Описание случая

Техника клипс-ассистированной тракции для каннулирования перидивертикулярной папиллы во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: отчёт о кейсе

DOI:

10.3791/69324

⸱

13 февраля 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В данном исследовании эндоскопические гемостазные клипсы используются для тракции папиллярной слизисты, перенаправляя перидивертикулярные или неправильно расположенные сосочки по оси по пути каннуляции. Превращая зажимы в механические инструменты для тяги, он стандартизирует сложное каннулирование ERCP у пожилых пациентов, повышая безопасность и эффективность.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХХП) успешное установление трубки является первым шагом. Распространённые клинические трудности включают сложную канюляцию, пожилых пациентов и перидивертикулярные папиллы. Цель данного исследования — облегчить папиллярное воздействие с помощью клипсовой тяги. В этом исследовании применялся эндоскопический клипс гемостаза для вытягивания слизисты, обеспечив более безопасное и эффективное решение при сложной интубации у пожилых людей за счёт корректировки пространственной ориентации папилляры. Эта техника прорывает традиционную гемостатическую функцию гемостазных клипсов и использует их как механические инструменты для тяги. Сжимая и регулируя направление тяги папиллярной слизистой слизистой папиллы, можно перенаправить папиллу близко к дивертикулу или папиллу с интубационным путём вдоль оси. Он предоставляет стандартизированный метод для сложных ЭРХП у пожилых пациентов с существенными социальными преимуществами и значимостью для продвижения. 67-летний мужчина с холедохолитизом обратился с большой двенадцатиперстной папиллой, расположенной внутри дивертикула. Во время ЭРХХП мы успешно канюляли и полностью удалили распространённые камни желчных протоков с помощью техники гемостатического зажима. Гемостатическая зажимная тракция способствует каннуляции у пациентов с трудной каннуляцией во время ЭРХП, особенно у тех, у кого папиллярные дивертикулы двенадцатиперстной палаты. Её эффективность требует проверки в будущих крупномасштабных исследованиях.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП) играет важную роль в лечении заболеваний желчных и поджелудочной железы. Это открыло новые возможности для малоинвазивного лечения заболеваний желчных и поджелудочнойжелезы 1. Селективная канюляция является ключом к ЭРХП, и несмотря на значительный общий уровень успеха селективной канюляции в настоящее время, уровень неудачи канюляции всё равно может достигать 5%-10% по разнымпричинам 2. Клинически распространёнными причинами сложной каннуляции ЭРХП являются опухоли в ампуле, вызывающие скручивание или блокировку отверстия желчного протока, периампулярный дивертикул (ПАП), вызывающий деформацию сегмента стенки желчного протока, а также воспалительная стриктура папиллы и др.3. PAD обозначает структуру, похожую на кисту, которая выходит из слизистой слизистой просвета двенадцатиперстной кишки, простираясь в радиусе 2-3 см от тела желудка. Это состояние часто приводит к трудностям выборочного размещения. С ухудшением старения населения число пожилых пациентов, проходящих эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП), значительно увеличилось. Из-за высокой частоты двенадцатиперстной папиллярной дивертикулы (до 20%-30%), анатомических аномалий и снижения эластичности тканей эти факторы увеличивают сложность кануляции во время ЭРХП у пожилых пациентов. Успешная селективная желчная каннуляция является ключом к проведению ЭРХП, а повышение эффективности каннуляции желчных путей и снижение частоты послеоперационного панкреатита сейчас являются горячими темами в медицинских обсуждениях, таких как Lv и др., 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), зубная нить,тракция зубной нити 4; Медури и др., 2015 (Gastrointest Endosc), клипс-ассистированное воздействие для папиллы слипомой 5. В этих исследованиях применялись методы стоматологической тяги с помощью зубной нити и клип-ассистированные методы для повышения эффективности каннулирования ЭРХП. Обычные предварительные или повторные попытки интубации могут легко привести к осложнениям, таким как панкреатит и кровотечение, особенно у пожилых пациентов. Описанный здесь метод использует клип-тракция перипапиллярной слизистой для обнажения папиллы с разных направлений, что позволяет адаптироваться к положению папиллы внутри дивертикула. Этот метод слизистой тяги с помощью клипса был использован для обнаружения скрытой папильи и облегчения каннуляции ЭРХП у пожилого пациента. Этот метод является потенциально воспроизводимой техникой для конкретных анатомических задач.

Изложение кейса
2 февраля 2025 года в нашу больницу был госпитализирован 67-летний мужчина, который в течение одного дня испытывал боль в животе, желтуху и температуру. В отделении неотложной помощи пациенту был поставлен диагноз холедохолитез и холедохит. У него не было прошлой истории холелитиаза или сопутствующих заболеваний.

Диагностика, оценка и план
Диагноз выявил холедохолитиоз с острым холангитом. Дальнейшие оценки были следующими: Тесты функции печени (LFT): аланинаминотрансфераза (ALT): 390 U/L, аспартатаминотрансфераза (AST): 223 U/L, альбумин: 36,8 г/л, общий билирубин: 109,45 мкмоль/л. Функция коагуляции: протромбина (PT): 15,7 с. Визуализация: компьютерная томография верхней части брюшной полости (КТ): холедохолитиаз при расширении желчных каналов (см. рисунок 1).

figure-introduction-1
Рисунок 1: КТ-скан абдоминального живота. Холедохолитиаз (отмечен красной стрелкой) с сопутствующим расширением общего желчного протока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Планировалось провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП) для удаления обычных камней желчных протоков. Сначала направляющая проволока была законсервирована через сфинктеротом под дуоденоскопическим контролем, затем была введена контрастная инъекция (холангиография) для подтверждения расположения и размеров камня. Далее проводилась литотрипсия с использованием корзины или баллонного катетера, после чего была проведена холангиография для полного удаления обычных камней в желчных протоках. Наконец, в зависимости от состояния желчного протока был установлен нособилиарный дренажный катетер.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование было одобрено нашим Комитетом по институциональной этике (No 2025ZSZY-LL-KY-265). Информированное согласие пациента было получено до операции.

1. Специфический метод работы

ПРИМЕЧАНИЕ: После того как дуоденоскоп вошёл в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, были выполнены описанные ниже шаги.

  1. Определите нисходящую двенадцатиперстную область.
    1. При дуоденоскопии наблюдайте, что дуоденальная сосочница находится в соседнем дивертикуле (рисунок 2A).
  2. Обнажите папиллу.
    1. Полностью обнажите двенадцатиперстную сосочку, втянув слизистую под периампулярный дивертикул с помощью сфинктеротома, и оцените направление каннуляции (рисунок 2B).
    2. Развернуть гемостатический клипс для притяжения слизисты ниже дивертикула (рисунок 2C), обеспечив полное обнажение папиллярного слоя перед закрытием клипса для фиксации (рисунок 2D).
  3. Вставьте направляющий провод.
    1. Убедитесь, что стандартная кануляция находится близко к стенке и входит в головку сфинктеротома в направлении 11-1 часа папиллы.
    2. Некоторые дивертикулы могут легко вызывать небольшое отклонение желчного протока в крупной двечерной папилье, что затрудняет вставку направляющего провода. Обнажите главную двенадцатиперстную папиллу с помощью гемостатического клипса, чтобы сделать папиллярное отверстие видимым, и наблюдайте направление сфинктеротома, чтобы скорректировать направление вставки, что позволило вставить направляющую проволоку.

figure-protocol-1
Рисунок 2: Эндоскопическая визуализация двенадцатиперстной сосочки. (A) Папилла, скрытая внутри дивертикула (до сцепления, обозначена чёрной стрелкой). (B) Обнажить главную двенадцатерую папиллу сфинктеротомом (обозначенным чёрной стрелкой). (C) Открыть гемостатические щипцы, чтобы втянуть периампулярную слизистою, полностью обнажив главную двенадцатиперстную сосочку. Убедитесь, что направление тяги совпадено с осью папиллы. (D) Подтвердить полное воздействие большой двенадцатиперстной сосочки, затем закрыть гемостатические щипцы, чтобы втянуть периампулярную слизистою. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

2. Периоперационная поддерживающая помощь

  1. В день операции сохраняйте статус Nul per OS (NPO). Начать внутривенную реанимацию жидкости для поддержания гидратации, восстановления электролитов и равновесия кислотно-щелочных средств.
  2. Применяйте подавление кислотности с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП).
  3. Назначьте профилактические антибиотики в течение ≤48 часов в соответствии с рекомендациями ASGE.
  4. Начать терапию ингибиторами протеазы в виде 24-часового курса профилактики панкреатита.

3. Послеоперационное лечение

  1. Проведите лабораторные анализы через 2-3 часа после ЭРХП: общий анализ крови (CBC) и сывороточная амилаза.
  2. Во второй день наблюдения повторяются общий анализ крови, тесты функции печени (LFT) и тесты на амилозу в сыворотке.
  3. Контролировать бессимптомную гиперамилаземию с переходом на полноценную жидкую диету на первый день после операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Продолжительность процедуры у пациента составляла менее 70 минут. До гемостатической клип-тракции было проведено две попытки канюляции в течение примерно 6 минут. Из-за расположения двенадцатиперстной папильи внутри дивертикула, папиллярная ось была неоптимальной, что затрудняло регулировку угла сфинктеротома. После применения гемостатического клипса для втягивания слизистой складки двенадцатиперстная папила стала чётко видна (рисунок...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ЭРХП играет важную роль в лечении заболеваний желчных и поджелудочной железы благодаря своим преимуществам в виде меньшей травмы, хорошего лечебного эффекта и быстрого восстановления. Селективная желчная каннуляция — ключ к этой операции. Хотя технология ЭРХП постепенно совершенствуется, сложная канюляция всё ещё время от времени возникает во время клинических процедур, и если невозможно проникнуть в соответствующие желчные протоки с помощью суперселекции, последующее лечение невозможно....

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

У авторов нет конфликтов интересов или финансовых связей для раскрытия.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Дилатор желчного баллонаAnrei Medical (hz) Co., Ltd2025040106D
Эндоскопический клип для гемостазаMicro-Tech (Nanjing) Co., LtdMMAC250225592Чтобы обнажить большую двенадцатиперстную папилью
Направляющая проволокаLeo Medical Co., Ltd020401241115
СфинктеротомLeo Medical Co., Ltd052601250222
Воздушный шар для извлечения камняLeo Medical Co., Ltd030101250409

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи