Исследовательская статья

Влияние утонченного сестринского ухода на основе мультидисциплинарных команд на исходы у пациентов пожилого возраста с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

DOI:

10.3791/69212

⸱

11 ноября 2025 г.

 ,  ,  , 
1Emergency Department, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, 2Department of Intensive Care Medicine, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мультидисциплинарный командный усовершенствованный сестринский уход улучшил краткосрочные результаты и качество жизни у пожилых пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но не оказал влияния на долгосрочную выживаемость или сопутствующие заболевания.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Цель данного исследования состоит в том, чтобы изучить, каким образом усовершенствованный сестринский подход на основе мультидисциплинарной команды (MDT) улучшает клинические исходы (включая эффективность гемостаза, улучшение питания, психологическое благополучие, частоту повторных кровотечений и качество жизни) у пожилых пациентов с циррозом печени (ЦИР) печени, осложненным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB). Используя дизайн проспективного рандомизированного контролируемого исследования, 120 пожилых пациентов с LC + UGIB (2023-2024 гг.) были рандомизированы для получения либо рутинной помощи (контрольная группа, n = 60), либо усовершенствованного ухода на основе MDT (группа вмешательства, n = 60). Сестринский уход, усовершенствованный MDT, включает 3-фазные вмешательства: острая фаза (24-72 ч) с получасовым мониторингом жизненно важных показателей и началом энтерального питания в течение 6 ч после гемостаза; фаза восстановления (3-7 дней), включающая согласование лекарств под руководством фармацевта и психотерапию раз в две недели; и 1 год наблюдения с телемедицинской поддержкой. Основными критериями оценки исходов были время гемостаза, объем переливания крови, контроль артериального давления, способность к самообслуживанию, состояние питания, психологическое благополучие, краткосрочные нежелательные явления, частота повторных кровотечений через 1 год и качество жизни. Результаты исследования показали, что группа вмешательства показала лучшие результаты в отношении гемостаза, питания, психологического статуса и качества жизни, но это не повлияло на выживаемость. Тем не менее, показатели качества жизни благоприятствовали группе вмешательства. В заключение следует отметить, что усовершенствованный сестринский уход на основе МДТ оптимизирует эффективность гемостаза, питание и психическое здоровье у пожилых пациентов с ЛК с УГИБ, снижая при этом риск повторного кровотечения и улучшая качество жизни.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Цирроз печени (ЦИР) – распространенное хроническое прогрессирующее расстройство пищеварения с растущей заболеваемостью во всем мире, особенно поражает людей в возрасте старше 60 лет, на долю которых приходится почти 40% случаев 1,2. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (УГБ) является одним из наиболее серьезных осложнений ЛК, с ежегодной частотой 30%-50%3,4. Пожилые пациенты с РЖ сталкиваются с повышенным риском из-за частых сопутствующих заболеваний, таких как полиорганная дисфункция, снижение эластичности сосудов и нарушение свертываемости. Следовательно, их смертность при начальных кровотечениях достигает 40%-60%, в то время как риск повторного кровотечения в 2-3 раза выше по сравнению с более молодыми пациентами, что приводит к значительно худшимпрогнозам.

В настоящее время стандартное лечение ЛК, осложненной УГИБ, в первую очередь включает эндоскопический гемостаз и фармакологическое лечение6. Тем не менее, сестринское дело, как ключевое звено в цепочке лечения, еще не полностью освоено. Традиционные модели сестринского дела в основном основаны на патологии, хотя они могут обеспечить безопасность жизни пациента, они имеют следующие ограничения: (1) Из-за частых сопутствующих заболеваний (например, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), ограниченных физиологических резервов и значительной индивидуальной вариабельности, пожилые пациенты нуждаются в индивидуальном уходе, выходящем за рамкистандартизированных протоколов сестринского ухода.; (2) В современных традиционных моделях сестринского дела часто отсутствует междисциплинарная поддержка (например, со стороны диетологов или психологов), что приводит к упусканию из виду таких критических факторов, как депрессия и недоедание, которые влияют на выздоровление. (3) Несвоевременная корректировка мер сестринского ухода и отсутствие динамического мониторинга изменений состояния приводят к задержке в профилактике повторного кровотечения9. Таким образом, оптимизация сестринских вмешательств для снижения риска повторного кровотечения у таких пациентов и улучшения качества их жизни в долгосрочной перспективе является критически важным клиническим направлением.

