Методическая статья

3D-лапароскопическая процедура резекции головы поджелудочной железы с помощью 3D-лапароскопии, общего желчного протока и сфинктера Одди

DOI:

10.3791/69297

⸱

16 января 2026 г.

 ,  ,  , 
1Institute of Hepatopancreatobiliary Surgery, Chongqing General Hospital, Chongqing University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Здесь мы представляем протокол для обеспечения идеального минимально инвазивного хирургического подхода для головы поджелудочной железы при лечении доброкачественных, пограничных и низкостепенных злокачественных опухолей поджелудочной железы, а также хронического панкреатита.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Хирургическое вмешательство продемонстрировало доказанную эффективность при доброкачественных, пограничных и низкостепенных злокачественных опухолях головы поджелудочной железы, а также при хроническом панкреатите. Хотя традиционные хирургические методы связаны с значительной травмой и значительной потерей пищеварительной функции, в настоящее время акцент в управлении этими состояниями сместился на сохранение функциональных органов с помощью малоинвазивных методов. Благодаря глубокому пониманию перипанкреатических сосудистых дуг наша команда модифицировала классическую процедуру Бегера, чтобы добиться полной резекции ткани головы поджелудочной железы en bloc. Используя технологии 3D-лапароскопии, мы успешно интегрировали преимущества минимальной инвазивности и точной резекции. Эта усовершенствованная техника сохраняет целостность двенадцатиперстной кишки и желчных путей, одновременно обеспечивая полное удаление тканей головы поджелудочной железы, эффективно снижая хирургические осложнения, минимизируя травмы после операции и снижая послеоперационную дисфункцию желудочно-кишечного тракта. В результате результаты лечения пациентов значительно улучшаются. Цель этой статьи — прояснить ключевые технические детали этой процедуры, позволяя большему числу хирургов освоить и повысить её успех, тем самым предоставляя лучшие варианты лечения для подходящих пациентов.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Хронический панкреатит (ЦП) и доброкачественные, пограничные или низкостепенные злокачественные опухоли головы поджелудочной железы часто наносят пациентам значительные риски для страданияи здоровья 1. Хирургическое вмешательство играет ключевую роль в комплексном лечении хронического панкреатита и опухолей головы поджелудочной железы этихтипов 2,3,4. Её цели включают облегчение боли, улучшение функции поджелудочной железы, управление осложнений и лечебную резекцию опухолей, представляя собой наиболее эффективную доступную на сегодняшний день стратегиюлечения 5.

В 1972 году Beger и др. впервые разработали операцию резекции головы поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (DPPHR). Эта процедура позволяет резекцией поражений в голове поджелудочной железы при сохранении анатомической целостности двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока (CBD) и сфинктера Одди. Этот подход снижает хирургическую травму и послеоперационное снижение желудочно-кишечного тракта, значительно увеличивая пользу дляпациентов 7,8. Чтобы избежать ишемии КБД, процедура Beger и её последующие модификации делают акцент на сохранении края поджелудочной ткани шириной 0,5–0,8 см, расположенного рядом с двенадцатиперстной стороной вокругCBD 9. Хотя это снижает хирургические сложности, по своей сути накладывает ограничения на саму процедуру: сохраненная ткань поджелудочной железы приводит к более высокой частоте послеоперационного свища поджелудочной железы; остаточная ткань головы поджелудочной железы сохраняет риск злокачественной трансформации; Облегчение боли может бытьнеполным 10.

В ходе трёхмерных реконструкционных исследований перипанкреатической сосудистой системы наша команда обнаружила, что передние и задние сосудистые аркады поджелудочной железы, которые снабжают двенадцатиперстную кишку и CBD, проходят внутри рыхлой соединительной ткани между головой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой и не проникают в паренхиму самой головы поджелудочной железы. В результате диссекция по плоскости между паренхимой поджелудочной железы и этой рыхлой соединительной тканью позволяет полностью резекировать голову поджелудочной железы при сохранении сосудистых аркад, питающих двенадцатиперстную кишку и CBD.

Основываясь на этой анатомической основе, мы разработали процедуру тотальной резекции головы поджелудочной железы с сохранением сфинктера и Одди (DCOPPHTR, процедура Ванга) для лечения хронического панкреатита, а также доброкачественных, пограничных и низкостепенных злокачественных опухолей головыподжелудочной железы 11. С развитием лапароскопии оптимальным выбором стал 3D-лапароскопический ассистированный DCOPPHTR. Она действительно обеспечивает идеальную интеграцию лапароскопической малоинвазивной хирургии и сохранения функции органов, предлагая лучшее терапевтическое решение для этих состояний. В этой статье подробно описаны ключевые операционные принципы и этапы этой процедуры, представлены репрезентативные хирургические изображения и данные о результатах, а также направлены на продвижение её более широкого применения.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот хирургический подход получил одобрение Этического комитета Чунцинской общей больницы Чунцинского университета. Все пациенты, проходящие эту процедуру, предоставляли письменное информированное согласие.

1. Критерии исключения и включения

  1. Включают пациентов с доброкачественными опухольми: например, серозная цистаденома, муцинозная цистаденома, солидная псевдопапиллярная опухоль (SPN), низкостепенные злокачественные опухоли: например, нейроэндокринные опухоли (НЭ G1/G2), внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования (ИПМН) без инвазивныхкомпонентов 12, протоковые камени головы поджелудочной железы и хронический панкреатит, а также анатомические аномалии: например, поджелудочная железа13.
  2. Помимо общих противопоказаний к хирургическому вмешательству, исключайте пациентов с такими специфическими противопоказаниями: высокая подозрение на злокачественность (например, инвазивная аденокарцинома протоков), опухолевая инвазия двенадцатиперстной кишки или ампулы Vater, тяжёлые внутрибрюшные спайки или сосудистое вторжение. Кроме того, исключайте пациентов с крупными медиальными дивертикулами стенок двенадцатиперстной палатки, которые несут риск послеоперационной дивертикулярной перфорации или кровотечения, и требуют тщательной оценки, хотя это не является абсолютным противопоказанием.

2. Интраоперационная подготовка

  1. Введите одну дозу профилактических широкоспектральных антибиотиков (например, пиперациллин и тазобактам, 4,5 г) внутривенно за 30 минут до операции.
  2. Положите пациента на спину и выполните рутинную общую анестезию с эндотрахеальной интубацацией. Установите центральный венозный доступ и введите назогастральную трубку.
  3. После рутинной йодной антисептической дезинфекции и драпировки был установлен пневмоперитонеум (внутрибрюшное давление поддерживается на уровне 12-15 мм рт. ст.). Затем были установлены трокары для создания портов для 3D-лапароскопической визуализации и оперативных приборов. Конкретное расположение троакаров и соответствующие позиции хирурга показаны на рисунке 1.

