Лапароскопическая радикальная резекция прикорневой холангиокарциномы с инвазией воротной вены

Краткое содержание

Здесь мы представляем протокол лапароскопической радикальной резекции и сосудистой реконструкции прикорневой холангиокарциномы с инвазией воротной вены, обеспечивая воспроизводимое хирургическое руководство для клинической практики.

Аннотация

Лапароскопическая радикальная резекция при прикорневой холангиокарциноме с сосудистой инвазией технически сложна, но в отдельных случаях возможна при выполнении опытной гепатобилиарной хирургической бригадой. Точное, минимально инвазивное техническое выполнение и систематическая организация хирургического рабочего процесса имеют решающее значение для снижения хирургических рисков. Мы представляем пациента с ГЦКК IV типа висмута с инвазией воротной вены, которому была выполнена полностью лапароскопическая радикальная резекция. Основными хирургическими этапами были следующие: (1) резекция прикорневых лимфатических узлов и перихилярного нервного сплетения «en bloc»; (2) сегментарная резекция пораженной воротной вены с последующей непрерывной реконструкцией шва; и (3) микрохирургическая пластика множественных отверстий желчных протоков в сочетании с гепатикоеюностомией по Ру. Операция была завершена через 6 ч, с расчетной кровопотерей 200 мл и без конверсии в открытую лапаротомию. Послеоперационное патологоанатомическое обследование подтвердило резекцию R0 без метастазов в лимфатические узлы. Послеоперационных осложнений, включая подтекание желчных путей, кровотечение или инфекцию, не наблюдалось. Пациент остается под наблюдением. Наблюдение за пациентами наблюдалось через 1 месяц и 3 месяца после операции, а в дальнейшем каждые 3 месяца. Оценка включает в себя функциональные пробы печени, анализы на онкомаркеры и визуализацию (УЗИ, КТ или МРТ).

Введение

Холангиокарцинома является высокогетерогенным злокачественным новообразованием, происходящим из эпителиальных клеток желчных протоков и желчного пузыря¹; Прикорневая холангиокарцинома составляет примерно 10-15% всех первичных раковых опухолей печени, уступая только гепатоцеллюлярной карциноме². В связи с высокой степенью злокачественности и сильной инвазивностью данного заболевания, несмотря на постепенное увеличение диагностических и терапевтических схем, общая выживаемость и качество жизни пациентов остаются неудовлетворительными. Хирургическая резекция R0 широко признана единственным потенциально излечивающим методом лечения для достижения оптимальных долгосрочных показателей выживаемости ^3,4. Последние достижения в лапароскопической хирургии повысили уверенность хирургов в лечении прикорневой холангиокарциномы. Li Jun et al. сообщили, что применение лапароскопических методов в хирургическом лечении перихилярной холангиокарциномы является безопасным вариантом ^5,6. Исследования показали, что лапароскопическая радикальная резекция и роботизированная хирургия сопоставимы с открытой радикальной резекцией с точки зрения безопасности и радикальности, а лучшие терапевтические эффекты могут быть достигнуты при выборе соответствующих случаев ^7,8,9. В опытных центрах коэффициент резектабельности достигает 75%¹⁰. В целом, лапароскопическая хирургия имеет ряд преимуществ, в том числе снижение частоты осложнений и более короткое время восстановления. Тем не менее, существует мало сообщений о прикорневой холангиокарциноме с инвазией воротной вены, и никаких рекомендаций или консенсуса не было сформировано. В этом случае операция была завершена путем резекции en bloc прикорневых лимфатических узлов и сплетения, непрерывной реконструкции швов после резекции инвазивной воротной вены и микропластики множественных отверстий желчных протоков в сочетании с холедохоеюностомией по Ру, и все это под общей лапароскопией. Этот случай предлагает идеи и решения для применения лапароскопической радикальной резекции у пациентов с прикорневой холангиокарциномой и инвазией воротной вены.

Презентация кейса
69-летний мужчина был госпитализирован из-за мочи чайного цвета и потери аппетита более чем на 20 дней без видимой причины. Комплексное ультразвуковое обследование брюшной полости показало возможную холангиокарциному. Он самостоятельно принимал лекарства, такие как гранулы Цзиньцяньцао, но симптомы значительно не улучшились. У него был 15-летний анамнез диабета 2 типа, который контролировался метформином, дапаглифлозином и акарбозой. В анамнезе не было инфекционных заболеваний или операций. При физикальном осмотре выявлена желтуха кожи и склер; В брюшной полости не было обнаружено явной болезненности, болезненности при отскоке или мышечного напряжения.

Диагностика, оценка и планирование
Диагностическая оценка показала повышенный уровень углеводного антигена 19-9 (CA19-9) на уровне 146,5 ЕД/мл и уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА) на уровне 3,5 нг/мл, при этом функция печени классифицируется как степень B по классификации Чайлд-Пью. Предоперационная визуализация с помощью расширенной компьютерной томографии (КТ) верхней части брюшной полости и магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтвердила подозрение на прикорневой холангиокарциному с вероятной сосудистой инвазией и метастазированием в лимфатические узлы (рис. 1). У пациента была диагностирована прикорневая холангиокарцинома. Хирургический план включал лапароскопическую радикальную резекцию по поводу прикорневой холангиокарциномы. Она включала резекцию en bloc прикорневых лимфатических узлов и периневрального сплетения с последующей сегментарной резекцией воротной вены с непрерывным шовным анастомозом. Процедура завершилась микрохирургической реконструкцией множественных желчных протоков и гепатикоеюностомией по Ру.

Протокол

Операция проходила в соответствии со стандартными процедурами и получила этическое одобрение. Это исследование было одобрено Этическим комитетом Первой аффилированной больницы Чунцинского медицинского университета. От пациента было получено информированное письменное согласие. Используемые реагенты и оборудование приведены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Подготовка пациента: После введения общей анестезии с эндотрахеальной интубацией пациент был расположен в измененном положении лежа на спине: наклон вправо на 30° с обратной ориентацией по Тренделенбургу (голова поднята на 20°, ноги опущены).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Стандартные предоперационные вмешательства включали установку назогастрального зонда для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, катетеризацию мочевого пузыря и катетеризацию центральных вен. Абдоминальное операционное поле подготавливали с помощью антисептического раствора и стерильной драпировки. Обеспечьте доступность роботизированной системы и роботизированных приборов.
2. Размещение троакара: Вертикальный разрез диаметром 10 мм был сделан в 1 см справа от пупка с помощью скальпеля, а в качестве смотрового порта был вставлен троакар диаметром 10 мм. Инсуффляционная трубка была соединена с троакаром диаметром 10 мм для установления пневмоперитонеума (с давлением 14 мм рт.ст.). В рамках прямой визуализации были установлены следующие рабочие порты:
   1. 5-мм троакар в правой подреберной точке (на 1 см ниже пересечения правой среднеключичной линии и реберного края);
   2. 12-мм троакар в левой подреберной точке (на 1 см ниже пересечения левой среднеключичной линии и реберного края);
   3. два 12-мм троакара, расположенных с обеих сторон в надпупочной области (непосредственно над пупком);
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хирург оперировал пациента с правой стороны пациента с ассистентом, расположенным контралатерально, а лапароскоп находился в порту для наблюдения за пуповиной. Стоит отметить, что расположение троакаров и положение смотрового порта могли быть соответствующим образом скорректированы в соответствии с местоположением, размером и другими условиями поражения.

2. Хирургическое вмешательство

1. Исследование брюшной полости: Полное исследование брюшной полости было проведено с помощью лапароскопии для наблюдения за формой, размером, текстурой и другими характеристиками печени, желчного пузыря и общего желчного протока, а также для оценки наличия внутрибрюшных метастатических поражений. Асцита или спаек сальника не наблюдалось.
   Примечание: В печени наблюдались холестатические изменения без признаков новообразований. Желчный пузырь имел размеры примерно 6 × 4 × 3 см, а общий желчный проток имел диаметр примерно 0,8 см. Желудок, тонкая кишка и толстая кишка казались ничем не примечательными.
2. Холецистэктомия: Электрокоагуляционный крючок был использован для рассечения спаек между желчным пузырем и большим сальником, чтобы обнажить желчный пузырь. Треугольник Калота был тщательно рассечен, чтобы изолировать кистозную артерию и пузырный проток.
   1. Рассасывающиеся лигирующие зажимы были наложены как на проксимальный, так и на дистальный концы этих структур, которые затем были разрезаны с помощью изогнутых ножниц. Впоследствии желчный пузырь был удален из ямки желчного пузыря с помощью комбинированного антеградного и ретроградного доступа.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Треугольник Калота состоит из общего печеночного протока, пузырного протока и кистозной артерии.
3. En-bloc диссекция прикорневых лимфатических узлов и нервных сплетений: ультразвуковой скальпель использовался для рассечения, мобилизации и подвешивания воротной вены (ЛВ). Внепеченочный желчный проток и группы лимфатических узлов 8, 12, 12p и 13 en bloc удаляли вдоль ЛВ в направлении ворот печени, достигая скелетизации гепатодуоденальной связки (рис. 2).
4. Диссекция первых ворот печени и реконструкция воротной вены: Обнаружено, что опухоль слабо прилегает к правой печеночной артерии, с инвазией левой ветви воротной вены. Основная воротная вена и ее правая ветвь были зажаты с последующим резким пересечением левой воротной вены, которая затем была восстановлена (рис. 3).
5. Биопсия желчевыводящих путей: Нижний край общего желчного протока был пересечен, и было проведено интраоперационное исследование замороженного среза культи, при этом на крае резекции не наблюдалось роста опухоли. Правый печеночный проток был пересечен до правого переднего печеночного протока и правого заднего печеночного протока, что гарантировало отрицательные результаты интраоперационного замороженного среза краев резекции. Прикорневые желчные протоки были сформированы (рис. 4).
6. Хвостатая лобэктомия в сочетании с левой гемигепатэктомией: левый гемиливер был мобилизован путем разделения серповидной, левой треугольной и левой коронарных связок. После скелетирования гепатодуоденальной связки левая печеночная артерия и левая воротная вена были перевязаны и разделены, что привело к деваскуляризации левого гемиливера (включая хвостатую долю) с четкой демаркацией.
   1. Паренхиматозная транссекция выполнялась по заданной плоскости с помощью ультразвукового скальпеля до достижения второго слоя печени. Затем левая печеночная вена была разделена с помощью синего картриджного степлера, и левый гемиливер вместе с хвостатой долей был полностью удален (рис. 5).
7. Микропластика множественных отверстий желчных протоков в сочетании с билиарно-кишечным анастомозом по Ру: после формирования прикорневых желчных протоков тощую кишку пересекали с помощью степлера (одна белая нагрузка). Дистальный конец был анастомозирован к боковой стенке желчного протока с помощью билиарно-кишечного анастомоза из стороны в сторону, расположенного перед толстой кишкой.
   1. На расстоянии 50 см от билиарно-кишечного анастомоза выполняли энтерэнтеральный анастомоз с помощью степлера (одна белая нагрузка). Серомышечный слой был зашит заусевшим швом (рис. 6).
8. Установка дренажа: После того, как гемостаз был достигнут с помощью абляционного электрода, в общей сложности 3 дренажные трубки были размещены в отверстии Уинслоу и на поверхности пересечения левой печени.
9. Послеоперационный уход
   1. Послеоперационное ведение ERAS: Ранний пероральный прием и ранняя амбулация были реализованы для содействия восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и физической реабилитации, тем самым снижая послеоперационные осложнения и улучшая качество жизни пациентов.
   2. Нутритивная поддержка: Были приняты меры для содействия восстановлению желудочно-кишечного тракта, а также проведена мультидисциплинарная консультация для составления индивидуального плана лечения.
   3. Профилактика и лечение осложнений: Динамический мониторинг билирубина, альбумина и гемоглобина; биохимический анализ дренажной жидкости; и бактериологическое исследование.

Результаты

В данном случае была успешно выполнена тотальная лапароскопическая радикальная резекция при прикорневой холангиокарциноме Висмута IV типа с инвазией воротной вены. Послеоперационная патология подтвердила резекцию R0. Продолжительность операции составила 6 ч, с интраоперационной кровопотерей 200 мл и без конверсии в лапаротомию (табл. 1). После выписки повторное обследование функции печени показало, что общий уровень билирубина был менее 3...

Обсуждение

ГХКА является распространенным злокачественным новообразованием желчевыводящих путей, составляющим примерно 50% всех злокачественных новообразований желчевыводящих путей¹¹. Радикальная резекция остается единственным потенциально излечивающим терапевтическим методом. В то время как традиционная открытая хирургия облегчает резекцию R0 при прямой визуализации, она требует большого разреза, влечет за собой длительный период восстановления и связана с относительно высо...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Абляционный электрод (многофункциональный хирургический диссектор)	Компания Наньчан Хуань	B1	Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Впитываемый зажим Alligaclip	Ковидьен	8886848813	Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Колючая шва	Ковидьен	3-0/4-0	Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Одноразовые невпитываемые зажимы для лигирования	Пекинская компания Бохуэй	RJLK-S/RJLK-M	Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Одноразовый скобочный картридж 60	Тяньцзинь Жуйци	SRC60	Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Электрический лапароскопический линейный степлер и скобочный картридж	Джонсон (США)	PSEE60A	Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый
Трокар	Surgaid Medical? Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	Стерильный, стерилизованный этиленоксидом, одноразовый