Лапароскопический черепный подход для анатомической резекции сегмента печени VIII — технический случай

Краткое содержание

В этом исследовании подробно изложены технические принципы краниального подхода для резекции лапароскопического сегмента VIII. Ключевой этап включает тщательное рассечение второго гепатичного жила для обнажения корней средней печеночной вены и правой печеночной вены, тем самым создавая надёжную плоскость паренхимального пересечения для точной анатомической гепатэктомии.

Аннотация

Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия является установленным терапевтическим стандартом для лечения злокачественных опухолей печени; однако резекция сегмента VIII (S8) остаётся технически сложной из-за глубокого расположения черепа и близости к средней печеночной вене (MHV) и правой печеночной вене (RHV). Этот протокол описывает структурированный, пошаговый краниальный подход для обеспечения безопасной и точной лапароскопической анатомической сегментэктомии S8. Цель — продемонстрировать воспроизводимую хирургическую стратегию, которая преодолеет трудности с воздействием, присущие этому сегменту. Протокол иллюстрируется на примере 65-летнего мужчины с анамнезом гепатита, функцией печени Child-Pugh A и гепатоцеллюлярной карциномой S8 размером 4 см (HCC), прилегающей к MHV и RHV. После подтверждения достаточного будущего остатка печени (соотношение FLR/SLV: 70,5%) процедура была проведена с использованием систематического процесса от черепа до хвоста. Сначала проводится диссекция второго пепатичного гилюма для выявления и выявления корней MHV и RHV. Используя эти венозные ориентиры в качестве анатомических ориентиров, плоскость паренхимального сечения чётко определяется и развивается от корней печеночной вены вниз. Ключевые этапы включают использование интраоперационного ультразвукового исследования для подтверждения, фрагментарное рассечение на месте и периодическое применение манёвра Прингла под анестезией с низким центральным венозным давлением. В данном случае протокол был успешно выполнен, добившись резекции S8 в полном порядке с оперативным временем 160 минут и предполагаемой потерей крови 100 мл. У пациента не было послеоперационных осложнений, и он был выписан на седьмой день. Гистопатология подтвердила HCC. В этом отчёте изложен стандартизированный лапароскопический черепный подход, который может помочь хирургам проводить анатомически управляемые резекции глубоких сегментов черепа печени.

Введение

Идеальная анатомическая гепатэктомия может обеспечить достаточно широкий отрицательный край резекции, одновременно максимально сохраняя нормальную паренхиму^{печени 1,2}, что соответствует концепциям улучшенного восстановления после операции (ERAS) и потенциально улучшает исходы лечения^{пациентов 3}. Сегмент печени VIII (S8) расположен в передней верхней части правой печени, рядом с печёночным холом и главной^{сосудистой системой 4}. Из-за глубокого положения резекция S8 представляет серьёзные трудности с воздействием.

Анатомическая гепатэктомия с использованием печеночной вены в качестве плоскости пересечения служит надёжным ориентиром, помогает обеспечить достаточные поля, сохраняет функциональные ткани и может снизить риск повторного повторения после^{операции 5}. Подход через печёночную вену можно выполнять по каудальному, черепному или дорсальному^{направлениям 6}. Каудальный подход включает ретроградное рассечение от дистальной вены через паренхиму, тогда как черепный подход сначала обнажает корень вены на втором печеночном холме, а затем переходит^{каудально 7,8}.

Для резекций S8 краниальный подход даёт особые преимущества по сравнению с каудальными или дорсальными альтернативами, улучшая экспозицию глубоких паренхимальных плоскостей, облегчая более раннюю идентификацию венозных ориентиров и предоставляя более чёткие рекомендации по принятию решений о пересечении. Этот протокол подходит для опытных гепатобилиарных хирургов, знакомых с интраоперационным ультразвуком и междисциплинарной координацией, но требует специальных приборов и контролируемого центрального венозного давления (CVP). Настоящий протокол демонстрирует ключевые этапы краниального подхода к анатомической резекции S8, подробно описывая его предназначенное применение для глубоко расположенных опухолей и иллюстрируя, как он решает проблемы экспозиции и идентификации ориентиров, присущие этой сложной процедуре.

Протокол

Это исследование было одобрено Этическим комитетом больницы Дунгуань Тунгва. Поскольку это было анонимное ретроспективное исследование, информированное согласие было отклонено.

1. Отбор пациентов

1. Включать пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, расположенной в S8 с сохраненной функцией печени (класс Чайлд-Пьюг) и хорошим показателем производительности (ECOG 0–1).
2. Подтвердить местоположение опухоли и связь с крупными печеночными венами с помощью контрастно-усиленной КТ или МРТ.
3. Проведите объём печени для обеспечения достаточного будущего остатка печени (соотношение FLR/SLV ≥40–50%, в зависимости от состояния печени).
   ПРИМЕЧАНИЕ: В данном случае пациентом был 65-летний мужчина с анамнезом гепатита, сохраненной функцией печени (класс Child-Pugh) и хорошим показателем работы (ECOG 0). КТ и МРТ с контрастом показали поражение размером 4,0 см × 4,0 см × 5,0 см в S8 (рисунок 1).

2. Предоперационная подготовка

1. Полные стандартные предоперационные лабораторные анализы (полный анализ крови, комплексная метаболическая панель, профиль коагуляции).
2. Обзор высококачественной поперечной визуализации для точной локализации опухоли и 3D-реконструкции сосудистой анатомии печени.

3. Интраоперационная установка.

1. Анестезия
   1. Индуцировать общую эндотрахеальную анестезию.
   2. Поддерживайте CVP на уровне <5 мм рт. ст. во время паренхимального пересечения.
   3. Поддерживайте давление пневмоперитонеума на уровне 12–14 мм рт. ст.
2. Позиционирование пациента и драпировка
   1. Положите пациента на спину, руки похищены.
   2. Поставьте клин под углом 15° под правый бок, чтобы обеспечить наклон влево.
3. Размещение троакара (техника с 5 портов)
   1. Установите пневмоперитонеум и вставьте пять троакаров, как показано на рисунке 2. Разместите 10-мм порт камеры (порт A) на 2 см выше пуповина и на 2 см справа от средней линии.
   2. Вставьте 5-мм вспомогательный порт (порт B) в левую среднюю подмишечную линию вдоль реберного края. Разместите рабочий порт диаметром 10 мм (порт C) посередине между портами A и B. Вставьте рабочий порт диаметром 10 мм (порт D) в субксифоидную область.
   3. Наконец, разместите 5-мм вспомогательный порт (порт E) посередине между портами A и D.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение троакара цефалада оптимизирует экспозицию черепной печеночной области.

4. Хирургическое вмешательство

1. Исследование брюшной полости и мобилизация печени (рисунок 3A).
   1. Систематически осматривайте брюшинную полость на предмет внепечёночных метастазов.
   2. Разделите круглую связку и фальциформную связку до надпеченной нижней полой вены (IVC) с помощью устройства герметизации сосудов, например, ультразвукового диссектора (настройка мощности: Мин для вскрытия, Макс для герметизации).
   3. Аккуратно втяните печень снизу, чтобы обнажить надпеченочные вены и корни печеночных вен.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Проведите мягкую тупую и резкую диссекцию, используя электрокоагуляторный крюк для тщательного и поэтапного обнажения второй печеночной кости, при этом избегая чрезмерного натяжения печеночных вен, чтобы предотвратить разрывы.
2. Подготовка к притоку ccclusion (манёвр Pringle)
   1. Откройте малый оментум, чтобы получить доступ к форамену Уинслоу.
   2. Проведите катетер No8 Fr красного резинового катетера вокруг гепатодуоденальной связки, чтобы создать жгут для возможной окклюзии притока (рисунок 3B).
3. Экспозиция и руководство MHV.
   1. Проведите интраоперационное ультразвуковое исследование (IOUS) для подтверждения местоположения опухоли в S8, отметите ход MHV от его слияния с IVC в паренхиму и обозначите проекцию MHV на поверхность печени с помощью электрокоагуляции (рисунок 3C).
   2. С помощью ультразвукового диссектора сделайте поверхностный паренхимальный разрез на стыке корня MHV и IVC (рисунок 3D).
   3. Определите блестящую белую стену MHV.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Визуализация стенки MHV подтверждает вход в правильную межсосудистую плоскость между S8 и S4a (рисунок 3E).
   4. Движение каудально вдоль передней поверхности MHV.
   5. Последовательно делите притоки V8 с помощью ультразвукового диссектора или клипов (для судов >2 мм).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для контроля кровотечения применяйте периодический манёвр Прингла (15 минут окклюзии притока, затем 5 минут реперфузии) в случае значительного кровотечения во время пересечения.
4. Выделение и разделение глиссонеевого педикула S8
   1. Используйте IOUS для идентификации и маркировки поверхностной проекции педикла S8.
   2. Вскрытие паренхимы в направлении этого маркера с помощью ультразвукового диссектора.
   3. Аккуратно экспонируйте педикул S8 (рисунок 3F).
   4. Прикрепите к педикуле недавящий зажим и наблюдайте за чёткой линию разграничения на поверхности печени, охватывающей опухоль.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Резкая, согласованная ишемическая линия подтверждает правильный педикул.
   5. Разделите педикул с помощью лапароскопического сосудистого степлера.
5. Воздействие RHV
   1. Продолжайте рассечение паренхимы сзади от корня MHV к ямке IVC и обнажите корень RHV. Рассечьте RHV от черепного корня вниз, чтобы чётко визуализировать его анатомическую структуру.
   2. Проводите вскрытие по частям с помощью ультразвукового диссектора, избегая крупного разделения тканей в блоке. При прямом зрении тщательно определите переднюю трещину, короткие печеночные вены или другие венозные ветви.
   3. Перед делением перевязывайте или обрежайте их по отдельности, чтобы предотвратить травмы и последующие кровотечения. Полагайтесь на мягкую контртракцию, чтобы открыть хирургическое поле, подняв печень ровно настолько, чтобы открыть операционную зону.
   4. Держите вскрытие строго на передней поверхности RHV и выполняйте все манёвры аккуратно, чтобы избежать случайных сосудистых повреждений.
   5. Экспонировать передние и медиальные аспекты RHV, продолжая диссекция каудально вдоль его длины (рисунок 3G).
6. Завершение паренхимального пересечения
   1. Соедините три установленные плоскости: вдоль MHV медиально, скобочный педикул S8 снизу, а RHV — по бокам. Сначала завершите медиальную плоскость вдоль MHV, чтобы установить стабильную анатомическую опору.
   2. Затем лигать педикул S8, чтобы получить нижнюю ишемическую плоскость. Наконец, завершите латеральную плоскость вдоль RHV, аккуратно втягивая образец; Ассистент применяет мягкую контртракцию, чтобы избежать чрезмерного напряжения образца и окружающих кровеносных сосудов.
   3. Завершить транссекцию с помощью ультразвукового диссектора, поддерживая низкий CVP.
7. Финальный этап
   1. Осмотреть резекционное ложе при низком давлении пневмоперитонеума (8 мм рт. ст.) на наличие гемостаза и утечки желчи. Это обычно выполняется путём введения тёплого физиологического раствора (37°C) в брюшную полость, особенно вокруг края резекции и различных плоскостей соединения.
   2. Затем мягко придавить паренхиму печени, окружающую край резекции, с помощью атравматических щипцов. Для этой цели также может использоваться флуоресцентная технология; однако в этом конкретном случае он не применялся. Если обнаруживается утечка желчи (проявляющаяся в виде желтовато-зелёной желчи, высачивающейся из края резекции или плавающей в физиологическом растворе), немедленно проводится перевязка швов.
   3. Достичь окончательного гемостаза с помощью биполярной коагуляции (например, в Мэриленде, настройка: 30–40 Вт) или тонкого (4-0/5-0) монофиламентного шва по мере необходимости (рисунок 3H).
   4. Разместите слив с закрытым всасыванием рядом с резекционным столом.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот дренаж непрерывно удаляет остаточную желчь, кровь, задержанное кровотечение, утечки желчи и воспалительные экссудаты из резекционного ложа. Это способствует заживлению паренхимы печени и предотвращает образование жидкости, которые могут привести к инфекции. Дренаж следует немедленно удалить после того, как послеоперационные клинические и визуализированные исследования не появят признаков желчной вытечки или инфекции.