3. Ключевая хирургическая процедура

  1. Экспозиция хирургического поля: инициировать диссекцию латерально к гастроэпиплоической сосудистой аркаде. С помощью ультразвукового скальпеля разделите гастроколическую связку от её середины к печеночному изгибу. Далее отделите плоскость панкреатикогастральной железы и мобилизуйте печёночную изгиб толстой кишки от ретробрюгитонеума — тем самым обеспечивая оптимальное открытие головы поджелудочной железы (рисунок 2A).
  2. Экспозиция верхней брыжейковой вены (SMV) и воротной вены (PV)
    1. Отдельте поперечную мезоколону от передней капсулы поджелудочной железы до нижней границы отростка поджелудочной железы. Определите правую колическую вену, затем проведите её проксимально, чтобы обнажить правую гастроэпиплоическую вену, гастроколический туловод (туловод Хенле) и СМВ до шеи поджелудочной железы (рисунок 2B). Наместите небольшой зажим Hem-o-lok в месте слияния правой гастроэпиплоической вены, а затем перерезайте её ножницами, чтобы облегчить открытие хирургического поля путём понижения поперечного мезоколона.
    2. Вскрытие супрапанкреатического треугольника, чтобы обнажить PV и гастродуоденальную артерию (GDA). Аккуратно отдельте пространство между шеей поджелудочной железы и SMV и перерезайте шею поджелудочной железы ультразвуковым скальпелем. Гемостаз тщательно укрощает поджелудочную железу и оставляет его на месте для последующего анастомоза (рисунок 2C).
  3. Рассечение головы поджелудочной железы от двенадцатиперстной кишки: разрезать переднюю капсулу поджелудочной железы над горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. При прямом зрении оставаясь близко к паренхиме поджелудочной железы и избегая аркады нижней передней панкреатикодуоденальной артерии (IAPDA), постепенно рассекает голову поджелудочной железы (рисунок 2D). Сохраняйте переднюю и заднюю сердечные аркады поджелудочной железы на протяжении всей диссекции.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг критически важен для успеха. Общий принцип заключается в том, чтобы не пересекать сосудистую систему до подтверждения её проникновения в паренхиму поджелудочной железы.
  4. Сохранение унцинатной брыжейки и задней капсулы и идентификация КБД: Вскрытие головы поджелудочной железы от правой стороны СМВ сверху к верхней границе поджелудочной железы. Наднаддуоденальный CBD становится видим сзади и справа от GDA.
    1. Используйте индоцианин-зелёную навигацию (ICG, 0,5 мг/кг, вводится 24 часа до операции) флуоресцентную навигацию для значительного облегчения идентификацииCBD 14 (рисунок 2E-F).
  5. Экспозиция панкреатикобилярного соединения: Продолжить диссекцию вдоль медиальной стенки нисходящей двенадцатиперстной кишки для постепенного обнажения панкреатикобилярного соединения. Наложите швы в дистальный проток поджелудочной железы с помощью шва 5-0 PDS и пересечения, тем самым обнажая дистальный CBD (рисунок 3A).
  6. Деление паренхимы поджелудочной железы вокруг внутрипанкреатического КБД: Вскрытие паренхимы поджелудочной железы вокруг внутрипанкреатического КБД. Держите активное лезвие ультразвуковых ножниц подальше от CBD, чтобы предотвратить термические повреждения (холодное вскрытие ножом). Контролируйте кровотечение преимущественно с помощью давления марли, а не электрокоагуляцией, чтобы сохранить питательные сосуды CBD.
  7. Управление голой областью Вана: Во время медиального рассечения головы поджелудочной железы от нисходящей дветрицы выделите область без серозы (рисунок 3B), которую мы называем голой областью Ванга. Хотя эта область представляет риск повреждения двенадцатиперстной двеперастичной палаты, при условии сохранения целостности передней и задней сердечных сосудистых аркад поджелудочной железы для обеспечения кровоснабжения двенадцатиперстной области, накладывание швов на эту область не приведёт к ишемии двенадцатиперстной области.
  8. Завершение резекции: полностью мобилизовать гастродуоденальную артерию. Внутри капсулы головы поджелудочной железы тщательно сохраняйте передние и задние верхние ветви поджелудочной железы. Постепенно отделяйте голову поджелудочной железы от медиальной части двенадцатиперстной кишки, что приводит к её полной резекции. Достичь гемостаза на месте резекции. Чтобы не нарушать кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и CBD, избегайте чрезмерного использования энергетических устройств. Используйте соответствующие сосудистые швы как наиболее надёжный способ обеспечения гемостаза (рисунок 3C-E).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Учитывая, что у этого пациента есть вариант ГДА, происходящий из СМА (рисунок 3D), приведена другая фигура, показывающая сосуд в его нормальном анатомическом положении (рисунок 3E).
  9. Обращение с образцами и замороженный разрез: Поместите образец в пакет для извлечения. Отправьте на интраоперационный анализ замороженных срезов для подтверждения природы опухоли. Если обнаружена злокачественность, переходите в стандартную панкреатикодуоденэктомию.
  10. Панкреатикоэюностомия (PJ): Пересек ежуна примерно на 15 см дистально от связки Трейца. Поднимите дистальную еюнальную конечность вверх через дефект в правом мезоколоне. Проведите панкреатикоэюностомию. Наша команда регулярно применяет модифицированный методБлумгарта 15 (рисунок 3F). При доброкачественных, пограничных и низкостепенных злокачественных опухолях установят стент поджелудочной железы для внешнего дренажа.
  11. Жеюноеюностомия: выполните боковую ежуноюностомию примерно в 55 см дистальной от пижамы.
  12. Дренаж: эффективный дренаж имеет первостепенное значение для предотвращения послеоперационных осложнений поджелудочной железы. Сделайте разрез диаметром 10 мм в передней ретробрютонеуме ниже правого реберного края, через который перед анастомозом панкреатикоэюностомии проведите специализированную плиссированную дренажную трубу с возможностью орошения (дополнительный рисунок 1). Вставьте ещё одну плиссированную дренажную трубку с поддержкой орошения через левый рабочий порт ассистента и расположите её сзади анастомоза. После удаления головы поджелудочной железы установите дополнительную обычную дренажную трубку в полости резекции, чтобы обеспечить адекватный дренаж послеоперационной жидкости в этой области.
  13. Закрытие: Закройте все разрезы для завершения процедуры.
  14. После операции продолжайте принимать антибиотики широкого спектра (например, пиперациллин и тазобактам, 4,5 г, каждые 8 часов) или корректировать антибиотики на основе бактериологических результатов дренажной жидкости. Вводите соматостатиновые аналоги (0,25 мг/ч) для подавления секреции поджелудочной железы и используйте ингибиторы протонной помпы (Омепразол, 40 мг, 1 раз в день) для гастропротекторы. Обеспечьте адекватную поддержку питания и стабильную перфузию органов, которые являются ключевыми компонентами улучшения восстановления.
  15. Контролируйте уровень амилозы дренажной жидкости и их динамические тенденции через день, чтобы определить наличие и градацию свища поджелудочной железы. В случаях, классифицированных как поджелудочная свища не категории А, применяйте непрерывный дренаж с низким отрицательным давлением (с использованием обычного физиологического раствора со скоростью 60 капель в минуту).
  16. Регулярно контролировать лабораторные параметры, включая общий анализ крови, CRP, прокальцитонин, функцию печени и электролиты, с оперативным симптоматическим лечением при необходимости. Проведите КТ с контрастом на абдоминальной полости на 4-й день после операции для оценки возможных осложнений, таких как сбор жидкости, кровоизлияние или псевдоаневризма в хирургической области. Постепенно удалять дренажные трубки при отсутствии значимых аномалий.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С декабря 2023 по апрель 2025 года наша хирургическая команда провела 3D-лапароскопию с помощью DCOPPHTR 8 пациентам. Все случаи касались доброкачественных или низкостепенных злокачественных опухолей. У двух пациентов послеоперационное наблюдение было менее 3 месяцев, а остальные 6 находились под наблюдением более 3 месяцев. Исходные характеристики этих 6 пациентов представлены в Таблице 1. В когорту входили поджелудочные НЭТ, СПН и ИПМН.

