Самостоятельный внутренний метод тяги для эндоскопической подслизистой диссекции раннего рака желудка

Summary

Этот протокол описывает самостоятельный метод многокольцевой нити, обеспечивающий контролируемое внутреннее тягание во время эндоскопической слизистой слизистой диссекции желудка. Эта техника обеспечивает эффективное вытягивание слизистого лоскута в нужных направлениях и силах, обеспечивая простое, безопасное и экономичное вскрытие.

Abstract

Этот протокол описывает саморазработанный метод многокольцевой нити, обеспечивающий контролируемое внутреннее притяжение во время эндоскопической слизистой диссекции (ЭСД) при раннем раке желудка. ЭСР — это минимально инвазивное лечение, позволяющее резекцию en bloc; однако процедура может быть технически сложной, когда адекватная визуализация и доступ к подслизистому слою ограничены. Традиционные методы тяги, такие как зажим зубной нити, могут быть затруднены вмешательством в эндоскоп и нестабильностью крепления клипса. Для решения этих ограничений было разработано устройство с многокольцевой резьбой, обеспечивающее стабильное и регулируемое сцепление. Устройство обеспечивает точное управление направлением и силой тяги, не мешая манёвренности эндоскопа. Этот протокол описывает подготовку и развертывание многокольцевого потока во время процедуры. Метод способствует улучшению экспозиции подслизистого слоя, повышает процедурную эффективность и поддерживает безопасную диссекцию. Этот подход предлагает простую, экономичную и воспроизводимую технику для улучшения результатов при ЭСР желудка.

Introduction

Эндоскопическая подслизистая диссекция желудка (ЭСД) широко используется как малоинвазивное лечение новообразования желудка, включая ранний рак желудка и^{аденому 1}. Показания определяются на основе эндоскопических и патологических признаков, таких как размер поражения, глубина инвазии, язва (UL) и гистологический^{тип 2}. Однако полное удаление некоторых поражений остаётся технически сложной задачей с использованием традиционных методов ЭСР, что приводит к увеличению времени процедуры, фрагментарной резекции, неполной резекции и^{перфорации 3}. Адекватная визуализация подслизистого слоя необходима для безопасной и эффективной диссекции, а недостаточная тяга является главным ограничивающим фактором.

Были разработаны различные методы тяги для улучшения визуализации и облегчения диссекции в более широкой области эндоскопических методов резекции. Метод зубной нити (DFC) широко используется благодаря своей простоте и низкой стоимости⁴; однако он может мешать манёвренности эндоскопа и становиться нестабильным во время тяги. Для преодоления этих ограничений были введены методы внутренней^{тяги 5,6}, но коммерчески доступные устройства часто дороги и требуют дополнительной подготовки, ограничивая их широкое применение. Цель этого протокола — описать саморазработанный метод многокольцевой нити, который позволяет контролировать внутреннее тягу во время желудочного ЭСР. Этот метод прост в подготовке и экономичен. Этот метод особенно применим для поражений, расположенных в средней или нижней части желудка, на меньшей кривизне или рядом с пилорусом, а также для поражений, связанных с тяжёлым фиброзом. Метод позволяет быстро установить стабильное стягивание слизистого лоскута, что может способствовать безопасной и высокоэффективной подслизистой диссекции.

Protocol

Это ретроспективное когортное исследование было одобрено Этическим комитетом больницы Китано (258005, 19 августа 2025 года) и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Информированное согласие было получено через формы отказа на нашем сайте (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).

1. Подготовьте многокольцевую нить

1. Подготовьте одноразовый пластиковый шприц объёмом 2,5 мл с внешним диаметром 10–12 мм.
2. Отрежьте примерно 40 см нейлоновой нити 4-0. Корректируйте длину в зависимости от количества необходимых колец и характеристик поражения.
3. Завяжите три тугих верхних узла вокруг шприца, чтобы получить первое кольцо (рисунок 1).
   ВНИМАНИЕ: Избегайте чрезмерного натяжения при завязке нейлоновой нити, чтобы предотвратить разрыв или деформацию кольца.
4. Поверните первое кольцо на 180° вдоль его продольной оси (рисунок 2).
5. Повторим метод завязывания, описанный в шаге 1.3, чтобы создать дополнительное кольцо, соединённое с первым кольцом (рисунок 3).
6. Образуйте три кольца для типичных желудочных поражений. Увеличьте количество колец для более крупных поражений или когда требуется большая дистанция тяги (рисунок 4).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Количество колец и длина резьбы зависят от места поражения и процедурных требований. Обычно достаточно трёх колец для захвата слизистого лоскута и противоположной слизистой и поддержания стабильного сцепления.
7. При необходимости заранее подготовьте дополнительные многокольцевые нити. Храните подготовленные нити в стерильном контейнере при комнатной температуре. Используйте в соответствующий срок, основанный на институциональной практике (например, до примерно 30 дней). Отрежьте петли до нужной длины и количества непосредственно перед процедурой или во время процедуры.

Рисунок 1. Образование первого кольца многокольцевой нити. Нейлоновая нить 4-0 обвязывается вокруг шприца объёмом 2,5 мл три раза, чтобы образовать начальное кольцо, используемое для тяги. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2. Вращение первого кольца. Первое кольцо поворачивается на 180° после формирования для правильного выравнивания последующих колец. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3. Формирование дополнительного кольца. Нейлоновая нить снова обвязывается вокруг шприца, чтобы создать второе кольцо, соединённое с первым кольцом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 4. Завершена многокольцевая структура потоков. Три соединённых кольца формируются последовательно для создания многокольцевой резьбы, используемой для внутреннего тяги. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

2. Процедура желудочного ЭСР

1. Проведение процедуры под сознательной седацией или общей анестезией согласно институциональным протоколам с использованием стандартного терапевтического эндоскопа с рабочим каналом ≥2,8 мм. Постоянно отслеживайте жизненно важные показатели, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение кислородом и дыхательные состояния, на протяжении всей процедуры. Обеспечьте наличие соответствующего оборудования для реанимации и обученного персонала.
2. Проведите кольцевую маркировку с помощью ESD-ножа. Разместить отметки примерно в 3 мм от края поражения. Увеличить расстояние маркировки до 5–10 мм для поражений, подозреваемых на боковое распространение.
3. Проведите окружной разрез слизистой и рассечьте глубокое подслизистый слой, вводя подслизистую жидкостную подушку. Продолжайте вскрытие до тех пор, пока глубокий подслизистый слой не будет чётко обнажен, что подтверждается визуализацией белого мышечного слоя и синих окрашенных подслизистых волокон.
   ПРИМЕЧАНИЕ: После применения тягового устройства визуализация и доступ к задней стороне поражения могут быть ограничены. Обеспечить достаточное подслизистое обрезывание перед установкой устройства.
4. Сформировать слизистое лоскуть, рассекая переднюю сторону подслизистой слизистой кости. Создайте клапан, достаточно большой, чтобы надёжно вместить крепление клипса (рисунок 5).
   1. Разместите две или три точки маркировки на слизистой оболочке, чтобы указать предполагаемое место протяжения, когда направление тяги трудно определить (рисунок 6).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Идеальная точка тяги обычно расположена напротив и впереди слизистого лоскута.
5. Введите 2–3 мл (или по мере необходимости для достижения достаточной подъёмной силы) подслизистого раствора для подъёма (например, физиологического раствора, раствора глицерина или гиалуроновой кислоты) под слизистый лоскут непосредственно перед применением устройства тяги.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Адекватный подъём сил облегчает крепление клипса и снижает риск захвата мышечного слоя.
   ВНИМАНИЕ: Избегайте чрезмерных инъекций, чтобы предотвратить чрезмерное растяжение или разрывы слизисты.
6. Используйте повторно открываемый эндоскопический клипс, совместимый с рабочим каналом (≥2,8 мм) и способный многократно открывать и закрываться. Затем захватите конечное кольцо многокольцевой резьбы, подготовленной на первом этапе.
7. Продвигайте клипс, удерживающий многокольцевую нить, через рабочий канал эндоскопа (рисунок 7).
   ВНИМАНИЕ: Аккуратно продвигайте клипс через эндоскопический канал, чтобы избежать повреждения устройства или канала.
8. Прикрепите зажим к слизистому клапану (рисунок 8).
   ВНИМАНИЕ: Избегайте хватать мышечный слой, чтобы предотвратить перфорацию.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если мышечный слой случайно зацеплен, используйте захватывающие щипцы, чтобы аккуратно отсоединить и переместить зажим.
9. Продвиньте второй открываемый зажим через рабочий канал эндоскопа.
10. Захватите кольцо напротив прикреплённого конца многокольцевой резьбы с помощью второго зажима.
11. Прикрепите второй клипс к нормальной слизистой напротив поражения в положении, обеспечивающем оптимальную экспозицию подслизистого слоя (рисунок 9).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте ранее установленные отметки в качестве ориентира. Корректируйте направление тяги в зависимости от места поражения для оптимизации визуализации подслизистого слоя.
12. Продолжайте подслизистое рассечение, сохраняя тягу. Подойдите с передней стороны и расчлените открытый подслизистый слой (рисунок 10).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если подслизистый слой становится закрытым или слизистый лоскут коллапсируется, приложите дополнительный клип к нормальной слизистой слизистой слизистой ближе к слизистому лоскуту.
    ВНИМАНИЕ: Избегайте чрезмерного тягового давления, чтобы предотвратить разрыв ткани или смещение клипса.
13. Продолжайте вскрытие до полного отделения поражения от окружающей ткани.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Подтвердите полную резекцию, убедившись, что на краях не осталось остаточных поражений.

Рисунок 5. Сложенный слизистый лоскут перед сцеплением. Слизистый лоскут остаётся складенным, что ограничивает визуализацию и доступ к подслизистому слою. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 6. Идентификация точки сцепления. Точки маркировки размещаются на слизистой слизистой для определения оптимального места для сцепления. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 7. Доставка многокольцевой нити. Открываемая зажимка захватывает конечное кольцо многокольцевой резьбы и проходит через эндоскопический канал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 8. Крепление тягового устройства к слизистому лоскуту. Клипс, удерживающий многокольцевую нить, прикладывается к слизистой заслонке для запуска сцепления. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 9. Фиксация тягового устройства на противоположной слизи . Вторая зажимка закрепляет свободный конец многокольцевой резьбы на целевом слизистом месте, создавая сцепление. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 10. Расширенный слизистый лоскут после тяги . Применение тягового устройства расширяет слизистый лоскут, улучшая визуализацию и облегчая подслизистую диссекцию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

3. Резекция после завершения

1. Продвиньте захватывающие щипцы через рабочий канал эндоскопа и удалите вторую зажимку из слизисты.
   ВНИМАНИЕ: Аккуратно снимайте клипс, чтобы избежать повреждений слизи или смещения удаленного образца.
2. Извлечь удаленное поражение вместе с помощью устройства тяги.

Results

Мы ретроспективно собрали данные о внутренних методах тяги в одном учреждении. Пациенты, прошедшие желудочный ЭСР с использованием метода внутренней тракции с января 2025 по сентябрь 2025 года, были зачислены последовательно. Использование метода было подтверждено в записанных видео. Данные были собраны из медицинских записей, эндоскопических отчётов и видео. Пациенты в возрасте <20 лет были исключены.

В исследование участвовали пациенты, принимающие антитромб...

Discussion

Мы разработали и применили это самодельное устройство для тяги слизистых лоскутов во время желудочного ЭСР. Метод внутренней тяги в основном используется для ЭСР с колоной ^11,12. Это самостоятельное устройство внутреннего тягового механизма, известное как метод мультипетли, впервые было зафиксировано в области колонического^{ESD 13}. С момента появления такие методы тяги применяются в области эндоскопической ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Шприц объёмом 2,5 мл	NIPRO CORPORATION (или её аналог)	4987458081262	Используется как цилиндрическая форма для изготовления многокольцевой резьбы (шаг 1.1). Разрешается любой производитель.
Нейлон 4-0	Natsume Seisakusho Co., Ltd. (или эквивалент)	C-23S-N1	Используется для создания многокольцевой резьбы для внутреннего сцепления (Шаги 1.2– 1.6). Допускается любой производитель.
Эндоскоп	Олимп (или его эквивалент)	GIF-H290T	Используется для проведения желудочного ЭСД и передачи приборов через рабочий канал (шаги 2.1, 2.7 – 2.13).
ESD-нож	Олимп (или его эквивалент)	KD-655L	Используется для окружной маркировки, разреза слизистой и подслизистой диссекции (шаги 2.2– 2.4, 2.12– 2.13).
Захватывающие щипцы	Олимп (или его эквивалент)	FG-47L-1	Используется для управления зажимами и снятия тягового устройства после резекции (шаги 2.8, 3.1).
Инъекционная игла	Олимп (или его эквивалент)	NM-610L-0425	Используется для введения раствора в подслизистый слой (шаг 2.5).
Инжекционный раствор	Boston Scientific (или эквивалент)	1919 (MucoUp, Япония)	Используется для создания подслизистой жидкости во время ЭСР (Шаги 2.3, 2.5). Гиалуроновая кислота и даш; Может использоваться решение на базе; Разбавление физиологическим раствором допустимо. Также могут использоваться эквивалентные растворы (например, физиологический раствор, раствор глицерина или другие подслизистые подъёмные агенты).
Многоконтурное тяговое устройство (MLTD)	Boston Scientific	M00503140	Коммерческое многопетлевое тяговое устройство, используемое для внутренней тяги; включено для сравнения с самодельным устройством.
Многократно открываемый клипс	MC Medical, Inc. (или эквивалент)	RO-CD26195	Используется для захвата многокольцевой нити и придания сцепления слизистой и противоположной слизистой (Шаги 2.6– 2.11). Допускается любой производитель.
Пружинный клипс с помощью тяги (S-O клипс)	ZEON Medical Inc. (или аналог)	TC1H05	Устройство на основе клипса с эластичным компонентом, используемое для внутреннего тяги; включено для сравнения; не используется в этом протоколе.
Стерильный контейнер	Hakuzo Medica (или её аналог)	1270001	Используется для хранения подготовленных многокольцевых потоков перед использованием (Шаг 1.7). Разрешается любой производитель.