5. Послеоперационное лечение

1. Отслеживайте жизненные показатели, баланс жидкости и проводите динамические тесты на функцию печени.
2. Обеспечьте мультимодальную анальгезию, включая региональную блокаду нервов при необходимости.
3. Инициировать раннюю мобилизацию и передвижение в течение 24 часов после операции.
4. Проведите повторную оценку восстановления печени и послеоперационных осложнений.

6. Контроль качества и документация

1. Документируйте предоперационную диагностику, интраоперационные результаты, технические детали и меры на случай непредвиденных обстоятельств в хирургической карте.
2. Анализируйте послеоперационные результаты и осложнения структурированно для повышения качества.

Результаты

В данном случае пациентом был 65-летний мужчина с анамнезом гепатита, сохраненной функцией печени (класс Child-Pugh) и хорошим показателем работы (ECOG 0). КТ и МРТ с контрастом показали поражение размером 4,0 см × 4,0 см × 5,0 см в S8 (рисунок 1). Опухолевые маркеры показали повышенный уровень PIVKA-II (946,12 мAU/мл; Нормальный диапазон: 0–40 мAU/мл) при нормальном AFP (2,5 МЕ/мл; Нормальный диапазон: 0–7 МЕ/мл). Предоперационный объемный анализ показал ст...

Обсуждение

Сегмент печени S8 (правый передневерхний сегмент), расположенный в куполе правой передней долей, окружён сложными анатомическими структурами. Медиально она граничит с сегментом S4a, при этом MHV образует естественную границу; с латеральной стороны он примыкает к сегменту S7, разделённому RHV; ниже он интерфейсирует с сегментом S5, где демаркация часто неясна — что дополнительно усложняет хирургическую локализацию ^9,10,11

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Одноразовый лапароскопический троакар	Mindray	CW-Z346
Электрохирургический крюк	Valleylab	ForceTriad
Лапароскопическая система	КАРЛ СТОРЦ	26003AA
Лапароскопическое УЗИ	BK Medical	8666-RF
Ультразвуковой диссектор	Innocare	SG13