Недавнее исследование Ai H. предполагает потенциал усовершенствованного сестринского дела в улучшении результатов лечения пациентов10. Тем не менее, его дизайн и междисциплинарная координация для пожилых пациентов остаются неопределенными, с ограниченными подтверждающими доказательствами. Учитывая это, мы планируем выйти за рамки традиционной системы сестринского дела и инновационно создать усовершенствованную модель сестринского дела на основе многопрофильной команды (MDT). Используя КЛТ (гастроэнтерология, гериатрия, диетология, психология) и холистическую гериатрическую оценку, мы сформулируем персонализированные, поэтапные вмешательства для пожилых пациентов, характеризующихся физиологической хрупкостью, сложностью коморбидности и психологической хрупкостью, и проверим применимость модели у пожилых пациентов с ЛК и УГИБ. Ожидается, что полученные результаты создадут новую парадигму ухода за тяжелобольными пожилыми пациентами, восполнят пробелы в исследованиях группового сестринского вмешательства для пожилых людей, а также обеспечат научно обоснованную основу для формулирования стратифицированных стандартов сестринского дела в отделениях неотложной помощи и оптимизации распределения медицинских ресурсов, что будет иметь глубокую клиническую ценность и социальную значимость.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этическое одобрение было предоставлено Комитетом по биоэтике Пекинской больницы дружбы при Столичном медицинском университете (номер одобрения: 2024-P2-424-02), и все участники дали письменное информированное согласие. Используемые реагенты и оборудование приведены в Таблице материалов.

1. Выбор тематики исследования

Исследование проводилось в качестве проспективного рандомизированного контролируемого исследования в отделении гастроэнтерологии и гериатрии нашей больницы в период с января 2023 года по февраль 2024 года. В исследовании приняли участие пациенты пожилого возраста, страдающие УГБ.

2. Критерии включения и исключения

Критерии включения: возраст ≥65 лет, соответствие диагностическим критериям LC11 с подтверждением больницы; Первичный или рецидивирующий УГИБ (гематемезис/мелена, падение гемоглобина ≥20 г/л или снижение систолического артериального давления (САД) ≥20 мм рт.ст., с эндоскопической верификацией разрыва варикозно расширенных вен пищевода) / портальной гипертонической гастропатии как источника кровотечения); Стабильные жизненные показатели, способность соблюдать сестринские вмешательства и последующее наблюдение; Когнитивные способности к пониманию шкал опроса. Критерии исключения: этиология кровотечений, не связанная с ЛК; Тяжелая сердечная, почечная, мозговая или другая органная недостаточность; Терминальные злокачественные новообразования с ожидаемой продолжительностью жизни <3 месяца; Психические расстройства или зависимость от психоактивных веществ, препятствующие сотрудничеству, в анамнезе; Беременность или период лактации.

3. Группировка

В общей сложности 120 субъектов были отобраны после оценки размера выборки и скрининга на основе критериев включения/исключения. Рандомизация разделила их поровну на группы вмешательства и контрольную группу (по 60 в каждой). Чтобы обеспечить ослепление, независимые научные сотрудники, не участвующие в вмешательстве, занимались распределением по группам, держа как участников, так и исследователей в неведении о групповых распределениях. Сокрытие распределения было достигнуто с помощью последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов, с ослепленной оценкой исходов с помощью электронных форм описания болезни. Исходные сравнения не выявили существенных различий (P>0,05, таблица 1).

4. Методы вмешательства

Контрольная группа получала стандартный сестринский уход после госпитализации. В острой фазе (через 24-72 ч после кровотечения) вмешательства включали непрерывный мониторинг электрокардиографии (ЭКГ) (ежечасные показатели жизнедеятельности), нулевой статус через рот (переход к жидкости после прекращения кровотечения), замену жидкости/переливание крови, а также мониторинг объема гематемезиса/мелена, гемоглобина и свертываемости. В фазе восстановления (через 3-7 дней после кровотечения) пациентам была рекомендована щадящая диета с низким содержанием соли (избегая грубой/твердой пищи), с функцией печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и контролем электролитов. Кроме того, было проведено обучение с акцентом на профилактику натуживания во время дефекации и отказ от алкоголя. Было распространено руководство по выписке с недельным телефонным наблюдением для оценки соблюдения режима и симптомов (например, вздутие живота, усталость).

Пациенты в группе вмешательства получали усовершенствованный уход с помощью установленного подхода MDT. В команду по уходу входили медсестры гастроэнтерологии/гериатрии, диетологи, психотерапевты и лечащие врачи. Прежде чем присоединиться к команде, все члены должны были пройти интенсивную программу обучения (7 дней) по специализированному сестринскому уходу за пожилыми пациентами с ЛК с UGIB, уделяя особое внимание трем ключевым областям: (1) тщательная гериатрическая оценка, (2) лечение сопутствующих состояний здоровья и (3) стратегии поддержки психического здоровья. Для участия необходимо было успешно пройти оценку компетентности.

  1. Острая фаза
    1. Пациенты получали интенсивное наблюдение, включающее получасовую проверку жизненно важных показателей и ежечасную оценку сознания и температуры кожи. (2) Пациенты оценивались на предмет риска запоров, им вводили раствор лактулозы (серия No H10890057, 10 мл/раз, 1 раз/сут) перорально в зависимости от клинической необходимости. При активном участии членов семьи проводилось строгое обучение воздержанию от алкоголя. Пациенты с сахарным диабетом получали индивидуальные схемы инсулина. (3) Нутритивная поддержка начиналась через 6-12 ч после прекращения кровотечения, начиная с энтерального питания с короткоцепочечными пептидами (серия No H20170170, 500 мл/раз в день, разделенная на три назогастральных введения). Этот показатель постепенно увеличивался до 1500-2000 мл/раз в день в зависимости от переносимости пациентом. Зарегистрированные диетологи проводили ежедневную оценку питательных параметров и соответственно модифицировали рецептуры кормов. Каждое вмешательство в питание было завершено в течение 30 минут.
  2. Фаза восстановления
    1. Прием лекарств строго соблюдался в соответствии с рекомендациями врача, а назначенные медсестры проводили ежедневную проверку лекарств и мониторинг побочных реакций на лекарства.
    2. Неврологический статус оценивали каждые 4 ч с ежедневным мониторингом аммиака в крови и пероральным приемом лактулозы в 15 мл (три раза в день) для профилактики печеночной энцефалопатии.
    3. Психотерапевты проводили консультации у постели больного два раза в неделю (30 минут/сеанс), реализуя целевые когнитивно-поведенческие вмешательства, включая техники релаксации и медитацию осознанности.
  3. Фаза наблюдения (через 1, 3 и 6 месяцев после выписки)
    1. В течение первой недели после выписки основная медсестра инициировала видеоконсультацию, чтобы помочь пациенту приготовить назогастральный или пероральный прием пищи, контролируя обхват живота и массу тела. Кроме того, была выпущена карточка с предупреждением о повторном кровотечении с подробным описанием признаков чрезвычайной ситуации (например, частый черный стул, рвота кровью, дезориентация) и инструкциями по обращению в экстренную службу. (2) Последующее наблюдение включало в себя гастроскопические обследования раз в три месяца, анализ функции печени и оценку питания. Психологический статус проверялся каждые две недели с помощью телефонных консультаций с терапевтом, и вмешательства корректировались соответствующим образом (Рисунок 1).

5. Последующее наблюдение за прогнозом

  1. Все пациенты завершили не менее одного года прогностического наблюдения после выписки, проводимого посредством регулярных осмотров и последующего наблюдения по телефону. Протокол завершается после завершения 1-годичной последующей оценки.

6. Конечные точки

Мы статистически анализировали время гемостаза, объем переливания крови и время госпитализации пациентов. САД и диастолическое артериальное давление (ДАД) регистрировались до и после сестринских вмешательств. (2) Шкала12Exercise of Self-Care Agency (ESCA) была использована для оценки способности к самообслуживанию в четырех областях: знания о здоровье (0-68 баллов), самооценка (0-32 балла), ответственность за заботу о себе (0-24 балла) и навыки самообслуживания (0-48 баллов). Повышенные баллы коррелируют с улучшением навыков самообслуживания (α Кронбаха = 0,89). (3) До и после кормления грудью собирали венозную кровь натощак для определения уровней питательных параметров (ALB, PA, TRF и TP) с помощью автоматического биохимического анализатора (BS-1000M, RRID: SCR_026779). После сбора образцов крови сыворотку отделяли центрифугированием (1505×г, 4 °C, 15 мин) и использовали образцы сыворотки для обнаружения. Анализы проводились в течение 2 ч после сбора образца. (4) Оценка психологического состояния проводилась с использованием шкалы депрессии/тревоги Гамильтона (HAMA/HAMD)13 (RRID: SCR_003686, SCR_003664). Более высокие баллы указывают на большую тяжесть симптомов (α Кронбаха = 0,81). (5) Была зарегистрирована частота повторных кровотечений в течение 3 месяцев (определяемых как гематемезис/мелена, требующая неотложной помощи или повторной госпитализации) и 1-летняя выживаемость. Качество жизни (КЖ) оценивалось в течение 1 года наблюдения с использованием краткой формы обследования состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36)14, охватывающей восемь областей: физическое функционирование (ПФ), психическое здоровье (МГ), боль (ПА), общее состояние здоровья (ГР), жизненная сила (ЖТ), социальное функционирование (СФ), эмоциональная роль (РЭ) и изменение здоровья (ГК). На улучшение QoL указывают более высокие баллы (α Кронбаха = 0,85).

7. Статистические методы

Анализ данных проводился с помощью SPSS 25.0. Данные подсчета [n(%)] были сравнительно проанализированы с помощью тестов хи-квадрат. Данные измерений подвергались тестированию на нормальность (Шапиро-Вилка), при этом параметрические данные (χ±s) анализировались с помощью независимых t-критериев, а непараметрические данные [M(P25, P75)] — с помощью U-тестов Манна-Уитни. Статистическая значимость была установлена на уровне P<0,05.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Сравнение реабилитации пациентов
Две группы достоверно не различались по времени госпитализации (P>0,05); Тем не менее, в группе вмешательства наблюдалось более короткое время гемостаза и меньшие объемы переливания крови (P<0,05). С точки зрения контроля артериального давления, обе группы достигли значительного снижения САД и ДАД после вмешательства, с большим снижением в группе вмешательства (P<0,05, Таблица 2).

Ср...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этом исследовании было проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование для изучения влияния усовершенствованного ухода на основе КЛТ на прогноз пожилых пациентов с ЛК, осложненными УГБ. Результаты показали превосходные исходы в группе вмешательства, о чем свидетельствуют более быстрый гемостаз, меньшее количество переливаний крови, лучший контроль артериального давления, большее улучшение способности к самообслуживанию, нутритивного статуса и психологического благ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы заявляют, что у них нет известных конкурирующих финансовых интересов или личных отношений, которые могли бы повлиять на работу, описанную в этой статье.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Автоматический биохимический анализатор MindrayBS-1000MОпределить уровни питательных параметров
Раствор лактулозыFengchen Group Co., Ltd.H10890057Лечите запор, увеличивая содержание воды в толстой кишке.
Короткоцепочные пептидные энтеральные корми Fengchen Group Co., Ltd.H20170170Поддержка питания  

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Abu-Freha, N., et al. Liver cirrhosis in elderly patients: clinical characteristics, complications, and survival analyses from a large retrospective study. Aging Clin Exp Res. 34 (9), 2217-2223 (2022).
  2. Sebastian, M. Signal transductions and nonalcoholic fatty liver. Int J Clin Med Res. 2, 44(2024).
  3. Daðadóttir, S. M., Ingason, A. B., Hreinsson, J. P., Björnsson, E. S. Comparison of gastrointestinal bleeding in patients with and without liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol. 59 (9), 1081-1086 (2024).
  4. Emad, M., Osama, H., Rabea, H., Saeed, H. Dual compared with triple antithrombotics treatment effect on ischemia and bleeding in atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Int J Clin Med Res. 1, 10(2023).
  5. Khayyat, Y. M. Trends in upper gastrointestinal bleeding management. World J Clin Cases. 12 (27), 6007-6010 (2024).
  6. Gao, Y., Qian, B., Zhang, X., Liu, H., Han, T. Prophylactic antibiotics on patients with cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. PLoS One. 17 (12), e0279496(2022).
  7. Yu, J., Xu, D., Zhou, L. Effect of night-time noise control combined with detailed nursing on negative emotions and sleep quality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Noise Health. 27 (125), 194-200 (2025).
  8. Ni, J., et al. Effects of psychological nursing combined with comprehensive nursing on gastrointestinal bleeding and nutritional status in cirrhosis. Altern Ther Health Med. 30 (1), 318-325 (2024).
  9. Haigh, S. M. Managing a patient presenting to the emergency department with upper gastrointestinal bleeding. Emerg Nurse. 30 (5), 17-23 (2022).
  10. Ai, H. A randomised controlled trial: Effect of the meticulous nursing model on the treatment compliance and quality of life of patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Palliat Med. 10 (8), 8737-8745 (2021).
  11. Baumgartner, K., Cooper, J., Smith, A., St Louis, J. Liver Disease: Cirrhosis. FP Essent. 511, 36-43 (2021).
  12. Zhao, Q., Guo, Y., Gu, L., Yang, L. Comparison of two instruments for hypertension self-care assessments among older adults from China. Nurs Open. 10 (3), 1672-1683 (2023).
  13. Yang, S., et al. Chinese herbal medicine for symptoms of depression and anxiety in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 45, 101470(2021).
  14. Zhu, Z., et al. Cross-sectional study on the SF-36, the general self-efficacy, the social support, and the health promoting lifestyle of the young elderly in a community in Shanghai, China. Ann Palliat Med. 10 (1), 518-529 (2021).
  15. Wang, S., Qian, X. Effect of multidisciplinary team care on the management of cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding: A retrospective cohort study. Ann Palliat Med. 10 (3), 3050-3058 (2021).
  16. Jamioł-Milc, D., et al. Nutritional support for liver diseases. Nutrients. 15 (16), 3640(2023).
  17. Zhang, Y. R., et al. A multidisciplinary team approach to the treatment of liver cirrhosis. J Inflamm Res. 14, 5443-5450 (2021).
  18. Arechabala-Mantuliz, M. C., et al. Transitional care for people with chronic health conditions. Rev Med Chil. 150 (5), 664-671 (2022).
  19. Liu, Z., Sang, X., Liu, Y., Yu, C., Wan, H. Effect of psychological intervention on glycemic control in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Prim Care Diabetes. 18 (6), 574-581 (2024).
  20. Rogers, J. P., et al. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 37 (4), 327-369 (2023).
  21. Mohamed, B. M. Treatment of non-small cell lung cancer with the nursing application of chemotherapy and traditional Chinese medicine: A meta-analysis. Int J Clin Med Res. 3, 63(2025).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи