расширить папиллу
Стент желчного протокаБостон Сайентифик Корп.M00539220Желчный дренаж
Катетер и направляющий проводБостон Сайентифик Корп.M00583100Используется для канюляции MPD и желчных протоков.
ХолангиопанкреатоскопияScivita Medical Corp.SCV-P-02Изучите MPD
ДуоденоскопSonoscape Medical Corp.ED-5GTИспользуется для ERCP
Электронный телескоп желчных протоковScivita Medical Corp.SCC-BA2Изучите полость DPDS
Катетер носового протока поджелудочной железыБостон Сайентифик Корп.M00540140Дренаж поджелудочной железы
Поджелудочная железа; стент (10 Fr, 12 см)Корпорация OlympusPBD-234-1012Дренаж поджелудочной железы
Стент протока поджелудочной железы (7 Fr, 10 см)Корпорация OlympusPBD-234-0710Дренаж поджелудочной железы
Трубка PCDЦзинань Чжунканшунь Медицинские Устройства Ко., Лтд.Тип C Fr18Дренаж полости DPDS
НожныЦзинань Чжунканшунь Медицинские Устройства Ко., Лтд.Тип Fr18Расширение пазухи и разрыв стенки мешка DPDS
Корзина для извлечения камнейПрецизионные медицинские приборыPNRC-2040-D-WСломать капсульную стенку DPDS
Направляющая ZebraЦзинань Чжунканшунь Медицинские Устройства Ко., Лтд.Тип D4 0.032Направленный холедохоскоп и разрыв стенки кисты DPDS

Ссылки

  1. Kozarek, R. A. Endoscopic therapy of complete and partial pancreatic duct disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 8 (1), 39-53 (1998).
  2. Bang, J. Y., et al. Impact of disconnected pancreatic duct syndrome on the endoscopic management of pancreatic fluid collections. Ann Surg. 267 (3), 561-568 (2018).
  3. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome: Spectrum of operative management. J Surg Res. 247, 297-303 (2020).
  4. Wang, Z. J., et al. Endoscopic management of pancreatic fluid collections with disconnected pancreatic duct syndrome. Endosc Ultrasound. 12 (1), 29-37 (2023).
  5. Brown, N. G., Sethi, A. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc Clin N Am. 34 (3), 553-575 (2024).
  6. Telford, J. J., et al. Pancreatic stent placement for duct disruption. Gastrointest Endosc. 56 (1), 18-24 (2002).
  7. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome predicts failure of percutaneous therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 20 (3), 362-368 (2020).
  8. Irani, S., et al. Resolving external pancreatic fistulas in patients with disconnected pancreatic duct syndrome: Using rendezvous techniques to avoid surgery (with video). Gastrointest Endosc. 76 (3), 586-593.e3 (2012).
  9. Rana, S. S., Sharma, R., Kang, M., Gupta, R. Natural course of low output external pancreatic fistula in patients with disconnected pancreatic duct syndrome following acute necrotising pancreatitis. Pancreatology. 20 (2), 177-181 (2020).
  10. Chen, Y., et al. Endoscopic transpapillary drainage in disconnected pancreatic duct syndrome after acute pancreatitis and trauma: Long-term outcomes in 31 patients. BMC Gastroenterol. 19 (1), 54(2019).
  11. Varadarajulu, S., Rana, S. S., Bhasin, D. K. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 23 (4), 863-892 (2013).
  12. Jang, J. W., et al. Factors and outcomes associated with pancreatic duct disruption in patients with acute necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 16 (6), 958-965 (2016).
  13. Verma, S., Rana, S. S. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 20 (6), 1035-1044 (2020).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Больше статей

Процедура ЭРХПГповреждение поджелудочной железыутечка секрета поджелудочной железыхронический панкреатитмалоинвазивное лечениезаболевания желчных протоков

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.