Методическая статья

Процедура создания кармана — эндоскопическая подслизистая диссекция при крупных ректальных опухоли с латеральным распространением

DOI:

10.3791/69331

⸱

13 февраля 2026 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastrointestinal Endoscopy Center, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Pathophysiology, School of Medicine, Jinan University, 3Department of Pathology, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 4Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 5Comprehensive Department, The First Affiliated Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этом исследовании подробно описан стандартизированный протокол PCM-ESD для резекции крупных ректальных LST, направленный на увеличение скорости вскрытия и предотвращение трансмуральной перфорации через подслузистое туннелирование.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В данном исследовании подробно представлен стандартизированный метод создания кармана (PCM) эндоскопического протокола подслизистой диссекции (ESD) для резекции крупных боковых опухолей (LST) прямой кишки, с целью преодолеть ограничения традиционного ЭСР за счёт повышения безопасности и скорости вскрытия. Процедура следующая: сначала после обозначения границ вводится подслизистая инъекция раствора индиго кармина и физиологического раствора для достижения достаточного повышения поражения. Затем с помощью одноразового слизистого ножа создают дуговидный разрез на аноректальном краю поражения, устанавливая точку входа в подслизистый туннель. Туннель продвигается перрально вдоль плоскости между подслизистой и мышечной проприей, при этом сохраняется подслизистая инъекция для обеспечения чистых слоёв диссекции. По мере приближения туннеля к оральному краю поражения эндоскопия меняется в обратном порядке, чтобы наблюдать и завершить оральный подслизистое разрез, определяя конечную точку вскрытия и обеспечивая непрерывность туннеля от анальной к оральной стороне. Наконец, слизистые края на гравитационной и антигравитационной сторонах вырезают последовательно, чтобы полностью резецировать поражение. Во время операции сосуды предварительно свертываются под прямой визуализацией, чтобы избежать повреждения мышечной мышцы пропри. В то же время удержание подслизистой инъекционной жидкости усиливает эффект «амортизации жидкости», повышая скорость и безопасность вскрытия, а также сокращая время операции. Оптимизируя туннельное зрение и эффективно поддерживая жидкостную подушку, этот протокол преодолевает ограничения традиционного ЭСР, обеспечивая эффективную, безопасную и радикальную резекцию крупных ректальных LST, при этом избегая травм, связанных с хирургической резекцией. Эта техника предлагает эффективную терапевтическую стратегию для лечения сложных поражений прямой кишки.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Колоректальный рак (КРК) остаётся ведущей причиной заболеваемости и смертности, связанных с раком, во всёммире 1,2,3. Раннее выявление и малоинвазивное удаление предраковых поражений имеют решающее значение для профилактики КРК. Среди них горизонтально распространяющиеся опухоли (LST) — характеризующиеся горизонтальным ростом вдоль слизистой поверхности, а не вертикальным выступанием — составляют клинически значимую подгруппу. Гистологические исследования подтверждают, что LST, превышающие 20-30 мм, демонстрируют значительно более высокие показатели сублизистой инвазии по сравнению с обычнымиполипами 4,5.

Резекция R0 в одном блоке критически важна для крупных LST, чтобы обеспечить точное патологическое стадирование и снизить рецидив6. Хотя ЭМР эффективно лечит мелкие поражения (<20 мм), обширные ЛСТ требуют фрагментарной эндоскопической резекции слизистой (пЭМР) из-за технических ограничений. Такой фрагментированный подход препятствует точной оценке гистологического поля, повышая риски неполной резекции и локальногорецидива 7,8,9,10.

Для устранения этих ограничений в качестве предпочтительной техники для en bloc резекции крупных неинвазивных колоректальных новообразований, включая LST11,12, стала эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭСД). Однако колоректальное ЭСР технически сложно и требует крутой кривой обучения. Врожденная тонкость колоректальной стенки, особенно в правой толстой кишке и прямой кишке, в сочетании с извилистым и ограниченным просветом, значительно увеличивает риск перфорации и продлевает время процедуры, ограничивая её широкое распространение и вызывая опасения для безопасности даже вопытных руках 13,14,15.

Метод создания кармана (PCM) — ESD представляет собой специализированную методику ESD для оптимизации просвета желудка или толстойкишки 16,17,18. В отличие от туннельных методов (например, эндоскопическое рассечение подслизистого туннеля, ESTD), PCM-ESD предполагает создание небольшого слизистого разреза для доступа к подслизистому пространству. Эндоскоп затем вводится в это начальное отверстие для рассечения всей подслизистой плоскости под поражением перед окружным слизистымразрезом 19. Эта «слепая карманная» архитектура сохраняет целостность слизистого лоскута, обеспечивая важную контртракцию на протяжении всего вскрытия. Эта архитектура «слепого кармана» сохраняет целостность слизистого лоскута, обеспечивая важную контртракцию на протяжении всеговскрытия 20. Сравнительные исследования показывают, что PCM-ESD значительно повышает скорость резекции R0 (93,5% против 78,1%), ускоряет скорость вскрытия и снижает побочные эффекты по сравнению с обычным ЭСД, что даёт преимущества при отсутствии специализированных устройств длятяги 21,22.

Улучшая стабильность скопа и подслизистую визуализацию, сохраняя при этом прочную жидкостную подушку, PCM-ESD напрямую решает анатомические ограничения толстой кишки и прямой кишки. Эта техника способствует более безопасной и эффективной блоковой резекции сложных LST, преодолевая ключевые ограничения традиционного ЭСР в данной ситуации.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Протокол был утверждён Институциональным ревизионным советом Первой аффилированной больницы Университета Цзинань. В исследование участвовали три пациента, проходившие PCM-ESD с августа 2024 по июль 2025 года. Все процедуры проводились в соответствии с утверждёнными институциональными протоколами после получения письменного информированного согласия пациентов. Используемые материалы и оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

  1. Получите письменное информированное согласие от всех пациентов после объяснения рисков перфорации, кровотечения и возможной операции.
  2. Провести эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), усиленную компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения глубокой подслизистой инвазии (>1000 мкм).
  3. Взять венозную кровь для полного анализа и параметров свертывания крови, включая время протромбина/INR и время активированного частичного тромбопластина (aPTT).
  4. Введение подготовки кишечника с использованием 3L раствора полиэтиленгликоля, расщеплённого за 12 часов до процедуры. Подтвердите чистый сточный канал (Бостонская шкала подготовки кишечника ≥8).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Прекратите процедуру, если во время предоперационной оценки обнаружена инвазия мышечной мышцы propria.

2. Предоперационное обследование

  1. Подготовка эндоскопической системы
    1. Закрепите прозрачную крышку на дистальный кончик эндоскопа GIF-H260J.
    2. Подключите инсуфляционную трубкуCO2 к порту регулятора на блоке управления эндоскопом.
  2. Подготовка раствора под слизистой инъекцией
    1. Добавьте 6 мл 0,2% индиго, карминного слизистого красителя к 250 мл обычного физиологического раствора для подготовки раствора для инъекции под слизистой. Тщательно перемешайте перед использованием.
  3. Электрокоагуляция
    1. Настройте генератор VIO 300D, последовательно активируя режим Endocut Q с параметрами, установленными на Эффект 3, Длительность 2 и Интервал 4 для точного разреза слизистых, затем немедленно включите режим FORCED COAG на выходе Эффекта 3 и 50W для подслизистого рассечения.
    2. Для активного контроля кровотечения используйте одноразовый высокочастотный нож через вспомогательный канал. Установите генератор в режим SOFT COAG (эффект 6, 80 Вт) для немедленного контроля кровотечения. Применяйте точную тангенциальную коагуляцию к кровоточащим сосудам в течение 1-2 секунд.

3. Процедурные шаги PCM-ESD

  1. Отметьте границы поражения.
    1. Определите границу поражения с помощью одного из следующих методов:
      1. Электронная хромоэндоскопия: переключите эндоскоп на режим узкополосной визуализации (NBI) для усиления визуального контраста между поражением и окружающей нормальной слизистой.
      2. Хромоэндоскопия на основе красителей: распылите 0,2% раствора индиго кармина на слизистою, чтобы окрасить поражение и чётко очерчить его границу.
    2. С помощью одноразового высокочастотного ESD-ножа разместите метки свертывания ровно в 0,5 см от края окрашенного поражения. Наносите отметки с расстоянием 2 мм с помощью наконечника ножа ESD в режиме FORCED COAG (Эффект 2, 20 Вт).
  2. Проведите первичную подслизистую инъекцию.
    1. Введите индиго-карминно-солевый раствор сразу за пределы планируемой резекции, чтобы создать устойчивую жидкостную подушку.
  3. Установите вход в туннель.
    1. Выберите точку отметки с анальной стороны в качестве места входа.
    2. Сделайте дуговидный разрез на аноректальном краю поражения с помощью одноразового слизистого ножа для создания слизистого лоскута и установления точки входа в туннель.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Следует уделять внимание приложению соответствующей силы для прижимания ножа к слизистой поверхности во время разреза, при этом слизистый/слизистый слой мышц был разрезан одним движением, пока не будет разрезана небольшая часть подслизисты. См. рисунок 1.
  4. Создайте подслизистый туннель. См. рисунок 2.
    1. Переместить эндоскоп в подслизистое пространство.
    2. Горизонтально рассекать подслизистые волокна с помощью ножа ESD (режим принудительного сопровождения COAG).
    3. Поддерживайте плоскость диссекции непосредственно над мышцой procularis propria, чтобы избежать более сосудистой поверхностной слизистой слизистой оболочки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обращайте внимание на впрыск воздуха во время вскрытия, чтобы сохранить чистое поле для вскрытия и определить подходящую глубину и угол для вскрытия. Определить и сохранить перпендикулярные сосуды диаметром >1 мм.
  5. Продлите подслизистый туннель к ртавой.
    1. Продолжайте рассечение от подслизистого кармана в сторону полости рта до выхода туннеля за пределы опухоли рта.
    2. При необходимости вводите дополнительный раствор индиго-кармина и физиологического раствора для поддержания подъёмной силы.
    3. Выполните подслизистый разрез со стороны рта, чтобы чётко определить конечную точку резекции и обеспечить полное общение между туннелями с анальной и оральной стороны.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При любом внутрипроцедурном кровотечении немедленно свертывайте кровь с помощью ножа для ЭСД или гемостатических щипцов.
  6. Завершите боковые слизистые разрезы.
    1. При прямом зрении сначала разрезайте слизистые слизистой вдоль заранее отмеченного края на гравитационно-зависимой стороне, затем переходите к негравитационной стороне, двигаясь поэтапно, пока весь поражение не будет окружно освобождено. См. рисунок 3 и рисунок 4.
    2. Во время вскрытия предварительно свертывайте все видимые сосуды ножом ESD в режиме SOFT COAG, сохраняя непрерывную визуализацию и обеспечивая целостность мышечной мышцы propria.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Следите за тем, чтобы экземпляр был прикреплён к одному краю до последнего момента для контртракции.
  7. Возьмите образец и ухаживайте за послерезекционной раной.
    1. Захватите освобождённое поражение с помощью ловушки или примените непрерывное эндоскопическое всасывание, чтобы извлечь целый образец в целом блоке.
    2. Осмотрите пострезекционное столо; Определите все видимые сосуды и термически свертывайте его с помощью гемостатических щипцов или ножа ESD, переведённого в режим SOFT COAG, чтобы предотвратить задержку кровотечения. См. рисунок 5.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если обнаружена перфорация, закройте её зажимами как можно скорее, желательно после закрепления достаточной плоскости вскрытия.
  8. Обращение с образцами
    1. Аккуратно полийте образец физиологическим раствором, чтобы удалить мусор.
    2. Приколите экземпляр плоско, слизистой стороной вверх, на пробковую доску с помощью тонких иголок с интервалом 2–3 мм.
    3. Погрузитесь в 10% буферизованный формалин не менее 12 часов.
  9. Послеоперационный уход
    1. Следите за жизненными показателями и оценивайте наличие боли в животе, гематемезиса, мелены или нарастающего пульса.
    2. Начинайте жидкую диету в 6 часов, если нет болезненности в животе.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этом исследовании успешно применялся метод создания кармана (PCM-ESD) у трёх последовательных пациентов с большими прямой кишкой (4,2–7 см), двое из которых касались анальной линии. Все процедуры проводились специализированными терапевтическими эндоскопистами, каждый из которых имел более 3 лет независимого опыта в области ЭСР после формального обучения. Ключевые демографические и клинические характеристики подробно описаны в Таблице 1. В когорту входили один мужчина и...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Успешная реализация метода создания кармана для ESD (PCM-ESD) для резекции крупных ректальных LST зависит от нескольких критически важных этапов протокола. Во-первых, крайне важно точно создать точку входа в туннель через дуговидный разрез с анальной стороны. На начальном этапе необходимо аккуратно разрезать слизистою и часть подслизисты, чтобы обеспечить плавное введение скопа без повреждения подлежащей мышцыprocularis propria 23. Во-вторых, важно поддер...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование было поддержано финансированием научно-технических проектов в Гуанчжоу (No 2025A03J4322 и 2024B03J1288), а также Программой обучения инновациям и предпринимательству для студентов бакалавриата провинции Гуандун (No S202510559154).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
ЭлектрокоагуляцияVIO 300DerbeЭлектрохирургический генератор для резки тканей и гемостаза
ЭндоскопОлимпGIF-H260JВысокоразрешающий гастроскоп для эндоскопических процедур
Индиго-кармин слизистый красительМИКРО-ТЕХMTN-DYZ-15Подслизистое инъекция с усилением контраста слизистой
Одноразовый нож высокой частотыOlympus или MICRO-TECHKD0655Q или MK-T-1-195Одноразовое электрохирургическое устройство, позволяющее проводить точный разрез слизистой и подслизистую диссекцию
Прозрачная крышкаОлимпD-201-11804Дистальное крепление, установленное на кончике эндоскопа

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Dekker, E., Tanis, P. J., Vleugels, J. L. A., Kasi, P. M., Wallace, M. B. Colorectal cancer. Lancet. 394 (10207), 1467-1480 (2019).
  2. Hofheinz, R. D., et al. ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. S0923 - 7534 (25), 00731-00738 (2025).
  3. Mahmoud, N. N. Colorectal cancer: Preoperative evaluation and staging. Surg Oncol Clin N Am. 31 (2), 127-141 (2022).
  4. Djinbachian, R., et al. International consensus on the management of large (≥20 mm) colorectal laterally spreading tumors: World Endoscopy Organization Delphi study. Dig Endosc. 36 (11), 1253-1268 (2024).
  5. Chen, L., et al. Clinical pathological features and carcinogenic risk factors of colorectal lateral spreading tumors with skirt features. Can J Gastroenterol Hepatol. 2025, 9920606-9920612 (2025).
  6. Merola, E., Pretis, G., Michielan, A. Cap-assisted EMR for large colorectal laterally spreading tumors, a cautionary tale from real-life experience. Gastrointest Endosc. 98 (3), 469(2023).
  7. Michielan, A., et al. Recurrence rates after piecemeal endoscopic mucosal resection of large colorectal laterally spreading tumors. Ann Gastroenterol. 36 (2), 195-202 (2023).
  8. Kim, H. H., Kim, J. H., Park, S. J., Park, M. I., Moon, W. Risk factors for incomplete resection and complications in endoscopic mucosal resection for lateral spreading tumors. Dig Endosc. 24 (4), 259-266 (2024).
  9. Sekiguchi, M., et al. Cost-effectiveness analysis of endoscopic resection for colorectal laterally spreading tumors, Endoscopic submucosal dissection versus piecemeal endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 34 (3), 553-568 (2022).
  10. Bragança, S., et al. Validation of a novel BCM model for recurrence risk prediction after mucosectomy of colorectal lateral spreading tumors in a European cohort. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 48 (7), 102414-102420 (2024).
  11. De Ceglie, A., et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 104, 138-155 (2016).
  12. Bronswijk, M., Rasschaert, G., Hayashi, Y., Yamamoto, H. Colorectal endoscopic submucosal dissection, a review on patient selection and indications. Acta Gastroenterol Belg. 86 (1), 36-46 (2023).
  13. Nie, X., Jiang, A., Wu, X., Bai, J., He, S. Curative effect analysis of endoscopic submucosal dissection in giant laterally spreading rectal tumors. J Clin Gastroenterol. 58 (2), 169-175 (2024).
  14. Keihanian, T., Othman, M. O. Colorectal endoscopic submucosal dissection, an update on best practice. Clin Exp Gastroenterol. 14, 317-330 (2021).
  15. Chiba, H., et al. The feasibility of endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions larger than 10 cm. Surg Endosc. 36 (7), 5348-5355 (2022).
  16. Calabrese, G., et al. Exploring different techniques for endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal lesions: A review of the literature. Expert Rev Anticancer Ther. 25 (7), 755-769 (2025).
  17. Pasam, R. T., Thompson, C. C., Aihara, H. Tunneled or pocket creation method versus conventional endoscopic submucosal dissection for gastric lesions, a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 101 (1), 45-53.e7 (2025).
  18. Wu, J., Li, S., Fan, L., Cheng, Y., Huang, J., Lin, M. A prospective randomized trial comparing the pocket-creation method and conventional method of endoscopic submucosal dissection in early gastric cancers and precancerous lesions. J Gastrointest Surg. 28 (9), 1385-1391 (2024).
  19. Libânio, D., et al. Endoscopic submucosal dissection techniques and technology, European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 55 (4), 361-389 (2023).
  20. Shinozaki, S., et al. Effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection using the pocket creation method in the Japanese population: A systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 10 (5), E694-E702 (2022).
  21. Pei, Q., et al. Pocket-creation method versus conventional method of endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms, a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 93 (5), 1038-1046.e4 (2021).
  22. Gong, J., Chen, T., Tan, Y., Liu, D. Pocket-creation method improves efficacy of colorectal endoscopic submucosal dissection: A system review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 33 (10), 1241-1246 (2021).
  23. Yamamoto, H., Hayashi, Y., Despott, E. J. The pocket-creation method for endoscopic submucosal dissection combined with saline-immersion, another potential option to overcome challenges in colorectal endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 90 (2), 288-289 (2019).
  24. Nemoto, D., Takezawa, T., Hayashi, Y. ESD using the pocket-creation method enables complete resection of lesions at an anastomotic site. Dig Endosc. 32 (6), e128-e129 (2020).
  25. Dohi, O., et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection using a scissors-type knife with prophylactic over-the-scope clip closure for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. Dig Endosc. 32 (6), 904-913 (2020).
  26. Morikawa, T., et al. Multicenter prospective randomized controlled clinical trial comparing the pocket-creation method with and without single-clip traction of colonic endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 56 (8), 583-593 (2024).
  27. Yamamoto, H., et al. Usefulness and safety of 0.4% sodium hyaluronate solution as a submucosal fluid "cushion" in endoscopic resection for gastric neoplasms: A prospective multicenter trial. Gastrointest Endosc. 67 (6), 830-839 (2008).
  28. Sakamoto, H., et al. Pocket-creation method facilitates endoscopic submucosal dissection of colorectal laterally spreading tumors, non-granular type. Endosc Int Open. 5 (2), E123-E129 (2017).
  29. Zhang, X., et al. A multicenter retrospective study of endoscopic submucosal tunnel dissection for large lesser gastric curvature superficial neoplasms. Surg Endosc. 33 (6), 1910-1919 (2019).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

en bloc

Похожие статьи