Все ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Краеугольным камнем успеха этой процедуры является сохранение сосудистых аркад поджелудочной железы. Ослабление таких аркад может привести к ишемии двенадцатиперстной кишемии или КБД, что может привести к тяжелым осложнениям, таким как некроз двеперастичной или желчной арки, крупная утечка желчи, инфекция или кровоизлияние. Хотя сохранение как передних, так и задних аркад является идеальным, технически это может быть сложно при крупных опухолях или сильном перипанкреатическом воспалении....

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы не заявляют о конфликтах интересов.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы благодарны нашим коллегам в операционной.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
  4K-3D NIR/ICG ВидеоэндоскопКАРЛ ШТОРЦOTV-S400Система визуализации
Эндоскопическое фотоаппаратурное оборудованиеКАРЛ ШТОРЦTC304Изображение 1 Модуль главного блока соединения высокого разрешения S 4U-Link
Эндоскопические хирургические инструментыAesculap AG20162223321Эндоскопические хирургические инструменты
Эзомепразол натрия для инъекцийAstraZeneca PLC  86979096001287Ингибитор протонного насоса
Генератор эндохирургии EthiconJohnson & Джонсон20153230137Обеспечить ультразвуковую и радиочастотную энергию
Ультразвуковой скальпель HARMONICJohnson & Джонсон  HAR1120Ультразвуковое отсечение энергии
Полимерные зажимы HEM-O-LOKУХ544230 Средний-БольшойСистема фиксирующего лигирования.
Светодиодный источник холодного света для эндоскопаКАРЛ ШТОРЦTL400Основной блок медицинского эндоскопического источника холодного света
Пиперациллин натрий и тазобактам натрий для инъекцииWyeth Piperacillin Div. корпорации Wyeth HoldingsJ20110021Антибиотики широкого спектра
Плиссированная дренажная трубаSumitomo Bakelite Akita Co., LtdMD-45110Дренаж на операционном месте
Полидиоксаноновый шовEthicon29943Шов мягких тканей
Соматостатин для инъекцийФилиал Merck Serono SA Aubonne8.69793E+13Синтетические аналоги соматостатина

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Capurso, G., et al. Managing complications of chronic pancreatitis: a guide for the gastroenterologist. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 17 (12), 1267-1283 (2023).
  2. Jayapal, L., et al. Solid Pseudopapillary Neoplasm of the Pancreas: Unraveling Insights from a Single Institutional Study Emphasizing Preoperative Diagnosis of a Rare Tumor. Euroasian J Hepatogastroenterol. 13 (2), 50-54 (2023).
  3. Tanaka, M. Clinical Management and Surgical Decision-Making of IPMN of the Pancreas. Methods Mol Biol. 1882, 9-22 (2019).
  4. Mpilla, G. B., Philip, P. A., El-Rayes, B., Azmi, A. S. Pancreatic neuroendocrine tumors: Therapeutic challenges and research limitations. World J Gastroenterol. 26 (28), 4036-4054 (2020).
  5. Cai, Q. Y., et al. Incidence, prevalence, and comorbidities of chronic pancreatitis: A 7-year population-based study. World J Gastroenterol. 29 (30), 4671-4684 (2023).
  6. Beger, H. G., Krautzberger, W., Bittner, R., Büchler, M., Limmer, J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery. 97 (4), 467-473 (1985).
  7. Diener, M. K., et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).
  8. Sukharamwala, P. B., et al. Long-term Outcomes Favor Duodenum-preserving Pancreatic Head Resection over Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy for Chronic Pancreatitis: A Meta-analysis and Systematic Review. Am Surg. 81 (9), 909-914 (2015).
  9. Zu, G., Chen, W., Wu, D., Zhang, Y., Chen, X. Clinical outcomes of minimally invasive duodenum-preserving pancreatic head resection. BMC Surg. 23 (1), 288(2023).
  10. Qin, H., et al. Duodenum-preserving pancreas head resection in the treatment of pediatric benign and low-grade malignant pancreatic tumors. HPB (Oxford). 22 (2), 306-311 (2020).
  11. Wang, H. Z., Yang, J. H., Xie, B. Duodenum preserving total pancreatic head resection for pancreatolithiasis of pancreatic head. Pancreatology. , (2013).
  12. Beger, H. G., Mayer, B., Rau, B. M. Parenchyma-Sparing, Limited Pancreatic Head Resection for Benign Tumors and Low-Risk Periampullary Cancer--a Systematic Review. J Gastrointest Surg. 20 (1), 206-217 (2016).
  13. Ferri, V., et al. Diagnosis and treatment of pancreas divisum: A literature review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (4), 332-336 (2019).
  14. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  15. Gupta, V., et al. Chandra A. Blumgart's technique of pancreaticojejunostomy: Analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
  16. Bertelli, E., Gregorio Di, F., Bertelli, L., Civeli, L., Mosca, S. The arterial blood supply of the pancreas: a review. II. The posterior superior pancreaticoduodenal artery. An anatomical and radiological study. Surg Radiol Anat. 18 (1), 1-9 (1996).
  17. Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).
  18. Kumar, K. H., et al. Anatomy of peripancreatic arteries and pancreaticoduodenal arterial arcades in the human pancreas: a cadaveric study. Surg Radiol Anat. 43 (3), 367-375 (2021).
  19. Sun, P. J., Yu, Y. H., Li, J. W., Cui, X. J. A Novel Anastomosis Technique for Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Case Series of Our Center's Experience. Front Surg. 12 (8), 583671(2021).
  20. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-Term Outcomes of Laparoscopic Duodenum-Preserving Total Pancreatic Head Resection Compared with Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for the Management of Pancreatic-Head Benign or Low-Grade Malignant Lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
  21. Choe, Y. M., et al. Risk factors affecting pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol. 14 (45), 6970-6974 (2008).
  22. Martino Di, M., de la Hoz,, Rodríguez, A., Martín-Pérez, E. Blumgart pancreaticojejunostomy: does it reduce postoperative pancreatic fistula in comparison to other pancreatic anastomoses. Ann Transl Med. 8 (12), 736(2020).
  23. Chen, J. S., et al. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: Risk factors and preventive strategies. J Cancer Res Ther. 15 (4), 857-863 (2019).
  24. Zach, S., Wilhelm, T. J., Rückert, F., Herrle, F., Niedergethmann, M. Redo Surgery After Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection for Chronic Pancreatitis: High Incidence in Long-Term Follow-up. J Gastrointest Surg. 19 (6), 1078-1085 (2015).
  25. Takahiro, T., et al. Modified duodenum-preserving pancreas head resection for low-grade malignant lesion in the pancreatic head. Pancreatology. 13 (2), 170-174 (2013).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи